SUR

L'HYDROCÈLE TAG-IITÀLE

CHEZ E’AnutïE»

La tunique vaginale , comme toutes les membranes séreuses , est un sac sans ouverture qui se réfléchit sur le testicule qu’il enveloppe, sans cependant le contenir dans son intérieur. Celte tunique est formée de deux lames, l’une externe, l’autre interne : la lame externe dégénère supérieurement en un tissu cellulaire qui concourt à former la gaîne qui enveloppe le cordon spermatique ; la lame interne abandonne l’externe à la partie inférieure du cordon spermatique , se réfléchit ensuite sur celle partie du cordon, sur l’épididyme et sur le testicule, et recouvre celui-ci en entier, excepté au niveau de son bord supérieur et postérieur.

La surface interne de la tunique vaginale est continuellement humectée et lubrifiée par de la sérosité qui suinte des vaisseaux exhalants, et qui , dans l’état normal, est sans cesse reportée dans le torrent de la circulation par les vaisseaux absorbants. Si l’exhalation de la sérosité est plus abondante , ou que restant la même, l’absorption régulière soit empêchée par une cause quelconque , les parois de la tunique

séreuse se distendent par degrés, et il se forme une tumeur à laquelle on a donné le nom d hydrocèle vaginale.

Il existe deux espèces d’hydrocèle vaginale : celle dans laquelle la tunique séreuse est close de toutes parts, comme on l’observe le plus ordinairement chez l’adulte; et celle qui est liée à une disposition particulière de cette tunique, dont la communication avec le péritoine n’est pas encore interrompue. Cette variété d’hydrocèle a reçu le nom d ccongeniale, parce qu’elle est très-commune dans l’enfance, sans cependant être exclusive à cet âge. Nous ne parlerons ici que de l’hydrocèle chez l’adulte,

Si nous examinons la nature de cette maladie, nous serons porté à croire que c’est une irritation des vaisseaux exhalants qui déposent une plus grande quantité de sérosité que n’en peuvent résorber les vaisseaux absorbants, ou une atonie de ces derniers qui empêche l’équilibre d’exhalation et d’absorption qui existe dans l’état normal.

On conçoit facilement que tout ce qui peut rompre l’équilibre entre l’exhalation et l’absorption doit être regardé comme cause immédiate de l’hydrocèle. Mais quels sont les agents qui peuvent produire celle rupture ? On voit survenir cette maladie à la suite d’une contusion sur les bourses; mais comment une contusion peut-elle produire simultanément une irritation des vaisseaux exhalants et une atonie des vaisseaux absorbants, ou seulement cette irritation ou cette atonie?

Les cavaliers sont sujets à l’hydrocèle. Ruisch regarde l’état variqueux des vaisseaux du cordon spermatique , comme cause prédisposante de cette maladie, parce que les veines variqueuses sont moins aptes à l’absorption ; Polt pense qu’il n’en est que l’effet : nous ne pouvons rien assurer à cet égard , et ce qui a probablement donné lieu à ces conjectures, c’est que le varicocèle accompagne souvent l’hydrocèle. Les inflammations du testicule et de l’épididyme ont été regardées par quelques auteurs comme cause prochaine de cette maladie ; elle ne paraît pas dépendre d’un état général de cachexie séreuse , car elle n’est jamaisaccompagnée d’hydrothorax , d’ascite, etc., mais le plus ordinairement elle survient sans causes manifestes.

L’hydrocèle de la tunique vaginale peut exister des deux côtes du scrotum , ce qui n’est pas rare , ou d’un seul côté ; elle se présente sous la forme d’une tumeur, variable sous le rapport du volume. Cette tumeur, qui quelquefois est très-petite, peut s’étendre de l’anneau inguinal jusqu’au milieu de la cuisse correspondante. Souvent la membrane se distend avec difficulté, et procure, dès le principe, des tiraillements du testicule d’où résultent des douleurs assez vives; d’autres fois, ce qui s’observe particulièrement chez les vieillards, la membrane est plus extensible et se laisse distendre facilement : alors la sérosité s’accumule dans son intérieur, sans éprouver la moindre résistance ni procurer de douleur ; on peut même , dans ce cas , déplacer le liquide.

Dès l’apparition de la maladie , la tumeur commence à la partie inférieure du scrotum ; alors elle est ronde, indolente, molle, compressible et sans changement de couleur à la peau ; mais lorsqu’elle est plus volumineuse , elle devient pyriforme , plus grosse inférieurement que supérieurement; la fluctuation y est quelquefois très - sensible. Quand elle est dure et incompressible, la fluctuation devient obscure. Lorsque la tumeur est d’une grosseur moyenne, les rides du scrotum paraissent encore et la verge reste dans son état normal ; mais lorsqu’elle devient volumineuse , les rides des bourses s’effacent et la verge disparaît presque totalement ; on n’observe plus que l’ouverture de l’urètre d’où s’échappe l’urine : cela provient de ce que la tumeur s’agrandit aux dépens de la peau qui recouvre cet organe. Il est des hydrocèles dans lesquelles la tumeur est étranglée ; il semble alors qu’il existe deux hydrocèles, l’une vaginale et l’autre du cordon : cette disposition particulière dépend de la pression de certains suspensoires mal faits, ou de la formation de quelques brides dans la tunique vaginale. Dans le début de l’hydrocèle , le toucher peut facilement faire reconnaître la position du testicule. Cet organe est presque toujours placé à la partie postérieure et moyenne de la tumeur, sa position est essentielle à constater pour pratiquer la ponction, mais lorsque la tumeur est énorme et dure , il n’est pas facile de le trouver;

