Quelques mots sur la médecine opératoire du bec-de-lièvre et en particulier sur un nouveau procédé, dit procédé de la mortaise

Ts, il nous est arrivé, depuis quelques jours, plusieurs enfants atteints de vre, les uns simples, les autres doubles, et enfin d'autres compliqués, us ferai pas ici la description de ce vice de conformation, quoiqu'il préparticularités intéressantes chez quelques-uns des enfants qui sont dans mais ce sur quoi je me propose de vous dire quelques mots, c'est sur les édés opératoires du bec-de-lièvre, sur les différents modes de réunion des Hsécs. Nous nous enlrelicndrons donc et des procédés inventés pour ame- •es au contact, et des moyens employés pour maintenir la cooptation, bord le chirurgien, qui parcourt l'histoire de la médecine opératoire, est ia multitude de ces procédés et de la multitude des noms d'inventeurs accolés. Naturellement, autant d'inventions, autant d'inventeurs; maisi! ce qui arrive souvent pour d'autres genres d'opérations, à savoir : qu'un lé compte plusieurs parrains dont le nombre s'accroît avec le temps (les

derniers laissant souvent dormir les premiers dans la poussière de l'oubli), lan , qu'en réalité, quatre ou cinq chirurgiens ont à peu près seuls la paternité de tous c divers modes opératoires. En voulez-vous des exemples? Prenez seulement les m sions : l'un a inventé l'incision en parenthèse ( ) dans le but d'éviter l'rncochure à partie inférieure de la plaie. Cette incision en parenthèse serait due à M. Husson fl d'après M. Malgaigne et d'autres auteurs; et cependant son origine remonte bien pl fi;iut, et vous pouvez vous assurer que plusieurs chirurgiens, entre autres Guillemeû DielTenbach, Thévenin (I), etc., s'en sont servis et l'ont notée dans leurs ouvrag

Pour éviter également l'encochure, un autre procédé, consistant à détacher partie et à ramener de haut en bas deux languettes prises sur les bords de la divisû peut Être attribué non-seulement à M. Malgaigne, mais encore à M. Clémot, del cheforl, et même ce dernier, d'après Roux, l'aurait imaginé il y a longtemps.

Cela sullit, je pense, pour vous montrer que quand on recherche un peu les ( gines, on trouve que bien des procédés opératoires ont la leur reculée un peu p loin dans le passé que certains auteurs ne sembleraient l'indiquer.

Quand on étudie un procédé, il faut examiner sa valeur relative. Je dis vaf relative, parce que tous les procédés n'ont pas été imaginés en vue de la même ( formité, ni du mémo degré do difformité. Ainsi, pour ne parler que du bec-de-liè^ dilTéreuts doivent ôlrc les modes opératoires, suivant que la brèche est plus ou me 'étendue, plus ou moins large, suivant qu'elle est consliliiée aux dépens des té •menls seuls ou Lien des téguments et des parties osseuses.

10 Procédés de conptadona

D'abord, en général, il faut abandonner l'idée artistique de reconstituer, ou pl de constituer lo tubercule médian correspondant à la dépression médiane de la 1 inférieure ; non pas que ce soit chose impos.sible, mais par la raison que la brèch trouvant latérale, ce tubercule ne serait pas sur la partie médiane et remplacerait dilTormité par une autre qui, pour être moindre, en serait une toutefois. Sanscora que cet idéal artistique doit être subordonné à un résultat plus utile, plus prati que, dans certains cas, on est déjà bien heureux d'obtenir.

L'avantage que nous sommes en droit de demander à un procédé est la grande facilité, la plus grande rapidité de coaptation possible.

Au point de vue clinique, et dans le cas de faible écartcmcnt, le procédé de l'e chure a sa valeur et oITre une assez grande simplicité d'exécution. La brèche pré la figure d'un V renversé (x) ; on avive et on réunit tout simplement. A la véri l'eut arriver que la coaplalion n'ait lieu d'abord qu'à la partie inférieure oùjjti: forme une espace de petit pont jelé entre les deux lèvres de la plaie; mais, qu' arrive autant àla partie supérieure, le milieu ne tardera pas à suivre le reste, arrivera au contait, et, par suite, la réunion sera complète.

