LETTRE NEUVIÈME

PLAIES ARTERIELLES.

XIY.

Peut-être , chemin faisant , mon cher Chélius , en traitant avec vous des plaies artérielles au point de vue des hémorrhagies qui en résultent, et de ce qu'on est convenu d'appeler l'anévrysme faux primitif, vous raconterai-je quelques cas plus ou moins curieux de plaies des veines; mais c'est principalement des premières qu'il va être question ici. Vous savez qu'elles intéressent au plus haut point les praticiens, soit qu'elles se montrent comme une particularité des plus graves dans les blessures accidentelles, soit qu'elles aient été produites par la main du chirurgien, comme cela a lieu dans un si grand nombre de nos opérations, ou dans ce que nous appelons les opérations sanglantes. J'ose à peine espérer que mes vues sur ce sujet important d'étude et d'observation aient un véritable caractère de nouveauté : mes vœux se bornent à ce qu'elles vous paraissent conformes aux résultats de votre expérience.

Vous le savez, les plaies des vaisseaux sanguins, et celles des artères plus particulièrement, se présentent sous deux formes fort différentes l'une de l'autre : ou bien le vaisseau est divisé complètement en travers^

o04 MALADIES DES ARTÈRES.

c'est-à-dire perpendiculairement à son axe ; de plus, il a son orifice libre et béant à la surface d'une plaie plus ou moins étendue ; et ce cas se présente le plus ordinairement dans des circonstances telles que presque toujours plusieurs artères sont divisées en même temps. C'est ce qu'on voit surtout à la suite de celles de nos opérations qui produisent des plaies avec perte de substance. Ou bien une artère a été atteinte et elle est ouverte sur un point quelconque du trajet qu'elle parcourt, au milieu des parties qui l'entourent naturellement ; et, selon la manière dont le corps vulnérant a agi, le vaisseau est ou simplement ouvert dans telle ou telle autre direction, comme en long, obliquement ou en travers, ou bien il est divisé complètement.

Dans l'une comme dans l'autre de ces deux grandes manières d'être des plaies artérielles, le sang tend à s'échapper par la voie qui lui est ouverte, et cela en quantité proportionnelle au nombre et à la grosseur des vaisseaux ouverts, quand plusieurs le sont en même temps, comme aussi au calibre d'une seule artère blessée et à la grandeur de la plaie dont elle est le siège. Il y a donc immédiatement hémorrhagie, à moins que, par la nature de la cause vulnérante, il ne se forme soudain un obstacle à l'issue du sang; c'est ce qu'on voit dans un bon nombre de coups de feu et dans certaines plaies par arrachement; c'est ce qu'on pourrait voir aussi dans une plaie qui serait faite par un corps en ignition. Quand une artère, divisée complètement en travers, est béante à la surface d'une plaie, le sang s'en échappe par un jet presque continu qui suit l'axe du vaisseau ; dans les plaies

latérales d'une seule artère le jet du sang est saecadé et perpendiculaire à l'axe du vaisseau. ^îais, dans l'une et dans l'autre circonstance, alors même que tout secours artificiel vient à manquer, riiémorrhagie ne doit pas continuer nécessairement jusqu'à ce que la source du sang soit épuisée, ou, pour mieux dire, jusqu'à extinction de la vie. Sans doute, il y a des plaies d'artères qui, abandonnées à elles-mêmes , sont très promptement suivies de la mort; mais, heureusement, dans beaucoup de cas, une syncope, ou l\iible ou forte, se déclare; il y a diminution ou suspension presque complète de l'action du cœur; l'impulsion communiquée au sang par cet organe s'affaiblit ou cesse même pour quelques instants ; l'hémorrhagie se ralentit ou s'arrête complètement ; enfm des caillots se forment dans le voisinage, tout autour et dans l'intérieur même de l'artère ouverte, et agissent, momentanément du moins , comme moyen hémostatique.

Ce qui advient ainsi, par le fait même d'une hémorrhagie un peu abondante, est bien plus souvent encore le résultat d'une compression que le blessé lui-même, par un sentiment instinctif, ou les personnes dont il peut recevoir l'assistance, exercent sur la partie qui est le siège de la plaie. 31ais bien rarement la suspension de l'hémorrhagie est définitive sans l'intervention d'un secours plus méthodiquement appliqué. Presque toujours, au contraire, et dès que le cœur a recouvré son action, le sang s'échappe de nouveau de l'artère, se creuse une voie à travers le caillot pour se porter au dehors, franchissant ainsi comme une sorte de cratère. C'est n. 20

riieureuse expression dont s'est servi M. Amiissat dans l'exposé des résultats de ses expériences sur les animaux, pour désigner ce qui se passe au milieu du caillot lors deshémorrhagies qui se reproduisent si souvent plusieurs fois de suite dans les plaies artérielles.

