CHAPITRE III

Comment dolt-on prescrire la dliritale

a). — « Le premier soin d’un chirurgien se préparant à une opération, c’est de s’assurer du parfait état de son instrument; le premier soin du médecin devrait être de s’enquérir de la bonne qualité du médicament dont il va se servir. Faute de ce soin, non seulement il échouera là où d’autres ont réussi, mais il risquera, par des résultats illusoires, d’entraîner les autres dans l’erreur ou dans l’incrédulité, qui est la pire des erreurs en thérapeutique. Ces réflexions s'appliquent plus particulièrement à la digitale, médicament héroïque s’il est bien préparé, nul ou insuffisant dans le cas contraire. »

C’est ainsique s’exprimait Hirtz en 1869, et Tonne saurait trop méditer et répéter ses sages conseils ; car

si la digitale peut être inefficace par le fait de la maladie, ou du malade, .et aussi par la faute du médecin, comme je l’ai longuement démontré, elle peut l’être aussi par le fait même du remède, lorsqu’il est mal préparé ou mal récolté. A ce sujet, voici ce qu’il faut savoir ;

La digitale qui croît spontanément sur les lieux élevés et chauffés par le soleil, est de beaucoup supérieure en activité à celle qui est cultivée et qui est p»‘esque inerte.

Les racines, la tige, les pétioles et les nervures des feuilles renferment peu ou pas de principes actifs ; les fleurs en contiennent une petite quantité, e.t d’après Büchner, les semences seraient pourvues d’une quantité de digitaline supérieureà celle des feuilles. Cependant, ce sont toujours ces dernières que l’on emploie. Or, il ne faut se servir que des feuilles de seconde année, de celles qui ont été cueillies vers le mois de juin, avant la floraison ; les feuilles vertes sont moins actives que les feuilles sèches; les meilleures sont celles qui sont situées, au-dessus des radicales ; les feuilles et la poudre doivent être conservées à l’abri de la lumière et de l’humidité, dans des flacons bien bouchés ; enfin elles perdent leurs propriétés après un an de conservation. D’où , la RÈGLE PHARMACEUTIQUE de renouveler tous les ans sa provision.

C’est sans doute parce qu’ils employaient de la digitale mal préparée et inactive, que certains auteurs, et parmi eux Jones (de Jersey) et Launay (du Havre) ont bsé prescrire les « doses extravagantes » de lo à i 5 gr. de teinture dans le delirium tremens, sans amener de ralentissement cardiaque ou d’autre effet physiologi-

que. Or, i gr. de teinture équivalant à 53 gouttes et non à 20 gouttes cornmeon le croit généralement, cette dose de i 5 gr. représente 795 gouttes prises en un jour! — On ne peut s’expliquer autrement que par l’emploi d’une digitale presque inerte, la prescription de l’extrait hydro-alcoolique à la dose de i gr. à i gr. 5o conseillée par qiielques auteurs.

Puisque le pétiole et les nervures' des feuilles renferment très pêu de principes actifs, on doit toujours les enlever dans les diverses préparations telles que l’infusion ou de la macération de la plante. Si les feuilles renfermaient toujours le même poids de nervures, il n’y aurait aucun mal à les prescrirè; m.iis ce poids varie nécessairement, d’où une variation d’action du médicament. C’ést ainsi qu’un gr. de feuilles peut contenir de o,o5 centigr. à 0,25 cent, de nervures, J’ai fait, à ce sujet, plusieurs fois l’expérience suivante : j’ai prescrit des macérations ou des infusions de o, 5o à 0,60 centigr. de nervures, et je n’ai obtenu que des effets diurétiques incomplets ou très inférieurs . à ceux des téuilles. Par conséquent, pour préparer la poudre, la macération ou l’infusion de feuilles, on doit toujours, au préalable, prendre le soin d’enlever toutes les nervures.

Un pharmacien distingué de Strasbourg, le D'' Hepp, collaborateur de Hirtz, mettait tous ses soins à la préparation des feuilles de digifale. Après avoir cueilli celles de deuxième année, et non celles de première année qui sont les plus belles et auxquelles, pour cette raison, on serait tenté de donner la préférence, il les débarrassait de leur pétiole et de leur nervure médiane-; puis, il les séchait à l’ombre, et terminait leur

dessiccation dans une étuve à 40® au plus; on les réduisait ensuite en poudre au fur et à mesure des besoins de la consommation ( i ).

Toutes ces précautions sont plutôt affaire de pharmacie et de pharmacien, cela est vrai. Mais, encore une fois, le médecin doit s’enquérir de la valeur de son médicament, comme le bon ouvrier essaie son outil avant de s’en servir.

b). — Lorsque l’on doit prescrire la digitale contre les accidents de l’hyposÿstolie ou de l’asystolie, — et ce sont ces accidents que j’ai eus surtout en vue dans cette étude, — j’ai pour habitude de taire cesser toute autre médication, et surtout de suspendre l’empjoi de certains médicaments qui, s’opposant à son action thérapeutique, deviennent ainsi de véritables antidotes. De ce nombre, sont la morphine, la belladone, la quinine, l’antipyrine, les nitrites, le tanin, etc.