M) Les œuvres chirurgicales de Jacques Guillemeau. Rouen, 1649, p. 682. — Les œuvres de nu François Tlievcnin. Paris, 1669, p. 28. — DielTonbach, Chirurgie opératoire. Beilin, 1814. — Dit nuire en 30 volumeSj article DEC-DE-i.ifcvni:. '

1, on peut placer la modification dans l'avivement, attribuée à M. Hiisson fils la plupart des traités de médecine opératoire, attribuée avec plus ou moins de iin, nous l'avons vu.

vous ai dit un mot du procédé de M. Malgaigne; celui de M. Mirault en diffère

|ss procédés, ainsi que celui de Langenbeck, ne manquent pas de valeur; mais

iocuvent suffire dans les cas oii l'écartement n'esl pas bien considérable, il n'en lus de môme lorsque cet écartement prend de granules proportions, largeur de la brèche est-elle très-étendue et, pour celle raison, la réunion diflî- 11 tenter, surtout si l'on tient compte de l'action diductrice des muscles de l'aile cz et de la lèvre supérieure? Je vous dirai tout d'abord : évitez de détacher les du nez. ne les transpercez pas d'outre en outre avec des épingles, c'est un triste în auxiliaire, d'autant plus que l'on peut arriver à un bon résultat au moyen de r-scs incisions combinées avec intelligence, vais vous parler d'un procédé que je n'ai trouvé décrit nulle part, et que j'ai

• employé plusieurs fois avec succès: ce procédé consiste à tailler sur les lèvres j.ambeaux de telle sorte qu'ils s'engrènent, pour ainsi dire, l'un dans l'autre et

tent, par leur réunion, une espèce de mortaise.

ur plus de détails, représentez-vous un bec-de-lièvre (unilatéral gauche) avec tement considérable. Je commence par tailler de bas en haut, sur le bord droit, lambeau que je laisse adhérent par un pédicule à son extrémité supérieure. J'en l'.utant sur le bord gauche, mais d'une manière inverse, c'est-à-dire en allant de l en bas, de façon que ce lambeau ait son pédicule à la partie inférieure. De ces lambeaux, le premier, celui du côté droit, est relevé en haut, le second est ren- : en bas; en d'autres termes, ces deux lambeaux deviennent horizontaux de ver- ^x qu'ils étaient, celui de droite étant supérieur à celui de gauche, et leur ligne imtact étant formée par la réunion de leurs bords saignants. Quant aux bords

• i non avivé.s ils servent, celui de droite, à limiter l'orifice nasal, celui de gaull'orifice buccal.

3st des cas où le manque de substance est tel, que vous me verrez demander un Maire à diverses incisions. Ainsi, je ferai à la partie supérieure de la lèvre gansons l'aile du nez et parallèlement à elle, une incision horizontale partant du libre de la plaie : cette incision comprenant les muscles permet un glissement I rapprochement plus faciles des téguments. Ce rapprochement sera rendu encore f facile, si je fais basculer le lambeau, et, pour y arriver, je prolonge l'incision ,1 faisant obliquer par en bas, suivant parallèlement le sillon naso-labial ; j'ai ■ un lambeau assez considérable que je fais aisément basculer sur son pédicule, mt j'applique le bord, devenu vertical d'horizontal qu'il était, au bord saignant 'M droit. C'est, pour ainsi dire, une autoplastie par glissement. Le petit lambeau ord droit est relevé en haut sous la narine gauche, qu'il limite et sert en môme •is à combler le vide laissé par le basculanenl de l'autre. C'est, en définitive, le édé de la mortaise aidé par le basculement du lambeau le plus considérable.

Ce procédé de la mortaise, je puis le dire, est certainement préférable à celui qW consiste à détacher les ailes du nez pour les rapprocher l'une de l'autre, et aid ainsi à la coaptation des bords de la plaie; car, non-seulement on rencontre des di fîcullés pour y arriver, mais encore on obture plus ou moins l'orifice des foss nasales : la conséquence de cet inconvénient, vous le devinez sans peine, estsouve funeste chez le nouveau-né; entraver ses fonctions respiratoires, rendre l'hémato incomplète, c'est faire courir de grands risques à sa santé, bien plus, à son existenc

s» Moyens de maintenir la coaptation.

Celse parle de la suture (lib. VII, sect. IX). Utrinque cute apprehensâ sutu;

injiciendx sunt. — Franco, le premier qui se soit occupé de la cure des leures ft dues, se servait de triangles agglulinatifs.