Sans doute, plusieurs phénomènes que ces expériences ont fait connaître sont- curieux et ont été signalés par M. Amussat mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, mais ce qu'on provoque, ce qu'on fait naître en quelque sorte à volonté sur des animaux, est-ce bien ce qui s'accomplit sur l'homme alors que des plaies avec lésion d'une artère, des plaies quelquefois de forme si bizarre, ont été tourmentées par des moyens insuffisants pour arrêter Fhémorrhagie ? Peut-on bien fonder sur les expériences dont il s'agit des règles applicables à la pratique chez l'homme? Depuis que les résultats en sont connus, je n'ai ouï raconter, je n'ai vu rapporter dans nos recueils périodiques, je n'ai observé par moi-même aucun fait clinique dans lequel on en ait tiré un parti réel, dans lequel on en ait fait une heureuse application. Je crois pouvoir le dire dès à présent : quand se présente l'indication de mettre à découvert une artère blessée pour en •faire la ligature, quand vient le moment de pratiquer l'opération pour ce qu'on nomme l'anévrysme faux primitif, il faut, après une compression provisoire exercée du côté du cœur , et une incision suffisamment grande des parties molles extérieures, se hâter d'enlever hardiment tout le sang coagulé contenu dans le foyer que celles-ci recouvraient , vider complètement ce foyer, et en absterger à grande eau tout l'intérieur; on découvre

bientôt ainsi la plaie de l'artère , d'où l'on peut voir jaillir le sang en faisant suspendre la couipression qui â été exercée du côté du cœur. Toute cette manœuvre est bien plus simple que celle qui consisterait à rechercber, au milieu d'un caillot primitif plus ou moins volumineux, plus ou moins épais, la voie que le sang peut s'y être creusée en s' échappant à plusieurs reprises, et à suivre cette voie pour arriver à la plaie de l'artère. Quelquefois d'ailleurs, dans cette opération, il faut, pour l'incision préliminaire, s'éloigner de la plaie extérieure ; celle-ci, en effet, peut ne pas se trouver sur la ligne que l'artère parcourt naturellement , parce cju'il n'y a point toujours parallélisme entre la partie superficielle et la partie profonde de la blessure, et parce que le corps vulnérant a quelquefois parcouru un long trajet oblique, dans une direction variable, avant d'atteindre l'artère. C'est toujours sur la situation et le trajet bien connu de celle-ci qu'il faut se guider pouy l'incision des parties molles extérieures.

Ainsi donc, la lésion d'une artère et l'hémorrhagie semblent constituer un seul et même phénomène. Une hémorrhagie plus ou moins abondante suit toute ouverture faite à un vaisseau, comme l'ombre suit le corps, excepté dans les quelques circonstances que j'ai indiquées plus haut. Besoin n'est pas, toutefois, que je fasse une étude particulière de cet accident dans toutes les plaies artérielles : je ne le considérerai que dans celles de la seconde catégorie. Tout ce qui a trait aux plaies artérielles de la première sorte, à ces cas si vulgaires, qui sont de tous les jours, de tous les instants, dans lesquels des ar-

tères divisées complètement en travers présentent leurs orifices béants à la surface d'une plaie, est vraiment trop simple, mon cher Chélius, pour que j'y appelle votre attention. Que pourrais-je dire sur ce point qui ne soit dans la pensée de tous les chirurgiens, et qui n'ait cours dans la pratique ? Je n'aurais aucune règle nouvelle et importante à établir sur la manière d'utiliser les différents procédés hémostatiques que l'art possède, et particuHèrement la ligature qui, ici comme ailleurs, c'està-dire comme dans les cas de l'autre catégorie, occupe le premier rang : c'est elle qui constitue le moyen le plus efficace, et il serait à désirer qu'on pût toujours la mettre en usage. En m'arrêtant sur ce sujet, je composerais un article très convenable peut-être pour un ouvrage didactique, mais qui serait déplacé dans celui que j'ai entrepris. Je n'aurais probablement à rapporter aucun fait particulier d'une certaine valeur, et probablement aussi je reproduirais en très grande partie des pages que j'ai écrites il y a bien longtemps déjà, à la vérité (1), et à une époque, j'en conviens, où l'art ^n'avait pas encore acquis la perfection si grande avec laquelle on pratique maintenant la ligature des artères à la surface des plaies ; sans compter qu'on n'avait pas encore essayé de remplacer cett^ ligature par la torsion des artères.