La morphine qui s’absorbe et s’élimine beaucoup plus rapidement que la digitale, et dont l’action se fait sentir longtemps avant elle, diminue la sécrétion urinaire. L’administrer avant ou après elle, ou en même temps qu’elle, c'est commettre une faute thérapeutique, c’est en quelque sorte entraver l’action diurétique de

(i) Il est bon de rappeler que, dès 1785, Withering {On account of the fox glove, etc., Birmingham, 1786), recommandait déjà de « cueillir les feuilles après que la tige est montée, vers le temps où les fleurs commencent à poindre. » Il en faisait jeter toutes les côtes, et séchait le reste au soleil ou auprès du feu. Il se servait de la poudre en pilules ou en infusion, et reconnaissait déjà « la nécessité de ne pas rapprocher trop fort les doses. »

la digitale, (antagonisme rénal). — Pour la même raison, il ne faut pas administrer l’antipyrine, ni la belladone, cette dernière, non seulement parce qu’elle dé termine la sécheresse des muqueuses, mais aussi parce qu’elle donne lieu à un état de vaso-constriction qui s’ajoute à celui de la digitale.'

Lorsqu’on voudra obtenir le maximum d’action de celle-ci dans les asystolies graves, il ne faudra pas l’associer à la quinine qui arrête le cœur en diastole, tandis que la digitale l’arrête en systole (antagonisme cardiaque). — Pour la même raison, l’antipyrine va à l’encontre de l’action cardiaque de la digitale, puisqu’elle expose aux phénomènes de collapsus, et détermine des ischémies viscérales.

Si l’on veut relever la tension artérielle, on ne prescrira pas, en même temps que la digitale, des médicaments comme les nitrites et la trinitrine, qui la dépriment (antagonisme vasculaire].

On proscrira aussi l’emploi des préparations de plomb, de tanin, parce que ces agents précipitent la digitaline (antagonisme chimique) (i).

c. — Lorsqu’on prescrit ce médicament, il faut donc s’abstenir de toute substance capable d’en ralentir ou d’en contrarier les effets. Mais la médication doit remplir la double indication, de faciliter d’abord le travail du cœur pour en augmenter ensuite plus facilement

(i) Celte précipitation n’est pas absolument démontrée, et je ne l’ai pas obtenue dans quelques expériences que j’ai faites. C’est là une question à revoir.

la force. Que diriez-vous d’un mécanicien qui, dans un appareil hydraulique, ne s’occuperait que du corps de pompe et nuljement des canaux vecteurs du liquide? Si ces derniers sont rétrécis ou oblitérés dans un point de leiTrs parcours, l-’action du moteur central viendra se briser contre l’obstacle, tout son effort pourra devenir inutile ou nuisible et, dans tous les cas, il y aura perte de force ou de travail.

De même, lorsque l’on prescrit la digita'e, il faut avoir pour but, non-seulement d'augmenter, mais sur- <OLit de faciliter le travail du cœur et l’action du médicament ; il faut considérer non-seulement un cœur affaibli dans son énergie, mais aussi les vaisseaux plus ou moins troublés dans leurs résistances par suite de -leurs lésions ou delà compression d’œdèmes et de congestions intenses. On ne sauraitdonc trop répéter qu’on doit, avant l’administration de la digitale, chercher à diminuer le trop plein vasculaire et les résistances périphériques. Vous y arriverez d’abord, en exigeant le repos de la part du malade, en proscrivant les efforts, la marche, les émotions, et en le soumettant au régime lacté. ■Entin, comme je l'ai déjà dit, il est utile de faire précéder l’administration delà digitale par un purgatif plus ou moins énergique. Dans la'plup.irt des'eas, il est préférable de recourir à la teinture de jalap composée, à la dose de 20 à 2 5 grammes.

Parfois mêrne, dans des conditions que j’ai déjà spécifiées et qui ont été étudiées dans une excellente thèse d’un de mes élèves, M. Thierry, il est extrêmement utile de commencer le traitement digitalique par une saignée de 200 à 3oo grammes. Mais il ne faut pas croire avec Wittfield, que l’on doit restreindre la

saignée aux seuls cas oü, « il y a turgescence de la face, dureté et plénitude du pouls, forte impulsion du cœur, vertiges, etc. (i) » La saignée est, au contraire, indiquée dans les cas où la tension veineuse est extrême, où le trop plein vasculaire est un sérieux obstacle pour le succès de la médication digitalique.

Pour la même raison, et pour faire dispaître le barrage circulatoire périphérique dû à la dureté et l’abondance de l’œdème des .membres inférieurs, il ne sera pas inutile de faire pratiquer au préalable sur ces derniers des piqûres destinées à évacuer une certaine quantité de liquide contenue dans les mailles du tissu cellulaire. Au siècle dernier, dès 1785, le premier historien de la digitale, Withering, avait déjà enseigné qu’il « faut essayer de produire dans la constitution du malade un changement favorable à l’action du médicament, au moyen de saignées, de la squilleet des piu'gati fs administrés à propos-, » il avait de plus lait la remarque judicieuse que la d'gitale « réussit rarement chez les sujets très robustes, à la libre tendue, au pouls serré et cordé, et qu’il y a peu d’espoir de succès lorsque dans l’ascite le ventre est tendu, dur et circonscrit, ou que dans l’anasarque, l’enflure des extrémités est ferme et réni/ente: qu’au contraire, la digitale sera un diurétique doux et sûr, lorsque le pouls est faible et intermittent, le teint pâle, les lèvres livides, la peau froide, la tumeur du ventre molle, qu’il y a fluctuation, et que l’enflure des membres reçoit l’impression du d’oigt. »

(1) Witifield. Devera digitalis indicaüone {^onn, 1836).