quelquefois cependant, la douleur que procure au malade la pression dans un point quelconque de la tumeur, fait soupçonner sa pre'sence. La pesanteur spécifique de l’hydrocèle est moindre que celle de toutes les tumeurs qui peuvent survenir dans les bourses; pour bien l’apprécier, on soulève la tumeur avec une main qu’on abaisse subitement, on l’abandonne alors à son propre poids, elle tombe sur la paume de la main, et y produit un choc en rapport avec sa pesanteur.

Mais ce qui caractérise principalement l’hydrocèle, c’est sa fluctuation et sa transparence. On apprécie la fluctuation de la manière suivante : on saisit la tumeur avec les deux mains, l’une placée d’un côté, l’autre de l’autre; on imprime alternativement des secousses, non avec toute la main , mais avec l’un des pouces, tandis que l’autre restant immobile reçoit un choc produit par le déplacement du liquide. Si la tumeur est volumineuse, dure et incompressible, ce phénomène peut manquer totalement. Pour observer la transparence, on place le malade dans un lieu obscur ; on applique la main gauche à la partie postérieure de la tumeur ; on tire le scrotum en arrière , afin d’effacer les rides s’il en existe ; on place le bord cubital de la main droite sur la partie antérieure ; ensuite le chirurgien porte ses regards sur une des parties latérales, tandis qu’un aide lient une bougie allumée au côté opposé. De cette manière, les rayons lumineux, avant d’être aperçus par le chirurgien, sont forcés de traverser la tumeur ; et s’il existe un endroit opaque, on peul juger qu’il est occupé par le testicule. Il n’est pas toujours facile d’obtenir la transparence ; l’on n’y parvient quelquefois qu’en variant souvent la position delà lumière. Lorsqu’elle existe, elle est non-seulement un signe certain de l’hydrocèle, mais encore elle fait reconnaître le lieu qu’occupe le testicule; malheureusement ce signe caractéristique manque souvent. Ainsi , l’opacité du liquide contenu dans l’intérieur de la tunique vaginale, l’épaississement considérable de cette tunique , empêchent la lumière de traverser la tumeur, et par conséquent la privent de transparence.

L’hydrocèle de la tunique vaginale marche ordinairement avec une lenteur extrême ; elle met quelquefois plusieurs années pour acquérir

un volume extraordinaire ; dans d’autres cas plus rares , elle marche avec une rapidité étonnante, et fait en quelques jours des progrès considérables. On observe surlout cette marche rapide, lorsque la maladie a été produite par un froissement ou toute autre violence extérieure ; mais elle ne dure pas long-temps et ne tarde pas à reprendre sa lenteur accoutumée. Lorsqu’elle est volumineuse , elle devient incommode au malade, produit un tiraillement du cordon et une sensation douloureuse dans la région des aines et des lombes ; quelquefois elle attire en bas le cordon spermatique, qui entraîne avec lui le péritoine , et il se forme une hernie.

L’état anatomique des parties qui concourent à former l’hydrocèle , nous offre un grand intérêt. Nous allons examiner successivement le liquide épanché dans le kyste séreux, ce kyste lui-même, puis l’état du testicule et du cordon.

Le liquide, contenu dans l’intérieur de lacavifé vaginale , est formé d’eau et d’albumine ; sa quantité varie depuis quatre à cinq livres jusqu’à quelques onces seulement. Le plus ordinairement il est transparent; d’autres fois il est troublé par des flocons albumineux, et prend une couleur jaune-verdâtre plus ou moins foncée ; si on le soumet au calorique , il se prend en masse comme du blanc d’œuf. 11 peut arriver que , par une cause quelconque , un coup par exemple , les vaisseaux capillaires répandent une certaine quantité de sang dans l’intérieur du sac ; alors la sérosité perd sa limpidité, devient rosée dès le principe ; plus tard le sang s’altère , et le liquide prend une couleur noire.

Lorsque l’hydrocèle est récente , la tunique vaginale n’éprouve aucune altération ; mais lorsqu’elle est ancienne , cette enveloppe prend une épaisseur de plusieurs lignes; elle devient cartilagineuse, quelquefois même osseuse. Cette organisation anormale coïncide toujours avec une altération de la sérosité, soit par des flocons albumineux, soif par du sang. M. Blandin pense que la membrane séreuse n’est pas altérée, mais que son épaisseur est due à la superposition de quelques couches pseudo-membraneuses qui se sont organisées dansson intérieur.

Dupuytren pense que l’augmentation de volume de la sc'rcuse est due à l’epaississement du tissu cellulaire de sa face externe. Quoi qu’il en soit, lorsque cet épaississement existe, la tumeur a perdu sa transparence, et au lieu de s’abaisser lors de la ponction, l’enveloppe reste comme une coque autour de l’organe.

