OBSERVATION I (D' BRIN

Symptômes de prostatisme avec distension vésicale par sclérose du col. — Taille. — Divulsion digitale et instrumentale. — Guérison

M. R..., 62 ans, de Saint-Q..., entre à la clinique Saint-Louis le 12 février 1911, pour incontinence d'urine.

Malade très grand, maigre (a toujours été maigre), très variqueux ; ventre distendu par un globe vésical évident. Depuis plusieurs années, il s’est aperçu que les mictions devenaient de plus en plus fréquentes et parfois difficiles. Depuis quelques mois il perd de temps en temps des urines la nuit, il a même eu de l'incontinence diurne à plusieurs reprises.

Le malade a perdu l'appétit; bouche et langue sèches ; urines claires et non infectées.

Pendant quelques jours on évacue sa vessie très lentement, par étapes, avec une sonde à demeure bouchée et débouchée alternativement. Il y a une polyurie importante, 3.500 à 4.000 grammes.

Ezxanten le 15 février. — Urèthre normal.

Prostate semblant petite et peu limitée au toucher rectal. A l'explorateur coudé on constate un bas-fond marqué. La vessie est atone et lorsqu'on introduit 400 gr. de liquide, celui-ci commence seulement à affleurer l’orifice de la sonde en gomme maintenue verticale. |

Les urines, très pâles, contiennent 5 gr. d’urée et 4 gr. de chlorures au litre.

L'urée sanguine et la pression n’ont pas été notées.

Pas de signes de myélite ou de tabes. Pas d’antécédents syphilitiques ni alcooliques.

A partir du 17 février on enlève la sonde, mais le malade n’urine plus spontanément, on le sonde trois fois par jour. Malgré les précautions, les urines s’infectent et le malade a quelques petits frissons.

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Le 25 février, sous rachicocaïnisation, on pratique une taille dans le but de faire une simple cystostomie.

A l'exploration bidigitale on ne trouve pas de prostate, mais un col rigide dans lequel on introduit très difficilement l'index.

Pensant qu'on ne pourrait faire ultérieurement de prostatectomie, on tente l'élargissement de l’urèthre prostatique. On introduit un clamp courbe qu'on ouvre progressivement dans tous les sens. On peut ensuite introduire l'index facilement. On termine en dilatant encore avec un dilatateur utérin à trois branches.

Gros tube de Marion et fermeture habituelle de la paroi.

Suites. — L'hémorragie a été minime. Le malade est resté fébrile (38°, 38°5) pendant huit jours, puis tout est rentré dans l’ordre.

Le gros tube sus-pubien est resté en place 15 jours, puis remplacé pendant 15 jours encore par des tubes de plus en plus petits. L'ouverture sus-pubienne à été ainsi maintenue volontairement jusqu'à ce que l’état général et les urines soient devenus satisfaisants.

Suppression du drain vésical au bout d’un mois environ.

Le 40° jour, sonde à demeure ; le 45° jour, fermeture.

Le malade urine spontanément et n'a plus eu le moindre résidu.

Au bout de ? ans, le résultat s'était maintenu.

OBSERVATION II (Dr BRIN)

Symptômes de prostatisme avec obstacle du col. Taille, — Résection du col. — Guérison.

M. G.…., 63 ans, cultivateur, entre à l'hôpital, dans le service du D' Brin, pour de la dysurie, le 10 février 1921.

Depuis un an, il éprouve de la difficulté à uriner, il est obligé de faire des efforts au moment des mictions, son jet est faible et s'arrête parfois brusquement pendant quelques instants. Il a de la pollakiurie, 3 ou 4 mictions la nuit, 5 à 6 le jour.

Il se soigne d’abord lui-même par des tisanes, qui lui procurent une amélioration de quelques mois.

En novembre 1920, les mêmes symptômes reparaissent ; on conseille au malade une opération, qu’il refuse ; il continue à se traiter par des tisanes et des bains de siège.

Au début de février 1921, les symptômes reparaissent à nouveau, plus accentués : ies envies d’uriner sont plus fréquentes, le malade

souffre des reins et son état général décline. Il accepte alors l'intervention qu'on iui a proposée antérieurement. |

Antécédents. — Aucun antécédent morbide, ni héréditaire, ni personnel. On note seulement quelques accidents de travail sans gravité et n’ayant pas intéressé l’appareil urinaire.

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Examen, — Malade en bon état général, mais très maigre, très artério-sléreux ; cœur un peu arythmique ; pas de signes d'affection nerveuse.

Toucher rectal : on ne trouve pas d'hypertrophie prostatique, la prostate est au contraire toute petite, ni dure ni bosselée.

Cathétérisme uréthral. — L'urèthre est normal, une sonde n° 20 passe très facilement. Un résidu d'environ 100 centimètres cubes est évacué par le sondage qui suit la miction volontaire. La capacité vésicale est grande, le malade n'accuse aucune envie d’uriner avec 300 gr. d’eau.

La vessie est atone et n’évacue pas le liquide injecté. Les urines: de 24 heures sont un peu plus abondantes que normalement, 1.700 à 1.800 c.c., elles ne contiennent ni albumine ni sucre ; l'élimination d'urée et de chlorures est benne.

L’explorateur métallique ne révèle pas de lobe médian, mais un bas-fond vésical appréciable,

On décide, en présence de ces symptômes, de pratiquer une cystostomie.

Opération, le 16 février 1921, par M. le D: Brin. -— Sous-rachianesthésie à la syncaïne. On ouvre la vessie par taille sus-pubienne.

