CON SI DÉR ATT ON S GÉNÉRALES

Plus on réfléchit à la science de l’homme , plus on y pénètre profondément , plus on est convaincu de son unité : les divisions que l’on a établies dans son domaine pour en rendre l’étude et l’enseignement plus faciles , se touchent de si près , que l’on ne peut traiter un sujet un peu large sans être forcé de faire des excursions dans plusieurs des branches qui la constituent. Ainsi, la question dont je m’occupe exige que je fasse connaître d’une manière précise, le sens que l’on doit attacher aux mots nature, maladie en général , maladies chirurgicales en particulier, guérison dans ces maladies. Ce sont des points délicats qui ont soulevé bien des discussions , et que l’on ne peut bien comprendre sans emprunter le secours de la physiologie, il faut montrer par quel mécanisme on peut passer de l’état normal à l’état pathologique , et revenir de ce dernier au premier ; il faut faire voir que ce sont deux modes divers d’un même organisme (l’organisme

vivant), qui se trouvent régis par les mêmes forces, soumis aux mêmes lois ; que le mode curatif découle des mêmes sources que le mode morbide , et n’en diffère souvent que par le degré, le siège qu’il occupe , la direction qu*il reçoit , et diverses autres circonstances qui ne changent point son caractère fondamental.

Quand on examine avec soin les phénomènes que présente l’homme vivant , que l'on recueille toutes les données expérimentales fournies par les diverses branches des sciences anthropologiques, et que l’on s’efforce d’en déduire des conséquences rigoureuses par la comparaison analytique de tous les détails , par une sage induction , par une logique tout à la fois large et sévère , on arrive progressivement à formuler et à démontrer quelques dogmes fondamentaux que je dois indiquer ici.

L’homme est un organisme qui vit et qui pense ; il offre à nos regards un agrégat matériel et des actes qui s’y manifestent : ces actes sont de deux sortes , vitaux et moraux. Les actes de l’homme , en tant que vivant , sont de trois ordres distincts : actes de sensibilité , de motilité , de plasticité. L’homme sent : il se meut dans ses parties même les plus profondes , les plus déliées ; et ces mouvements intimes , bien qu’ils ne soient pas habituellement à progrès sensibles , n’en sont pas moins incontestables : il crée, et il passe de l’état embryon-

nairc à son développement complet, en formant tous ses organes par ses propres forces, aux dépens des substances nutritives qui Fenvironnent ; il se nourrit et répare ses forces par un travail assimilateur non interrompu; il donne enfin la vie à un être semblable à lui-même. Ces actes supposent des facultés ou forces qui les produisent et que l’on ne peut se dispenser d’admettre , de même qu’en mécanique, en physique, en chimie, l’on reconnaît des forces d’attraction, des forces ou fluides électriques , des forces d’affinité , etc. Ces mots ne représentent point, comme on l’a dit, de vaines abstractions ; ils répondent à des choses réelles , dont on ne doit point chercher à pénétrer l’essence , la nature intime , par de vaines hypothèses ; mais il faut en établir les lois par l’observation directe, l’analyse, la comparaison des actes par lesquels ces forces se manifestent.

Les facultés vitales existent dans toutes les parties , dans les solides comme dans les fluides que l’on peut nommer vitaux ; elles s’y trouvent seulement à des degrés différents. Ainsi, le sang pourrait être regardé comme un véritable organe, en prenant ce mot dans une acception un peu étendue ; en lui se trouve, en puissance , tout ce qu’il faut pour arriver à une organisation bien manifeste. La fausse membrane est une émanation du sang; on connaît les travaux de Hun ter et de son école , ceux de

Velpeau , pour démontrer que bien des productions nouvelles ont pour base un caillot sanguin qui a revêtu des formes organiques de plus en plus avancées, De nombreuses observations ont été publiées par divers auteurs, pour démontrer cette proposition, pour répandre du jour sur le mécanisme, les phases diverses de ce travail intéressant. La vitalité du sang était parfaitement connue des anciens. Galien avait dit : La chair n’est que du sang solidifié ; et notre Bordeu a dit , après lui : La chair n’est que du sang coulant. Ces deux médecins illustres avaient parfaitement compris qu’il fallait s’efforcer de saisir les analogies profondes qui unissent certains objets, malgré des différences de forme qui frappent seules des observateurs superficiels. Des considérations analogues pourraient s’appliquer à la lymphe , que l’on commence à bien étudier aujourd’hui (1) : Ton ne doit pas oublier néanmoins que sa vitalité est moins grande que celle du sang. Dans ce fluide lui-même , on distinguera , sous ce rapport, le sang artériel et le sang veineux; en passant par les poumons , ce liquide acquiert une vitalité plus grande.

Les facultés vitales offrent encore un caractère

(l) Koy. le travail de M. le professeur Bouisson sur la lymphe; celui de Herbst sur la lymphe et les vaisseaux lymphatiques (en allemand, 1845).

remarquable ; bien qu'elles existent partout, qu’elles soient multiples et qu’elles produisent des effets très-divers , elles se fondent néanmoins dans une unité harmonique qui produit dans le corps vivant ces phénomènes admirables où les différentes facultés , où une foule d’organes semblent s’entendre pour arriver à un même but, soit qu’ils agissent dans un sens ou dans un mode semblables , soit qu’ils agissent dans des sens opposés. Les sciences physiques nous offrent bien des exemples d’une force unique produisant des résultats très-variés. Ce qui doit surtout nous frapper dans l’étude de la nature, c’est la diversité des effets, alliée à la simplicité et à l’uniformité des causes et de leurs modes d’action. Cette uniformité vitale reconnaît donc à son tour un principe dans lequel viennent se réunir toutes les facultés. L’existence de ce principe a été reconnue par tous les grands médecins de l’antiquité , par tous ceux qui , prenant l’observation pour guide, ne se sont pas laissé égarer par de vaines théories. Leur opinion a été partagée par les plus illustres philosophes (1). Cette puissance vitale unitaire a

(1) Il ne serait pas difficile de prouver qu’Aristote luimême et son école ne s’éloignent pas de ces idées autant qu’on est porté à le croire quand on ne médite pas ses écrits, et que l’on ne s’attache point à démêler le sens qu’il attachait à ce mot d’evre^sta qui a donné lieu à tant de controverses.

reçu des noms divers : elle a été appelée ÿuyri par les uns , nature par d’autres , archée par Van-Helmont et quelques-uns de ses prédécesseurs et de ses successeurs; Barthez l’a rendue célèbre sous le nom de principe vital , auquel on a voulu substituer les dénominations de force vitale, de vitalité , etc.

Quelle que soit l’importance réelle des mots derrière lesquels s’abritent souvent des erreurs , ne nous l’exagérons pas, et attachons-nous surtout aux choses au fond desquelles se cachent les vérités. La force vitale est une force réelle qui a été admise tacitement ou d’une manière évidente dans l’ensemble ou les détails de leurs doctrines, même par des hommes qui se sont montrés ennemis déclarés du vitalisme (par Broussais, par exemple). Barthez a rendu l’immense service de montrer quelles sont les questions fondamentales que l’on doit se poser à l’occasion de cette force; quelle est la méthode, quels sont les moyens à l’aide desquels on peut arriver à la solution de ces questions. Appliquant et perfectionnant la méthode Baconienne qui n’était que la philosophie Hippocratique étendue , développée , généralisée (1) , l’illustre professeur de Montpellier est parvenu à établir une foule de dogmes importants , et à replacer l’anthropologie dans le

(1) Consultez les œuvres diverses du Père de la médecine, et spécialement son traité de prœceptis.

sentier de la vérité , dont l'esprit de système l'avait si souvent fait dévier. On connaît les services que ses successeurs ont rendus à la science en marchant sur ses traces , et en profitant des recherches modernes qui sont venues l'enrichir. Nous devons conserver un scepticisme absolu sur la nature du principe de vie , sur le mécanisme intime de ses rapports avec l’agrégat matériel. Les systématiques de tous les genres, de toutes les époques , ont eu le tort de placer ces questions en première ligne , et de traiter tous les points de la médecine d'après le sens dans lequel ils les avaient résolues. Leurs solutions ne pouvant être fournies par l’observation seule, ils se sont adressés à leur imagination ; ils ont cherché à deviner ce qu’ils ne pouvaient et souvent même ce qu’ils ne voulaient pas voir ; ils se sont jetés dans des hypothèses qui ont pénétré dans tous les détails de leurs doctrines, et les ont frappés d’un vice fondamental. Ainsi, quelques-uns ont déclaré que la vie, que la pensée même dépendaient de l’arrangement des molécules organiques , et ils n’ont eu égard qu’à la partie matérielle de l’être vivant ; plusieurs d’entre eux n’ont voulu, dans cet agrégat lui-même, faire jouer aux fluides qu’un rôle secondaire ; les solides ont été tout pour eux : d'autres ont pensé que la force vitale n’était qu’une des facultés de l’âme , et qu’elle participait plus ou moins aux autres attributs de cette dernière. Ce n’est pas ainsi que

l’on procède dans les sciences physiques ; ce n’est point la marche que nous a tracée une sage philosophie. Le physicien , le chimiste ne commencent point par chercher si l’électricité ou l’affinité dépendent de l’organisation , de l’arrangement moléculaire de la matière. S’ils abordent ces questions , ce n’est que plus tard , ce n’est qu’avec circonspection et sans oublier qu’ils n’arriveront ainsi qu’à des hypothèses qu’il faudra étendre , confirmer, vérifier sans cesse en les portant au contact des faits ; aussi n’est-ce point sur les solutions de ce genre qu’ils font reposer toute la destinée de leur science. Ils savent qu’avant tout il importe d’étudier avec soin tous les phénomènes , tous les actes que l’on rapporte à l’action de chaque force , qu’il faut les décomposer par une analyse profonde , les rapprocher et les lier par une induction serrée , constante , légitime , et arriver ainsi à les condenser en formules générales, en lois expérimentales, qui ne sont en quelque sorte que l’essence des faits dont elles ont été extraites. C’est ainsi que procèdent Barthez, Lordat, Bérard et leurs dignes émules ; c’est le principe fondamental de la philosophie de notre Ecole , philosophie qui n’est point encore assez connue, assez appréciée : ne nous en étonnons point , on peut en dire autant de la véritable philosophie d’Hippocrate. Il en est de ce grand homme comme des belles statues antiques : parmi leurs admirateurs , on en trouve un

bon nombre qui les vantent sans s’être donné la peine de les étudier et de les apprécier.

Le professeur Lordata donné une analyse savante et complète des facultés vitales (1). Je ne la rapporterai point , parce qu’elle est très-connue ; je me bornerai à indiquer les propositions suivantes , que j’ai longuement développées dans mes leçons de physiologie :

1° L’organisme vivant est doué de trois facultés distinctes : sensibilité , motilité , force plastique;

-° Ces facultés se fondent dans un tout harmonique ;

3° L’organisme vivant est actif;

4° Il peut offrir dans chacune de ses facultés de nombreuses variétés qui se rapportent au mode, au degré et à plusieurs autres circonstances. Il en résulte des différences correspondantes dans les actes de cet organisme ;

5° Ces variétés peuvent se manifester sous l’influence de certaines conditions propres à cet organisme (âge, sexe, etc.), ou placées en dehors de lui ( climat , alimentation , etc. ) ;

6° L’organisme vivant, diversement impressionné par les agents extérieurs, a la faculté de réagir, soit immédiatement, soit au bout d’un certain temps, et après une sorte de travail élaborateur.

(i) Voir son Ebauche du plan d’un cours de physiologie.

Cette réaction peut s’effectuer par une ou plusieurs de ses facultés , ou par leur totalité ;

7° Il peut agir spontanément en vertu de son activité propre, sans provocation extérieure;

8° Il peut offrir des modes divers dans ses parties matérielles (solides ou fluides), aussi bien que oans ses facultés;

9° Toutes les facultés vitales , toutes les parties vivantes peuvent s’associer pour arriver à un même but f consensus unus , etc Tout s’entend , tout conspire dans les organismes vivants , disent les médecins de l’antiquité.

Donnons quelques détails sur deux de ces propositions.

1° Nous avons dit (proposition ie) que 1 organisme vivant peut offrir , dans sa partie matérielle et dans ses facultés, des modes nombreux bien distincts, par suite de plusieurs circonstances : nous en avons une preuve dans ce qui se passe aux différents âges. Tout le monde sait que les solides et les fluides ne se présentent pas sous le meme aspect chez l’enfant et chez le vieillard : il y a chez l’un et chez l’autre des différences analogues sous le rapport de la sensibilité, de la motilité et de la force plastique. A l’époque de la puberté, et sous de simples influences internes, il survient des changements remarquables qui embrassent à la fois les solides et les fluides, la force vitale, l’organisme

entier, mais qui sont plus prononcés dans certaines parties.

Les organes génitaux, presque oubliés jusqu’à ce moment , constituent un véritable centre dont l’activité s’éveille spontanément et se répand de toute part : ils prennent plus de volume, se dilatent, s’érigent , et acquièrent en quelque sorte une vie nouvelle. Les glandes qui sécrètent la semence élaborent un fluide où se montrent pour la première fois des animalcules spermatiques ; le larynx et la poitrine prennent plus d’ampleur; la voix acquiert plus de puissance et d’éclat; la peau se recouvre de poils et devient plus dense , le tissu cellulaire est plus serré , les muscles sont mieux dessinés et plus énergiques. On voit apparaître de nouveaux goûts , de nouveaux penchants, de nouveaux désirs; le physique et le moral se modifient d’une manière harmonique. Chez les oiseaux , des phénomènes du même genre se manifestent chaque année : dans la saison des amours , les testicules augmentent beaucoup de volume, et la liqueur séminale contient alors seulement les animalcules caractéristiques. Cette époque passée, les testicules s’atrophient presque , et les animalcules disparaissent.

2° Quant aux synergies vitales (proposition 9e), elles se montrent avec évidence et à un très-haut degré dans certains actes ; dans le travail nutritif, par exemple, les fonctions automatiques et celles de la

génération , etc. Ainsi, dans le vomissement, dans la toux, des puissances musculaires diverses s’associent de la manière la plus favorable pour chasser le corps étranger qui irrite la muqueuse digestive ouïes bronches. Cette association 11e peut s’expliquer par la théorie des mouvements réflectifs , par la mécanique du système nerveux , dont quelques physiologistes modernes ont fait tant de bruit (1). Il faut un véritable principe coordinateur , et ce principe c’est la force vitale. Dans la digestion , les sécrétions, la nutrition, etc., les actes sensitifs, moteurs, plastiques , s’associent d’une manière admirable , successivement ou simultanément , pour arriver à un résultat très-compliqué.

Maintenant il nous est facile de nous former une idée exacte de ce que l’on doit entendre par nature, par acte morbide et par acte curatif.