Withering avait donc vu parfaitement les cas dans lesquels la digitale agit avec plus ou moins de succès^ mais il n’avait pas toujours vu que les insuccès étaient relatifs, et dépendaient souvent du mode d’administration du médicament (i).

c). — La digitale s'absorbe lentement et s'élimine lentement -, d’oü son pouvoir accumulateur et la continuation de son action pendant dix ou quinze jours après la cessation de son emploi.

La digitale s'élimine lentement. A ce sujet, il n’est pas inutile d’ouvrir une parenthèse sur l’administration différente des médicaments à élimination rapide ou lente.

Parmi les premiers, il convient de citer la belladone, les bromures et les iodures qui se retrouvent dans les urines quelques minutes seulement après leur emploi. Or, quelle en est la conséquence thérapeutique ? C’est que vous devez fractionner les doses des médicaments à élimiization rapide, si vous voulez que l’organisme

(i) Un mot d’historique n’est pas inutile. Avant Withering, quelques auteurs avaient fait mention delà digitale, mais le médecin anglais a été le premier qui ait fait connaître l’action cardiaque et diurétique du médicament. Avant lui, Léonard Fusch (de Tubingue) avait décrit les caractères botaniques de la plante en 1542. Puis, en 1621, Nivert (de Sens) dans un discours sur Vhydropisie avait parlé des propriétés merveilleuses d’une plante qui devait être la digitale. Borel (de Castres) en 166G, fait seulement allusion à ses propriétés amères qu'il assimile à la gentiane. Enfin, Fusch l’employait contre les maladies de poitrine. Van Helmont contre les « scrophules, » François Home rangeait le médicament parmi les drastiques, etc.

en soit constamment imprégné. Je me souviens toujours, à ce propos, d’un épileptique qui, soumis depuis longtemps à la médication bromurée, croyait bien faire en prenant une dose de 6 à 8 gr., en deux et même une fois. Les crises convulsives continuaient toujours, et ce ne fut qu’en absorbant les six grammes en 4 et 6 fois qu’il parvint à s’en débarrasser. La même règle de thérapeutique est applicable pour l’administration des iodures dont l’élimination par les urines se fait très rapidement, en quelques minutes.

Il n’en est pas de même pour la digitale qui réalise letypele plus parfait des à élimination

lente. Contrairement à ce que l’on a dit jusqu’à ce jour, il vaut mieux la prescrire à dose massive., surtout con tre les accidents de l’hyposystolie ou de l’asystolie. Je m'explique ; On obtient souvent de meilleurs résultats cardiaques et diurétiques en ordonnant, par exemple, pour un seul jour 0,40 centigrammes en deux ou trois fois dans les 24 heures, que si l’on fait prendre une dose de 0,20 centigrammes de macération en cinq ou six fois dans k journée, pendant plusieurs jours de suite.

En raison de son pouvoir accumulateur, il ne faut pas la prescrire dans les mêmes cas pendant plus de 4 à 5 jours de suite ; et, comme l’action de la digitale se fait encore sentir pendant 10 à i5 jours après sa suppression, on ne doit pas en reprendre l’emploi avant cette époque.

d). — Toujours en raison de son pouvoir accumulateur, il ne faut pas prescrire la digitale à des doses croissantes comme on le fait pour les autres mé-

dicaments, mais à doses décroissantes -, puis, au quatrième ou cinquième jour, on cesse brusquement et complètement l’emploi du médicament, tout en ay^ani, soin, pour continuer son action diurétique, de prescrire le régime lacté; et quatre ou cinq jours après la suppression de la digitale, il est utile parfois. d’ordonner le vin diurétique de la Charité, à la dose quotidienne de 3 à 4 cuillerées à soupe pendant une quinzaine de jours. C’est là également la méthode mise en usage par M. Bucquoy contre l’asystolie.

e], — Pour la digitale, il n'y a pas d'assuétude ou d’accoutumance, et le mithridatisme médicamenteux n’existe pas.' Il en résulte cette règle thérapeutique, qu’à l’inverse des autres médicaments, la digitale ne doit pas être prescrite à dose de plus en plus élevée chez les malades qui en ont absorbé des quantités plus ou moins considérables et répétées.

En raison de l’accumulation d’action de la digitale qui peut se «compliquei. d’une véritable accumulation des doses, surtout lorsqu'on emploie la forme pilulaire, il est le plus souvent préférable d’avoir recours à la forme Uqui'le; et lorsque l’on prescin la digitaline et qu’on veut être absolument sûr de son action, je recommande la formule suivante souvent employée par M. Potain:

Alcool à goo r. '3 gr. 5o

Digitaline amorphe d’Homolle o, 02 centigr.