On s'est servi ensuite de bandages mécaniques. A un cercle horizontal, entoure» la tôle, étaient attachés deux ressorts, un de chaque côté; l'extrémité inférieure de qiressorts était garnie, comme dans les bandages herniaires, d'une pelote qui, pressa de chaque côté et en bas de l'aile du nez, tendait à rapprocher les lèvres de la di^ sion : mauvais moyen.

Nous arrivons à la suture avec des épingles, à la suture entortillée.

J.-L. Petit employait une cheville d'argent, qu'il engageait dans les tissus au moy d'une espèce de lardoire. — Ces aiguilles, les uns les ont choisies en argent, " autres en or; ceux-ci les ont préférées flexibles, ceux-là inflexibles. Puis sont veni ^'^ les épingles d'Allemagne, de Carlsbad, et les épingles anglaises à longue lige, de ™^ l'extrémité mousse est garnie d'une tête assez volumineuse.

M. Thierry a inventé des épingles terminées par une vis, et portant une plaque une extrémité; ces épingles à écrou ne sont pas d'une bien grande valeur et peuve 'ff ÔIre considérées, en définitive, comme dos joujoux chirurgicaux. ' -

Que dire des espèces d'agrafes dont Valentin a préconisé l'emploi en vue d'ei pécher les enfants de sucer la plaie? L'oubli dans lequel elles sont tombées su fit; pour les juger.

Tous les moyens précédents, à mon avis, n'ont guère servi qu'à enrichir... d'u fct richesse assez stérile, l'arsenal chirurgical, et à compliquer l'histoire de lamédeci^^t' opératoire du bec-de-licvre.

Pour nous, le point principal qui nous reste à examiner, c'est l'emploi de la sutijli: à points passés comparé à celui des épingles, autrement dit, à celui de la sut entortillée.

Je déclarerai immédiatement ma préférence pour la première et je ferai, enautres, deux reproches aux épingles : le premier, de donner lieu à une espèce matelas qui s'encroûte sur la lèvre et ne laisse plus rien à découvert des parties qj l'œil du chirurgien doit surveiller ; le second, de pouvoir occasionner la moriificatl la gangrène des tissus trop fortement comprimés, eu général, entre les fils cnt croisés par devant et les tissus résistants en arrière.

ji anl à la suture que j'emploie, qui est la suture à points passés, elle offre cet jàiage d'être très-simple. Les lèvres étant au contact, je passe successivement les ■iles avec les fils d'argent, de façon à traverser la première lèvre d'avant en e et la seconde d'arrière en avant ; les deux extrémités de chaque fil sont tordues . face cutanée des lambeaux ainsi rapprochés, et l'opération est finie. Avec ssuture, j'évite les deux inconvénients que je reproche à l'autre; ici, rien n'est jué, et, de plus, les fils, non-seulement n'amènent pas le sphacèle, mais même ijpentpas les tissus, comme on l'a dit et répété avec trop d'assurance, ur terminer, j'ajouterai que M. Soupart, après avoir avivé obliquement les lèvres iplaie, les renverse en arrière, où elles forment une espèce de bourrelet, dont le Ml est formé par les deux faces cutanées en regard l'une de l'autre. Il traverse ce celet et fait, pour ainsi dire, une suture enchevillée à la partie interne de la :: tout cela dans le but d'éviter la cicatrice. Atteindrait-il ce résultat, que nous iregarderions pas comme un point capital.

ces considérations de médecine opératoire je ne puis m'empêcher d'ajouter quelranots sur un point qui a partagé et qui partage encore les chirurgiens, à savoir : Jle est l'époque préférable pour opérer le bec-de-lièvre? et ici je ne veux pas rr des différentes époques de l'année, des différents climats.

général, il vaut mieux opérer les enfants dès les premiers jours qui suivent la Bance, s'ils ont bon aspect, s'ils sont vivaces, et les garder le moins de temps Ible dans les salles des hôpitaux ; car, dans le milieu de l'hôpital , les nouveauoerdent vite et perdent facilement; couchés dans les salles à air plus ou moins rrmé, ils respirent uue atmosphère ordinairement viciée et, semblables à des ees délicates, ils se fanent, ils s'étiolent promptement ; on les voit bientôt perdre jétit, être pris de diarrhée. Une opéralion faite dans ces conditions présente bien Me chances de succès, si toutefois elle en présente, et le chirurgien doit s'attendre rr la cicatrisation difficilement se faire, par suite du manque de plasticité des ;3nts,

'plus forte raison, ne tentera-t-on pas l'opération si l'enfant est envahi par le mu- Au contraire, l'enfant est-il bien portant, les chairs reprennent vite et adhèrent ?ment, la marche vers la guérison semble être d'autant plus rapide que l'enfant lus près de la naissance.