I. La nature , c’est la force vitale qui existe en nous. Cette force préside à la formation de l’homme et à son développement ; elle l’entretient , elle répare ses pertes pendant toute la durée de son existence ,

(1) Voir les travaux de Marshall- Hall, et ceux de Müller. Ces auteurs avaient été précédés dans cette voie par Prochaska, dont ils ont seulement étendu les idées et les recherches, qui, sans doute, leur étaient inconnues, car ils rapportent les mêmes faits que lui, les mêmes expériences, ils emploient souvent les mêmes mots, sans le citer.

elle le guérit; sans elle la vie ne saurait s’entretenir. Placé sur la scène du monde , environné de corps divers, dont les uns menacent son existence, tandis que les autres peuvent servir à la soutenir , l’homme ne saurait vivre s’il ne possédait en lui une puissance intérieure qui sût s’appuyer sur les seconds pour pouvoir résister aux premiers ; il ne se débarrasserait point des lésions que des influences nombreuses peuvent produire , si cette puissance ne lui fournissait des secours pour les effacer. Ainsi , une solution de continuité a lieu , les parties ne peuvent se réunir qu’à l’aide d’une substance vivante qui se fonde et s’identifie avec elles; où trouveront-elles au-dehors cette substance toute formée qui pourra s’unir intimement avec les parties divisées ? La puissance vitale , qui a formé ce qui existait déjà , connaît seule l’art de créer de la matière vivante, de la distribuer convenablement , de réunir et de mêler les produits nouveaux avec ceux qui les ont précédés dans l’organisme; elle ne nous a pas livré son secret.

II. On a beaucoup discuté sur la définition de la maladie. Hippocrate s’est borné à dire ces mots que M. Lordat a répétés après lui: «L’homme est malade «quand il ne peut pas exercer normalement toutes «les fonctions naturelles et animales, et quand il «n’éprouve pas le bien-être naturel. La maladie est » l’état de l’incommodé ou l’incommodité. «

Ne nous appesantissons pas sur les définitions , et tâchons surtout d’établir quelques notions fondamentales sur l’état morbide.

Dans une maladie , on doit considérer les objets

suivants :

A. Il faut porter son attention : 1° sur le principe, Félément , la circonstance morbide initiale , celle qui a donné la première impulsion ; 2° sur les phénomènes qui se sont montrés à sa suite*

B. Le principe morbide initial peut être: 1° un corps étranger, une altération primordiale et native , ou accidentelle et acquise , de l’organisme vivant, dans ses parties solides ou fluides; 2° ce principe peut se trouver constitué par une lésion de la vitalité , qui peut offrir des distinctions analogues (1). Ainsi, tantôt cet élément morbide est une solution de continuité, un déplacement, une altération du sang trop riche ou trop pauvre dans un de ses éléments fondamentaux , etc. ; tantôt c’est une disposition morbide , une tendance fiuxionnaire , une grande mobilité nerveuse , une diathèse , etc.

(I) Je me suis occupé très-peu jusqu’ici du sens intime au point de vue physiologique ou pathologique, quoiqu’il puisse offrir de l’importance même en pathologie chirurgicale. Mais je n’ai rien eu à dire de spécial , de topique sur ce sujet , et je renvoie à ce que l’on en a dit dans des ouvrages de médecine et de chirurgie qui sont souvent lus ou consultés.

Les altérations de l’agrégat matériel peuvent être fort diverses ; il en est de même des dispositions morbides de la force vitale. Celle-ci est, en effet, susceptible de se trouver altérée dans ses différentes facultés, et chacune de ces lésions peut offrir une grande variété dans ses modes, ses degrés, etc.

C. Les phénomènes consécutifs sont d’abord des actes de la force vitale qui agit ou réagit sous l’influence de la lésion matérielle , de la sollicitation de l’agent étranger, ou bien en vertu du mode morbide dont elle est pénétrée. Dans ces actes , la force vitale met en jeu une ou plusieurs de ses facultés , et donne souvent naissance à diverses modifications matérielles. Une épine pénètre au sein de nos tissus , l’organisme vivant réagit contre ce corps étranger qui le blesse ; il réagit par toutes ses facultés vitales , et autant que son organisation matérielle le lui permet. Il exprime par la douleur l’impression pénible qu’il éprouve (réaction sensitive); il détermine des mouvements fluxionnaires ( réaction motrice) ; il suscite des sécrétions plus abondantes , un travail inflammatoire qui donne naissance à des produits nouveaux , et qui altère ainsi dans sa constitution physique les parties qui existent déjà (réaction plastique). — Un sujet est pénétré de la diathèse scrofuleuse sous une provocation extérieure légère, ou même sans provocation ; la diathèse se réalise et manifeste ses effets sur un

organe. Chez les sujets scrofuleux , les solides sont en général flasques, lâches, peu fibrineux ; les liquides séreux, aqueux, existent en trop grande abondance; le sang contient peu de fibrine , peu de globules ; les globules lenticulaires sont déformés ; les divers principes du fluide sanguin sont mal liés entre eux, mal élaborés; les facultés motrices , sensitives, plastiques , sont altérées. La tonicité , la force plastique manque de puissance; il y a de la lenteur, de l’irrégularité dans tous leurs actes. Cette disposition vicieuse des solides , des fluides , de la vitalité , peut persister pendant un certain temps sans produire un mal local bien déterminé; mais enfin l’organisme cède à cette influence morbide, qui est aussi une véritable épine intérieure ( comme l’a dit Van- Helmont) ; il exprime sa souffrance, et donne naissance à une lésion scrofuleuse locale. Cette maladie se ressent et de l’altération vitale de l’organisme et de son altération matérielle ; elle en porte partout l’empreinte , le cachet spécial.

L’état scrofuleux se manifeste surtout par des actes de la force plastique, et ces actes ne sont pas toujours les mêmes : ici c’est un travail fluxionnaire ou inflammatoire qui se montre , mais il a quelque chose de particulier; là c’est un tissu nouveau qui se crée (tubercule scrofuleux); plus loin c’est un tissu, un organe qui s’entame , s’ulcère, se mortifie. Les maladies scrofuleuses locales offrent , en gé-

nérai , les caractères que nous avons indiqués en parlant de la diathèse; les actes sont lents, irréguliers, les produits nouveaux mal élaborés. On est frappé de cette vérité quand on compare le phlegmon que Ton peut appeler scrofuleux avec le phlegmon franchement inflammatoire ; le pus fourni par le premier, à celui qui s’échappe du second ; le tubercule , à une fausse membrane.

Les actes vitaux qui succèdent à l’élément morbide primitif, donnent souvent naissance à des changements matériels : ceux ci offrent des différences sous le rapport de leur durée, de leur degré, de leur nature , etc.

1° La motilité mise en jeu détermine, dans les parties, des déviations, des coarctations plus ou moins grandes : ainsi, le rhumatisme, un état convulsif, une position fixe gardée pendant un temps suffisant , peuvent amener une contracture musculaire qui maintient une partie dans une position vicieuse. Un spasme du canal de l’urèthre vient gêner le cours de T urine , et aggraver les effets d’un rétrécissement organique. L’état fluxionnaire de ce conduit excréteur produit des résultats analogues.

2° Quand la force plastique est mise en jeu à son tour , elle amène souvent des modifications physiques plus profondes : ainsi , elle atrophie les organes ou elle les hypertrophie; elle fait disparaître les solides , les liquides qui existent déjà , et

elle en crée d’autres qui n’existaient pas; elle ramollit et elle condense ; elle réunit et elle divise ; elle perfore et elle oblitère ; elle rétrécit les cavités ou elle contribue à leur dilatation.

D. Pour faire bien comprendre ce qui précède et ce qui va suivre , je dois dire quelques mots sur les facultés sensitives, motrices, plastiques.

1° La sensibilité offre des modes divers. Nous reconnaissons par le témoignage de notre conscience (1) l’existence de la sensibilité animale (Bichat), et nous admettons par analogie la sensibilité , ia susceptibilité vitales ( sensibilité organique de Bichat) , parce que l’organisme vivant paraît sentir vitalement et sans conscience les impressions des agents extérieurs ou les modes qui lui sont propres , et qu’il agit et réagit en vertu de ces sensations , de ces sentiments intimes.

La sensibilité avec conscience ( sensibilité animale J est ou générale et commune , ou spéciale (sensibilité optique, acoustique, olfactive, gustative). La sensibilité vitale offre aussi ses spécialités. Les sensibilités ( animale et vitale J peuvent se mettre en jeu par leur force propre , ou bien sous l’influence de provocations extérieures ; elles sont sus-

(i) Ce mot est pris dans un sens physiologique et médical bien connu. ( Vog. entre autres Bérard , Rapports du physique , etc,)

ceptibles Tune et l’autre (F action et de réaction (1). Ainsi, dans une inflammation cérébrale, dans un rêve , dans une hallucination , dans certains états de la rétine, nous voyons des étincelles , des formes variées , des images , en Fabsence des objets extérieurs correspondants : c’est l’organisme vivant luimême qui se crée tout ce qu’il faut pour avoir ces impressions qu’il perçoit ; ce sont des sensations subjectives , qui rappellent tout-à-fait les sensations objectives du même genre.

Ces résultats ne surprendront point ceux qui se font une idée exacte de la sensation. Dans celle-ci, les corps extérieurs ne jouent que le rôle de cause provocatrice; ce ne sont point ces corps que nous percevons , mais la modification qu’ils produisent dans nos organes. Quand je vois une étincelle , ce que je perçois , ce n’est point l’étincelle, mais la inodi-

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(1) J’insiste sur ces deux modes , action et réaction.

La réaction suppose l’existence d’une cause provocatrice ; 'Y action a lieu sans cette cause, elle est la source des actes vitaux que l’on nomme spontanés . Dans la réaction , l’organisme vivant est sollicité par quelque chose d’extérieur ; dans Y action, il trouve en lui celle cause provocatrice , il se sert à lui-même d’excitateur. L 'action et la réaction diffèrent donc , quant à leur source primitive ; mais cette différence n’existe plus dans les actes étudiés dans ce qu’ils ont de fondamental: ces actes sont toujours des actions de même nature , émanées de la force vitale et de ses facultés diverses.

fication qu’elle produit dans ma rétine : toutes les fois que cette dernière éprouvera cette modification , quelle qu’en soit la cause , j’aurai la sensation d’une étincelle. Aussi l’on en aperçoit, quand l’œil reçoit un coup , quand il est soumis à une action électrique , quand on est sous l’influence de certaines substances administrées à l’intérieur, telles que la belladone, la jusquiame, l’opium (1).

La doctrine précédente donne la clef de bien des phénomènes physiologiques et pathologiques. Les douleurs que nous ressentons dans nos organes sont souvent subjectives, et peuvent imiter tous les genres de douleurs objectives. On a même exprimé ce rapport par des mots qui les indiquent : douleurs pongitives , lancinantes, gravatives , térébrantes, etc. Un malade subit ramputation de la jambe pour une tumeur blanche de l’articulation tibio-tarsienne qui produisait des douleurs très-vives ; quoique le

(t) Consultez là-dessus l’ouvrage allemand de Purkinjé (Des phénomènes visuels subjectifs ) et les autres travaux de cet auteur. Purkinjé a décrit et fait représenter par le dessin les images que l’on aperçoit quand on soumet l’œil à l’action électrique , à l’influence d’une lumière artificielle vive (figure vasculaire de l’œil), quand on prend à l’intérieur des substances narcotiques. Il a parlé le premier des trois images oculaires et de leur applicaiion au diagnostic différentiel de la cataracte et de l’amaurose , idée reproduite plus tard par Sanson , auquel on l’attribue généralement.

membre soit retranché, il lui arrive souvent par la suite de ressentir des douleurs tout-à-fait analogues dans le moignon , et il les rapporte au membre qui n’existe plus: ces douleurs peuvent s’expliquer par les sensations subjectives qui résident dans le système nerveux du sujet (1).

2° La motilité , comme la sensibilité , présente aussi plusieurs modes. Tantôt elle est perceptible à nos yeux ( motilité sensible ), tantôt elle ne l’est point , du moins ordinairement ( motilité insensible , tonicité J . La motilité peut être mise en jeu en vertu d’impulsions partant de sources diverses , qui en associent les actes de plusieurs manières , ce qui produit des mouvements volontaires , instinctifs , irritatifs , synergiques , etc. (2). Nous retrouvons ici des actes spontanés ou provoqués , des actions et des réactions. Les mouvements volontaires sont associés par la force propre du sens intime : on rencontre dans les

(4) Voy . ce qu’a écrit là-dessus J. Müller (Handbuch der physiologie ). Ce que dit à ce sujet cet habile physiologiste a besoin d’être étendu et rectifié.

(2) V oy. l’excellent travail du professeur Lordat sur la physiologie du système musculaire (12 leçons). Les principes exposés dans cet ouvrage, malheureusement trop court, sont bien supérieurs à ceux qui se trouvent dans nos physiologies modernes , comme on peut s’en assurer en lisant ce que Müller a écrit sur ce sujet. Müller a cependant mieux fait que Bichat, qui a obscurci ce point de doctrine au lieu de l’éclairer.

mouvements instinctifs , automatiques , des associations qui ont lieu sous l’influence de la force vitale, pour atteindre un but déterminé ; on reconnaît le même phénomène dans une foule de mouvements intimes qui servent à accomplir les actes plastiques. Ainsi , la respiration a souvent lieu sans que la volonté y participe , depuis le moment de la naissance jusqu’à la mort ; la théorie de l’excitation ne saurait en rendre compte, et l’explication qu’en donnent Müller et les physiologistes de son école ne saurait soutenir le plus léger examen. On peut en dire autant des mouvements du cœur, de ceux de l’estomac , qui se diversifient et s’harmonisent si bien suivant les circonstances et le but qu’ils doivent remplir. L’estomac se ferme d/abord sur l’aliment qu’il doit digérer, se resserre, l’embrasse, puis l’agite dans des directions et des mouvements déterminés (mouvement d’élaboration) ; puis il se livre à des mouvements d’expulsion, et tandis qu’il chasse la pâte chymeuse , le pylore s’ouvre devant les parties suffisamment digérées et se ferme devant les autres (1). Dans l’intestin, les vaisseaux chyli-

(l) La méditation de ces faits et de plusieurs autres (voy. pylorus rector, demens idea , sexluplex digestio , etc.) avait porté Van-Helmont à professer une espèce de culte pour l’estomac, et à lui faire jouer un très-grand rôle dans l’organisme vivant. On trouve des vues admirables dans cet auteur, dont la doctrine a été dénaturée et tronquée

fères n’admettent que le chyle ou ce qui doit le former; ils le dirigent ensuite, dans tout leur trajet, par une action constante et soutenue. Cette motilité est si bien spontanée, elle s’accommode tellement aux besoins de l’organisme, que, chez les sujets soumis à une longue abstinence , bien qu’ils se trouvent à l’état physiologique (1) , on voit le système

partout, parce qu’on ne s’est pas donné la peine de bien étudier sa langue. Son grand archée , c’est la vitalité générale , ses archées particuliers correspondent à la vitalité de chaque partie. L’archée a des facultés ( desblas ), qui sont la motilité ( blas motivum ) et la plasticité (blets alterativum) . Il a aussi une force génératrice et créatrice. La motilité est volontaire ou involontaire. Au-dessus de l’archée existe l 'âme sensitive qui sert d’enveloppe à Yâme immortelle. Van - Hehnont a bien étudié les sympathies (aclio regiminis ), le mucus et sa sécrétion (custos errans), la lymphe du sang (latex), l’action des ferments, agents excitateurs dont il a aperçu le caractère fondamental : l’agent de la digestion, dit-il, est un ferment acide vital. Tous les actes nutritifs sont de véritables digestions. Certains organes sont des centres d’où émanent des irradiations actives plus ou moins étendues (monarchiœ, départements organiques de quelques auteurs) , etc.

(t) Voy. les articles consignés dans les auteurs sur les hommes qui ont succombé à l’inanition (volontairement, ou par suite des circonstances malheureuses dans lesquelles ils étaient placés). Voy . aussi les expériences de

Collard de Martigny, de Cliossat, de Magendie: .

certaines parties se ramollissent, s’ulcèrent, etc.

absorbant redoubler d’activité , au milieu de l’atonie générale , pour donner à l’organisme quelques matériaux placés à sa portée , pour entretenir un peu les actes plastiques altérés dans leur source première , le travail digestif. Ici , pas de stimulus externe , pas de cause irritante, l’organisme entier languit, et cependant , par sa force propre , il relève l’action tonique du système unique qui peut encore agir pour le conserver ou le soulager.