Comme l’hydrocèle survient souvent à la suite d’une inflammation du testicule, on conçoit facilement que cet organe doit présenter quelquefois des altérations ; aussi il n’est pas rare de le trouver tuméfié et dans un état d’induration. L’épididyme partage parfois cet état pathologique. M. Blandin a trouvé des kystes séreux et de petites tumeurs cartilagineuses sur cet organe. La pression qu’exerce sur le testicule l’hydrocèle ancienne et volumineuse , a quelquefois amené son atrophie.

Les parties qui composent le cordon spermatique, peuvent, dans certains cas, changer de position. Ainsi, les hydrocèles volumineuses qui s’étendent jusqu’à l’anneau inguinal, peuvent, par leur pression , rompre la gaine du cordon, dissocier les éléments qui le composent, et placer sur la partie antérieure de la tumeur, et l’artère spermatique, et le conduit déférent. De cette disposition anormale peuvent résulter des accidents fâcheux ; car ces organes peuvent être lésés par les divers procédés opératoires dont la maladie est susceptible.

Il existe plusieurs maladies qui ont leur siège dans les bourses , et qui peuvent simuler l’hydrocèle vaginale. Nous allons d’abord dire deux mots du diagnostic différentiel des différentes espèces d’hydrocèle ; puis nous la distinguerons du sarcocèle , de la hernie inguinale , de l’hématocèle , et des kystes séreux qui se développent autour du testicule ou de l’épididyme.

Si nous jetons un coup-d’œil sur les différentes espèces d’hydrocèles , nous nous apercevrons bientôt qu’elles diffèrent essentiellement de celle qui nous occupe. Ainsi, l’hydrocèle par infiltration est presque toujours symptomatique d’une autre maladie ; elle survient très-souvent chez les personnes affectées d’ascite , d’hydrothorax , d’hydropéricarde , tandis que l’hydrocèle vaginale n’accompagne jamais ces

maladies ; elle survient chez les enfants , parce qu’à cette époque de la vie les bourses baignent souvent dans l’urine , et ce liquide ne tarde pas aies irriter; elle se manifeste aussi quelquefois chez les vieillards, parce que le scrotum est sans cessé irrité par la présence de l’urine que les personnes fort avancées en âge perdent involontairement : dans ces deux derniers cas, elle est idiopathique. Lorsque l’hydrocèle par infiltration est symptomatique , elle se présente sous la forme d’une tumeur qui occupe tout le scrotum ; le plus souvent elle est sans rougeur et sans douleur. Si on la presse avec le doigt , on produit un enfoncement qui ne s’efface que lentement , et il n’est pas difficile de distinguer les deux testicules ; si la tumeur est très-volumineuse , la peau devient tendue et lisse, ses rides disparaissent, sa chaleur est moindre, l’infiltration se propage à la peau de la verge, le prépuce même met obstacle à la sortie de l’urine. Du reste , l’hydrocèle par infiltration est toujours accompagnée des phénomènes locaux et généraux de la maladie dont elle n’est que l’effet. On voit que tous les symptômes que je viens d’énumérer ne se rencontrent pas dans l’hydrocèle vaginale ; il sera donc facile d’en faire la distinction.

L’hydrocèle enkystée du cordon présente des caractères qui la distinguent de l’hydrocèle vaginale. Lorsqu’elle existe , les bourses n’offrent aucune altération morbide; on aperçoit facilement le testicule et l’épididyme qui sont placés au-dessous de la tumeur ; le cordon spermatique est beaucoup plus considérable, et quelquefois l’on peut reconnaître sa partie supérieure dans l’aine. Si , dans ce cas, la distinction de ces deux maladies est facile, leur diagnostic devient obscur lorsqu’elles existent simultanément ; heureusement, que les procédés opératoires mis en usage sont les mêmes, et ne peuvent par conséquent amener aucune méprise fâcheuse.

L’hydrocèle congéniale offre un caractère essentiel qui la distingue de l’hydrocèle vaginale. Elle se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins volumineuse, fluctuante et transparente. Si l’on exerce quelques pressions de bas en haut , ou si le malade est couché sur le dos, la sérosité pénètre dans la cavité péritonéale, en traversant

l'ouverture de communication qui existe entre ces deux cavités ; alors la tumeur disparaît complètement, mais elle ne tarde pas à reparaître si le malade se tient debout.

Le sarcocèle est facile à distinguer de l’hydrocèle simple : il se présente sous la forme d’une tumeur ovalaire , quelquefois aplatie , dure et bosselée; la tumeur de l’hydrocèle est au contraire pyriforme, molle, lisse et fluctuante. La pesanteur spécifique des deux tumeurs est plus considérable dans le sarcocèle que dans l’hydrocèle ; la tumeur squirrheuse est opaque, tandis qu’il y a transparence dans l’hydrocèle simple ; du reste, le malade ressent toujours des douleurs lancinantes dans le sarcocèle, tandis que l’hydrocèle est indolore, ou ne procure que des tiraillements dans les aines et dans les lombes. Si l’hydrocèle est compliquée de l’épaississement de la tunique vaginale , le diagnostic devient plus difficile; en effet, la tumeur de l’hydrocèle est dure, pesante comme dans le sarcocèle, mais elle est beaucoup plus lisse et ne présente presque jamais des inégalités. Le plus sur moyen est de recourir aux circonstances commémoratives ; ainsi le sarcocèle est dur et très-douloureux dès son apparition, tandis que l'hydrocèle a commencé par être molle , fluctuante et sans douleur.