Dix gouttes de cette solution — véritable teinture de digitaline — ranferment exactement un milligramme de principe actif.

f). — Principales préparations, et posologie de la digitale. '

Toutes les préparations de digitale ne sont pas capa-

blés de produire à un égal degré les mêmes effets, suivant que l’on veut obtenir une action cardiaque, diurétique ou antipyrétique. Ace sujet, les opinions sont extrêmement variées sur les doses à employer, sur les préparations à mettre en usage. Les uns préfèrent les doses massives et les cessent au bout de 4 où 5 jours ; les autres continuent des doses faibles pendant 10 ou I 5 jours. Gubler était d'avis que la teinture de digitale est supérieure à toutes les préparations pour produire la diurèse; quelques auteurs pensent que la digitale est préférable, et l’on s’accorde généralement à dire que la macération est la préparation la plus active au point de vue l’action diurétique.

Telle n’est pas l’opinion de M. Jaccoud. Il a déclaré depuis longtemps la supériorité de Vinfusion sur toutes les autres formes de médicament; et s’appuyant sur sa pratique confirmée en 1881 parles recherches de Frænkel (i), il établit que « pour la force et le ralentissement du coeur, ainsi que pour l’accroissement de la tension artérielle, l’infusion l'emporte sur les autres préparations r,. On verra plus loin ce qu’il faut penser de cette affirmation si radicale et si exclusive. En tous cas, voici la formule qu’il recommande :

Feuilles concassées de digitale 0,20 cent, à i gr.

Eau bouillante (durée de l’infusion : 20 min.) 120 grammes.

Sjjcrez ensuite avec sirop de sucre ou d’écorces d’oranges amè-

,i() Jaccoud. Leçons de clinique médicale de la Pitié, de i885- 1886. Paris, 1887. — Frænkel. Ueber drqitalis proeparate, {Charité annalen, 1881).

res : 3o grammes. Filtre^. A prendre dans les 24 heures pendant cinq jours, en ayant soin de diminuer chaque jour la dose du médicament (i).

Pour cet auteur, la dose de feuilles de digitale n’a rien de fixe, et varie nécessairement suivant la gravité des symptômes ; dans les « cas oü l'asystolie est seulement imminente, » il suffit de très petites doses, de 0,20 ou même deo, 1 5 centigr., répétées quelques jours de suite. Mais dans les cas oü « l’asystolie est confirmée » il faut porter la dose à un minimum de o,5o centigr., et dans les cas plus graves encore, arriver à 0,60, 0,80 centigr. ou même i gr. — Après avoir prescrft la digitale pendant 4 ou 5 jours de suite, il la suspend pendant trois jours pleins, et si besoin est, il la « donne de nouveau pendant 3 à 5 jours toujours d’après le même principe, c’est-à-dire en débutant par la dose la plus forte qu’il juge nécessaire. »

Or, je me permets de ne pas adopter à la lettre cette pratique, ni de partager ces opinions.

D’abord, j’admets que l’infusion de digitale est une très bonne préparation ; mais ce n'est pas la meilleure, et je ne lui reconnais qu’une seule supériorité sur la macération, c’est parce qu’elle peut être préparée extemporanément, qu'elle peut être utilisée dans les cas

(i) M. Fernet qui préfère également l’infusion, prescrit l’infusion de 0,20 cent, dans i5o ou 200 gr. d’eau aromatisée avec du sirop d’écorces d’oranges eu du sirop de menthe ; il fait prendre cette infusion en 3 du 4 fois dans les 24 heures, une demi-heure ou une heure avant les repas. {Soc. de Thérap. i8«2).

ui7,ents, lorsqu’il s’agit d'agir vile, et en attendant la macération de digitale dont la préparation demande au moins douze heures. Mais les expériences comparatives que j’ai faites pendant plusieurs années, me permettent d’affirmer formellement ceci : la macération de digitale possède une action supérieure à l'infusion, elle agit aussi bien et aussi rapidement qu’elle pour produire le ralentissement avec la régularisation des battements du cœur, l’augmentation de la tension artérielle avec la diminution de la tension veineuse; mais il est indubitable qu’elle produit une diurèse plus rapide, plus sûre et plus abondante que l’infusion. Sans doute les auteurs allemands, Frænkel en tête, s’inscrivent en faux contre cette affirmation. Mais je m’appuie, non seulement sur mes observations, mais aussi sur celles d’Hérard, de Bucquoy, de Dujardin-Beaumetz, de Moatard-Martin, etc.

Ensuite, M. Jaccoud subordonne la diversité des doses aux cas oü « l’asystolie est imminente ou définitive. » Quoiqu’il ait eu soin de bien décrire avec son talent habituel, les signes accusateurs de cette asystolie « imminente », j’avoue qu’au point de vue pratique, je ne la comprends pas très bien: car, l'asystolie est ou n’est pas, et je trouve préférable d’accepter la dénomination AViyposystolie qui répond à un état morbide bien déterminé. Puis, l’asystolie « définitive » qui ressemble beaucoup à l’as'ystolie cardioplégique deGubler, me paraît, dans certains cas, contre-indiquer l’emploi de hautes doses de digitale, puisque cette asystolie définitive est en raison directe de la dégénérescence définitive du muscle cardiaque. Donc, à l’inverse de l’opinion exprimceplus haut, j’émets celle ci :

il faut donner de fortes doses de digitale dans l'imminence asystolique (hyposystolie, asystolie transitoire), et de faibles doses dans l’asystolie définitive (asystolie cardioplégique ou amyocardie).