«e chose qui est encore à considérer, c'est que, dans le cas de division de la 13 palatine, la réunion des lèvres faite de bonne heure contribue au rapproche- . des parties osseuses ou du moins y aide beaucoup.

i résultat tout opposé se voit dans le cas d'expectation. En effet, vous avez vu oecs-de-licvre compliqués chez lesquels la langue tend toujours à se porter dans ■rtement formé par la brèche : elle y élit, pour ainsi dire, droit de domicile, et 'leureusement ce n'est pas pour favoriser le rapprochement des parties.

•puis le 26 avril jusqu'au 17 août (1865), M. Giraldès a opéré, à l'hôpital des nts, une douzaine de bccs-de-licvre.

Quelques-uns des enfants opérés n'ont pas séjourné dans nos salles; aussitôt ro[| ration faite, les parents les emportaient; seulement, comme ils étaient ramenés temps en temps à la consultation, on a pu surveiller la marche de la cicatrisation, constater, en définitive, le résultat obtenu.

Nous allons rapporter ici neuf observations ; à ces neuf observations nous en poi rions ajouter deux ou trois autres qui ont rapport à des becs-de-lièvre tout simpli Nous les énumérons seulement; du reste, ils n'ont fait que passer à l'amphilhéâ de la clinique, le temps de l'opération, et ont été autant de cas de succès.

Obs. I. — Le 26 avril 1865, D... (Auguste-Léon), âgé de 5 jours, entre à la salle Sali Côme : Il est atteint d'un bec-de-lièvre double (incomplet à droite, néanmoins) et comp nii qn^; la division de la voûte palatine siège surtout à gauche. La langue se loge dans l'éci ff'' temenl assez considérable qui en résulte et remplit l'espace situé entre les lèvres, sous narine gauche.

Le lendemain, 27. M. Giraldès l'opère h la fois des deux côtés, après l'avoir chlorofornjoff Il déprime \p tubercule médian, fait hasculnr un lambeau à gauche pour rejoindre ce tubi cule et pratique la réunion avec des fils d'argent. L'opération réussit bien; mais le leni main, l'enfant est pris d'érysipèle, envahi par le muguet; les fils se relâchent. — Mort de jours après.

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Obs. if. — Le 30 avril, entre dans la môme salle le nommé R... (Adolphe), âgé de 11 arMit? Il présente un bec-de-lièvre unilatéral gauche, avec division complète de la voûte palalk Deux fois d(<jà on a tenté sur lui la réunion, et deux fois l'opération a échoué, sans amoi drir, hélas! la largeur de la brèche; aussi les lèvres sont-elles séparées par un inlerva considérable ; deux dents, dont l'une dirigée Irès-obliqiiement en bas et h gauche, font sait dans cet intervalle, à travers lequel on aperçoit facilement l'intérieur des fosses nasales, plutôt de la fosse nasale, jusqu'au fond dn pharynx. En un mol, la figure de cet enfant (^i; vraiment horrible; il le sait, et il est déterminé à tout souffrir, pourvu que l'on corrige difformité

Le 2 mai, on procède à l'opération : l'enfant est chloroformé, les deux dents saillantltl arrachées. M. fiiraldès, après avoir détaché les lèvres delà brèche du bord alvéolaire, avi»! h droite, de bas en haut, fait basculer le lambeau taillé à gauche, qu'il amène à la coapt»i! tion, relève le lambeau d'avivementdu côté droit de la narine gauche, et pratique la suluj|iii. avec les fils d'argent. L'opération a été suivie d'un résultat qu'on ne pouvait souhaiter mei leur. Les fils d'argent snfTirent seuls à maintenir les lambeaux, et cependant quel esp» comblé I quel tiraillement! Il faut dire que l'enfant a été d'une docilité remarquable. Les restèrent en place pendant au moins vingt jours. En définitive, l'enfant sortait le û juin, présentant qu'une encochure légère, relativement à la brècbe antérieure, et gardant nati' rellemenl sa division du palais, à laquelle, du reste, un obturateur remédiera.