La hernie inguinale pourrait quelquefois être prise pour une hydrocèle ; mais il existe des caractères à l’aide desquels une méprise ne peut avoir lieu. Ainsi , l’hydrocèle ne survient que lentement , tandis que la hernie paraît subitement à la suite d’un effort. La tumeur de l’hydrocèle est presque toujours transparente, tandis que la hernie est opaque : celte dernière a été produite de haut en bas, tandis que l’hydrocèle commence à la partie inférieure des bourses. Du reste, il existe presque toujours des symptômes particuliers, du côté du tube digestif, qui n’appartiennent qu’à la hernie inguinale.

L’hydrocèle de la tunique vaginale peut quelquefois être confondue avec l’hématocèle. Pour les distinguer, il suffit de se rappeler que rhématocèle a subitement paru à la suite d’une violence extérieure, tandis que l’hydrocèle ne se manifeste que d’une manière lente.

Des kystes séreux peuvent se développer dans les bourses et simuler

l’hydrocèle vaginale ; comme elle, ils se pressentent sous la forme d’une tumeur molle, indolente , plus ou moins transparente et bosselée. Mais encore ici une méprise ne peut pas être fâcheuse , vu que les indications curatives sont les mêmes.

L’hydrocèle vaginale peut être compliquée de varicocèle, de sarcocèle, de hernie inguinale ; d’autres fois l’on rencontre des cellules dans l’intérieur du sac vaginal. Cherchons à reconnaître ces différentes complications.

On peut constater la présence du varicocèle par le toucher. En saisissant le cordon spermatique entre le pouce et f indicateur, on ressent une tumeur molle, pyramidale et noueuse ; sa base se confond avec l’épididyme, tandis que son sommet se perd dans l’anneau inguinal.

L’hydrocèle vaginale peut être accompagnée d’un engorgement du testicule ; alors l’épanchement séreux précède celte tuméfaction , qui se dissipe par les moyens mis en usage pour la cure radicale de l’hydroccle. Le sarcocèfe peut exister en même temps que l’hydrocèle. On a donné Je nom d 'hydro-sarcoc'ele à la réunion de ces deux maladies ; on les reconnaît par la présence des symptômes de chacune d’elles : ainsi , tumeur irrégulière , dure , bosselée et douloureuse en arrière , molle , fluctuante , transparente et sans douleur en avant.

N’oublions pas de faire mention de la hernie comme complication assez grave de l’hydrocèle. Les personnes avancées en âge offrent souvent cette disposition : on la reconnaît aux symptômes réunis des deux affections. Souvent l’hydrocèle se place au-devant de la hernie ; d’autres fois , ce qui est plus rare , elle se glisse derrière ; il peut aussi arriver que , par la pression de la hernie ou par toute autre cause, les fibres de la tunique vaginale s’éraillent , et que la tumeur herniaire fasse hernie au milieu de la cavité vaginale. Dupuytren a vu plusieurs cas de ce genre , et a remarqué que la hernie peut s’étrangler à travers les fibres éraillées de la poche séreuse du testicule. Cet étranglement est annoncé par de la douleur et de la sensibilité dans l’intérieur de la séreuse , et par tous les phénomènes généraux qui caractérisent une hernie étranglée.

Il existe quelquefois des loges plus ou moins nombreuses dans l’intérieur du sac vaginal , alors la sérosité se trouve séparée par des membranes celluleuses. Cette disposition mérite d’être constatée ; car si, dans ce cas , on pratique une seule ponction, la tumeur ne sera pas vidée entièrement; il faut alors, dit Dupuytren , préférer l’incision à toutes les autres méthodes.

L’hydrocèle aigue se termine le plus souvent par résolution, tandis que l’hydrocèle chronique exige toujours une des méthodes opératoires inventées pour la cure radicale de cette maladie. Bertrand et Sabatier ont vu dans les hydrocèles volumineuses la membrane séreuse se déchirer, soit par des efforts considérables , soit par une pression. Dans ce cas, le liquide contenu dans le sac s’épanche dans le tissu cellulaire des bourses, et il se forme une véritable hydrocèle par infiltration. Dans peu de temps, la résorption du liquide épanché se fait, la déchirure de la poche se cicatrise et la collection s’y reproduit ; quelquefois cet épanchement amène une guérison radicale. Boyer a vu survenir dans le scrotum un abcès gangréneux , qui produisit une guérison complète. On a vu aussi un accès de goutte déterminer la résorption du liquide épanché et la guérison solide d’une hydrocèle même volumineuse.

L’hydrocèle simple est une maladie peu grave; elle n’incommode guère le malade que par son poids, par quelques tiraillements et quelques douleurs qu’il ressent dans les aines et les lombes , et que l’on fait cesser en soutenant la tumeur avec un suspensoire ; du reste , nous connaissons des moyens de guérison dont l’efficacité est presque constante,

Le pronostic est plus fâcheux lorsque l’hydrocèle est compliquée de l’épaississement de la tunique vaginale. La guérison devient alors plus difficile; et pour l’obtenir, il faut mettre en usage une méthode opératoire, qui quelquefois donne des résultats fâcheux. Il est inutile de parler de la gravité de l’hydro-sarcocèle ; car elle n’est pas due a l’hydrocèle , mais bien au sarcocèle. L’hydrocèle compliquée de hernie inguinale avec étranglement à travers les fibres de l’enveloppe séreuse, est aussi très-grave.