3° Quant à la plasticité , je lui trouve tant de rapports avec la force génératrice , surtout chez les animaux inférieurs, qu’on pourrait regarder peutêtre ces deux facultés comme des modes d’une force unique, bien que des auteurs d’un grand mérite pensent qu’on doit les distinguer. Je m’occuperai ici seulement de la force plastique , qui ne procrée point un être semblable au sujet dont elle émane : on observe dans ses actes deux modes différents. L’organisme nous offre deux mouvements en sens inverse : mouvement de désassimilation et d’absorption , mouvement d’assimilation et de déposition. Les matériaux qui forment l’organisme vieillissent successivement molécule à molécule ; ils sont mis hors d’usage et enlevés, des matériaux nouveaux viennent les remplacer.

Les actes plastiques sont provoqués ou spontanés comme tous les autres. A des âges déterminés, la membrane pupillaire , le thymus sont livrés à un

travail d’absorption ; les premières dents se détachent et tombent , des dents nouvelles parcourent toutes les périodes de leur évolution. Plusieurs animaux subissent , a certaines époques , des métamorphoses pendant lesquelles quelques organes disparaissent et sont remplacés par des organes différents.

L’association harmonique des facultés vitales n’est pas moins évidente que leur action spontanée ; elle se retrouve dans un grand nombre de faits bien connus que je me dispenserai de citer.

E. Quand un acte vital plastique a lieu, il produit dans l’organisme matériel un changement physique ; si ce changement est bien marqué, s’il a une certaine durée , il mérite vraiment le nom de lésion organique. Ceci me conduit à examiner la base de la division généralement adoptée qui classe les maladies chirurgicales en physiques , vitales et organiques , et l’usage que l’on en a fait. C’est un point important de chirurgie , et il sera utile de l’éclaircir pour la solution de la question qui m’est proposée.

D’après Richerand, une lésion est physique quand elle affecte les organes dans leur conformation externe , et qu’elle est le résultat mécanique d’une cause qui agit mécaniquement. Les lésions organiques sont celles dans lesquelles il y a des lésions d organisation et non de simples lésions d’organes ; elles altèrent les tissus dans leur structure intime. Les lésions vitales consistent essentiellement dans

l'altération des facultés vitales; elles sont tantôt avec et tantôt sans altération dans la structure des parties malades.

Nous ferons sur ces objets les réflexions suivantes :

1° Les maladies que Richerand a placées parmi les lésions physiques méritent -elles toutes de se trouver dans cette classe ? On y rencontre les fistules (lacrymales, urinaires, etc.), les adhérences accidentelles , les imperforations , les anévrysmes , les abcès, etc. ; or, les anévrysmes spontanés dépendent , le plus ordinairement du moins , de véritables lésions organiques: les fistules urinaires tiennent souvent à des rétrécissements que Ton nomme organiques ou permanents. Les abcès sontils des lésions physiques ? Dans l'édition de 1815, que j'ai sous la main, les ulcères figurent aussi parmi les lésions physiques.

2° La distinction que l’on doit établir entre les lésions vitales et les lésions organiques est -elle tracée d’une manière nette et philosophique? Pour qu'une lésion soit organique , l’auteur exige « une » altération de structure si complète et si profonde, »que l'on ne reconnaisse point la nature primitive »du tissu malade, ou que même il y ait production »de nouvelles substances, de nouveaux tissus, qui » n’ont rien d’analogue dans l’économie vivante. »

Il dit plus bas : « Plusieurs lésions vitales , les in-

»llammations, par exemple, altèrent passagèrement »la structure de l’organe enflammé; mais la lésion » organique suppose la dégénération plus ou moins i> complète du tissu lésé, ou même la production » d’une substance nouvelle, etc. »

A ce titre , certains produits d’inflammation sont de véritables lésions organiques , puisque ce sont des tissus nouveaux. Dans 1 abcès, dans la formation d'une simple pseudo-membrane , il y a des substances nouvelles; dans les adhérences accidentelles

que Richerand a classées parmi les lésions physiques , il j a aussi des produits de l’inflammation.

Les lésions organiques ne se bornent point à créer, souvent elles détruisent ; il n’est même pas rare de trouver ces deux modes réunis. Lorsque le cancer produit une ulcération , ne reste-t-il pas toujours une lésion organique ? La syphilis donne lieu à des ulcérations, à des excroissances, à des exostoses. Aussi le professeur Delpech a-t-il fait une classe de lésions organiques par destruction ; Richerand a placé le rachitis , la carie , les scrofules parmi les lésions vitales , et a mis le tubercule scrofuleux au rang des lésions organiques. Mais la cane scrofuleuse est souvent la conséquence du développement du tubercule dans les os, Dans toute cane, il y a évidemment altération profonde dans 1 organisation et la structure de l’os , etc.

foutes ces défectuosités, qui se retrouvent dans

des ouvrages postérieurs à celui de Richerand, tiennent à ce qu’on ne s’est pas fait une idée nette de la pathogénie des affections chirurgicales , de ce qu’on ne les a pas bien décomposées en leurs éléments constitutifs. Une lésion vitale consiste primitivement dans un mode morbide d’une faculté vitale quelconque ; tant qu’elle ne met pas en jeu la force plastique, on peut lui conserver la même dénomination (1) ; mais dès que cette dernière agit avec une certaine énergie, elle donne naissance à un produit nouveau qui mériterait rigoureusement le nom de lésion organique. Cependant, afin de ne pas trop s’écarter des usages reçus, on pourrait exiger quelques conditions particulières pour qu un produit nouveau fût classé parmi les lésions organiques ; mais il faut agrandir le cadre dans lequel on renferme en général ces altérations (2).

(1) Je ferai observer , néanmoins , qu'une lésion vitale (une contraction spasmodique par exemple, un rhumatisme) peut fort bien amener une déviation permanente, qui constitue une difformité physique.

(2) Si l’on veut suivre une logique rigoureuse , une hydrarthrose est une lésion organique , car c’est plus qu’une lésion vitale ; c’est une lésion vitale qui a donné lieu à une altération matérielle. Est-ce le degré qui doit établir une ligne de démarcation entre deux classes si générales de maladies? Mais alors où finira la première, où commencera la seconde?

On pourrait tout concilier en admettant des lésions organiques de divers degrés. Une cicatrice qui déforme un membre , qui rend certains mouvements impossibles ou difficiles , est certainement une lésion organique importante. Un kyste purulent , qui peut subsister un temps considérable , diffère-t-il assez d’un kyste séro-muqueux pour être mis dans une autre classe? On parle tous les jours de rétrécissements uréthraux organiques , et il en est parmi eux qui sont formés simplement par un épanchement plastique dans les parois du canal excréteur de l’urine. Comment appellera-t-on une taie de la cornée , un épanchement pseudo-membraneux qui s’est organisé dans les chambres de l’œil? Sera - ce une lésion physique, vitale, ou organique? Evidemment la réponse n’est pas douteuse. Une masse pseudo- membraneuse s’établit entre le périoste et l’os, elle s’incruste de phosphate de chaux , elle forme une périostose que bien des auteurs confondent même avec une exostose : ce n’est là qu’une fausse membrane qui a subi divers degrés d’organisation, et qui s’est incrustée de quelques sels : ces circonstances suffisent-elles pour la séparer complètement d’une fausse membrane, qui, passant à l’état fibreux , est devenue un tissu modulaire ?

Pour moi, il n’y a primitivement que deux espèces de lésions : des lésions physiques , et des lésions

vitales; par leur développement successif et sous de certaines circonstances , les lésions vitales produisent des lésions organiques. Il importe de déterminer, quand une lésion organique existe , si le mode vital morbide qui lui a donné naissance persiste encore, ou s’il a disparu. Ainsi, dans certaines indurations que l’inflammation détermine , il peut arriver que cette dernière ait disparu , tandis que l’induration subsiste seule. Une exostose syphilitique ne s’évanouit pas toujours, bien que la syphilis soit complètement guérie. L’agrégat matériel et la vitalité sont si profondément unis, qu’une lésion physique donne lieu à des lésions vitales , et que ces dernières sont souvent suivies rapidement de lésions organiques . En prenant ces mots dans une acception suffisamment large , physique , vif al , organique constituent un véritable cercle où tout s’enchaîne ; on retrouve de tout cela dans les différentes lésions.

Les éléments morbides qui entrent dans la constitution des maladies chirurgicales sont très-variés. Cette variété reconnaît plusieurs causes.

1° Les principes morbides primitifs sont trèsdivers: ainsi, l’on sait que les solides et les fluides peuvent être altérés de manières bien différentes, et qui ne sont pas toutes bien connues (du moins pour les fluides ). L’organisme vivant est susceptible d’offrir des dispositions morbides dans chacune de

ses facultés, dans leur harmonie, leur puissance de réaction ou leur spontanéité ; et ces dispositions varient encore dans leurs modes et dans leurs degrés.

A. Nous trouvons dans les lésions physiques primitives , des solutions de continuité (plaies, fractures, ruptures, contusions, arrachements, etc.); des déplacements des parties molles et des parties dures (luxations, hernies, prolapsus de divers organes, etc.); des difformités congéniales , telles que des occlusions , des coarctations , des oblitérations de certains conduits , etc.

JB. Les fluides peuvent offrir aussi des altérations diverses dans leur constitution : ainsi , le sang est trop abondant ou en quantité trop petite, il est trop riche en fibrine ou appauvri , il est mêlé à des substances étrangères qui l’altèrent , etc.

C . Les dispositions morbides primitives se présentent en grand nombre : ce sont des tendances à certains états généraux (1) , des diathèses , des cachexies. Parmi les tendances générales, j’indiquerai l'état fluxionnaire qui produit fréquemment des mouvements de ce genre ; l’état spasmodique qui détermine des convulsions , des contractions , etc. Les diathèses sont très-variées : elles peuvent être

(1) V oy. ce qu’a dit M. Lordat sur l’état qu’il nomme Inquietuclo vilalis , sur les cachexies, dans son Ebauche, dans ses Leçons sur la perpétuité de la médecine , etc.

primitives ou acquises , se transmettre par la voie de l’hérédité , résulter de l’introduction d’un virus dans l’économie, car on a proposé de nommer diathèse syphilitique cet état de l’organisme produit par la syphilis constitutionnelle. Il est une foule de lésions qui peuvent se manifester sur un grand nombre de points , et que Ton rapporte à une diathèse générale. Je ne citerai pas les diathèses scrofuleuse , cancéreuse, etc., mais je mentionnerai les diathèses hémorrhagique, anévrysmale, osseuse... , qui se présentent plus rarement dans la pratique.

2° Les actes morbides consécutifs se distinguent aussi par de nombreuses différences. Toutes les dispositions morbides précédentes produisent, en se réalisant , des altérations variées ; est-ce la sensibilité qui est lésée? Nous voyons survenir des névralgies, des paralysies , des aberrations de plusieurs genres portant sur cette faculté ; est-ce la motilité ? L’on observe des spasmes cloniques et toniques de tous les genres (des convulsions, des tremblotements, des roideurs tétaniques , des contractures , des coarctations , des lésions de la stabilité d’énergie , qui amènent à leur tour des déviations , des ruptures, des déplacements, des renversements)... Les lésions de la force plastique entraînent à leur suite une foule d’altérations des solides ou des humeurs. Le sang se charge de fibrine ou s’en dépouille , les tissus et les organes se ramollissent, s’amincissent,

s’ulcèrent , ou bieu ils deviennent plus durs , plus épais , plus volumineux. Des substances nouvelles (solides ou liquides) de toute espèce s’infiltrent au sein de ces parties ou se réunissent en masse ; elles ressemblent à celles qui existent chez nous normalement, ou elles en diffèrent. On voit apparaître alors des collections purulentes, des kystes séreux, cornés, fibreux, des tumeurs érectiles, des tubercules scrofuleux , des squirrhes , des encéphaloïdes , des mélanoses , qui , dans leur évolution , parcourent une série de périodes.

Il n’est point d’élément morbide qui ne puisse venir jouer un rôle plus ou moins important dans la pathologie chirurgicale. L’état fluxionnaire amène des congestions partout et à toutes les époques; la périodicité se manifeste sous toutes les formes , à propos de toutes les lésions ; ici elle produit des hémorrhagies que l’on croit simplement traumatiques , si l’on n’y porte point une grande attention ; là elle détermine des gangrènes périodiques; ailleurs elle donne son caractère à la réaction fébrile.

Les venins , les virus , des principes septiques s’introduisent dans l’organisme et y manifestent leurs effets spéciaux. Bien des maladies chirurgicales sont dues à la contagion ou à l’infection : nous ne devons pas oublier l’influence des constitutions médicales , de l’état de l’atmosphère, etc. Tout ceci montre de plus en plus l’union étroite qui existe

entre la chirurgie, la pathologie interne et les autres branches de l’ art médical.

Maintenant si Ton combine entre eux tous ces éléments dont je n’ai indiqué qu’une partie , si l’on songe aux nuances qu’ils peuvent offrir dans leurs degrés, si l’on réfléchit aux différents sièges qu’ils peuvent occuper dans les organes et les tissus qui les forment, l’on aura une idée générale du nombre des maladies qui entrent dans le domaine chirurgical , de leurs variétés ; on comprendra qu’il faut apporter dans leur étude une analyse large et sévère, et qu’il importe de connaître d’abord d’une manière complète leurs éléments constitutifs.

III. On peut distinguer deux choses dans les actes auxquels se livre l’organisme vivant , par suite d’une lésion, de l’action d’un agent pathogénique venant de l’extérieur, d’une altération matérielle ou d’une disposition morbifique qui lui sont propres. Parmi ces actes, les uns expriment en quelque sorte l’impression que l’agent ou l’état morbide produisent sur lui, ce sont des manifestations de cet état ; les autres sont institués dans un but de guérison. Ainsi, la douleur déterminée par une épine , le tétanos qui survient après une blessure , sont des actes de manifestation ; le travail par lequel une plaie se réunit, celui qui préside à la formation et à la consolidation du cal, sont des actes curatifs. Ces deux genres d’actes ont la même source (l’organisme vivant) ,

les mêmes facteurs (les diverses facultés vitales) ; ils s’effectuent d’après les mêmes lois, dont on trouve l’ origine dans les lois physiologiques (1).

(1) J’ai posé dans cette première section plusieurs principes qui m’ont conduit à donner quelques détails de physiologie, j’aurais voulu y insister davantage. Il importe d’être bien pénétré de cette vérité : si l’on s’appuie sur une physiologie médicale bien faite , toute expérimentale et inductive, embrassant l’ensemble des faits anthropologiques , purgée de toute hypothèse et enrichie à l’aide d’un éclectisme par fusion et non par juxtaposition (1), l’on reconnaît bien vite qu’elle donne la clef de la pathologie et spécialement de la pathogénie; qu’unie à ces dernières, elle permet de constituer une thérapeutique vraiment rationnelle. Les mêmes forces qui produisent les phénomènes vitaux dans l’état de santé, donnent naissance (par un mécanisme analogue) aux phénomènes morbides, quand elles sont mal dirigées ou qu’elles présentent un mode pathologique. Qu’elles soient redressées, mieux conduites, naturellement ou artificiellement, elles amènent la guérison. L’action musculaire qui préside à nos mouvements produit des luxations , des hernies , et parfois elle en opère la réduction ou la rend plus facile (2). Que le travail de sécrétion soit vicié, l’on voit apparaître des collections anormales de fluides divers, qui disparaissent lorsque la sécrétion revient à son état naturel. L’acte nutritif qui crée des productions morbides est aussi celui qui tient sous son empire la nutrition physiologique , et il peut effacer le mal qu’il a fait.