Toutefois, peut-être devrais-je entrer dans quelques explications sur ce dernier moyen ; mais cela m'entraîne-

(1) Voyez Nouveaux éléments de médecine opératoire, ouvrage dont j^ai publié les deux premiers volumes seulement, et que, par des circonstances malheureuses, j'ai dû laisser inachevé.

LETTRE IX. PLAIES AHTÉKIELLES. o09

rait dans des considérations purement dogmatiques et tout autres que celles dont j'ai voulu composer mon travail. Et puis, je l'avouerai franchement, la torsion des artères comme procédé hémostatique ne m'a jamais souri. Je n'ai jamais eu la pensée de l'expérimenter comparativement à la ligature, ce qu'il aurait fallu que je fisse sur une grande échelle. Ce n'est pas de ma part une prévention systématique, soit contre un procédé nouveau, soit et moins encore contre les personnes qui l'ont introduit dans la pratique chirurgicale. J'ai toujours accueilli avec bonheur les innovations vraiment utiles, toutes celles qui se présentent à mon esprit comme marquant un progrès dans l'art, et qui satisfont ou que je crois satisfaire à des besoins réels. Mais telle ne m'a jamais paru la torsion des artères, qui a le grave inconvénient de n'être pas d'une application aussi facile que la ligature, et de n'être pas non plus à la portée de tout chirurgien indistinctement. Alors qu'elle était fort en vogue et qu'elle comptait plus de partisans qu'elle n'en a maintenant; alors que le chirurgien habile qui l'a instituée la préconisait si chaudement, j'ai été convaincu, et je suis resté dans cette conviction, qu'avec des ligatures bien apphquées sur des artères béantes à la surface d'une plaie, on ne doit voir que bien rarement des hémorrhagies consécutives. Si l'on envoyait moins encore avec la torsion, la question serait décidée en faveur de ce dernier moyen, quand même il serait d'une application un peu plus difficile. Mais elle restera indécise, et chacun restera avec ses préventions, ou ce qu'il croira lui avoir été démontré par sa propre expérience, jusqu'à ce qu'on ait, pour

termes égaux de comparaison , des faits en grand nombre recueillis avec soin et avec conscience.

Je le disais il n'y a qu'un moment, d'heureuses modifications ont été apportées par la chirurgie moderne dans l'application des ligatures, sur les extrémités libres et béantes des artères. Que nous sommes loin maintenant de ce qu'on faisait il y a une cinquantaine d'années, ou il y a seulement un quart de siècle, de ce que j'ai vu faire, de ce que j'ai pu faire moi-même à mon début dans la pratique chirurgicale! Pour chaque ligature, un premier nœud simple substitué à ce nœud double, pendant si longtemps nommé le nœud du chirurgien, et qui étreignait si mal , surtout , les petites artères ; les grosses ligatures remplacées par des ligatures d'un moyen volume, plutôt minces que fortes, et proportionnées toutefois à la grosseur variée des artères , l'abandon de cette manière ancienne de saisir chaque artère, les grosses particulièrement, qui consistait à placer l'un des mors de la pince dans l'artère elle-même, et l'autre en dehors, sur l'un des côtés seulement; le soin, au contraire, de la saisir dans toute son épaisseur pour lui faire éprouver une tension égale dans tous les sens, et pour pouvoir placer la ligature à une distance de l'oritlce égale aussi dans tous les sens ; la précaution d'appliquer les ligatures de sorte qu'elles soient un peu médiates plutôt que trop immédiates , ce qui fait que le tissu cellulaire qui entoure chaque artère forme un petit bourrelet au-dessous du nœud^ c'est-à-dire entre celui-ci et l'extrémité libre du vaisseau ; le précepte établi de ne serrer ce nœud ni trop, ni trop peu, de soumettre chaque artère à

