SYMPTOMES FONCTIONNELS

Les malades viennent se plaindre, comme en cas d’hypertrophie prostatique, de dysurie et de pollakiurie. Les mictions deviennent difficiles, nécessitent des efforts ; elles augmentent progressivement de fréquence en diminuant d’abondance ; le jet perd sa force. La nuit, les symptômes s’accentuent et le malade est réveillé plusieurs fois par un pressant besoin d'uriner.

A une période plus avancée, les envies d’uriner deviennent continuelles, le malade n'émet à chaque fois que quelques

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gouttes d'urine ; ou bien il survient une rétention qui l’oblige à employer les sondages. Ces phénomènes n'ont rien de spécial et font penser chez un homme de la soixantaine, au début d’une affection prostatique. Nous ne voulons pas en parler davantage ; ils ont été décrits avec tant de minutie par de nombreux auteurs, en particulier par Guyon, qu’il serait importun d'y insister.

Disons plutôt quelques mots de la rétention, qui est un des symptômes capitaux de l'affection. Il est à remarquer que dans la plupart des cas elle est chronique, incomplète au début, devenant à la longue complète si l’on n’oppose aucune thérapeutique à la maladie. Nous avons trouvé plusieurs fois dans nos observations et celles que nous avons lues, un accident de rétention aiguë. Dans les autres cas, qui sont la très grande majorité, la rétention s’est installée insidieusement, à l’insu des malades. Elle a débuté par une petite quantité et s’est accrue progressivement jusqu’à atteindre un chiffre notable, 200, 500, 800 centimètres cubes. Finalement la rétention devient complète ; alors le malade doit avoir recours aux cathétérismes ou à l’intervention chirurgicale.

Il est un point sur lequel Legueu a insisté, c’est que les petits adénomes sont, plus souvent que les gros, cause de rétentions Chroniques. Récemment, il donnait dans une statistique, 68 % d’adénomes au-dessous de 30 grammes en cas de rétention chronique complète, et 56 % en cas de rétention chronique incomplète. Et il ajoutait que iles petits adénomes donnent lieu à des symptômes cliniques plus graves que les gros, les troubles fonctionnels et la rétention étant en rapport non pas avec le volume ou la forme de l’adénome, mais avec sa situation endouréthrale ou cervicale.

L'incontinence primitive sans rétention, qui a été considérée cornme signe d’hypertrophie prostatique par certains auteurs, doit être très rare et serait due, d’après Albarran, « à la pré-

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sence d’un lobe moyen s’enfonçant comme un coin entre les lobes latéraux qu'il écarte, laissant de chaque côté une rigole uréthro-vésicale toujours ouverte », Elle n’a été notée qu’une fois dans les observations que nous avons recueillies.

20 SYMPIOMES PHYSIQUES

Passons maintenant aux signes physiques, les plus importants pour le diagnostic.

L'examen de la prostate, qui est le premier pratiqué, est négatif. Le toucher rectal ne décèle pas de lésions de la glande qui n'est ni sallante, ni augmentée de volume, ni bosselée, n1 dure ; ou bien il ne révèle que des modifications insignifiantes. C'est un signe négatif qui a une certaine valeur, puisqu'il élimine les hypertrophies à développement rectal ; mais les hypertrophies à développement vésical ne pouvant pas être reconnues par ce moyen d'exploration, on ne peut en tirer que des conclusions incomplètes.

Les auteurs allemands conseillent de faire le toucher rectal sur sonde uréthrale ; on pourrait ainsi se rendre compte d’une façon plus exacte du volume et de la consistance de la prostate. On peut aussi combiner le toucher rectal au palper hypogastrique et diagnostiquer de cette façon un lobe médian développé qu'on saisit entre les deux mains, maïs cela ne s'applique pas aux petites hypertrophies cervicales que nous envisageons et, par conséquent ne nous est d'aucun secours.

L'examen de l’urèthre s'impose pour savoir si le rétrécissement n’est pas à la base des symptômes observés. On ne peut rien inférer de ce que son calibre est diminué, car il peut exister un rétrécissement uréthral en même temps qu’un obstacle cervico-prostatique, comme dans notre observation II. La mensuration de sa longueur aurait peut-être une importance puis-

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que l’urèthre est allongé en cas d’hypertrophie prostatique ; mais l'allongement doit être bien minime lorsqu'il y a seulement de petites altérations cervicales.

L'examen de la vessie fait avec une sonde ordinaire permet de se rendre compte de l'existence de la rétention, de la quantité du résidu, de la capacité et de l’atonie de la vessie. Tous ces symptômes font partie à un degré quelconque du tableau clinique du prostatisme par hypertrophie cervicale. Le résidu en particulier est fréquent, puisque la rétention généralement chronique et incomplète est notée dans presque toutes les observations.

L'explorateur métalliqu: de Guyon sera utile pour rechercher un lobe médian et apprécier le bas-fond vésical. Le lobe médian se reconnaît à l'arrêt de l'explorateur lorsqu'il butte contre lui ; mais, dans la plupart des cas qui nous occupent, la maladie étant constituée uniquement par une hypertrophie cervicale sans lobe médian, cette exploration ne fournit que des renseignements négatifs. Somme toute, on peut dire que son emploi donne peu d'indications précises chez les « prostatiques sans prostate ». j

Enfin, la cystoscopie, un des moyens d'investigation les plus précis, permet de se renseigner sur l’état de la vessie, du col et des orifices urétéraux.

La vessie est presque toujours divisée en cellules de grandeur variable, comme il arrive ordinairement chez les malades qui ont un obstacle à l'émission des urines et de la stagnation vésicale. Le col est déformé et un peu congestionné. Les déformations sont variables ; on peut trouver un petit lobe médian, mais le plus souvent on trouve une saillie de tout le col ou d’une partie seulement, sa muqueuse peut être soulevée par de petites nodosités qui sont des adénomes. Le bas-fond vésical apparaît d’une manière très nette et l’on peut y voir des altérations secondaires, telles que calculs, pus ; la surélévation du

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col consécutive à son hypertrophie modifie la situation des orifices urétéraux par rapport à lui ; ils en sont très rapprochés, ce qui explique que l’on peut voir dans un même champ cystoscopique le rebord du col et l'orifice de l’urétère du côté où est orienté le miroir de l'instrument.

Ce signe a, pour Marion, une très grande importance diagnostique : il évite de méconnaître une petite hypertrophie cervicale, car il en constitue un signe certain. De plus, la cystoscopie est un moyen de contrôle des autres symptômes précédemment énumérés et elle permet de préciser le siège exact des lésions. Marion qui à bien étudié les modifications de l’aspect cystoscopique de la vessie dans les différentes affections prostatiques, insistait, en 1912, pour que l'emploi de ce procédé fut systématique chez les malades atteints de prostatisme sans hypertrophie clinique de la prostate.

On peut compléter et même remplacer la cystoscopie par l’uréihroscopie, faite avec un uréthroscope du type Mac Carthy qui est un des plus employés. Cet appareil permet de voir toutes les modifications cervicales signalées ci-dessus, mais en plus on peut étudier l’état de l’urèthre postérieur, ses déformations, et surtout les saillies sous-muqueuses que forment les petits adénomes des glandes périuréthrales. Il est inutile d'insister sur l'importance de ces constatations. Papin, qui a utilisé l’uréthroscopie postérieure à la fois comme moyen diagnostique et thérapeutique, la considère comme le moyen unique permettant de déceler les petits adénomes de l'uréthre sus-montanal.