(1) Voir à ce sujet un travail de Werber, professeur à Fribourg.

(2) Voir un fait de Cooper relatif à une luxation, un autre de J.-L. Petit qui se rapporte à une hernie.

Souvent un acte vraiment morbide et un acte curatif ne diffèrent que par le siège, le degré, la direction ou d’autres circonstances qu’il est facile de deviner. Des adhérences s’établissent autour d’un foyer sanguin ou purulent qui s’est formé dans l’abdomen , elles le circonscrivent et l’isolent ; des adhérences pareilles se montrent sur toute la circonférence d’une perforation intestinale, et la ferment en fixant dans une certaine étendue cette portion du tube digestif à une partie voisine : ce sont des actes curatifs. Qu’un travail du même genre réunisse les bords libres des paupières , il crée une maladie. Une cicatrice s’effectue dans un point et guérit une lésion ; elle apparaît dans un lieu différent, produit une difformité, nuit à l’exercice d’une fonction, et réclame les secours de la chirurgie.

Avant d’aller plus loin, posons quelques principes généraux qui nous serviront de guide dans cette partie où s’offrent de nombreuses difficultés : ces difficultés dépendent de la nature même des choses , ou de la manière dont on les a considérées.

I. On a déjà pu juger des rapports qui unissent les actes et les modes curatifs et morbides. Nous avons vu qu’un acte , un phénomène de ce dernier genre est tantôt l’expression de l’état dans lequel se trouve le sujet , de l’impression qu’a produite sur lui la cause pathologique ; tantôt c’est un véritable travail curatif institué dans le but de guérir la maladie;

d'autres fois il ne la modifie pas , ou il tend à l’aggraver. Ainsi, une tumeur scrofuleuse, ganglionnaire , peut être simplement la manifestation de la diathèse correspondante ; néanmoins les efforts de la nature peuvent se porter sur elle, et cette maladie garantit d’une autre qui attaquerait les organes plus importants. Après une solution de continuité, il s’établit sur les lèvres de la plaie et autour d’elle une sécrétion plastique qui réunit les parties divisées , et répare le mal qu’a pu faire une violence extérieure. Un cancer, même lorsqu’il paraît au-dehors, ne joue point le rôle d’acte curatif; le plus souvent il devient, quand il est livré à lui-même, une cause de mort pour le malheureux qui le porte.

Un acte curatif peut offrir ce caractère d’une manière relative ou absolue, suivant son intensité, le siège qu’il occupe et diverses autres circonstances. Une luxation a lieu , elle n’est point réduite ; la nature travaille à assujettir l’os déplacé dans sa nouvelle position , de manière cependant qu’il y ait encore des mouvements possibles ; une nouvelle articulation se forme : c’est évidemment un travail qui efface une partie du mal qui a été fait , et cependant il rend plus tard une réduction complète difficile ou impossible. Un os se fracture, il se réunit par un cal vicieux , le membre subit un raccourcissement considérable : c’est encore là une sorte de guérison très-imparfaite , qui mettra le chirurgien

dans la nécessité de recourir à des manœuvres pénibles , s’il veut obtenir ensuite une guérison complète. Une hernie abdominale se forme , des adhérences s’établissent entre les organes sortis du basventre et les parties voisines ; l’épiploon acquiert plus de volume , plus de densité ; par-là , l’issue de nouvelles parties rencontre des obstacles qui n’existaient pas auparavant : c’est encore un travail curatif qui gênera le chirurgien quand il voudra traiter cette hernie.

Certaines maladies tout entières deviennent des moyens curatifs. Il n’est pas rare de voir des affections internes disparaître à la suite du développement d’hémorrhoïdes. Une fluxion s’établit sur un point, elle est suivie d’hémorrhagie, d’inflammation, d’abcès ; à mesure que ce travail morbide se développe , on voit diminuer une fièvre grave qui présentait encore un haut degré d’intensité ; elle s’efface bientôt , et la maladie extérieure lui sert de moyen de solution. Il importe donc de démêler avec soin , dans les actes morbides et dans leurs produits , ceux qui jouent le rôle d’agents curatifs et ceux qui ne présentent point ce caractère.

IL Si l’on veut étudier au moyen de l’analyse la guérison et son mécanisme dans les maladies chirurgicales, on a besoin d’un tableau dans lequel se trouvent réunis les divers éléments qui entrent dans la constitution de ces maladies.

Remarquons d’abord que ce tableau devrait embrasser tous les éléments morbides ; car ceux même que l'on est convenu de regarder comme le plus essentiellement médicaux , se retrouvent dans les lésions dont le chirurgien s’occupe.

Il serait bon de trouver un cadre commode dans lequel ces maladies pussent être placées. Le professeur Lordat en a proposé un dans sa Perpétuité de la médecine ; il l’a étendu et modifié dans son Ebauche. Je lui ferai plusieurs emprunts, en disposant les objets de la manière qui me paraîtra la plus avantageuse pour arriver à un résultat prompt et facile.

Dans le premier ouvrage que j’ai cité, M. Lordat divise les maladies en six classes :

1° Maladies anatomiques, qui proviennent d’un dérangement dans quelques parties du mécanisme , ou qui consistent dans une altération physique des parties, abstraction faite des phénomènes vitaux que ces altérations font naître.

2° Maladies par atrophiques , qui tiennent aussi à des altérations physiques des organes , mais dans lesquelles ces altérations ne résultent point d’une cause mécanique : on a toute raison de penser qu’elles existent, parce que la partie malade avait été originairement mal constituée.

3° Affections cachectiques , cacochymiques , etc. Elles se lient à une disposition vicieuse de la constitution chimique du corps.

4° Maladies récorporatives , qui dépendent d’une altération lente survenue dans la constitution intime des solides et des fluides, et dans lesquelles la nature opère divers actes , dont les résultats sont des évacuations insolites , etc. , le retour des qualités physiques à l’état normal , et la convalescence.

5° Maladies réactives , ainsi nommées parce qu’elles consistent en une réaction de la nature, à l’occasion de la rencontre des corps étrangers. Sous ce titre, dit M. Lordat, « l’on doit comprendre tous » les modes vitaux morbides qui viennent après les » impressions malfaisantes, quelles qu’elles soient : » ces impressions ne sont pas seulement les objets » du monde extérieur qui peuvent nous incommo- » der, tels que les substances irritantes , les catbéré- » tiques, etc., mais encore les accidents internes » qui lèsent les parties vivantes , tels que les déchi- » rures des muscles sous des contractions violentes, » les ruptures des os, etc. Toutes ces maladies sont » renfermées dans la dénomination générale de ma- » ladies traumatiques. » Dans ces maladies , on doit distinguer les phénomènes morbides qui dépendent de l’impression des corps étrangers ou des lésions traumatiques ( jS^aêV- ) , de ceux qui sont dus au travail de la nature , pour se débarrasser des premiers, ou pour réparer les désordres produits par les causes vulnérantes.

6° Maladies affectives La cause de ces dernières

se trouve « dans des modes inconnus de la nature «humaine. Cette puissance est sujette à changer de » tendances, à produire des symptômes, à créer des «maladies de diverse forme , dont l’intensité et le « danger sont variables , depuis l’indisposition la «plus légère jusqu’à la mort la plus prompte. » Dans son Ebauche, M. Lordat a multiplié les divisions: on y retrouve celles que nous venons d'indiquer , mais il insiste davantage sur l’importance de la connaissance du phénomène initial de la maladie et de son résultat curatif ou destructeur. Ainsi , il oppose les maladies salutaires ou récorporatives aux maladies originairement perverses. Cellesci sont préparées de longue main , et paraissent ou spontanées ou acquises par contagion ; elles se rencontrent sous trois formes : les unes provoquent des actes correctifs ou récorporatifs ( rougeole , variole, etc.), d’autres s’épuisent sans récorporatiou sensible ( fièvres intermittentes); dans les autres, enfin , on ne voit aucun effort médicateur, le mal dure indéfiniment et tend toujours à détruire le système. On peut diviser les affections primitivement perverses : 1° en maladies opératives et maladies affectives . Les premières sont : 1° phlogistiques (phlegmon , érysipèle, etc.) , 2° fluxionnaires (rhumatisme), 3° corruptrices (cancer, syphilis, scorbut, pourriture d’hôpital, escharres et combustions spontanées, productions d’humeurs morbides, alté-

ration d’humeurs naturelles), 4° plastiques (entozoaires, etc.), 5° d’autres donnent lieu à la génération excessive d’impondérables. La seconde classe des maladies originellement perverses constitue les névroses > que l’on peut diviser en névroses de la sensibilité (névralgie, prurit essentiel, etc.) et névroses de la motilité (tétanos , convulsions , etc. ).

III. Je ferai pour l’objet qui me concerne les réflexions suivantes : il me paraît qu’un chirurgien appelé auprès d’un malade doit surtout porter son attention sur le phénomène , la disposition , l’acte morbide initial , et puis sur les actes et les phénomènes qui en ont été la suite.

1° Le principe initial consiste dans une lésion physique des solides ou des fluides , ou bien dans une disposition morbide qui peut être générale ou locale.

A, La lésion physique des solides est constituée comme ce nom l’indique , par une altération physique de nos organes et de nos tissus. Ces altérations sont des lésions de la continuité , de la contiguïté , etc., des corps étrangers, des lésions organiques diverses. On sera peut-être surpris de me voir placer les lésions organiques parmi les altérations physiques ; mais il est évident que , sous le point de vue dans lequel j’ai dû me placer, elles offrent ce caractère. Dans toute lésion physique, soit qu elle provienne d’une cause traumatique, soit qu’elle se trouve formée par un acte plastique , il y a deux éléments à con-

sidérer : l’élément vital et l’élément physique* Dans quelques cas , ce dernier peut exister seul : ainsi , 1 on trouve des sujets chez lesquels on n’observe aucun travail réparateur autour des fragments d’une fracture ; cet état dure pendant un temps variable. Une tumeur fibreuse , une exostose peuvent rester stationnaires , sans offrir aucune trace de travail intérieur nouveau , sans provoquer autour d’elle de douleur ou d’inflammation.

Voici comment on peut diviser les maladies chirurgicales, en modifiant la classification de Delpech. A. Lés. physiques : a. mortifications ; h . solutions de continuité par divers modes dans les parties molles et dans les parties dures; c. difformités embrassant le défaut des parties , leur surabondance , les imperforations , les coarctations , les coalitions , les divisions congéniales , les déviations , les contractures; d. les corps étrangers; e. les déplacements, qui comprennent les hernies, les prolapsus, les renversements, les inclinaisons , les luxations. B. Lés. vitales. C. Lés. organiques : a . certaines tumeurs dues à des maladies vitales , telles que Vhydarllirose, les ganglions , des produits de V inflammation , pseudo-membranes , cicatrices, etc.; enfin, b. les lésions organiques proprement dites (1).

([) On pourrait diviser les lésions organiques en organico-physiques et organico -vitales. Les premières seraient celles où il n’y aurait plus de travail vital , où tout se

Les corps étrangers peuvent donner lieu à quelques considérations intéressantes; ils proviennent du dehors , ou bien ils se forment dans l’intérieur de nos organes ; ils agissent d’une manière physique, chimique, ou bien ils portent leur impression sur la vitalité.

Parmi ces derniers, nous noterons des substances septiques, des venins, des virus, etc.

L’ergot du seigle exerce son influence sur le système nerveux , particulièrement sur la moelle spinale ; il altère aussi le sang , il donne lieu à des mouvements convulsifs , excite les contractions de l’utérus et amène la mortification des parties , etc.

Les venins sont des sécrétions normales appartenant à des animaux malfaisants ; ils portent également leur action sur les systèmes nerveux et sanguin.

Les virus ont la faculté funeste de déterminer, chez les animaux chez lesquels on les introduit, un travail analogue à celui qui a donné lieu à

montrerait physique (par exemple, une module bien formée, une exostose, un corps fibreux stationnaires) ; dans les secondes , les facultés vitales se trouveraient encore en jeu (une substance pseudo -membraneuse qui n’est point passée à l’état inodulaire, un cancer). On pourrait, si l’on aimait mieux, admettre dans les lésions organiques une période organico-vitale et une organicophysique.

leur formation ; c’est ainsi qu’ils se multiplient et portent au loin leurs ravages. Leur introduction dans l’économie vicie le sang et divers autres fluides : ainsi , des expériences récentes ont prouvé que le virus de la rage ne se communique pas seulement par le contact de la salive provenant des sujets contaminés , mais que le sang de ces derniers peut aussi la produire.

Le virus charbonneux donne naissance à des affections gangréneuses , qui sont tantôt générales dès le début ( fièvre charbonneuse) , tantôt primitivement locales ( charbon idiopathique , pustule maligne). Ces affections, ainsi que la rage, se développent parfois spontanément et par un travail propre à l’organisme. L’étiologie et la pathogénie des affections virulentes montrent cette propriété remarquable de l’économie vivante , par suite de laquelle elle peut concevoir spontanément , ou à l’occasion d’une provocation externe spécifique , un mode morbide qui altère profondément les solides et les fluides. Dans la pourriture d’hôpital, le mal peut exercer de grands ravages et entraîner de graves désordres , sans que le fluide sanguin acquière la faculté de transmettre au-dehors de lui une maladie semblable à celle que présente le malade ; du moins je ne connais pas de fait qui démontre le contraire.

B. Ceci nous conduit tout naturellement à l’étude

des altérations des fluides. Les liquides du corps humain (1) peuvent être changés dans leur composition , ou altérés par la présence de substances étrangères.

a. L’attention s’est surtout portée sur les proportions variées des principes constituants du sang dans diverses maladies. Voici, à ce sujet, un assez bon résumé , que l’on trouve dans le livre de L’Héritier (p. 261) : «Si nous tenons compte de la prédominance de tel ou tel principe constituant de ce liquide (le sang), nous voyons bientôt qu’il peut offrir en quelque sorte quatre diathèses particulières : 1° l’artérieuse, produite par une assimilation énergique, sous l’influence de laquelle le cruor est vermeil , la fibrine développée , etc. : alors le sang est riche , et son action est vivement stimulante; 2° la veineuse, déterminée par l’insuffisance fie l’excitement vital et de l’élimination : elle a pour caractère un sang noir et épais, une circulation languissante, un renouvellement lent des matériaux , etc. ; 3° la séreuse , qui dépend d’une assi-

(1) Je ne m’occupe guère que des altérations du sang, qui sont les mieux connues. Je renvoie , pour les autres fluides, au Traité de chimie pathologique de L’Héritier, aux travaux de M. le professeur Bouisson sur la bile, le chyle, la lymphe, aux recherches nombreuses des Allemands sur ce sujet. Poy. entre autres le IVœrterbuch der physiologie de Wagner.

milation faible, s’annonce par un sang pauvre, ténu , pâle , etc. : elle entraîne à sa suite la langueur ou la pesanteur des manifestations de la vie ; 4° enfin, l’albumineuse, provenant d’une assimilation abondante, mais incomplète , et qui se dénote par un sang vermeil , visqueux , mais pauvre en fibrine » (Burdach).