L’hydrocèle aiguë provenant d’un froissement du scrotum ou d’une violence externe demande un traitement anti-phlogistique. L’application de quelques sangsues au périnée, d’un cataplame émollient, en a quelquefois amené la résolution; mais lorsque l’hydrocèle est chronique, il faut recourir à certaines méthodes opératoires qui varient suivant la complication de l’hydrocèle.

Le traitement de l’hydrocèle est palliatif ou radical. Le traitement palliatif consiste à vider le sac vaginal par uné ponction ; ce sac ne tarde pas à se remplir, et alors l’on réitère l’opération. Le traitement radical consiste non-seulement à vider le sac vaginal, mais encore à empêcher au liquide de s’y amasser de nouveau.

La cure palliative de l’hydrocèle convient chez des individus pusillanimes, chez ceux qui sont affaiblis par quelque maladie, et chez les vieillards ; on peut encore la mettre en usage pour les hydrocèles volumineuses. Dans ces circonstances, l’inflammation qui résulterait de la cure radicale pourrait déterminer de graves accidents.

C’est à l’aide du trois-quarts ou de la lancette qu’on donne issue au liquide épanché dans la tunique vaginale ; aujourd’hui l’on ne se sert plus que du trois-quarts. On doit mettre uue attention particulière dans le choix du lieu où l’on peut pratiquer la ponction , à cause de la situation du testicule. Le plus ordinairement cet organe est placé à la partie postérieure et moyenne de la tumeur; mais cette position n’est pas invariable, car il peut se trouver à sa partie antérieure. La ponction, qui, dans la pluralité des cas, se pratique à la partie inférieure et antérieure de la tumeur, ne devra s’exécuter que lorsqu’on aura précisé la position du testicule ; puis, après avoir écarté les cuisses du malade, le chirurgien se placera à sa droite, saisira la tumeur avec la main gauche , tendra la peau du scrotum et fera saillir en avant la sérosité ; en même temps il prendra de la main droite le trois-quarts préalablement enduit d’un corps gras, alongera l’index vers la pointe , de manière à marquer avec l’ongle la partie qu’il voudra faire pénétrer ; alors il plongera le trois-quarts par un coup sec au lieu désigné auparavant, et le dirigera un peu de bas en haut et d’arrière en avant.

Aussitôt que le défaut de résistance lui aura indiqué que l’instrument a pénétré dans l’intérieur du sac , il saisira la canule avec la main gauche pendant que la droite retirera le poinçon. La sérosité s’élancera audehors, et les parois de la tunique vaginale reviendront sur ellesmêmes; le chirurgien facilitera l’évacuation de la totalité du liquide par de légères pressions , puis il retirera la canule d’une main, tandis que l’autre soutiendra la peau ; on placera ensuite sur la tumeur maintenue , relevée à l’aide d’un suspensoire, des compresses imbibées de liqueurs résolutives.

Cette opération, qui le plus souvent ne procure qu’une légère douleur au malade , peut cependant déterminer des accidents graves , par la piqûre du testicule , son inflammation , ou par une hémorrhagie.

Le testicule peut être piqué en plongeant le trois-quarts dans la tumeur : le plus souvent cet accident ne doit pas être imputé à l’opérateur ; il est dû à l’épaississement de la tunique vaginale, à l’opacité du liquide , ou à quelques autres circonstances qui empêchent de reconnaître le lieu qu’occupe cet organe. On reconnaît celte lésion à la résistance qu’éprouve le trois-quarts, à son immobilité, à la douleur plus vive que ressent le malade, et à l’absence d’écoulement du liquide.

L’inflammation du testicule dépend quelquefois de la blessure de cet organe par le trois-quarts ; d’autres fois elle survient sans cause connue. Elle est caractérisée par de la douleur et du gonflement. On met alors en usage un traitement anti-phlogislî que. Boyer a vu survenir la guérison radicale de l’hydrocèle , à la suite d’une forte inflammation du testicule, qui produisit son adhérence avec la tunique vaginale.

L’hémorrhagie survient quelquefois à la suite de la blessure du testicule ; d’autres fois elle dépend de ta lésion des vaisseaux de la tunique séreuse. Dans ce dernier cas , le sang peut s’infiltrer dans le tissu cellulaire du scrotum ou rester dans la cavité du sac. Si le sang s’épanche en petite quantité dans le tissu cellulaire, if suffit d’appliquer des fomentations résolutives sur le scrotum pour en obtenir la résorp-

lion ; si , au contraire , le sang s’épanche en grande quantité', et que la resolution soit jugée impossible, on se décide à pratiquer quelques incisions pour lui donner issue.