Enfin, le même auteur suspend la médication digitalique pendant trois jours seulement, et « s’il en est besoin, » il la reprend encore pendant 4 à 5 jours. Or, cette pratique est en contradiction avec l’action physiologique bien connue de la digitale; car puisque cette dernière continue encore son action cardiaque et diurétique pendant huit à dix jours au moins après sa suppression. je ne com.prends pas pourquoi on devrait parfois l’administrer encore au bout de trois jours. Agir ainsi, ce serait parfois s’exposer à des effets accumulatifs et toxiques que j’ai observés pour ma part.

Ainsi donc, lorsque dans un cas d’asystolie, on veut produire une action cardiaque et diurétique, il faut avoir recours à la macéi ation de digitale d’après cette formule :

Poudre de feuilles de digitale (ou feuilles Je digitale piivées de leurs nervures). . . o,a5 à 0,40 cenligr-

Eau froide 3 00 grammes.

Faites macérer pendant douze heures, et ayez bien soin de faire filtrer, pour empêcher la rétention d’une certaine quantité de poudre de digitale, capable, par son action locale sur la muqueuse de l’esvomac, de produire des nausées et des vomissements. On peut sucrer, soit avec le.sirop de capillaire, soit avec tout autre sirop, comme le sirop des cinq racines.

Cette macération doit être prise en cinq ou six fois par jour, dans l’intervalle des repas, contrairement à l’opinion de Blondeau et Labbé, qui la prescrivent avec les aliments. Dans certains cas, cependant, j’ai remar-

—Jib -

qué que les closes massives étaient jpréférables pour produire le maximum d’action diurétique; ainsi, je conseille souvent de prendre cette dose en deux ou trois fois dans la journée, et j’ai rarement obtenu, par cette méthode, la production de nausées ou de vomissements.

g) . — Comme Richard Pfaff l’a démontré le premier,il faut prescrire la digitale à doses décroissantes. Exemple.- 0,40 centigrammes le premier jour, o,3o le deuxième jour, 0,20 centigrammes le troisième jour, et 0, 10 centigrammes le quatrième jour.

Il est de règle que l’on doit cesser la digitale après 4 ou 5 jours d’administration ; mais on ne doit pas en poursuivre l’emploi jusqu'à ce que le pouls soit descendu à 60 ou 70, comme C. Paul l’a enseigné autrefois. Ce serait là un danger ; car dans les cas réfractaires à l’action du médicament, on pourrait ainsi exposer le malade à des effets toxiques.

h) . — Il existe des cas où l’on doit atteindre la dose de 0,60 centigrammes; mais il ne faut jamais la dépasser, et, les auteurs comme Hérard et Bucquoy qui autrefois prescrivaient 0,75 centigr. de macération ont reconnu avec raison que cette dose est exagérée.

D’autres auteurs pensent que les doses faibles de 0,16 cent, à o,o5 centigr., pi'olongées pendant dix ou quinze jours, sont suffisantes pour produire les mêmes effets diurétiques et cardiaques que les quantités de o,3ocent. à o,5o centigr. Si par cette pratique, on veut prouver que l’on peut obtenir en 8 ou 10 jours avec 0, 10 cent, et 0,0 5 centigr. la même diurèse qu’en trois jours avec des doses de 0,20 à o,3o centigr., rien

dê mieux, et l’on devait s’y attendre d’après ce que l’on sait sur les propriétés d’accumulation de la digitale, les petites doses s’ajoutant les unes aux autres pour équivaloir à une forte dose vers le 8*' ou lo® jour.

Mais alors, que de temps perdu avec ce procédé thérapeutique dans lequel on voit trop poindre la préoccupation d'une expérience physiologique! Et l’on se demande avec étonnement ce que le malade peut bien gagner à attendre pendant six à huit jours, le bénéfice d’une médication qu’il peut obtenir dés le deuxième ou troisième jour, avec des doses plus fortes. En résumé, c’est pour la digitale que l’on peut dire : ni t>-op, ni trop peu, ni trop souvent, ni trop Iwigtemps . Le regretté Fabre (de Marseille), était de cet avis, et pour ma p>art, je n’adopte cette pratique de l'administration de très faibles doses que dans certains cas bien déterminés : lorsqu’il s’agit de vieillards ou d’artério-scléreux chez lesquels la digitale produit plus facilement des effets toxiques en raison même de la lésion du muscle cardiaque et de l’état plus ou moins prononcé d’imperméabilité rénale.