Chaque principe du fluide sanguin paraît avoir un rôle particulier. Les globules et l’hématosine sont surtout des principes excitateurs : quand ils prédominent , on observe des hémorrhagies actives ; lorsque la fibrine est diminuée , on voit arriver des hémorrhagies passives. Si l’albumine est peu abondante , qu’elle s’échappe par diverses voies , on remarque des épanchements séreux , des hydropisies ; c’est ce qui résulte de diverses recherches, entre autres de celles d’Andral et Gavaretsur l’homme et sur les animaux. On dirait que l’albumine enchaîne les éléments séreux du sang ; à mesure qu’elle diminue , la sérosité transsude et s’échappe au-dehors (1).

6. Nous avons déjà parlé de plusieurs substances étrangères qui pénètrent dans le sang et l’altèrent : on y a rencontré du pus, de la matière tuberculeuse,

(1) Chez les oies soumises à l’engraissement, la fibrine, les globules diminuent , tendent à se séparer, et sont remplacés par de la graisse. ( Voy. une note que j’ai communiquée là-dessus à la Société du Muséum de Strasbourg, et qui a été insérée dans les journaux.)

cancéreuse, etc. «Chez une femme atteinte d'un » cancer utérin en détritus, toutes les veines de la » matrice et le tronc de la veine cave , jusqu’à son »> passage dans le foie , étaient remplis par une manière demi-liquide, sanieuse , d’un blanc grisâtre » ou rougeâtre. Chez un homme encore jeune, qui » avait dans un grand nombre d’organes des masses » encéphaloïdes ramollies , les veines cave infé- » rieure , rénale , splénique , quelques rameaux des » veines sus-hépatiques et des vaisseaux pulmonaires, » étaient remplis par une sorte de détritus d’un gris » rougeâtre , sans adhérence aux parois veineuses , » qui n’offraient d’ailleurs aucune trace d’altération » appréciable. Voilà les types de cachexies cancé- » reuses » (Andral et Forget).

c. Les dispositions et les tendances morbides ( que nous plaçons parmi les principes initiaux ) sont nombreuses : les unes portent sur la sensibilité et la motilité ( disposition névralgique , spasmodique , fluxionnaire , dont on peut rapprocher l’état rhumatismal, la périodicité, etc.); d’autres affectent plus particulièrement la force plastique. Parmi celles - ci , les unes offrent une tendance immédiate à déterminer la destruction , l’atrophie des parties ( diathèse ulcéreuse , gangréneuse , ostéomalacie, etc.) ; les autres sont caractérisées par une tendance manifeste à développer des productions nouvelles de tout genre , dont quelques-unes se dé-

truisent à leur tour, et amènent ainsi des états analogues aux précédents ( diathèses lithique , osseuse, cancer, tubercules, etc.) (1).

â. On peut observer certaines dispositions particulières dans le sang , aussi bien que dans les solides. Tantôt cette tendance est plastique, tantôt elle offre un caractère opposé ; les éléments vitaux diminuent et perdent leur force de cohésion ; ils sont moins consistants et se séparent aisément. Delpech a porté son attention sur ces deux états. On trouve , dans le Mémorial des hôpitaux du Midi , des faits relatifs à des sujets chez lesquels une disposition plastique prononcée du sang a produit diverses maladies. L’illustre professeur de Montpellier croyait que , dans les tumeurs érectiles accompagnées d’une altération des gros vaisseaux,

(1) Il est une foule de tumeurs qui peuvent se montrer chez le même sujet, dans beaucoup de points plus ou moins éloignés , de manière à former des masses ou des groupes distincts; cette circonstance prouve qu’il y a dans tout l’organisme une disposition à la formation de ces divers produits; aussi admet-on des diathèses anévrysmale, variqueuse , mélanique. Chez certains malades, on trouve un grand nombre de tumeurs graisseuses, de kystes, plusieurs tumeurs érectiles , etc. L’organisme, dans ses formations premières, peut avoir des tendances d’un autre genre ; on a vu des sujets chez lesquels toutes les ouvertures naturelles étaient rétrécies. (Voir un fait de ce genre dans la Pathologie externe de Vidal de Cassis.)

on remarquait un état inverse , et que le sang avait perdu sa plasticité.

La tendance qu’a le sang à la coagulation paraît jouer un grand rôle dans des maladies diverses ; on trouve un mémoire intéressant sur ce sujet , dans un travail récent publié par la Gazette médicale de Paris.

« La facilité avec laquelle le sang se concrète , » dit L’Héritier, est le phénomène organo-patho- » logique le plus frappant chez les enfants qui suc- « combent à l’engorgement du tissu cellulaire. Le «sérum lui -même se moule promptement sur la « forme des vases qui le contiennent. D’après » M. Chevreul , le sang obtenu en incisant la peau « d’enfants morts de cette maladie , renfermait , » entre autres principes , de l’eau, de Thématosine, « une matière fibreuse peu tenace. Son sérum , «séparé du caillot, était presque incolore ; aban- » donné à lui -même, il se prit totalement en « gelée (1). »

e . Quand le chirurgien aura bien constaté le principe morbide initial, les dispositions générales ou locales de l’organisme, qu’il aura vu si la lésion physique existe seule, ou si elle est accompagnée de l’état vital qui lui a donné naissance, ou de quelque autre survenu plus tard , il examinera tous

(1) Ouvrage cité, pag. 275.

les phénomènes, tous les actes qui se sont ni a infestés , ou qui se montrent encore par suite de cette impulsion première ; il tâchera de distinguer les phénomènes curatifs de ceux qui n’offrent point ce caractère, afin de réprimer les derniers, de favoriser et de diriger les autres.

IV. Pour que la guérison d’une maladie s’accomplisse entièrement , il faut que tout état morbide s’efface : on doit voir disparaître alors les dispositions , les principes , les phénomènes morbides initiaux et ceux qui se sont montrés à leur suite. Mais la guérison n’est pas toujours complète , elle offre plusieurs degrés : ainsi , tantôt le mal local et l’état général s’évanouissent à la fois; tantôt l’état morbide local se dissipe seul et l’état général persiste , ou vice versa . Quelquefois la nature ou Part triomphent de la maladie sans qu’elle laisse de traces ; dans d’autres circonstances il y a des cicatrices, des difformités , certaines parties sont perdues , il reste même une mutilation : la guérison n’est donc pas une chose absolue , mais relative.

Un grand nombre d’actes, de moyens variés, peuvent devenir curatifs, naturellement ou accidentellement ; car il est une foule de manières de produire, dans l’organisme vivant et dans nos parties , des modes , des états physiques ou vitaux opposés à ceux qui constituent la lésion. Il s’agit, en effet, de détruire des corps étrangers , ou de les chasser ; de

remettre certaines parties dans la position qu’elles ont abandonnée ; de donner au sang ou aux autres fluides des principes qui leur manquent , ou de leur enlever ceux qui sont en excès; de mettre fin à la douleur, au spasme, à la périodicité. On prévoit que l’art et la nature doivent s’appliquer, avec une efficacité différente , à diverses lésions déterminées. L’art est surtout puissant pour modifier les états physiques ; c’est la nature qui change les états vitaux; l’art ne peut que la diriger, l’exciter à produire ces changements; de son côté, la nature se montre fréquemment impuissante contre Félément morbide purement physique ou physicoorganique.

On a dû remarquer, parmi les éléments morbides indiqués plus haut , de nombreux antagonismes. Pour guérir un de ces états , il suffit souvent qu’un état opposé se développe : par exemple , dans les scrofules le sang est pauvre , la vitalité languissante; tandis que dans d’autres circonstances le sang est trop riche, la vitalité surabondante. Le développement de ce second mode peut faire disparaître le premier. On observe dans plusieurs cas l’apparition ou la guérison de l’état scrofuleux, lorsque les influences internes ou externes viennent à changer. Ainsi, l’on voit se développer des tubercules chez plusieurs animaux qui sont transportés des pays chauds dont ils sont originaires, dans des régions froides, surtout

quand on les enferme dans des espaces étroits et qu’ils se trouvent privés d’exercice à l’air libre. Les nègres que l’on transplante dans la Grande-Bretagne, succombent souvent à la phthisie pulmonaire. Quand on prend, au contraire, un sujet devenu scrofuleux par suite d’une mauvaise alimentation, de l’habitation d’un pays froid et humide , etc. , qu’on le place dans un climat sec et chaud, qu’on lui fournit une nourriture fortifiante , etc. , l’on triomphe souvent d’une maladie qui peut menacer son existence. Dans quelques cas heureux la nature se charge de ce soin. Ainsi, l’excitation, la vitalité plus grandes qui apparaissent vers l’époque de la puberté , donnent alors au sang les principes qui lui manquent , aux solides et à la puissance vitale l’énergie qu’il n’avait point jusque-là; les actes vitaux prennent plus d’ampleur, plus de force , plus de régularité ; la diathèse scrofuleuse est vaincue, et les altérations locales qui en étaient la conséquence peuvent disparaître sans retour. Un état inflammatoire, la fièvre , quand elle offre certains caractères, sollicitent quelquefois la nature à se livrer à des efforts analogues et amènent des résultats du même genre. On se l’explique en songeant que, dans l’inflammation franche et nettement dessinée , la vitalité entière est excitée, et le sang acquiert une plasticité plus grande.

La question des antagonismes, qu’on n’a pas assez étudiée, doit conduire à des résultats intéressants

pour la thérapeutique. Elle a été plusieurs fois entrevue et en quelque sorte effleurée. De nombreuses discussions ont été soulevées par les communications du docteur Boudin (1), sur l’antagonisme de la phthisie pulmonaire et des fièvres intermittentes. M. Ruef, médecin de Strasbourg, a cru qu’un séjour prolongé dans les manufactures de tabac , peut arrêter et même faire rétrograder l’état scrofuleux chez les ouvriers employés dans ces établissements (2). Rokitanski, célèbre professeur d’anatomie pathologique à Vienne (3) , a réuni et comparé beaucoup de faits pour établir l’antagonisme du cancer et des scrofules. Les cancers sont rares , dit-il , chez les scrofuleux ; quand ces malades sont atteints de cancer, c’est que la diathèse scrofuleuse n’existe plus : on trouve parfois des tumeurs composées dans lesquelles le

(1) V oy. les comptes-rendus de plusieurs séances de TAcadémie de médecine de Paris et de quelques autres Sociétés, les articles de journaux qui ont été publiés sur ce sujet, depuis que le docteur Boudin a fait connaître ses opinions à cet égard, dans son ouvrage et dans une série d’articles insérés depuis dans divers recueils.

(2) ï'oy. les observations que ce médecin a présentées sur cet objet à l’Académie de médecine et à la Société médicale de Strasbourg.

(o) V oy. son Handbuch der pathologisclien anatomie , ouvrage qui renferme d’importantes recherches : il n’a pas encore paru en entier, mais il est fort avancé; c’est un livre qui mérite les honneurs d’une traduction.

cancer est uni au tubercule , mais ces deux lésions n’ont point paru en même temps ; la diathèse scrofuleuse était effacée lorsque le cancer est survenu (1).

Le principe des antagonismes , des actions inverses , doit jouer un rôle important dans ma question. C’est une des grandes bases delà thérapeutique naturelle ou médicale et chirurgicale.

1 0 Quand on veut guérir une luxation , une hernie, un prolapsus, un renversement, etc., on opère un mouvement opposé à celui qui avait déterminé la lésion ; c’est à cela que l’on en vient toujours directement ou par des moyens détournés : il faut ensuite prévenir le mal en s’opposant à tout ce qui pourrait le reproduire. La nature , les circonstances accidentelles n’agissent pas autrement quand elles guérissent. Certains mouvements que l’art n’avait pas provoqués, ont réduit, par ce mécanisme, des déplacements divers; dans d’autres cas, on les a sollicités.

(1) Pour établir d’une manière claire et précise tout ce qui est relatif aux antagonismes en médecine, il faut se dépouiller de passion, d’idées préconçues, recueillir de bonnes observations sur un grand nombre de sujets , dans différents lieux, etc.; il faut le concours de plusieurs hommes calmes , éclairés , consciencieux. C’est donc une œuvre qui demande des efforts longs et harmoniques. L’intérêt seul de la science et de l’humanité peut les inspirer et les soutenir; une bonne organisation médicale doit les rendre plus faciles.

Un jeune homme est atteint (Tune hernie que Ton ne peut faire rentrer; sa grand’-mère le fait étendre nu sur le parquet , et l’on jette sur son corps plusieurs seaux d’eau froide : les muscles se contractent et les viscères reviennent dans la cavité qu’ils avaient abandonnée (J.-L. Petit).

Quand les efforts de l’art ont placé la tête d’un os luxé dans une position convenable , Faction musculaire peut opérer la réduction sans secours étranger. Pour éviter des contractions nuisibles, le chirurgien donne à son malade une position adaptée à la circonstance; il détourne son attention pour empêcher des mouvements involontaires qui contrarieraient ses manœuvres. Voilà comment Fart se conduit par rapport à la nature; il lutte contre tous les obstacles qu’elle pourrait opposer ; il favorise tous ses efforts curatifs, et tâche de leur donner l’intensité, la direction, la régularité, le mode, etc., à Faide desquels on peut arriver, de la manière la plus avantageuse, au résultat désiré. Il se combine, s’harmonise avec l’organisme , soit en le contrariant, soit en l’aidant; de même que l’économie vivante unit et associe toutes ses facultés , tous ses actes, tous ses organes, quand elle opère certaines guérisons difficiles qui semblaient au-dessus de toutes les ressources thérapeutiques. Dans les altérations mécaniques, Fart fait beaucoup plus que la nature pour combattre cet élément.

2° L’on peut présenter des remarques analogues pour la cure des difformités. Un conduit , une ouverture sont-ils trop étroits , il faut qu’ils se dilatent. Sont-ils oblitérés dans une étendue variable, une perforation doit être opérée. Une cicatrice gênet-elle certaines fonctions, il est nécessaire qu’elle soit étendue ou qu’elle disparaisse...... , La nature

peut opérer ces changements, mais souvent elle ne le fait point , ou bien elle ne le fait que d’une manière vicieuse ou incomplète, Ainsi , une cicatrice peut être détruite par un travail morbide (Ij; une perforation s’établit derrière un rétrécissement, et l’on voit s’échapper le fluide dont l’écoulement était suspendu ou ralenti. A une certaine période de la grossesse, la nature dilate l’orifice utérin, ramollit les

(\) J’ai observé la destruction d’une cicatrice par un cancer. Le tissu inodulaire pénétrait profondément et avait une grande étendue ; il occupait une portion considérable de la face antérieure de l’avant-bras et de la paume de la main qui était fortement renversée et maintenue dans le sens de la flexion. Les doigts étaient aussi violemment fléchis, et les mouvements de ces parties se trouvaient abolis presque complètement. Le cancer s’infiltra progressivement dans le tissu nouveau, qui fut peu à peu entièrement envahi et transformé; à mesure qu’il se ramollit et s’ulcéra, la cicatrice fut détruite. Long-

CJ V

temps l’altération ne dépassa pas les limites de l’inodule, mais elle finit par s’étendre aussi à la peau , etc.

liens par lesquels les os du bassin sont unis (1), etc. On sait le rôle que jouent ces modifications dans l’accouchement. Pour accomplir cette fonction, la nature peut se suffire ; mais on ne méconnaîtra point l’importance des services que Part vient lui rendre, surtout dans les cas où la cavité pelvienne est rétrécie, l’enfant difforme, très-volumineux, vicieusement placé, le gâteau placentaire inséré sur le col de l’utérus. Parfois la nature a opéré, à une époque plus ou moins éloignée de l’accouchement, des dilatations merveilleuses (2).