Si l’hémorrhagie qui a lieu dans l’intérieur de la tunique est le'gère , on a simplement recours aux moyens résolutifs; mais si elle est abondante et qu’elle distende considérablement cette membrane, il faut recourir à l’incision. Pour arrêter l’hémorrhagie , le tamponnement seul suffit souvent ; d’autres fois on est obligé de pratiquer la ligature du vaisseau lésé. L’artère spermatique peut aussi être ouverte ; Scarpa en cite un exemple. Ce dernier accident a entraîné avec lui l’opération de la castration.

La cure radicale de l’hydrocèle ne doit pas toujours être tentée: ainsi, l’âge du malade, sa faiblesse, la coexistence d’une hernie ancienne , l’altération de l’urètre, de la prostate ou du col de la vessie, sont , d’après Boyer , tout autant de contre-indications. On ne doit opérer la cure de l’hydrocèle que lorsque l’inuividu qui en est porteur jouit d’une bonne santé. Dans cette opération , on a pour but de déterminer une inflammation assez forte de la tunique vaginale pour amener l’adhérence de ses parois, ou d’enlever totalement cette tunique. On y parvient à l’aide de plusieurs procédés chirurgicaux : tels sont l’incision , l’excision , la cautérisation, le séton, la lente, les injections , le vésicatoire et les épingles.

L’incision est le premier des procédés mis en usage pour guérir radicalement l’hydrocèle. Celse, Paul d’Egine et Albucasis en parlent déjà dans leurs écrits. Elle consiste à ouvrir largement la tumeur, à la remplir de charpie, dans la vue de déterminer de l’inflammation et des bourgeons charnus destinés à produire l’adhérence des parois de la séreuse. Pour la pratiquer, on place le malade sur le bord droit du lit : le chirurgien, placé du même côté, saisit la tumeur de la main gauche, avec laquelle il tend la peau des bourses ; tandis que la droite , armée d’un bistouri convexe sur le tranchant, coupe successivement et de haut en bas les enveloppes de la tumeur. Après la sortie du liquide , on remplit exactement la cavité du sac avec de la

charpie mollette ; on recouvre la plaie avec un plumasseau et quelques compresses ; puis on soutient le tout à l’aide d’un bandage convenable. Après cette opération , le malade doit être mis à la diète la plus sévère et à l’usage des boissons rafraîchissantes. Au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, le testicule et ses enveloppes se tuméfient et deviennent douloureux. Si l’inflammation est légère, on se contente de l’application d’un cataplasme émollient ; mais si elle dépasse les limites convenables , on a recours aux moyens anti-phlogistiques. Vers le quatrième ou le cinquième jour on lève l’appareil, mais il faut bien se garder d’enlever la charpie qui est au fond de la plaie ; on doit attendre que la suppuration la détache , ce qui arrive vers le huitième ou le dixième jour ; on panse ensuite à plat jusqu’à parfaite guérison.

On a reproché à cette méthode plusieurs accidents assez graves : outre la fièvre et les douleurs assez vives qui se font sentir dans les testicules, les reins et le ventre, Wdseman a vu un cas de gangrène du scrotum. Pott cite deux observations d’hémorrhagie : dans l’une, le sang, qui ruisselait de tous les points de la plaie, ne put ctre arrêté, et le malade succomba. On a aussi observé des abcès dans le testicule , la rupture de cet organe qui laissait échapper au-dehors une partie de sa substance. Bertrandi cite des observations qui démontrent que la maladie peut reparaître lorsque l’adhérence des parois de la séreuse n’a pas eu lieu dans tous les points. Les enveloppes du testicule peuvent aussi se retirer en arrière et mettre à nu cet organe, qui finit par s’envelopper de bourgeons charnus.

L’excision du sac de l’hydrocèle est presque aussi ancienne que l’incision : Celse et Galien en ont parlé, plus tard le procédé opératoire a été décrit par Albucasis ; Saviard l’a mis en usage ; Médalon l’a employé dans tous les cas ©ù il y avait épaississement de la tunique vaginale ; Donglass l’a adopté pour toutes les hydrocèles indistinctement. Cette opération, qui consiste à disséquer cl à enlever la tunique vaginale , se pratique de la manière suivante : on place le malade comme pour l’incision , le chirurgien saisit la tumeur de la main gauche et la fait saillir en avant; ensuite, il pratique de haut en

bas une longue incision sur le scrotum, sans pénétrer dans l’intérieur du sac ; la pression qu’exerce la main gauche fait saillir en avant le sac vaginal , et favorise sa dissection à droite et à gauche ; on ouvre alors le sac, et avec des pinces à disséquer et des ciseaux courbes on excise la séreuse le plus près possible du testicule. Le pansement et les soins à donner au malade sont les mêmes que pour l’incision.

Cette opération, plus douloureuse que l’incision, peut donner lieu aux mêmes accidents que celle-ci. Quelques auteurs ont préféré l’excision à l’incision pour procurer une guérison bien radicale ; mais Boyer cite deux observations qui nous montrent que l’hydrocèle peut reparaître après l’excision: c’est lorsque quelques paities de la séreuse ont échappé à l’instrument de l’opérateur ; cependant l’excision convient lorsqu’il y a épaississement de la tunique vaginale.

Je m’abstiendrai de décrire la cautérisation , le séton , la lente et l’irritation de la tunique vaginale avec l’extrémité de la canule du trois-quarts. Ces procédés opératoires sont presque totalement abandonnés de nos jours ; on leur préfère d’autres moyens dont l’exécution est plus facile et les résultats plus sûrs.