— Dans ce dernier cas encore, la contre-indication à l’emploi de la digitale et son inefficacité ne sont pas absolument formelles. Car, ainsi que je l’ai déjà dit, la digitale ne s’élimine pas en nature par le filtre rénal, et j’ai remarqué qu’elle agit moins bien chez les cardio-hépatiques (atteints de cirrhose cardiaque) que chez les cardio-rénaux. Et c’est ainsi que l’inefficacité du médicament devient un élément de diagnostic nonseulement de l’état du muscle cardiaque (dégénérescence graisseuse, ou autre du cœur), mais aussi de l’état du foie (sclérose ou cirrhose hépatique).

i). — Dans certains cas, la macération de digitale est mal supportée par l’estomac, elle est du reste douée, plus que toute autre préparation, de propriétés nauséeuses, elle détermine par action locale sur la muqueuse digestive des nausées ou des vomissements. C’est alors que l’on doit utiliser les lavements de macération de digitale (aux mêmes doses que par la voie stomacale) préconisés par Chrestien (de Montpellier), Méjean, Cazin (de Bou'ogne) et par Moutard-Martin (t).

. j). — Dans ces cas encore, on pourrait avoir recours aux injections hypodermiques de digitaline préconisées par Otto, Witkowsky, Vimont et Gubler(2). Mais ces injections sont douloureuses, très irritantes pour le tissu cellulaire sou^-cutané, elles peuvent déterminer des nodus inflammatoires, des phlegmons, des abcès et parfois même la gangrène de la peau ; de plus, leur action est infldèle, trop forte dans certains cas, trop faible dans d’autres. Néanmoins Gubler affirmé qu’une solution au 5oo® ne produit pas d’action locale appréciable, surtout SI on a soin de pratiquer les injections profondément dans la région du dos, ce dernier refuge de l’injection digitalique. Le D’’ Chappetse sert d’une

(1) Cazin, Traité des plantes médicinales indigènes ou acclimatées, Ire édition i85o. — Moutard-Martin, Soc. de thérapeutique. avril 1884.

(2) Otto. Deutsch. Arch. fur. Klin. Med. i8/g. — Witkowsky id. 1876. — Gubler, Soc. de thérap. 1878. — Vimont (Journ. dethérap. 1879).

solution au millième (i). KaufFmann (de Lyon), les ayant expérimentées chez les animaux, a constaté souvent la production de phlegmons, d’abcès, de gangrène de la peau avec infiltration considérable du tissu conjonctif sous-cutané (2). Cette inflammation locale retarde encore l’absorption de la digitale et détermine un état fébrile « qui contrebalance jusqu’à un certain point les effets généraux ordinaires ». Gubler pratiquait deux fois par jour des injections de digitaline représentant une dose de deux milligrammes, et il avait remarqué au contraire que « les malades sont relevés d’une façon excessivement rapide, alors que la digitale donnée à l’intérieur n’avait pas d’action, et cela parfois parce qu’elle serait détruite dans les voies digestives ».

CoNCLfsiON: Les injections hypodermiques de digitaline ne doivent être employées que dans les cas rares où l’administration de la digitale par la voie stomacale est inefficace ou difficile, et l’on doit avoir recours aux solutions très étendues, aux solutions au millième, d'après celte formule :

Digitaline amorphe d’Homolle o,io centigr.

Alcool 2 5 gr.

Eau 2 5 gr.

Chaque demi-seringue (X gouttes) représente un milligramme de digitaline. Injecter profondément une demi-seringue deux (ois par jour, dans la région du dos.

(1) Chappet. Contribution à [l'Etude de la digitalu. Thhsc inaug. de Lyon, juin 1879.

(2) Kaufmann (de Lyon), Effets physiologiques de la digitaline amorphe. Applications à la thérapeutique (Revue de méd. i88u p. 881).

A:).’ Je ne parle pas des cataplasmes de digitale, des bains, ou encore des frictions ou onctions qui sont douées d’une action nulle ou infidèle.

/). — Parfois, lorsque la macération et l’infusion de digitale sont efficaces, il faut recourir à une autre préparation, au v/)t diurétique de Trousseau (vin composé.de scille et de digitale). Mais on l’ordonne souvent à la dose exagérée de 5 à 5 cuillerées à soupe par Jour. Or, il ne faut pas oublier que 20.gr. de ce vin repré sententles principes actifs de o,25 cent, de feuilles de digitale, et que l’on ne doit pas dépasser la dose d’une à deux cuillerées à soupe. — 11 n’en est pas de même du vin diuréliqué de la Charité qui renferme seulement de la scille, et qui peut être prescrit à la dose de 4 à 6 cuillerées à soupe par jour.

