Pyloro-gastrectomie pour cancer du pylore

Le malade dont nous allons vous entretenir avait été adressé au Dr Pluyette par notre confrère, le Dr Isaac, nui le soignait depuis un an environ pour des troubles de rétention gastrique. Il avait 58 ans, exerçait la profession d’employé et présentait tous les symptômes d’une dilatation de l’estomac : dyspepsie, lenteur de la digestion, vomissements alimentaires fréquents dans lesquels on retrouvait des débris ingérés quatre ou cinq jours auparavant ; pas d’hématémèse, ni de mélœna, selles rares. Il nous fut donc envoyé avec le diagnostic évident de rétention gastrique par sténose du pylore.

Le faciès du sujet n’était pas mauvais ; aucune teinte cachectique ; l’amaigrissement, qui était manifeste, n’était pourtant pas porté à ce degré extrême qu’on observe dans des cas analogues. L’examen local nous fit percevoir, à un premier palper, une petite tumeur dure au niveau du pylore, que nous ne retrouvâmes plus dans les examens ultérieurs. L’estomac était dilaté et sa dilatation se reconnaissait aussi bien à la percussion qu’au clapotage. Les aliments ne devaient guère passer et le malade les rejetait par vomissements. Dans ces conditions, nous portâmes le diagnostic probable de carcinome du pylore, mais avec réserve cependant d’une sténose par spasme pylorique. En effet, le malade était considérablement amélioré par l’ingestion de bicarbonate de soude.

Nous décidâmes une laparotomie qui serait suivie, selon les lésions rencontrées, des trois opérations suivantes :

i° D’une gastro-entérostomie simple ;

(1) Communication présentée à la Société de Chirurgie de Marseille dans la séance du 12 juillet 1906.

Drs PLUYETTE ET PIÉRI

2° D’une pyloroplastie avec gastroplicature ;

3° D’une pylorectomie avec gastro-entérostomie.

Opération, le 7 juin 1906. Avant de commencer l’anesthésie, nous pratiquâmes le lavage de l’estomac qui ramène de 4 à 5 litres de liquide à odeur butyrique et plein de débris alimentaires informes. Cette énorme quantité confirme l’idée d’une sténose avancée. Quand l’estomac fut aussi nettoyé que possible, nous fîmes commencer la chloroformisation.

Incision médiane de l’appendice xiphoïde à deux travers de doigts au-dessous de l’ombilic. Le pylore apparaît tout de suite sous forme de tumeur paraissant, au premier abord, assez limitée. De nombreux ganglions sont perçus le long de la grande courbure et sur l’insertion du grand épiploon ; l’estomac est énorme et sa dilatation excessive. En suivant la petite courbure de l’estomac, on sent que la néoplasie s’infiltre sur ce bord jusqu’assez près du cardia. L’ensemble de la tumeur paraît assez libre d’adhérences, et, devant cette mobilité, ce volume relativement petit, un état général assez bon, nous décidâmes d’enlever le pylore.

Recherche et ligature de la coronaire stomachique, puis placement des pinoes-clamps au niveau de l’estomac, section stomacale, détachement du pylore sectionné à son tour entre deux clamps. Notons, en passant, que nous eûmes à libérer des adhérences du pylore à la tête du pancréas. Nous commençâmes par fermer le duodénum et l’enfouir sous une suture séreuse en bourse, puis nous procédâmes de même pour la tranche stomacale ; mais ici, nous nous heurtâmes à des difficultés de plusieurs ordres. D’abord la longueur de l’incision, celle-ci étant presque verticale au niveau du cardia et l’estomac étant, nous le répétons, extrêmement dilaté ; quoi qu’il en soit, il y eut là une grande perte de temps.

La suture terminée, la portion restante d’estomac paraissait encore très tendue ; nous essayâmes de placer la sonde de Faucher, mais la malade étant sous chloroforme, celle-

ci se recourba dans le pharynx et, pour éviter tout ennui, nous remplaçâmes le tube élastique par une sonde œsophagienne rigide. L’injection de liquide nous démontra que la suture était étanche, mais l’évacuation du liquide fut très incomplète.

L’estomac étant ainsi moins distendu, nous pratiquâmes la gastro-entérostomie postérieure, procédé de von Hacker, avec assez de facilité et dans les conditions ordinaires, sans qu’il y ait rien de spécial à signaler. L’abdomen fut refermé par des anses de fil d’argent, comprenant toute l’épaisseur de la paroi et quelques sutures de Michel.

L’opération a duré trois heures, ce qui est évidemment trop long ; mais cette longueur est, pour la plus grande partie, imputable aux nombreuses difficultés que nous ont donné la suture de la tranche stomacale et la nécessité de vider une seconde fois l’estomac par le tube de Faucher.

Reporté dans son lit et ranimé par les moyens classiques, sérum, spartéine, huile camphrée, l’opéré ne se releva que très mal. A la visite du lendemain matin, il n’avait pas vomi, avait une grande soif et un pouls petit. Nous permîmes quelques gorgées de champagne frappé, des injections de sérum, mais inutilement, puisque la mort eut lieu à 1 heure de l’après-midi, soit vingt-quatre heures après l’opération. Il n’a été possible ni de faire l’autopsie, ni de rouvrir la plaie pour rechercher les causes de la mort.

Mais celle-ci ne paraît imputable qu’au shock II se peut que, pour une part, il faille faire intervenir la narcose chloroformique, et, pour éviter l’action déprimante du chloroforme, on pourrait recourir à l’éthérisation. Ce dernier mode d’anesthésie atténue le shock, mais détermine toujours une irritation des muqueuses respiratoires ; or, fautil rappeler que du fait même que l’opération porte sur les voies digestives et s’adresse à des malades déjà d’un certain âge, la broncho-pneumonie guette ces opérés ?