une étreinte qui ne soit ni trop forte ni trop faible, et qui doii être d'autant moindre que l'artère est plus petite; pour quelques cas où l'on éprouve trop de difficultés à saisir avec la pince une artère rétractée et trop enfoncée audessous de la surface de la plaie, l'emploi du ténaculum substitué à ces ligatures médiates qu*on faisait si fréquemment autrefois au moyen d'une aiguille avec laquelle on trouait, dans l'épaisseur des chairs, comme un cercle autour et à une certaine distance de l'artère, lequel cercle était ensuite parcouru par la ligature ; — tels sont les principaux changements qui ont été introduits dans la ligature des vaisseaux à la surface des plaies, et par suite desquels sont devenues de plus en plus rares les hémorrhagies consécutives. On peut dire que ce procédé est parvenu à un degré de perfection qu'il ne dépassera peut-être pas.

Je n'ai pas parlé de quelques autres moditications qui tendent moins à augmenter l'efticacité, la sécurité ou l'innocuité de la ligature sous le rapport des hémorrhagies qu'à rendre plus facile la réunion immédiate des plaies, et à en préparer le succès. N'est-ce pas surtout dans cette dernière intention qu'on a substitué quelquefois aux fils de chanvre les fils de soie pour avoir des ligatures moins altérables et sutTisamment fortes sous un petit volume ? C'est dans le même but encore qu'on a pris l'habitude de retrancher près du nœud l'un des chefs de toutes les ligatures placées à la surface d'une plaie qu'on doit réunir, ce qui diminue de moitié le volume du corps étranger qu'elles représentent par leur permanence entre les bords de cette plaie N'a-t-on pas été jusqu'à pro-

poser la section de tous les chefs des ligatures, en laissant ainsi les nœuds s'incarcérer dans le fond de la plaie ? On espérait que ces très petits corps étrangers ne nuiraient pas par leur présence au travail de la réunion, et cpi'avec le temps ils seraient résorbés, surtout si les ligatures étaient formées avec un corps susceptible de se décomposer lentement; prévisions, à la vérité, que l'expérience n'a pas confirmées. Mais il faut que j'ajoute que la réunion immédiate des grandes plaies, de celles surtout qui résultent de nos opérations , réunion contre laquelle se sont d'abord élevées tant de préventions et qui est maintenant d'une application si générale, a tourné aussi à l'avantage de la ligature des vaisseaux. Elle concourt d'une certaine manière à la rendre plus certaine, que dis-je 1 dans quelques cas, elle dispense d'y avoir recours et devient elle-même un moyen hémostatique quand le sang ne doit être fourni que par des vaisseaux d'un petit calibre.

C'est surtout après les amputations des membres qu'on a le plus souvent à faire la ligature des gros vaisseaux ; c'est aussi après les opérations de ce genre qu'on peut le- mieux observer les bons résultats des perfectionnements apportés dans le mode d'application de ce moyen, et c'est une chose remarquable, en effet, combien sont devenues rares maintenant les hémorrhagies consécutives à la suite des amputations, comme après les autres opérations dans lesquelles on a eu à lier des vaisseaux plus ou moins considérables à la surface d'une grande plaie : de là vient qu'on a pu, soit dans la pratique du monde, soit à l'égard des malades de nos hôpitaux, se relâcher

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. 31o

de cette excessive surveillance qui était obligatoire autrefois.

Un l'ait assez curieux, sur lequel j'aurai probablement occasion de revenir, se présente à mon esprit, et mérite d'être apporté dès à présent en preuve à cet égard. De ma part, il a quelque valeur, parce qu'il se rapporte à des époques différentes et qu'il exprime une comparaison que j'ai été à même de faire plus que d'autres chirurgiens. Après l'amputation d'un membre, des hémorrhagies consécutives peuvent se montrer abondantes et opiniâtres, au point qu'il faille en venir à faire la ligature de l'artère principale de ce membre, au-dessus du moignon. Je me suis trouvé sept fois déjà dans l'absolue nécessité d'en agir ainsi ; dans cinq de ces cas, c'est l'artère crurale que j'ai eu à lier après des amputations de la jambe ou de la cuisse; c'était l'artère brachiale dans les deux autres. La dernière de ces opérations ne date que de quatre ou cinq ans ; presque tous les autres cas sont d'une époque beaucoup plus éloignée et remontent aux premières années de ma pratique à l'hôpital de la Charité; alors, en effet, la ligature des vaisseaux, après l'amputation d'un membre, n'était pas toujours faite de la manière la plus convenable.