D’autres fois. Je me suis bien trouvé de l’emploi de Voxqnnel diurétique de Gubler on de Beaujoii à base de digitale, d’ergot de seigle, de scille, de bromure, à la dose de deux à trois cuillerées par jour.

mj. — Emploi des digitalines. — Il n’est pas indifférent d'employer la digitale ou la digitaline. Cette dernière est douée d’une action diurétique inf'rieure aux autres préparations de digitale. Sans doute, la digitaline est le principal agent de la digitale, c’est même celui qui reproduit le mieux ses effets physiologiques et thérapeutiques. Cependant, quand on réfléchit que la digitaline n’est pas soluble dans l’eau, mais dans l’alcool, et qu’il doit s’en di.'soudre une très faible quantité dans la macération de digitale éminemment diurétique,, on peut croire qu’un principe autre que la digitaline est doué de cette propriété. L’action de la digitale et

celle de la digitaline ne sont donc pas identiques. De même, la quinine agit autrement que le quinquina, la morphine est un médicament et Popium en est un autre, Pémétine ne remplace pas complètement Pipéca, . . La nature nous offre, ajoute Fonssagrives, dans chaque médicament végétal une thériaque, Æt non pas une substance simple, et c’est une des erreurs de la pharmacologie contemporaine que de s'être éprise, sur les prom.esses^de la chimie, delà passion des alcaloïdes et des extraits. »

Du reste, la digitale ne renferme-t-elle pas d’autres glucosides ou d’autres principes actifs, tels que la digitonine, la digitaléine, la digitoxine, la digitine, la digitalose, Vadde digitahque, etc.? D’après Hoppe, la digitoxine, la digitaline et la digitaléine produisent des effets ressemblant beaucoup à ceux des feuilles de digitale. D’après Schmiedeberg, l’action de la digitonine est voisine de celle de la saponine (glucoside du polygala senega), et produit facilement la parésie cardiaque. Mais de tous ces glucosides, c’est la digitoxine qui est la plus active : elle est six à dix fois plus toxique que les autres, elle est douée surtout de propriétés émétiques et irritantes déterminant rapidement des vomissements, de la diarrhée, des phénomènes algides,' des abcès, par action locale sur l'estomac et le tissu cellulaire sous-cucané.

En tous cas, il est nécessaire de bien spécifier la digitaline que l’on veut employer. Car il en existe plusieurs sortes ; I® la digitaline française ou amorphe d’Homolle et Quévenne ; 2® la digitaline allemande de

Merck; 3° la digitaline cristallisée de Blaquart ; q'Ma digitaline cristallisée de Nativelle (i).

Cette dernière qui ne serait « qu’une curiosité de laboratoire y>, est toxique à trop faible dose ; elle n’est pas aussi constante qu’on l’a dit dans son action, elle est cinq à six fois plus active que la digitaline amorphe, elle ne doit être employée qu’à la dose d'un quart de milligr., trois à quatre fois par jour, et d'après Widal (2) elle diminuerait, au lieu d’augmenter la diurèse. Pour ma part, j'y ai complètement renoncé.

Je préfère de beaucoup la digitaline amorphe française, différente de la digitaline allemande par les caractères suivants : la première est extraite des feuilles, insoluble dans l’eau, peu soluble dans l’éther, soluble dansl'alcool et le chloroforme, et verdissant par l'action de l’acide chlorhydrque ; la seconde est extraite des semences, soluble dans l’eau et ne verdit pas par Faction de l'acide chlorhydrique. Je ne connais qu’un seul cas où l’on pourrait préférer la digitaline allemande à la

(i) M. Ph. Lafon, dans sa récente pharmacologique toxicologique de la digitale, vient d’arriver à cette conclusion inattendue ; « que les diverses digitalines cristallisées (Nativelle, Homolle et Quévenne, Duquesncl, iMialheJ, la digitaline amorphe Homolle et Quévenoe, la çligitoxine allemande, qui possèdent les mêmes caractères physiques et chimiques, ont aussi des pouvoirs toxiques comparables. » {Ann. d’hygiène publique, nov. et déc. 1886).

- Selon moi, cette assertion n’est pas encore justifiée, et les diverses digitalines sont remarquables au contraire par la variété de leur action thérapeutique.

(2j Widal (Soc. méd. d'Emulation, et Mém. de Méd. et de chir. militaires) 1872.

digitaline française, c'est lorsqu’on veut l’employer en injections souc,-cutanées, et ce'a en raison de sa solubilité plus grande dans l’eau.

La digitaline d'Homolle est cent foi^lus active que la poudre defeuilles: donc i à 4 granules d’un milligr. correspondent à 0,10 et 0,40 centigr. de poudre.

Mais, en raison de sa facilité d’administration, c'est pour la digitaline, plus encore que pour la digitale, qu’il faut se garder d’en abandonner l’emploi au gré du malade. Je me rappelle toujours à ce sujet, un jeune homme qui avait pris des granules de digitaline, à la doses de trois par jour pendant deux mois consécutifs, et qui s'était ainsi créé une véritable maladie toxique caractérisée par des palpitations, des irrégularités cardiaques, des syncopes, la faiblesse du pouls, le refroidissement des extrémités et la viswn des objets en vert ( I ).

(i) Cette vfsion des objets en rert que j’ai parfois observé, et a été Signalée dans quelques faits d’intoxication digitalique, et notamment dans une observation de A. Martin [Soc. de mcd. de Paris, 26 mai i883). Ce malade présentait des troubles visuels très intéressants, bien étudiés par Bouclieron ; Diminution de la puissance visuelle; vision verte des couleurs; vacillement et déformation des petits objets; inégalité pupil'aire. Ce malade avait pris 45 grammes d’infusion de feuilles de digitale, et n’est pas mort ! 11 s’agissait sans doute de feuilles d’une qualité inférieure ; de plus c’est l'abondance même des vomissements qui a pu assurer la guérison, d’où le précepte de les respecter ou de les provoquer dans les cas d’intoxication digitalique. Du reste, il faut toujours se rappeler que le danger de l’intoxication ne se mesure pas toujours à la quantité de médicament employée, mais aussi et surtout à l'état d’imperméabibiérénale ou d’insuffisance hépatique,

Néanmoins, la digitaline amorphe rend de très grands services à titre d’agent sédatif du cœur, contre les palpitations, l’arythmie, et parfois aussi contre les phénomènes asystoliques. Je préfère à la forme granulée, la forme liquide d’après la formule citée plus haut.

n). — La digitale chez les enfants et che\ les vieillards.