Dr9 PLUYETTE ET PIÉRI

La part prépondérante du shock revient incontestablement à la longue durée de l’acte opératoire. Dans notre cas, nous le répétons, la perte de temps a été due à la réplétion gastrique et à la difficulté des sutures du côté de la section gastrique avoisinant le cardia.

L’étendue du néoplasme à la petite courbure nécessita une résection large de l’estomac, et les sutures de la partie supérieure durent être effectuées, non hors de l’estomac, comme cela se produit dans les cas simples de pylorectomie, mais au fond de la concavité diaphragmatique. Puis, quand la suture séro-séreuse fut achevée, nous nous heurtâmes à une autre difficulté : le moignon stomacal était surdistendu par le contenu gastrique, et il nous parut que le placement d’un clarnp, pour faire la gastro-entérostomie, courait risque de faire éclater nos sutures. Nous nous vîmes dans l’obligation de faire au préalable un cathétérisme évacuateur de l’estomac ; et encore le résidu gastrique formait une telle purée qu’il fut nécessaire d’avoir recours au lavage pour l’entraîner avec la sonde. Nous constations incidemment l’étanchéité des sutures.

Ces deux contre-temps nous firent perdre une bonne heure ; nous avons la conviction que le second au moins eût pu être évité, si durant les jours qui avaient précédé l’opération nous avions fait des lavages multiples de l’estomac. Celui que nous fîmes avant l’anesthésie nous montra que l’estomac avait une capacité énorme et qu’il était en rétention depuis si longtemps que ce traitement opératoire, pour arriver à effet, aurait dû être commencé huit jours avant.

Quant à l’extension du néoplasme à la petite courbure, nous sommes conduits à nous demander si elle ne suffit pas, à elle seule, à commander l’abstention de la cure dite radicale. Les auteurs voient surtout des contre-indications à la pylorectomie dans les adhérences postérieures et la présence des ganglions ; l’étendue des lésions en surface paraît avoir moins d’importance.

La première contre-indication est admise par tout le monde, la seconde mérite discussion. Il ne viendra à l’idée de personne de tenter la pylorectomie lorsqu’on trouve des ganglions dans le mésentère ou lorsqu’il y a généralisation ; mais la présence de quelques ganglions au niveau de l’insertion gastrique du petit épiploon doit-elle suffire à faire abandon de la pylorectomie ? Nombre de cancers du pylore, même limités, échapperaient, de ce fait, au bistouri. Et tout en reconnaissant que la constatation des ganglions comporte un pronostic moins favorable au point de vue d’une récidive, nous pensons qu’elle ne peut être regardée comme une contre-indication formelle. Aurait-on plus de raisons de faire l’hystérectomie ou l’ablation du rectum dans les cancers de ces organes ?

Par contre, nous pensons que l’étendue du néoplasme aux deux tiers de la petite courbure doit entraîner, sinon l’abstention, du moins de grandes réserves. Certes, le cas de Schlatter enlevant tout l’estomac et abouchant le jéiunum au cardia inciterait à passer outre, mais c’est- une tentative hardie. Notre confrère Pantaloni fit également une gastrectomie pour cancer de la petite courbure et obtint un succès, mais l’intégrité du pylore, dans son cas, a pu faciliter les sutures.

Dans la statistique de Montprofit pour ^dorectomie, nous relevons trois décès par shock pour trois cas où le néoplasme avait envahi la petite courbure. Nous n’avons pu faire un relevé total des cas analogues, mais de ces quelques chiffres, il semble bien que l’extension du cancer à la petite courbure crée des conditions opératoires entraînant des difficultés appréciables.

Nous nous sommes demandés enfin s’il n’eût pas mieux valu opérer en deux temps : 1° gastro-entérostomie ; 2° pylorectomie. Dans le cas actuel, certes oui ; nous eussions ainsi rendu plus court chaque acte opératoire. Toutefois, nous pensons que cette règle de conduite ne doit être suivie : 1° que si l’état général du sujet est précaire ;

Dr J. LIVON

2° que si l’ablation du néoplasme paraît devoir être laborieuse. Il est évident que l’opération en un seul temps quand elle est possible est préférable et doit être la règle.

Faire l’opération en deux temps suppose donc qu’on doit commencer par l’anastomose et terminer par la résection. C’est l’inverse de ce que nous avons fait ; or, nous n’avons pas assez l’expérience des pylorectomies pour discuter ce point.

Si nous devions juger d’après ce fait unique, il faudrait commencer par la gastro-entérostomie ; en agissant ainsi nous aurions certainement facilité le drainage de l’esto-. mae, nous n’aurions pas eu cette tension secondaire de l’es- 1 tomac qui nous a obligés à remettre le tube de Faucher,! d’où une perte de temps fort longue.

En résumé, nous concluerons :

1° Qu’avant de faire la pylorectomie, il faut pratiquer | des lavages de l’estomac pendant cinq à six jours ;

2° Que la propagation du cancer à la petite courbure est] généralement une contre-indication opératoire ;

3° Qu’il y a intérêt à faire la gastro-entérostomie avanl la section stomacale ;

4° Que l’opération en deux temps est indiquée si 1( malade est trop faible et sil’on redoute le shock.

EXPULSION DE L'ŒUF EN BLOi

dans les cinq derniers mois de la grossesse f1)

par le Docteur Jean LIVON (fils)

Ex-clef de clinique d’accouchements à l’Ecole de Médecine de Marseille.

Rien n’est plus commun malheureusement que l’expulsion du produit de conception dès les premiers mois de lai grossesse. Ces faits s’expliquent naturellement si boni

(1) Communication faite au Congrès d’obstétrique d’Alger, avril 1907.