Je m'arrête donc maintenant aux plaies artérielles de la seconde catégorie, aux cas où une artère est blessée et ouverte dans un point seulement du trajet qu'elle parcourt. L'accident, c'est-à-dire la plaie elle-même et l'hémorrhagie qui la suit incontinent, peuvent revêtir quatre formes principales ; en d'autres termes, quatre cas peuvent se présenter, à quoi il faut ajouter que deux

affections, plus ou moins tardives dans leur apparition, en proviennent quelquefois, savoir : l'anévrysme faux consécutif et ranévrysme artérioso-veineux. Si je me suis déjà occupé de ces deux derniers états pathologiques,, et si j'ai fait connaître les faits que je possède et qui y ont rapport avant de traiter des lésions primitives dont elles procèdent; en un mot, si je n'ai pas formé des unes et des autres un seul groupe, comme je l'aurais fait dans un ouvrage didactique, c'est que, sous le rapport du traitement, les vues que j'ai présentées pour l'anévrysme spontané s'appliquaient assez naturellement aux anévrvsmes faux consécutifs et artérioso-veineux.

Voici donc les quatre cas que j'annonçais : 1 ■ Tantôt, une artère étant ouverte, tout le sang qu'elle peut fournir est retenu et s'infiltre ou s'épanche dans les tissus environnants, parce que ceux-ci, et surtout la peau qui les recouvre, ne lui offrent aucune issue : c'est ce qui a lieu lorsqu'une artère est rompue sans qu'il y ait de plaie extérieure. On peut douter au premier abord de la possibilité du fait: du moins comprend-on difficilement qu'une artère un peu considérable, — car il ne s'agit point ici des petites artères brisées ou même ^broyées dans de simples contusions, — puisse être ouverte sans quelque solution de continuité des parties molles qui la recouvrent. Cependant, J.-L. Petit a rapporté un cas d'ouverture de l'artère tibiale antérieure dans une fracture de la jambe , assez simple d'ailleurs , et sans plaie. On* en trouve d'autres exemples dans la science. A voir même les rapports immédiats de quelques artères avec plusieurs des os qui sont le plus exposés aux fractures.

on a lieu d'être étonné que ces artères ne soient pas plus souvent ouvertes par les fragments d'un de ces os fracturé obliquement. Ce même chirurgien , si justement célèbre et si recommandable par sa véracité, ne dit-il pas avoir vu une fois l'artère axillaire rompue dans les efforts de réduction d'une luxation du bras par l'usage de la porte ? Pelletan ne rapporte-t-il pas deux cas très curieux de rupture soudaine et complète de l'artère poplitée sans autre lésion au creux du jarret ? J'ai vu deux fois aussi l'artère temporale rompue par l'action d'un corps contondant, et cette rupture suivie d'un vaste épanchement de sang dans la région occupée par cette artère, sans solution de continuité aux téguments. Dans tous les cas de ce genre, il y a hémorrhagie mimédiate; l'extravasation du sang est aussi grande qu'elle puisse l'être relativement à la laxité ou à la résistance des parties où elle se fait, relativement aussi au calibre de l'artère blessée et à la grandeur de la blessure dont cette artère est le siège. De cette extravasation résulte une tuméfaction plus ou moins rapide et plus ou moins considérable de la partie affectée, avec diminution de sa température naturelle, presque toujours avec tension et teinte violacée de la peau, battements sourds et profonds ; tous phénomènes auxquels peut succéder assez promptement un état imminent de gangrène. C'est ranévrysme faux primitif parfait, c'est cet anévrysme dans toute sa pureté, dont le diagnostic, (jui semble si clair, si facile d'après l'exposition qu'on en trouve dans tous les ouvrages de chirurgie, est cependant parfois très obscur, et très difficile à établir, à ce point qu'on peut ou méconnaître la lésion d'une artère quand

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elle existe réellement, ou prendre un épanchement sanguin non artériel pour un anévrysme faux i)rimitif. Cette dernière méprise, bien moins fâcheuse que l'autre, et que l'on peut dire même être sans conséquence, n'est guère possible qu'après l'ouverture d'une veine un peu considérable. Je l'ai commise à demi une fois dans un cas de fracture de la cuisse avec ouverlure de la veine fémorale : et cependant il y avait à la partie antérieiu^e du membre une plaie qui donnait issue à du sang noir ; mais cette plaie était très petite, elle était occupée par l'extrémité du fragment inférieur et elle ne laissait sortir qu'une très petite quantité de sang, tandis qu'un énorme foyer occupait la partie centrale du membre. J'agrandis la plaie, j'ouvris largement ce foyer, incertain de savoir quelle sorte de sang il contenait en quantité si considérable : c'était du sang noir, en partie liquide, en partie coagulé, provenant sans aucun doute de la veine fémorale, qui avait été ouverte par l'extrémité de l'un des fragments de l'os fracturé. Un simple tamponnement suffit pour mettre fin à l'hémorrhagie.