En principe, il faut admettre que les enfants supportent bien la digitale, en raison même de leur état d’intégrité du muscle cardiaque et des vaisseaux, et des organes sécréteurs ou éliminateurs comme le foie et le rein. Les vieillards la supportent mal, en raison des lésions du muscle cardiaque et de leurs vaisseaux, de l’état d'imperméabilité rénale ou d'insuffisance hépatique. Donc, aux vieillards comme aux artério- scléreux — et pour les mêmes raisons, — la digitale doit être prescrite avec une certaine prudence, et à petites do'es.

Mais chez les enfants, la digitale doit être donnée d’une façon plus tardive parce que leurs cardiopathies sont remarquables par la longue période de l’état latent, par l’absence ou l’atténuation des troubles fonctionnels contrastant avec l'exagération des signes physiques ; l’impulsion cardiaque est longtempsénergique, le pouls reste fort, les troubles de la circulation péri-»

phérique et les phénomènes d’asthénie cardio-'v'asculaire arrivent tardivement. lien résulte que, tardivement aussi, la digitale doit être prescrite, au moins comme médicament.dirigé contre l’asystolie.

Quoique la digitale soit bien supportée par les enfants, il ne faut jamais s’écarter des préceptes suivants que Jules Simon rappelle et sur lesquels nous avons déjà insisté : « Chez les enfants, fractionnez les doses des médicaments toxiques, surveillez-en avec une grande attention les effets physiologiques, et n’oubliez point d’en suspendre l’emploi au moment voulu. »

11 faut, dans la médecine infantile, proscrire l’em ploi de la digitaline et surtout de la digitaline cristallisée qui est trop active. On peut ordonner l'infusion de feuilles de digitale à la dose o,o5 centigr. à o, locentigr. dans 1 5o gr. d’eau. — L’extrait de digitale se donne à la dose de i à 2 centigr. au-dessous de 2 à .1 ans, de o,o5 centigr. à 5 ans, et de o, lo centigr. audessus de cet âge. — La teinture alcoolique ; 5 à 10 gouttes au-dessous de 3 ans; 10 à i 5 gouttes de 3 à 5 ans ; 20 gouttes au-dessus de cet âge.

Le sirop de digitale (dont chaque cuillerée à soupe contient o,5o cent, de teinture, ce qui équivaut à o,33 cent, d’extrait), doit être prescrit à la dose de une à deux cuillerées à café aux enfants âgés de moins de 2. ans, et de 3 à 4 cuillerées à café au-dessus de 6 à 8 ans ,

Dans les faits nombreux que j’ai passés en revue, j.’ai

voulu démontrer que la principale indication delà digitale consiste dans le relèvement de la force contractile du cœur amoindrie, et de la tension artérielle abais. sée. Mais, comprise dans ce sens exclusif, cette question thérapeutique serait mal interprétée. Car, on ne saurait trop le répéter ■“‘Derrière le médicament il faut toujours voir la médication. Si dans les asystolies, la digitale eq macération à forte dose est indiquée pour combattre l’état de faiblesse du cœur et les hydropisies par son action diurétique indirecte, elle peut encore, suivant les cas, suivant les doses, suivant son mode d’administration, agir tantôt comme tonique du cœur, tantôt comme sédatif, d’autres fois à titre d’antiphlogistique ou d’antipyrétique. Cela signifie, que « dans un médicament il y a souvent plusieurs médicaments

Ici, dans l’asthénie cardio-vasculaire, la digitale, sous forme d’infusion ou de macération, remplit son rôle de tonique circulatoire ; là, contre certains phénomènes d’excitabilité cardiaque, sous forme de teinture, associée ou non à l’aconit, elle peut encore diminuer l’éréthisme circulatoire et fébrile des phlegmasies ou des pyrexies.

La digitale aura-t elle encore ses détracteurs? Je ne le crois pas. Ses détracteurs pèchent par ignorance ou par excès de timidité ; et il n’est plus permis de répéter cette exclàmation'ancienne de Haller: Nobis ignota mihi suspecta digitalis.

Ses nombreux succédanés dont je ne veux pas médire — la caféine, le convallaria, la spartéine, le strophantus, voire même l’adonidine — peuvent rendre, et rendent tous les jours de grands services. Mais la digitale reste et restera le grand remède du cœur.

N’est- ce pas Sydenham qui disait? « Sans l’opium, la médecine serait impossible ».

L’étude que je viens défaire, justifie cette autre affirmation :

La thérapie cardiaque serait impossible sans la digitale.