Le procédé par les injections est sans contredit celui qui est le plus employé aujourd'hui : il consiste à substituer au liquide épanché un autre liquide irritant, capable d’amener une inflammation suffisante pour produire l'adhésion des parois du sac séreux. Lambert, chirurgien à Marseille , est le premier qui a parlé des injections et qui les a mises en usage ; il se servait d’une dissolution de sublimé corrosif. Monro et Sharp employaient l’alcool. Monro s’aperçut bientôt que celte liqueur était trop forte, et lui substitua le vin. Dupuytren se servait de vin de Roussillon , dans lequel on avait fait bouillir deux onces de roses de Provins. Le liquide injecté doit être à la température de trente à quarante degrés.

Le procédé de l’injection doit s’exécuter de la manière suivante : on rase le scrotum, on pratique la ponction comme pour la cure palliative ; et après avoir fait sortir toute la sérosité du sac , l’opérateur tient solidement la canule de la main gauche , tandis que de la droite

il adapte exactement le tube de la seringue. Un aide , apres avoir rempli cet instrument de vin, à la température que nous avons déjà indiquée, et l’avoir purgé d’air, est chargé de pousser l’injection dans l’intérieur du sac vaginal. Dupuytren conseille de pratiquer pendant l’injection la compression de l’anneau inguinal , parce qu’il arrive quelquefois chez l’adulte que l’ouverture de communication entre le péritoine et la séreuse vaginale n’est pas oblitérée : sans cette précaution le malade serait exposé à de graves accidents. On doit cesser l’injection , lorsqu’on s’aperçoit que la tumeur a repris à peu près le volume qu’elle avait avant la ponction. Si on distendait trop fortement la tunique vaginale , ses fibres s’érailleraient , et le liquide injecté s’infiltrerait dans le tissu cellulaire : j’ai observé un cas de ce genre qui amena la gangrène du scrotum. Après avoir injecté du vin en quantité convenable , l’aide relire la seringue , et en même temps l’opérateur place l’extrémité du doigt indicateur de la main gauche sur l'ouverture de la canule , pour empêcher que le vin ne s’échappe : ce liquide doit séjourner deux ou trois minutes dans la tunique vaginale ; après quoi on le laisse sortir. On réitère l’opération deux ou trois fois suivant le volume de la tumeur, et on a soin de mettre le vin à une température plus élevée. Si l’irritation est suffisante , le malade éprouve un sentiment de pression sur le testicule , une douleur vive dans le trajet du cordon spermatique qui remonte jusque dans les reins: celte douleur a été regardée par quelques praticiens comme un garant de la réussite de l’opération. Après la sortie du liquide de la dernière injection, on retire la canule, on recouvre les bourses avec des compresses imbibées de vin chaud , et on les soutient à l’aide d’un ' suspensoire.

Dix-huit ou vingt-quatre heures après l’opération , le scrotum devient douloureux, rouge et tendu; le gonflement redonne à la tumeur le volume qu’elle avait avant la ponction. Cette tuméfaction considérable est due à l’engorgement du tissu cellulaire et à la présence d’un liquide séro-albumineux dans la cavité vaginale. Peu à peu ce liquide est résorbé, les parois de la séreuse se réunissent, et sa cavité disparaît.

Lorsque la tumeur est arrivée à un degré suffisant d’inflammation , on remplace les compresses toniques par des cataplasmes émollients et sédatifs. En agissant ainsi , la guérison ne se fait pas long-temps attendre.

Quoique, dans la plupart des cas, on donne la préférence aux injections pour guérir radicalement l’hydrocèle, nous ne pouvons pas nous dissimuler qu’elles peuvent donner lieu à plusieurs accidents ; tels sont: la lésion du testicule, l’injection du liquide irriiant dans le tissu cellulaire des bourses, la phlébite du cordon , la péritonite, et la récidive de la maladie.

Le testicule peut être lésé ; mais cet accident n’est pas du au procédé de l’injection , mais bien à la ponction par le trois-quarts. L’infiltration du liquide injecté est due , comme nous l’avons di jà dit , à l’éraillement des fibres de la séreuse, ou bien lorsque l’extrémité de la canule, abandonnant pendant l’injection l’intérieur du sac, se place entre ses parois et le tissu cellulaire environnant. Dans ce cas, on voit survenir dans le tissu cellulaire des bourses, de l’inflammation, des abcès, et quelquefois meme la gangrène.

Les veines du cordon spermatique peuvent aussi s’enflammer à la suite de l’injection de l’hydrocèle. Cet accident , quoique rare , survient lorsqu'il se manifeste une inflammation violente après l’opération ; la mort en est le plus ordinairement le résultat. La péritonite peut encore survenir après l’injection. Cet accident, qui heureusement est liès-rare, arrive lorsque le co! de la tunique vaginale n’est pas oblitéré et que l’injection pénètre dans l’intérieur du péritoine, ou lorsque la phlébite des vaisseaux du cordon s’étend par contiguïtéà la séreuse abdominale. L’hydrocèle se renouvelle quelquefois après l’injection; son retour est du à plusieurs causes. Le liquide de l’injection n’est quelquefois pas assez irritant, ou ne séjourne pas assez long-temps dans la tunique vaginale ; d’autres fois on applique des cataplasmes émollients sur la tumeur, avant qu’elle n’ait atteint le degré d’inflammation nécessaire pour l’adhésion de ses parois ; dans ces différents cas le but de l’opération a été manqué.