2° Dans d'autres circonstances, la blessure de l'artère accompagne une plaie extérieure; l'artère n'a été atteinte qu'après qu'un corps vulnérant a traversé une couche épaisse de parties molles et parcouru, au milieu de ces parties, un trajet plus ou moins long ; il y a à la fois effusion du sang au dehors et infiltration ou épanchement de ce liquide dans les interstices des organes. H y a effusion au dehors, parce que, quelle que soit la profondeur à laquelle se trouve le vaisseau ouvert, et quelles que soient certaines dispositions de la blessure, le sang finit par se

Irayer une voie jusqu'à la plaie extérieure. Il y a épanchement ou infiltration, parce que le sang trouve des obstacles à son écoulement facile et libre au dehors à mesure qu'il est fourni par l'artère ; et ces obstacles résultent de l'élroitesse de la blessure, de la direction plus ou moins oblique, de la situation profonde du vaisseau, et souvent aussi de la compression exercée instinctivement par le blessé lui-même ou par quelque autre personne sur la plaie extérieure pour arrêter l'effusion du sang, compression qui n'agit presque jamais jusque surFartère elle-même. C'est là ime autre forme, une autre manière d'être de l'anévrysme faux primitif; c'est cet anévrysme imparfait, c'est-à-dire avec hémorrhagie ap[)arente; hémorrhagie qui peut n'être pas considérable, mais qui bien souvent, après avoir été un moment suspendue, se reproduit, puis cesse de nouveau pour se reproduire encore jusqu'à ce que la blessure de l'artère soit reconnue et qu'on ait avisé à un secours efficace. Ce secours, c'est ici, comme dans les cas précédents, comme dans les autres circpnstances dont je vais parler, la ligature de l'artère blessée.

o° Dans une autre catégorie de cas, le sang s'écoule librement et facilement au dehors, jusqu'à ce qu'advienne une syncope salutaire, et même, si Ton n'opposait à son issue une compression quelque peu méthodique, il s'écoulerait jusqu'à extinction de la vie, parce que l'artère n'est pas placée à une grande profondeur, parce qu'il y a un parallélisme plus ou moins parfait entre l'ouverture dont elle est le siège et la plaie extérieure, parce que celle-ci, enfin , est assez étendue : c'est l'hémorrhagie artérielle

pure et simple. Il y a évidemment abus de mots quand quelquefois encore , en pareil cas , on dit qu'il y a anévrysme faux primitif. Tantôt, au reste, l'artère est seulement ouverte, la plaie dont elle est le siège correspond parfaitement à la plaie extérieure, et on peut en voir jaillir le sang. Tantôt, au contraire, elle est divisée complètement en travers, comme on le voit dans certains coups de sabre ou de tout autre instrument tranchant, ou bien dans des plaies faites par la pointe d'un instrument d'une certaine largeur qui a pénétré profondément. Une circonstance particulière accompagne quelquefois les plaies de cette dernière sorte : les deux bouts de l'artère coupée en travers se rétractent également ou inégalement au milieu des tissus qui les environnent, et de cette rétraction peut résulter la cessation spontanée de l'hémorrhagie , de la même manière à peu près qu'on voit le sang ne pas s'échapper des vaisseaux dans les plaies par arrachement (1). Je me rappelle avoir vu une plaie transversale à la partie antérieure et inférieure de la jambe, avec section complète de l'artère tibiale antérieure, plaie dans laquelle le bout supérieur ne fournit pas la plus petite quantité de sang ; mais , à cause de la communication facile des vaisseaux de la région dorsale et de la région plantaire du pied, l'hémorrhagie se fit par le bout inférieur de l'artère coupée. La hgature de ce bout inférieur suffit pour arrêter le sang.