Le malade est mis en position renversée et on place une valve à la partie inférieure de la plaie. On ne trouve pas de prostate hypertrophiée, ni de lobe médian ; mais le col vésical est surélevé et résistant, i! ne permet pas l'introduction du doigt; sa lèvre postérieure est grosse et saillante, on n’y voit pas d'adénome.

Le bas-fond est très net, la vessie est grande et à cellules.

On réséque aux ciseaux le col en forme d’anneau complet et un peu d’urèthre prostatique.

On dilate avec un clamp l'orifice du col. L'hémorragie est minime. On draine la vessie avec un tube de Freyer, et on suture la plaie

opératoire.

Les suites sont très bonnes. L'hémorragie est peu abondante, mais persiste quelques jours. On fait trois lavages vésicaux par ‘jour jusqu’au 9° jour. Au 9° jour, on met une sonde à demeure n° 22, et on continue deux lavages par jour.

Le 4 mars, on enlève la sonde à demeure : le malade urine seul, sans douleur. à peu près Sans effort.

Le 9 mars, il quitte l'hôpital, vidant parfaitement sa vessie et

n'ayant plus de résidu.

ir 09 OBSERVATION 111 (D' BRIN)

Symptômes de prostatisme chez un mulade ayant un rétrécissement de l'urèthre et un obstacle cervical. — Uréthrotomie interne. Section cunéiforme du col. — Guérison.

M. D..., 58 ans, cultivateur à C..., entre à la clinique Saint-Louis, le 28 avril 1922, pour des symptômes urinaires.

Depuis quatre ou cinq aus, il urine difficilement et très fréquemment, au moins toutes les heures, le jour et la nuit. La miction est retardée et difficile pendant toute sa durée. A plusieurs reprises, le malade à eu de l’incontinence nocturne.

Depuis plusieurs semaines, les symptômes s'aggravent ; l'appétit disparaît, la bouche est sèche, les forces diminuent.

Exumen. — Malade maigre, à tissus flasques.

L'explorateur à boule n° 18 est arrêté au niveau du bulbe, les autres explorateurs plus petits sont arrêtés au même point. On ne peut passer qu'une bougie filiforme. Croyant à un spasme, on essaie, sans résultat un béniqué après cocaïnisation. On apprend alors que le malade est tombé sur le périnée il y a six ans, et a uriné un peu de sang à ce moment. Un rétrécissement traumatique est probable.

Le toucher rectal ne montre pas d'augmentation de volume de la prostate.

Le globe vésical est volumineux et remonte à trois travers de doigt au-dessus du pubis.

Les urines émises spontanément sont pâles et légèrement troubles.

Le 29 avril, on fait une uréthrotomie interne après cocaïnisation du canal. La section du Canal rétréci rencontre un tissu dur. Sonde à bout coupé n° 18.

Suites ordinaires : le malade urine un peu plus facilement quand on enlève la sonde au bout de 48 heures, mais le 1# mai au soir, il a un petit frisson avec 38°8 de température. On remet immédiatement la sonde pour 48 heures, la fièvre tombe aussitôt. Après l'enlèvement définitif de la sonde, le malade urine plus aisément, mais ne vide pas sa vessie, il y a un résidu de 350 à 500 gr. Sondages bi-quotidiens au protargol avec une sonde béquille n° 22.

Le 8 mai, ne constatant aucune diminution du résidu et, d'autre part, le malade n'ayant personne pour le soigner chez lui, on décide d'aller vérifier directement l’état du col vésical par cystostomie.

La prostate au toucher rectal est petite. L'explorateur métallique permet de constater un bas-fond très marqué. Les urines, 2.100 gr. Re jour, contiennent 10 gr. 50 d’urée et 10 gr. 35 de chlorures au itre.

KT Er OLA — 53 —

Pression artérielle : Mx = 18, Mn = 13.

Le 10 mai, taille sus-pubienne à la rachisyncaïne.

Le doigt intravésical ne constate pas de saillie prostatique (un doigt intrarectal repousse la région prostato-basale vers le haut). Bas-fond vésical profond.

L'ouverture vésicale est agrandie, un écarteur automatique est placé et le malade étant mis en position renversée, on examine directement le col vésical.

Une pince de Museux saisissant le col l’attire facilement vers la plaie hypogastrique. L'orifice cervical permet lintroduction de l'index à frottement dur, il manque d'élasticité. Pas de saillie intrauréthrale. Somme toute, on constate un col très haut situé, mobile, séparé du bas-fond par une lèvre postérieure non épaissie, régulièrement horizontale.

On place deux pinces de Kocher limitant un V à sommet inférieur sur la lèvre postérieure du col et on enlève le V au bistouri ; la section a une hauteur de 48 à 20 millimètres. Du côté gauche, elle porte sur un tout petit adénome gros comme un petit pois. La partie enlevée pesait 2 gr. 90.

La surface de section est ensuite cautérisée au thermocautère et abandonnée sans suture. L’hémorragie est très minime. La section vésicale est diminuée par une suture au catgut et un très gros drain sus-pubien est laissé à demeure comme après prostatectomie.

Les suites opératoires ont été parfaites, sans incident.

Le drain a été enlevé le 21 mai, la sonde à demeure placée le 23 et enlevée le 25, la vessie étant fermée. Depuis lors, mictions faciles, sans aucun résidu, sauf le premier jour. Les lavaves sont continués jusqu’au 2 juin, le malade quitte la clinique le 5 juin complètement guéri.