Dupuytren a guéri plusieurs hydrocèles par l’application d’un vésicatoire sur le scrotum ; par ce moyen, on détermine sur la peau une irritation , qui se propage à la membrane séreuse , favorise l’absorption du liquide et produit l’adhérence des parois du sac. Le vésicatoire est rarement suivi de succès; on ne peut guère l’employer que chez un sujet pusillanime, qui craint l’opération et qui est porteur d’une hydrocèle peu volumineuse , transparente et sans épaississement de la séreuse.

Les nombreuses méthodes inventées pour guérir radicalement l'hydrocèle , ne méritent pas toutes également l’attention du chirurgien. La cautérisation, lesélon, la tente et l’irritation de la tunique vaginale par la canule, sont des moyens presque abandonnés aujourd’hui. De toutes les méthodes, l’injection est, sans contredit , celle qui mérite la préférence ; son exécution facile, la faculté d’irriter également toute la surface interne de la tunique vaginale , les nombreux succès qu’elle compte, lui assurent une grande supériorité; on peut l’employer dans toutes les hydrocèles simples. Boyer la conseille, meme lorsqu’il y a épaississement de la séreuse. Mais on donne la préférence à l’incision , lorsque l’hydrocèle est compliquée d’une hernie étranglée à travers les fibres de la séreuse, ou d’une hydrocèle du cordon. L’excision est réservée à l’hydrocèle dont la tunique vaginale est très -épaisse et cartilagineuse.

Cure radicale de l’hydrocèle par les épingles.

M. Bonnet, profitant des travaux déjà faits sur l’emploi des épingles dans quelques maladies chirurgicales, a eu l’idée d’en faire l’application à la cure radicale de l’hydrocele vaginale , et a déjà obtenu plusieurs guérisons remarquables. Cette méthode peut être encore susceptible d’amélioration , et réunit à la fois deux conditions au moyen desquelles la cavité vaginale s’oblitère facilement : 1° les épingles développent une inflammation suffisante pour produire 1 adhérence des

parois membraneuses ; 2° elles déterminent d’autant mieux cette adhérence, qu’elles tiennent les parois rapprochées jusqu’à l’époque de complète guérison. L’expérience a démontré jusqu’ici que l’emploi des épingles n’est accompagné d’aucune douleur, ni suivi d’aucun accident grave , et que l’application de la méthode est très-facile et très-simple. Voici en quoi elle consiste :

Le chirurgien débarrasse d’abord la tunique vaginale de tout le liquide qu’elle contient, par la ponction avec le trois-quarts, comme pour la cure palliative ; il s’assure ensuite par le toucher de la position du cordon spermatique. On le sent facilement rouler sous les doigts: on le saisit alors entre le pouce et l’index de la main gauche ; et tandis qu’il est ainsi protégé, on traverse toute l’épaisseur de la tunique vaginale et des enveloppes extérieures du scrotum , avec un certain nombre d’épingles qui sont armées à la tête d’un petit bouchon en forme d’écrou. On les fixe ensuite de la manière suivante : une fois que l’épingle a traversé toute l’épaisseur des parois scrotales , on la pousse jusqu’à ce que la tête touche la peau ; on place ensuite un autre liège semblable au premier sur l’extrémité pointue de l’épingle , eton le fait pénétrer jusqu’au scrotum. Pour le maintenir, onapplique, à l’aide d’une pince, l’extrémité de l’épingle sur la face externe du bouchon : par ce moyen les enveloppes scrotales sont maintenues en rapport exact. On applique ainsi chaque épingle, en tenant toujours le cordon ou en le faisant tenir par un aide jusqu’à la fin de l’opération ; on place ensuite quelques compresses sèches sur la tumeur, et on les soutient à l’aide d’un bandage convenable. Quant au nombre des épingles, on le proportionne à la grandeur de la cavité vaginale, à la dilatation et à la longueur de la peau du scrotum ; on en place une partie devant et derrière le cordon, ou en dehors et en dedans. Quelques jours après l’opération , la peau du scrotum devient rosée , douloureuse ; elle se tuméfie légèrement et fait effort pour écarter les lièges ; quelquefois il y a un peu d’infillration séreuse dans le tissu cellulaire, mais ces symptômes ne lardent pas à disparaître. Lorsqu’on s’est aperçu que les épingles ont produit une inflammation suffisante , alors

on les enlève successivement : la guérison complète a ordinairement lieu du 15e au 20e jour.

Cette méthode opératoire me paraît applicable à toutes les hydrocèles que l’on peut traiter par les injections. Le malade qui s’y soumet n’éprouve que de légères douleurs et ne court aucun danger ; il guérit aussi plus promptement que par toutes les autres méthodes. Du reste, si l’application des épingles pour la cure radicale de l’hydrocèle mérite de fixer l’attention du chirurgien , c’est qu’elle compte déjà plusieurs succès qui ne peuvent être révoqués en doute.