3° Une partie mortifiée doit se séparer et être expulsée. La nature se charge du premier objet : c’est un acte de la force plastique (3). La chirurgie peut la remplacer, mais les moyens chimiques et mécaniques dont elle dispose jusqu'à présent ne sont pas toujours sans danger. Il faut beaucoup de circonspection et de sagacité dans leur emploi (4).

(1) Ce ramollissement poussé trop loin devient une maladie. Voir l’excellente thèse du docteur Joyeux sur ce

sujet (thèses de Strasbourg).

(2) Voir les mémoires de l’Académie des sciences,

années 1712 et 1748; hist. , pag. 57 et 58.

(5) On n’oubliera pas que , dans le domaine de la force plastique , je place aussi l’absorption ; elle fait partie de son travail ; elle est à sa disposition pour enlever les molécules que la désassimilation a mises hors de service. (4) J’ai fait quelques expériences relatives à faction

Quant à ce qui concerne l'élimination, le chirurgien peut venir efficacement au secours de l’organisme.

4° Les corps étrangers (parmi lesquels se rangent les escharres et les nécroses) sont, selon les circonstances , dissous , assimilés , absorbés , portés au-dehors ; ils sont supportés par l'organisme à l'aide d’un kjste qui les enveloppe, etc. La nature peut faire tout cela ; c est a elle seule qu’appartient l’absorption. Ici encore, comme dans les cas précédents , le chirurgien dispose de moyens mécaniques qu il a le pouvoir de diriger avec cette intelligence réfléchie dont la nature est dépourvue. Pour les actes vitaux à la faveur desquels le corps étiangei peut disparaître ou etre mis plus ou moins hors d état de nuire, ils appartiennent à l’organisme vivant, et l’art peut seulement les solliciter,

5° Disons quelques mots des indications curatives qui se présentent naturellement, quand il existe des altérations humorales.

A. Lorsque la masse sanguine est en trop grande abondance, ou qu’elle est surchargée dé quelques-uns de ses principes constitutifs qui présentent une trop grande prédominance , il faut que la pléthore san-

disgrégaùvë que le suc gastrique exerce sur les os, comme sur les autres tissus; j’en ai dit un mot dans une note lue récemment à l’Institut. Ce sont des recherches qui ont besoin d’être poursuivies.

guine se dissipe, ou que les principes qui se trouvent en trop grande proportion s’échappent, pour que le fluide se retrouve dans son état normal. La nature arrive à ce double résultat , soit par des hémorrhagies, soit par d’autres évacuations : ainsi l’albumine trop prédominante peut sortir par la voie des urines ou par d’autres excrétions.

L’art ne peut point exercer une action aussi élective sur les éléments qu’il enlève ; il tire du sang par les artères, les veines, les capillaires; il provoque des selles , la transpiration , etc. ; mais ce ne sont point des humeurs élaborées comme celles dont la nature se débarrasse par des évacuations critiques.

B . Le sang peut être en défaut (anémie ) , il peut se trouver privé de certains principes fort essentiels. La nature peut les lui rendre par les actes qui lui sont propres ; elle a même la iaculté d en développer quelques-uns avec rapidité , comme on le voit dans l’inflammation.

L’art est réduit à présenter à l’économie des substances accessoires ou les matériaux de ses principes fondamentaux, mais il faut que l’organisme

les accepte et les assimile.

C. Comment extraire de la masse sanguine les substances étrangères qui s’y sont introduites ? La nature peut les éliminer par ses actes propres; l’art se borne à provoquer cette élimination.

Il est bien plus puissant quand il s'agit de principes septiques , de venin , de virus qui sont encore en contact avec les parties extérieures, et qui n’ont point pénétré dans le torrent vasculaire. L'absorption peut être retardée par divers moyens (ventouses, ligatures, etc.); elle est empêchée tout-àfait quand on entraîne la matière virulente par des lotions répétées, et surtout qu'on les comprend dans uneescharre. C'est ici que l'art se montre tout-puissant , quand il lui est permis de porter ses procédés énergiques dans une étendue et à une profondeur suffisantes. L’ennemi n'est point encore entré , l’art ne lui donne pas le temps de franchir les parties les plus externes ; il le frappe de mort et le détruit. Ici la nature est inférieure à l'art ; quelques virus se bornent parfois à déterminer des effets locaux, mais souvent ils infectent aussi l'économie entière. On sait que les ulcérations vénériennes primitives ne sont pas toujours suivies de symptômes généraux ; il est même des sujets qui paraissent jouir du privilège de contracter difficilement des maladies vénériennes ; mais la puissance de la nature est ordinairement ici très-bornée. Lorsque le virus a déterminé des effets généraux, on rencontre des cas où l’art et la nature ne peuvent à peu près rien : c’est ce qu’on voit dans la rage; il en est où leur puissance est très-bornée; il en est enfin où l’art fait souvent ce que la nature ne saurait faire : c’egt ce

qui a lieu pour la syphilis , parce que nous possédons une substance qu’on peut placer au premier rang parmi les spécifiques. Un traitement anti-vénérien bien dirigé guérit une syphilis constitutionnelle ; la nature seule en triomphe bien plus rarement.

6° Les lésions essentiellement vitales (douleurs, paralysies , spasmes ) offrent des solutions spontanées ; l’art peut également les obtenir. Ces maladies se dissipent quelquefois sous l’influence d’actes morbides opposés ou seulement différents. La réaction fébrile , un travail fluxionnaire , des éruptions , des inflammations , des excrétions diverses en amènent parfois la solution. Le nouveau travail morbide semble étouffer le premier, et l’on dirait que la nature , dirigeant toutes ses forces sur celui-ci , néglige complètement celui qui s’était montré d’abord. Un sujet est atteint d’odontalgie : celle-ci diminue à mesure qu’une fluxion se forme , elle se réduit à une simple pesanteur quand la tuméfaction est bien développée. La fièvre , des sueurs abondantes ont, dans plus d’un cas, mis fin au tétanos. Le Père de la médecine a fait voir comment cette maladie peut être guérie par des affusions d’eau froide suivies d’une forte réaction. On connaît le fait d’Ambroise Paré , qui fit cesser un tétanos produit par le froid , en plaçant son malade dans du fumier et provoquant ainsi la sueur. J’ai observé , à la clinique du professeur Rigaud , plu-

sieurs faits dans lesquels l’emploi de l’ammoniaque a excité un travail vers la peau et a été suivi de succès. L’expansion qui se manifeste alors fait cesser le spasme fixe qui se montre dans la maladie téta nique.

7° Si les états morbides de la force plastique amènent des sécrétions pathologiques ou des produits anormaux , il s’agit de les faire disparaître par l’absorption ou en les enlevant. Nous avons vu ce que peut la nature relativement à la guérison des corps étrangers , et nous retrouvons ici des considérations analogues : seulement la production nouvelle , surtout si elle est solide , est plus adhérente et plus liée à l’organisme, dont elle forme une partie plus ou moins intégrante ; aussi les efforts naturels d’expulsion , d’élimination , sont -ils moins prononcés. Ceci varie, d’ailleurs, suivant une foule de circonstances. L’art ne doit pas croire qu’il faut toujours alors ôter ou détruire : il est des produits qui disparaissent par les forces de l’organisme seul ou convenablement dirigé. Pendant longtemps les chirurgiens croyaient faire une chose fort utile, en extirpant les callosités qui se développent à la surface des vieilles plaies ou dans les trajets fistuleux ; ils soumettaient ainsi leurs malades à des opérations pénibles , douloureuses et superflues. A l’aide des émollients on obtient la résolution de ces endurcissements, et l’honneur de ces guérisons

est dû tout à la fois à la nature qui en est l’auteur et à l’art qui sait les provoquer.

8° L’aberration de l’acte plastique donne lieu dans certains cas à des atrophies , à des ulcérations. Si l’on veut y remédier, il faut triompher des dispositions qui les produisent. Pour obtenir un succès complet, il faut effacer non-seulement le mal local, mais encore les dispositions générales. L’art arrive à ce résultat , ou en approche plus ou moins , lorsqu’il possède des moyens spécifiques ou spéciaux pour les combattre. Quant au mal local , aux circonstances mécaniques en quelque sorte que présente la lésion , l’art possède des procédés analogues qu’il peut lui opposer avec avantage.

Nous venons de jeter un coup-d’œil rapide et d’ensemble sur les indications les plus naturelles , offertes au point de vue chirurgical et médical par les maladies qui constituent le domaine de la pathologie externe , et nous avons vu d’une manière générale comment l’art et la nature peuvent remplir ces indications. En s’appuyant sur les données physiologiques et pathogéniques établies dès le début , il sera bien plus facile d’apprécier les droits et les pouvoirs respectifs de l’art et de la nature. En effet , 1° nous avons fait connaître avec quelques détails les forces , les lois , le mécanisme en vertu desquels

l’économie vivante procède (c’est-à-dire ses moyens d’action) ; 2° les éléments fondamentaux des lésions

chirurgicales ou chirurgico-médicaîes , leur nature elle mécanisme de leur formation (autant du moins que l’observation a pu nous l’enseigner), enfin les rapports de ces éléments avec les modes thérapeutiques spontanés, accidentels ou appartenant à l’art; nous avons donc montré quel était l’ennemi, quelles sont les ressources de l’organisme et du chirurgien; nous savons ce qu’il faut faire , comment l’art et l’économie vivante peuvent opérer : il doit maintenant être aisé de déduire de ces prémisses tous les principes fondamentaux de notre question, et de les appliquer à divers cas particuliers, qui viendront les confirmer et en feront mieux saisir l’esprit et les détails.

Pour terminer cetle première section , passons en revue certains actes vitaux de la plus haute importance , dont la nature et le chirurgien se servent à chaque instant pour opérer des guérisons : ils sont très-délicats à manier, car avec eux la guérison touche à la production d’une maladie, le mal est à côté du bien , le salut ou la mort découlent de la même source.

Les actes dont je vais m’occuper se rattachent : 1° à la sensibilité (douleur) ; 2° à la motilité (fluxion); 3° à la force plastique (ramollissement, absorption, ulcération, c’est à-dire modes destructifs, ou formation et évolution de la lymphe plastique ,

actes créateurs et réparateurs) ; 4° à l'ensemble de ces trois facultés (inflammation) ; 5° à leur abolition (gangrène).

I. Ramollissement, absorption, ulcération. — 1° Ramollissement . — Le ramollissement touche de très-près à l’absorption et à l’ulcération; ordinairement il les précède et les prépare. C’est une période naturelle qui fait partie de l’évolution de diverses tumeurs. A une certaine époque, le tubercule , le cancer se ramollissent ; il se forme alors des cavités plus ou moins étendues dans les points occupés par eux. Le tubercule ramolli se fait jour au-dehors, et la maladie qui l’avait produit se trouve guérie, si toutes les masses tuberculeuses se fondent et ne sont point remplacées. H n’en est pas de même du cancer ; il s’étend sans cesse autour de lui, de nouvelles cellules carcinomateuses viennent remplacer celles qui sont entraînées par la sécrétion icboreuse dont sa surface est le .siège, et le mal se perpétue si l’art ne vient point au secours de la nature. Souvent la lésion locale est au dessus de ses ressources à raison de son siège, de son étendue , etc , et lors même qu’elle a été complètement enlevée , il n’est que trop commun de la voir se reproduire plus ou moins promptement. L’ulcération , telle qu’elle se présente naturellement dans le cancer, dont elle constitue une période , ne peut donc le guérir.

On a vu , dans quelques cas , la gangrène noso-

comiale (i) attaquer une tumeur cancéreuse , et en débarrasser provisoirement le malade.

En voici un exemple : pendant que la pourriture d’hôpital régnait à l’Hôtel-Dieu Saint-Eloi de Montpellier , une femme atteinte d’un cancer ulcéré occupant le sein , vient pour réclamer les soins de M. Fages , alors chirurgien en chef. La gangrène nosocomiale s’empare de cet ulcère cancéreux, le détruit complètement, et la cicatrisation s’opère grâce à la cessation de cette gangrène. La malade sort de l’hôpital, et la guérison se soutient pendant trois ans , après lesquels le cancer reparaît, fait d’affreux ravages et détermine la mort (2).

2° Absorption , ulcération. Si l’absorption produit un certain nombre de maladies chirurgicales, elle joue le rôle de moyen curatif dans beaucoup d’autres ; aussi Hunter l’a-t-il appelée chirurgie de la nature. L’adhésion pourrait partager cet honneur avec elle. L’absorption peut s’exercer partout : on la trouve dans les parties superficielles et profondes; elle attaque les fluides, les solides et les os même les plus durs ; elle n’épargne ni les organes nor-

(1) Plusieurs auteurs regardent cette maladie comme tenant le milieu entre l’ulcère et la gangrène, et participant à la fois de ces deux modes.

(2) Extrait du mémoire inédit du professeur Fages, sur les droits respectifs de l’art et de la nature dans le traitement des maladies chirurgicales.

maux, ni les productions nouvelles. Elle ne s’exerce pourtant pas avec la même activité sur tous les tissus : ceux qui ont le plus de consistance et le moins de vitalité offrent le plus de résistance. Elle a été divisée en interstitielle et en ulcérative.

A. Quand l’absorption porte son action sur les liquides , elle fait disparaître ou diminuer des collections de diverses natures ; et Ton peut quelquefois trouver dans les excrétions des traces des fluides qui ont été résorbés.

Les chirurgiens s’efforcent d’obtenir ce résultat en excitant ce travail par des moyens divers- C’est ainsi qu’agissent différentes substances , entre autres les vésicatoires : on sait qu’ils ont été mis en usage avec succès pour guérir des hydarthroses , des abcès , des œdèmes. La compression, diverses substances excitantes connues sous le nom de résolutifs , conduisent aux mêmes résultats.

B . L’absorption appliquée aux solides élimine plusieurs sortes de produits nouveaux. C’est de cette manière que des épanchements de lymphe plastique, disposés en membranes ou infiltrés au milieu des tissus , ont pu n’avoir qu’une existence plus ou moins éphémère. A mesure que leur organisation est plus avancée , leur disparition devient plus difficile. Les modules , qui ne sont autre chose que des pseudo -membranes passées à l’état fibreux, laissent des cicatrices indélébiles, et qu’on est forcé

d’enlever quand on veut obtenir une guérison radicale pour les difformités qu’elles laissent après elles.

Toutes les productions nouvelles solides ne cèdent point avec la même facilité à l'absorption. Il est bien rare que le tubercule disparaisse par cette voie , même quand il a été ramolli , et le cancer ne cède point les éléments qui le constituent. Les tumeurs fibreuses ne s’absorbent pas non plus ; heureusement elles ne produisent point des effets funestes , comme les affections carcinomateuses . L’absorption s’exerce en général sur les os avec lenteur et difficulté : ainsi , la séparation des nécroses est longue et pénible ; il est néanmoins des circonstances qui lui donnent de l’activité. Un os placé dans le voisinage d’une tumeur , surtout anévrysmale , qui le comprime , éprouve des déperditions de substance qui peuvent être considérables , spécialement s’il s’agit du tissu spongieux : on a vu des séquestres d’un certain volume disparaître avec assez de promptitude par le travail absorbant. Dans l’ostéomalacie , les principes calcaires sont résorbés et se montrent mêlés aux urines (1). L’ostéomalacie peut être locale ou générale ( diathésiquej .

(1) Foy. le fait de la femme Supiot, ceux que cite Bell (Maladies des os), une belle pièce du Musée anatomique de Strasbourg, où l’ostéomalacie embrasse tout le squelette , comme dans les faits que j’indique , etc.