(1) CeUe comparaison n'est exacte que jusqu'à un certain point, parce que, dans les plaies par arrachement, la dilacéraUon et l'inégale rétraction des tuniques artérielles contribuent à opposer un obstacle à l'issue du sang.

/|.° Dans les trois premiers cas que je viens d'énuraérer , l'hémorrhagie , qui fait tout le danger de la blessure d'une artère, est instantanée, immédiate, primitive ; tout ce qu'elle peut produire, elle le produit au moment même. Je me trompe : alors même qu'elle a été combattue par quelque moyen rationnel, et après une suspension plus ou moins prolongée, elle peut se manifester de nouveau ; elle était primitive d'abord ; elle reparait et prend ainsi le caractère de l'hémorrhagie consécutive ou secondaire. Mais certaines plaies avec lésion des vaisseaux sanguins et des artères en particulier, ont un caractère tel qu'une hémorrhagie , si elle doit avoir lieu, ne se déclare pas immédiatement après la blessure ; elle n'est point un phénomène immédiat ; elle n'advient que tardivement. Elle est à la fois, si l'on peut ainsi dire, primitive et consécutive, ou secondairement primitive : primitive en ce sens qu'elle n'a été précédée d'aucune autre hémorrhagie, et consécutive sous ce rapport qu'au moment où elle paraît, un temps plus ou moins long s'est écoulé, et d'autres phénomènes se sont déjà manifestés depuis la lésion des vaisseaux. On l'observe assez fréquemment, comme accident secondaire, dans les plaies d'armes à feu; et l'époque où elle se montre est celle où se fait la séparation des eschares formées des parties qui ont été touchées immédiatement par le projectile. On l'a vue aussi quelquefois à la suite de plaies par arrachement. Dans les plaies de cette dernière sorte, comme dans les blessures par armes à feu, les hémorrhagies n'adviennent consécutivement que quand l'obstacle qui se forme sur les orifices des vaisseaux, au moment où la

solution de continuité a lieu, est momenlanénient inférieiu^ à l'impulsion du sang.

C'est donc là un quatrième cas à distinguer parmi les conséquences immédiates ou presque immédiates de la lésion des artères, et plus spécialement des artères d un certain calibre ; c'est une quatrième et dernière forme des hémorrbagies traumatiques. J'en conviens toutefois, ce cas, quoiqu'il touche aux effets immédiats ou primitifs d'une plaie artérielle, tient peut-être plus encore au caractère des hémorrhagies consécutives, lesquelles ont des origines bien diverses, se montrent dans des circonstances très variées, et dont j'aurai à faire un examen spécial. Cela étant, je l'oublie momentanément et vais concentrer ici toute mon attention sur les trois cas que j'avais indiqués en premier lieu, qui ont entre eux les plus grands rapports, car ce ne sont, à bien prendre, que trois variétés d'un même état, et ils se rapprochent ou se confondent tous, surtout au point de vue de la thérapeutique.

Ces premières remarques générales sur les hémorrhagies traumatiques primitives, ou sur ce qu'on peut appeler les différentes sortes d'anévrysme faux primitif, suffisent au but que je me suis proposé. Il n'entre pas dans mon plan de faire une histoire complète des plaies des vaisseaux, de décrire toutes les sortes d 'hémorrhagies dont ces plaies peuvent être l'occasion ou la cause, ni de faire connaître de quels efforts salutaires la nature est susceptible dans quelques cas; je ne veux pas non plus passer en revue, pour rappeler le degré d'utilité de chacun d'eux, les différents moyens hémostatiques dont la chirurgie peut

l'aire usage. Je renvoie à nos traités généraux de patliologie chirurgicale ou de médecine opératoire qui renferment, sur ces différents sujets, les notions les plus étendues. C'est l'anévrysme faux primitif seul que j'ai en vue. Si j'ai tenu à parler des hémorrhagies primitives qui proviennent d'une artère plus ou moins considérable, et qui obligent, presque toujours, à faire la ligature de l'artère qui en est la source, c'est afin de pouvoir rapprocher la ligature des vaisseaux faite dans les circonstances de ce genre, de toutes celles qu'on pratique dans les autres maladies du système artériel que j'ai déjà passées en revue. C'est cela seulement que je me suis proposé, et dans ce cercle étroit j'aurai à discuter certains préceptes d'une grande importance, et à ranger quelques faits pratiques qui ne sont pas non plus sans intérêt.