C. C’est l’absorption qui sépare les parties mortes de celles qui vivent encore , qui fait évanouir des hypertrophies , des indurations.

3° L’ulcération pourrait détruire tous les corps de nouvelle formation , et ce serait un puissant moyen curatif s’il en était ainsi, et qu’on pût la diriger, l’étendre , la circonscrire , l’arrêter au besoin ; malheureusement on n’a pas ces avantages. L’ulcération commune ( absorption , inflammation ulcératives) n’agit que sur un petit nombre de tissus ; elle joue un grand rôle dans l’élimination du pus , des corps étrangers , etc. Quant aux ulcérations spécifiques dont l’action offre plus de puissance , et dont quelques-unes peuvent envahir tous les tissus, elles constituent des maladies dangereuses.

II. Gangrène. — La gangrène , qui a plusieurs fois servi de crise à de graves maladies internes , peut de plusieurs manières devenir un moyen curatif dans les lésions chirurgicales.

1° Elle peut faire disparaître des affections nerveuses (névroses) par l’excitation qu’elle détermine et par le travail qu’elle appelle à la peau. Des escliarres qui se sont formées dans certains points, naturellement ou par les secours de l’art , ont mis fin à des névralgies , à des paralysies du sentiment et du mouvement. On connaît l’usage fréquent que 1 on fait en chirurgie des caustiques et même du feu pour arriver à de pareils résultats.

2° Dans plusieurs altérations graves, des escharres survenues à la peau ont amené la solution de la maladie.

3° On a vu , dans certains cas , la gangrène s’établir spontanément et frapper de mort des tumeurs de diverses espèces , qui se sont ainsi trouvées guéries. Pour atteindre le même but , l’art a plusieurs fois imité la nature.

Nous étudierons les actes plastiques à l’occasion de l’inflammation , bien que plusieurs auteurs pensent que ces actes peuvent s’effectuer sans phlegmasie : en effet , dans quelques cas , le travail plastique se manifeste seul, et l’on n’observe ni douleur, ni chaleur, ni rougeur sensibles.

III. Inflammation. — Parmi les diverses affections qui peuvent atteindre l’économie , l’inflammation est une de celles qui méritent le plus de fixer l’attention des observateurs , à cause de sa fréquence , de la variété de ses formes , de ses phénomènes, de ses produits. Elle se retrouve presque partout comme maladie principale ou comme complication ; elle devient quelquefois un moyen important de guérison. L’inflammation guérit les lésions chirurgicales de plusieurs manières : on le comprendra facilement , si l’on songe qu’elle imprime les modifications les plus diverses à la vitalité , qu’elle introduit dans la texture et les qualités physiques des organes des changements souvent oppo-

ses , qu’elle donne naissance à des produits liquides ou solides , susceptibles de se présenter sous plusieurs aspects, etc. L’inflammation a été divisée en adhésive, suppurative et ulcérative ; d’autres en ont voulu admettre une ramollitive , indurative , etc.

Nous ferons sur ce mode pathologique les remarques suivantes :

1° L’inflammation nous offre un exemple bien remarquable de ces actes synergiques , qui se rencontrent même dans l’état anormal : elle met successivement en jeu plusieurs facultés vitales ( la sensibilité , la tonicité, la force plastique ). Dès le début , il y a douleur et fluxion sanguine , celle-ci produit la rougeur et la tuméfaction ; la température s’élève, le sang est plus rutilant. Bientôt des phénomènes plastiques se manifestent : le fluide sanguin devient plus riche en fibrine , la cohésion des tissus diminue , enfin iî se forme des produits nouveaux liquides ou solides ( pus ou matière purulente, lymphe plastique). Ces substances peuvent être infiltrées au milieu des parties , réunies en foyer (pour les liquides), disposées en membranes. On doit noter que les phénomènes sensitifs , fluxionnaires , plastiques, ne se montrent point avec la même intensité dans toutes les périodes ; ils s’influencent réciproquement. Les actes plastiques diminuent souvent la douleur, ou bien en changent le

caractère. Il y a généralement une détente, lorsque les sécrétions morbides ont lieu.

2° L’inflammation est susceptible de guérir les maladies chirurgicales , soit en déterminant une dérivation ou une révulsion , soit par les produits auxquels elle donne naissance.

On sait que des érysipèles , des phlegmasies cutanées de toutes les espèces, des phlegmons ont quelquefois servi de crise à des maladies de bien des genres. On a expliqué ces résultats de plusieurs manières : les uns , partisans exclusifs du solidisme , n’ont voulu reconnaître qu’un déplacement de l’état phlegmasique ; d’autres ont cru à une fluxion et à une dépuration humorales. Il y a quelque chose de vrai dans chacune de ces opinions ; pour avoir la vérité tout entière, il faut les réunir et les appliquer suivant les circonstances. L’art imite souvent la nature en provoquant une inflammation cutanée de plusieurs degrés et de plusieurs formes : on l’obtient à l’aide d’applications diverses (rubéfiants, vésicants, pommade d’Àutenrieth).

3° La lymphe plastique, en s’organisant, amène des adhérences qui servent à borner les inflammations , à limiter les abcès , à empêcher ou à arrêter les hémorrhagies , à s’opposer à des épanchements qui pourraient devenir mortels. Elle se place entre les lèvres d’une solution de continuité, s’organise et devient le moyen à l’aide duquel s’ob-

tiennent les réunions immédiates. Le cal, qui rétablit la continuité des deux extrémités d’un os fracturé , est encore de la lymphe plastique incrustée de phosphate calcaire. Les phases successives que parcourent les fausses membranes , dans leurs diverses périodes, nous donnent une preuve nouvelle de la marche harmonique et régulière que suit la nature dans ses actes réparateurs. Les phénomènes sont toujours du même genre, quels que soient les tissus divisés , qu’il s’agisse des os ou des parties molles. La matière épanchée est d’abord peu solide, amorphe et mêlée d’une assez grande proportion de liquides. Peu à peu elle s’épaissit et prend de la consistance ; de petits points rouges se manifestent et se rapprochent ; des vaisseaux de nouvelle formation se créent et se mettent en communication avec ceux des parties voisines. Plus tard, et selon les circonstances , la fausse membrane revêt plus ou moins les caractères des tissus séreux , muqueux, fibreux, cartilagineux, osseux, etc. On remarque seulement que leur organisation est rarement aussi complète que celle des tissus primitifs.

Nous devons noter que les tissus fondamentaux de l’économie (tissu celluleux ou ses analogues, tissu vasculaire, nerveux) sont susceptibles de se reproduire.

Pendant long-temps on n’a pas assez connu toute l’étendue du pouvoir plastique de l’économie , on

n’a pas cru qu’une partie complètement détachée conservât assez de vitalité pour se réunir à celles dont elle avait été séparée. On ne voulait point ajouter foi à un fait remarquable rapporté par Garengeot; aussi ne tentait-on pas la réunion dans ces circonstances. L’on sait aujourd’hui d’une manière bien positive que cette réunion , bien que difficile, peut être quelquefois obtenue.

4° La suppuration et les sécrétions inflammatoires liquides dissolvent , détachent , entraînent enfin des substances étrangères. La formation du pus est souvent liée à l’existence d’une fausse membrane très-vasculaire , qui sert à opérer des réunions secondaires , lorsque les parties divisées n’ont pu adhérer entre elles par première intention. Les fausses membranes qui suppurent finissent par s’organiser en cicatrices : celles-ci produisent des coarctations , des déviations , des oblitérations , qui peuvent amener des difformités, mais qui, bien dirigées, servent aussi à en guérir.

5° L’inflammation ramollit les tissus et les entame (inflammation ramollissante et ulcérative). C’est par ce mode inflammatoire que le pus, les abcès, les corps étrangers de divers genres se font jour à l’extérieur. Pour atteindre ce résultat, plusieurs des modes que nous venons d’étudier s’enchaînent et se lient par des synergies simultanées ou successives. Dans la marche progressive que suit le pus

pour se diriger vers l'extérieur, les parties profondes s'indurent derrière le liquide , tandis que les points placés du côté de la surface perdent leur cohésion et s’ulcèrent ; en même temps la poche qui renferme le pus se contracte pour le chasser de sa cavité, et finit par s’effacer.

Tous les tissus ne conçoivent pas avec la même facilité les divers modes phlogistiques. L’inflammation adhésive s’établit fréquemment dans les cavités séreuses qui ne communiquent point avec l’extérieur ; elle est beaucoup plus rare dans les muqueuses , où des sécrétions purulentes se montrent plus souvent. Le but final de ces différences est aisé à comprendre : les séreuses ne pourraient se débarrasser qu’avec peine des collections purulentes qu’elles renferment; leurs adhérences , dans les cas de violence traumatique , s’opposent à l’épanchement des fluides contenus dans les cavités tapissées par elles. Quand il en survient de pareilles dans les muqueuses , qui doivent communiquer librement avec le dehors et qui se débarrassent ainsi des produits qu’elles sécrètent , on observe des accidents de plus d’un genre.

L’art, suivant les traces de la nature , s’efforce de provoquer les divers modes plastiques inflammatoires dont nous venons de nous occuper. Tantôt on établit des exutoires pour déplacer un travail morbide grave , intense , profond ; tantôt on détermine des ulcérations , des cicatrices ; tantôt

on tache d’indurer certains organes, d’obtenir des épanchements plastiques afin de donner plus de solidité aux parties , d’opposer un obstacle au déplacement d’un viscère (cure radicale des hernies , etc. )

IV. Fièvre. — L’observation prouve que la fièvre peut guérir différentes maladies, soit par elle-même , soit par les changements qui surviennent dans l’économie à son occasion. Il existe dans les fièvres plusieurs modes différents qu’il importe de bien distinguer, pour établir les cas où chacun d’eux peut devenir un moyen curatif, et pour comprendre le mécanisme par lequel la guérison s’opère. Cette distinction n’a pas toujours été faite avec assez d’exactitude : ainsi, l’on concevra facilement qu’une fièvre inflammatoire peut anéantir des maladies dépendant d’un état atonique , tandis qu’elle ne le ferait point si elle offrait un caractère opposé. Dans plusieurs circonstances , l’art a essayé de produire des pyrexies artificielles pour faire disparaître des lésions pour lesquelles la fièvre s’était montrée salutaire.

Il ne faut pourtant pas exagérer, comme l’ont fait quelques auteurs , la puissance de ce mode curatif qui n’est pas toujours sans danger.

V. Douleur. — La douleur peut aussi amener des résultats heureux dans une maladie ; elle agit en excitant l’organisme , en contribuant à provoquer

( Sfi )

des dérivations et des révulsions. On emploie fréquemment des sinapismes , des vésicatoires et autres moyens analogues , pour dissiper la commotion , la stupeur qui se manifestent à la suite d’ébranlements considérables , de violents traumatismes , de lésions de l’axe cérébro-spinal; ils réveillent la sensibilité, amènent des mouvements expansifs, raniment les forces vitales , non-seulement au moyen des fluxions qu’ils provoquent , mais aussi par les douleurs qu ils produisent.

On pourrait invoquer à l’appui de ces opinions l’autorité d’Hoffmann , de Grimaud , d’Antoine Petit (1) , et les faits rapportés par ces auteurs , auxquels on pourrait joindre ceux qu’ont cités Sydenham , Gilibert , Baglivi , Devèse , etc.

J’ai déjà parlé plusieurs fois des fluxions, j’y reviendrai plus tard.

Les actes curatifs dont je viens de m’occuper se rapportent spécialement à la guérison d’états morbides locaux , sans diathese générale , ou du moins

(t) Dans le catarrhe suffocant, clans les maladies séreuses ou soporeuses, rien n’est plus utile qu’une douleur qui se développe (A. Petit). On a vu plusieurs fois des maladies graves se manifester après la suppression imprudente d’une douleur fixée sur un organe. Il est possible aussi que plusieurs fois on ait fait disparaître en même temps et la douleur et un autre élément morbide qui raccompagnait.

abstraction faite de cette dernière. Le traitement de celle-ci appartient à la thérapeutique médico-chirurgicale, j’en ai déjà posé les hases; j’ai montré comment l’art et la nature peuvent en triompher, comment les solides ou les fluides peuvent revenir à leur état normal, en faisant naître dans l’or«» ganisme un mode opposé au leur, etc. ; j’ai dit quelques mots de la récorporation et de ses procédés, etc. ; je renvoie pour le reste aux ouvrages déjà cités de M. Lordat.

Deuxième Section.

QUELLE EST LA PART DE LA NATURE DANS LA GUÉRISON DES MALADIES CHIRURGICALES ?

On pourrait croire , au premier abord , que la nature (ou l’organisme vivant) est susceptible de guérir au besoin tous les genres de maladies chirurgicales. Ces dernières consistent, en effet, en des lésions physiques et des lésions vitales qu’elle peut produire , et celle-ci dispose de moyens physiques et vitaux très-énergiques. La contraction musculaire peut rompre, non-seulement les parties molles les plus consistantes , mais encore les os les plus

durs. Elle détermine souvent des luxations , des hernies, des déplacements de tout genre ; pourquoi ne pourrait-elle pas les réduire? Quant aux altérations vitales, elle seule les efface, soit spontanément, soitparce qu’elle n’estsollicitée que par divers moyens qui ne s'adressent qu’à elle. Quant aux lésions organiques , nous y trouvons des éléments physiques et vitaux , qu’elle a le pouvoir de combattre; elle peut opérer des réunions, des divisions, des coarctations, des oblitérations, des perforations, des séparations départies entières, etc.; en un mot, tous les résultats auxquels on arrive par des procédés chirurgicaux. Chez quelques animaux , elle reproduit des organes compliqués qui ont été perdus, ou la plus grande partie de l’animal lui-même. Que lui manque-t-il donc pour opérer la guérison dans des cas de toute espèce ? Il lui manque la réflexion, la faculté de modifier et de diriger constamment ses actes vers le bien , en les adaptant à toutes les circonstances capables de se présenter.

Les médecins , relativement à leur confiance dans la nature , se divisent en trois classes : les uns exagèrent ses forces ; d’autres ne lui rendent pas suffisamment hommage; d’autres, enfin, n’écoutant que les faits et les appréciant, font une part raisonnable et juste à l’art et à la nature.

Certains médecins anciens et modernes , qui se rattachent à l’école Hippocratique, mais qui n’en

comprennent pas bien les dogmes ; Stahî et surtout plusieurs de ses disciples, qui ont poussé à l’excès le dogme de l’autocratie de la nature, ont eu trop de confiance dans son action , et ont souvent laissé empirer des maux qu’ils auraient pu guérir. Dominés par une idée préconçue, ils ont pensé que la force vitale était liée si intimement à l’àme pensante, qu’elle n’en était qu’une faculté, qu’une émanation, et qu’elle participait en partie à son intelligence; ils ont cru qu’il lui était permis d’exécuter en quelque sorte des actes réfléchis , et de se modifier souvent selon l’occasion (1). C’est une opinion qui n’est point en harmonie avec les faits. La force vitale n’est douée que de facultés instinctives ; elle est soumise à des lois nombreuses , mais qui ont une certaine fixité ; elle a plusieurs modes d’agir, mais elle ne les change pas avec intelligence , quand le cas pourrait l’exiger. Ainsi , lorsqu’un os est déplacé , ce n’est point elle qui dirige les contractions musculaires, de manière

(1) Stahl a dit que la nature agissait raisonnablement , et non par raison; mais ses disciples et lui-même sont allés parfois un peu plus loin , et d’ailleurs ce principe ainsi posé suffisait pour les engager à compter trop souvent sur cette nature qui agit ainsi raisonnablement , et à négliger les secours que l’art peut lui fournir. L’archée de Van-Helmont, soumis d’ailleurs à certaines lois, agit par des instincts qui peuvent être dépravés, par des passions qui l’égarent, etc...; aussi Van-Helmont a-t-il souvent plus de confiance dans l’art que dans la nature.

à le faire rentrer dans sa cavité. C’est surtout dans les actes de la vie nutritive que Ton trouve des synergies admirables, qui feraient presque croire à de l’intelligence, si l’on ne savait que le simple instinct des animaux inférieurs leur fait exécuter des choses bien plus étonnantes.

Pour que la nature opère une cure , il faut qu’elle remplisse toutes les conditions que nous avons reconnues nécessaires pour toute guérison en général. Ces guérisons sont plus ou moins complètes : on dit souvent qu’un sujet est guéri, quoiqu’il ait seulement échangé une maladie contre une autre moins grave ou moins incommode. Ainsi, une tumeur blanche disparaît, mais les surfaces articulaires restent soudées , et l’articulation devient immobile : on dit alors que le fongus articulaire est effacé, moyennant une ankylosé.

Pour amener une maladie chirurgicale à une bonne fin , la nature doit combattre l’élément ou la disposition morbide primitive, et toutes leurs conséquences , dans l’organisme entier , dans les parties affectées , dans les solides , les fluides , la vitalité , partout enfin où l’état anormal se rencontre. On a déjà dû remarquer que , parmi ces éléments , il en est que l’on peut appeler médico-chirurgicaux , d'autres qui méritent plus spécialement le nom de chirurgicaux (proprement dits). Nous avons vu par quelles facultés , par quels actes , par quel méca-

nisme la nature peut triompher des uns et des autres : il importe d’insister ici sur les derniers.

Il est difficile d’établir une distinction exacte entre les éléments médico-chirurgicaux et ceux que l’on peut regarder comme appartenant exclusivement à la chirurgie ; car on sait que la division de la pathologie en interne et externe est purement conventionnelle, et tous les auteurs ne s’entendent point parfaitement sur les bases de cette convention. Cependant , en ayant égard aux usages le plus généralement reçus , nous considérerons comme spécialement chirurgicaux les éléments suivants :

1° Lésions exclusivement anatomiques (maladies du mécanisme, Lordat).

2° Difformités congéniales ou acquises (bec-delièvre , etc. ) qui embrassent les lésions paratrophiques : nous fixons ici surtout notre attention sur l’élément physique.

3° Corps étrangers.

4° Lésions sensitives, motrices, purement locales ou plus générales, mais tenant à un traumatisme. Les lésions locales sont : la douleur, les paralysies de la sensibilité (anesthésie, amaurose, surdité), les contractures, les paralysies du mouvement, etc. On peut rapprocher de ces affections l’asphyxie locale , en prenant ce mot dans le même sens que M . Lordat ( 1 ) .

(t) V . uneobs. remarquable et bien connuede Lamotte.

Les plus générales sont : la commotion , la stupeur, le tétanos, etc.

5° Lésions organiques où se rencontrent les tumeurs diverses , malignes ou bénignes , les ulcères , etc.

6° Lésions des fluides , considérées tantôt localement , tantôt dans leurs effets généraux ( résorptions purulentes , introduction de virus , altération septique du fluide sanguin survenant chez des animaux surmenés , ou soumis à une alimentation vicieuse , etc. ).

La nature a peu de puissance pour remédier à Y élément physique des altérations du premier et du second genre. Ainsi , elle ne rapproche point les bords d’une solution de continuité , les fragments d’une fracture; souvent même elle les écarte, ou leur donne une direction vicieuse. Elle ne tente rien pour la guérison du bec-de-lièvre, etc. ; bien des difformités s’aggravent par l’exercice mal dirigé du membre malade, comme on le voit dans le piedbot, etc. Néanmoins l’organisme agit dans quelques circonstances d’une manière plus heureuse. Un sujet est atteint d’une taie étendue et profonde à la cornée : peu à peu l’instinct, autant et plus que la volonté , produit un strabisme qui permet au miroir oculaire de présenter aux rayons lumineux le point qui est resté transparent. Dans les déviations de la colonne vertébrale dues au rachitisme , on voit

apparaître des incurvations de compensation qui rendent l’équilibre possible chez des malheureux horriblement déformés , et ramènent la ligne de gravité dans la base de sustentation. ( Nous en avons plusieurs exemples remarquables sur plusieurs squelettes appartenant au Muséum anatomique de Strasbourg.) Dans les anévrysmes , à mesure que la maladie devient plus ancienne , les vaisseaux collatéraux se dilatent et facilitent le rétablissement de la circulation , quand on en vient à pratiquer la ligature de l’artère malade. Les varices dépendent souvent d’un obstacle au cours du sang veineux ; elles sont instituées par la nature pour y remédier. Si l’on pratique une de ces opérations dont on s’est tant occupé de nos jours, pour faire disparaître la dilatation veineuse en oblitérant le vaisseau dans une certaine étendue , sans enlever l’obstacle primitif, la maladie se reproduira. Dans une réunion récente de médecins de Mulhouse , le professeur Stromayer a cité un fait intéressant de ce genre , et il a fait remarquer que l’opération eût été infructueuse et même nuisible si on l’avait tentée.

L’art se charge donc ici de la partie mécanique, et , cela fait , la nature se livre à des actes réparateurs et curatifs qui ont besoin d’être surveillés.

Nous avons vu comment l’organisme combat les lésions renfermées dans nos 3e et 4 e classes.

Quant à la classe 5e , s’il s’agit de ce que nous

avons nommé lésions physico-organiques , tout se réduit au mal local et à sa partie mécanique ; s’il est question d’altérations organico-vitales 9 la nature doit porter son action sur l’élément vital , général ou borné à la partie. L’organisme est le plus souvent impuissant contre les affections chirurgicales malignes. Dans celles qui sont caractérisées par la bénignité , la diathèse s’efface souvent d’ellemême.

Nous avons vu ce que peuvent l’absorption , l’ulcération , la gangrène spontanée , contre la lésion organique locale considérée en elle-même.

Nous avons déjà parlé des éléments morbides de la 6e classe et de leur cure naturelle. Afin de rendre plus précises et plus claires les idées que nous venons d’émettre , nous allons citer des guérisons de plusieurs éléments morbides chirurgicaux , opérées sans l’intervention de Fart,

I. Maladies guéries par la gangrène. — On connaît plusieurs cas de tumeurs diverses détruites par la gangrène.

1° Plusieurs fois la mortification s’est emparée de tumeurs anévrysmales après la chute des escharres. Tantôt la cavité artérielle s’est trouvée solidement oblitérée , et le sujet s’en est heureusement débarrassé ; tantôt les dispositions des parties n’ont point été aussi favorables , des hémorrhagies successives se sont manifestées et ont entraîné la perte du

malade quand on n’a pas pu les arrêter. On peut voir des faits de ce genre dans Marc-Aurèle Séverin, Desault, etc.

2 J Le cancer se mortifie quelquefois. Si la tumeur entière est frappée de sphacèle , elle se détache , la cicatrisation s’opère, et le malade est guéri de sa maladie locale comme si le chirurgien en avait pratiqué l’ablation. Mais ce n’est point là une cure radicale, car la lésion conserve toujours sa tendance ordinaire à se reproduire : c’est ce que l’on voit dans les faits de cette espèce , observés par Ledran et Imbert Delonnes. Richerand , Garnerie, Àmart citent aussi des cas analogues , mais ils ne disent point s’il y a eu récidive. Rigal a pu suivre pendant long-temps le sujet chez lequel était survenu un événement de ce genre , et la maladie ne s’était pas montrée de nouveau. Souvent la gangrène n’est que partielle (1) ; Quesnay a vu une malade qui mourut avant que la tumeur fût gangrenée en entier.

(1) J’ai vu plusieurs fois, dans le service de M. le professeur Delpech , des mortifications de ce genre qui frappaient des portions de cancer offrant un volume assez considérable. On pouvait expliquer quelquefois ce résultat, par l’étranglement que l’ouverture de la peau, produite par l’ulcération, exerçait sur un fongus qui s’y était engagé de vive force pour se porter à l’extérieur; mais, d’autres fois, il n’existait rien de pareil, et la mortification ne dépendait pas d’une cause mécanique.

( ftO )

3° La gangrène des polypes, surtout de ceux qui occupent l’utérus, a été vue par plusieurs chirurgiens (voyez-en des exemples cités par Rhodius, Ruysch , Hoffmann , Mauriceau , Levret , Raymond , etc. )« La compression exercée par l’utérus sur ce produit morbide est ordinairement la cause principale de la mortification ; mais plus souvent elle se borne à déterminer des stases dans ces tumeurs, et le mal se trouve aggravé.

4° D’autres tumeurs peuvent aussi être frappées de sphacèle ; c’est ce qui est arrivé plusieurs fois pour les kystes. Cet événement est rare dans les productions graisseuses. J’ai vu cependant la gangrène s’emparer d’un lipome qui occupait la région rotulienne ; il avait un volume supérieur à celui des deux poings. Pendant qu’on hésitait à y toucher, parce qu’on craignait qu’il n’eût des connexions trop intimes avec l’articulation tibio -fémorale , la gangrène s’en empara sans cause connue et le détruisit en entier: la cicatrisation s’opéra, et le sujet fut complètement guéri. Ce fait s’est passé à la clinique de M. Delpech, en 1825.

II. Maladies chirurgicales dans lesquelles la fièvre a servi de moyen curatif . — 1° On cite un grand nombre d’exemples de tumeurs scrofuleuses , ou d’une nature analogue , qui se sont dissipées à la suite d’un état fébrile*

Grant parle d’un jeune homme qui fut délivré.

après une fièvre inflammatoire, de tumeurs scrofuleuses multipliées, volumineuses, dures, occupant la région cervicale et s’étendant jusqu’à la mâchoire inférieure qu’elles environnaient.

Àlibert a vu une fille de 1 8 ans , atteinte depuis six années d’engorgements scrofuleux dans lesquels rien n’annonçait un travail curatif : tout-à-coup paraissent de violents accès de fièvre intermittente quotidienne, les tumeurs scrofuleuses s’évanouissent rapidement et en entier sous leur influence» On peut rapprocher de ces observations celles de Lalouette, Fincke, Metzler, Grainger, Portai, etc. Ces auteurs ont reconnu que plusieurs fois des engorgements volumineux du bas-ventre ont cédé à l’excitation fébrile.

Ainsi, Fincke a noté la résolution d’obstructions abdominales invétérées, dans l’épidémie du Teklembourg. Un homme de 47 ans portait à la mamelle droite une tumeur volumineuse et très-rebelle ; elle diminua pendant la durée d’une fièvre quarte qui changea de type , fut suivie de douleurs arthritiques et l’emporta complètement (Decker). Un enfant subit une forte compression au testicule droit; bientôt après une tumeur s’y développe et acquiert un volume considérable : la variole survient et la maladie se dissipe par l’action résolutive des mouvements fébriles (Klein).

Le docteur Caron a vu s’effacer, par les effets

d’une fièvre quarte , deux tumeurs mobiles , indolentes ( de nature graisseuse), placées sous l’enveloppe des muscles abdominaux .

2° Des écoulements chroniques , tels que des leucorrhées, de vieilles blennorrhagies, des ophtbalmies scrofuleuses, etc. , ont cédé plusieurs fois à un état fébrile (Hippocrate, Buchner, Trnka, etc,)

Une femme atteinte de fleurs blanches va prendre les eaux chaudes de Barèges , une fièvre critique en est la conséquence , et la leucorrhée est arrêtée sans retour (Bordeu).

3° On ne sera pas surpris que la fièvre ait fait cesser certaines hémorrhagies asthéniques : M . Lordat a expliqué ces changements heureux, en disant que, dans ces cas, des irritations locales intenses peuvent relever la tonicité vitale en provoquant une fièvre angioténique.

On cite l’observation d’une femme fatiguée depuis six semaines par une métrorrhagie abondante trèsrebelle. Une fièvre tierce qui survint diminua d’abord ce flux sanguin , qui disparut complètement en huit jours*

4° L’excitation fébrile a guéri, dans certains cas, des amauroses , et la surdité tenant sans doute à une paralysie du nerf acoustique. On peut consulter à ce sujet les faits rapportés par Hermann, Léonicénus , Trnka , etc. Ainsi , une femme fut débarrassée, par une fièvre catarrhale avec éruption pourprée, d’une

surdité ancienne. Le fait suivant est bien plus remarquable: un jeune homme de 17 ans, sourd et muet de naissance , est attaqué d’une fièvre violente; cette maladie devint un bienfait pour lui, car, grâce à elle, l’ouïe lui fut rendue et il recouvra plus tard

l’usage de la parole. (Martin , Transactions philosophiques 4 )

Une amaurose incomplète , déterminée par une lésion de 1 œil, s évanouit après une fièvre quotidienne (Kouestch).

Des paralysies du mouvement ont cédé à des accès de fièvre (Stoll, Mésa, Pauli, Albert). Il ne serait pas difficile de recueillir des faits nombreux de névralgies dont ils ont amené la solution.

On connaît tout ce qu’on a écrit relativement à 1 influence que cet état morbide peut exercer sur le tétanos. Dans celui qui s’observe aux colonies françaises , Bajon et Pouppé-Desportes ont noté soigneusement , que l’apparition de la fièvre est pour le malade 1 événement que l’on doit le plus désirer.

Un ouvrier est frappé d’emprostothonos à la suite d une transpiration supprimée ; l’apparition de la fièvre provoque la guérison»

On ne doit pas croire que toute espèce de fièvre puisse enlever les diverses maladies que nous venons de voir, et auxquelles nous pourrions en ajouter d’autres; il faut ici , comme partout ailleurs , qu’il existe un certain rapport entre le mode patbolo-

gique primitif et le mode curatif qui le fait évanouir. Ainsi, dans les faits précédents, la fièvre a montré une action tonique ou révulsive ; là , elle a provoqué des évacuations critiques; ici, des éruptions cutanées ; ailleurs , elle a imprimé une activité plus grande à l’absorption, etc.

Le fait suivant , emprunté à Delpech , me paraît digne de fixer l’attention des médecins.

« Un jeune enfant de 14 mois nous fut présenté, affecté d’une hypertrophie de la face, occupant, sous forme de tumeur, toute la lèvre supérieure , la totalité du nez , une partie des joues, et pénétrant notablement dans les fosses nasales. Il était impossible de rien proposer d’utile ; seulement , nous engageâmes la mère à comprimer du mieux qu elle pourrait cette tumeur, et de nous montrer souvent son enfant. 11 fut pris d’une coqueluche qui subsista long-temps et à la suite de laquelle une phlegmasie chronique des poumons entretint la fièvre pendant plus de six mois. L’enfant maigrit extrêmement mais il se sauva , et pendant le marasme que l’ absorption avait amené , la maladie disparut en entier. Cet événement a aujourd’hui plus de quatorze ans de date , et le sujet que nous voyons souvent est complètement et solidement guéri. »

III. Les deux faits suivants, relatifs à des pièces conservées dans le Musée anatomique de la Faculté à laquelle nous appartenons , sont des exemples

remarquables des efforts curatifs auxquels se livre parfois la nature pour triompher de graves lésions. Dans le premier, un travail considérable de réunion s’est opéré sans que le malade ait éprouvé des symptômes propres à fixer son attention , et celle des médecins qui lui ont donné des soins.