Cet enfant a été présenté à la Société impériale de chirurgie, par M. Giraldès, dans séance du 20 septembre, à propos de sa communication sur le procédé de la mortaise.

Obs. IIL — M... (Alphonse), âgé de 15 jours, a été opéré avec succès le U mai : il pr^ sentait un bec-de-lièvre double (toutefois incomplet à gauche), avec un tubercule média assez saillant. M. Giraldès commence par détacher un peu les téguments de l'os déprime le tubercule, réunit à gauche après le simple avivement (procédé Malgaigne) droite par le procédé de la mortaise. L'enfant, emporté par sa mère après l'opération, a éll

#senl6 à la consultation plusieurs fois. Ce n'est qu'au bout de quinze jours qu'on a enlevé ■ i d'argent, et la dernière fois que nous avons vu l'opéré, il offrait à peine des traces de fformilé.

,. IV. — V... (Armand), né le 12 avril, apporté à la clinique de M. Giraldès, dans les -ers jours de juin, est affecté d'un bec-de-lièvre unilatéral gauche et compliqué; brèche ffiiérable où se loge la langue et continue avec l'orilîce nasal gauche; nez fortement f : à droite. M. Giraldès l'opère, et supplée à la pauvreté des lambeaux par le procédé I mortaise. La mère ne laissa pas son enfant à l'hôpital. Les choses allèrent bien, et I datit l'enfant cria beaucoup; il jouissait d'une assez piètre santé, digérait mal, avait de Irrrhée. En dépit de toutes ces traverses, le résultat obtenu est satisfaisant. Les sutures i'nlevées seulement le 29 juin, au bout de quatre semaines; il reste un petit moignon inbeau sous la narine gauche; un fil aura lâché; ce petit défaut à peine perceptible ne il ternir l'éclat du succès obtenu. La mère de l'enfant dit avoir remarqué déjà une dimi- ::i sensible dans la largeur de la division palatine.

Li. V. — M... (Émile), né le 5 juin, entre salle Saint-Côme le 7 du même mois. Au preaaspect, ce petit a une figure de vieille femme. Il a un bec-de-lièvre double et pas de ccule médian, de sorte que l'orifice buccal est limité latéralement par les tubercules lux; en haut par le nez, en bas par la lèvre inférieure; celle-ci, remontant par sa partie une, tend à toucher le lobule du nez, de telle façon que l'ouverture buccale a la forme XX couché sur le côté (x); pas de voûte palatine.

[pération est pratiquée le lendemain 8; les lèvres de la brèche sont réunies, après avivelel incisions sous les ailes du nez, et maintenues par des fils d'argent. Les choses allèiiu mieux pendant quelques jours, quand l'enfant, épuisé, envahi par le muguet, suc- 3a; et pourtant tout était bien pris, les fils solides en place, la cicatrisation marchait Llemenl, et la figure du petit avait complètement perdu l'aspect vieillot d'auparavant.

i.i. VL — G... (Marie-Berlhe) est présentée h. la visite du h juillet. Elle est âgée de deux • et offre un bec-de-lièvre simple. On l'opère ce jour même. L'avivemeot est pratiqué ;)yen d'iucisions en parenthèse (procédé de ïlusson fils et autres); des fils d'argent mainenl les lambeaux au contact. L'enfant n'ayant pas séjourné à l'hôpital, sa mère l'a lée plusieurs fois. Tout a bien été; enfin, le IZi juillet, les fils sont enlevés, la cicalri- II est faite, el il n'existe pas d'encochure.

13. Vit. — M... (Marthe), âgée de 13 ans, entre dans le service, le 22 juillet 1865, au de la salle Sainte-Pauline. Elle présente un bec-de-lièvre unilatéral gauche, avec divi- ::omplèle de la lèvre et écarteraenl assez considérable. Au fond de la brèche, on aperiiin petit pont qui n'est aulre que le bord alvéolaire réduil, en cet endroit, à une lame '? et déprimée vers le haut: les bords de la division sont très-épais et très-durs. Lté jeune fille a été opérée une première fois à l'âge de six semaines, mais sans aucun is.

'eest réopérée par iM. Giraldès, le 25 juillet, par le procédé de la mortaise. La cicatrisai bien marché, surtout à la partie inférieure; à la partie supérieure de la réunion, il lune légère cncochure contribuant à agrandir l'orifice nasal gauche, î derniers fils ont été enlevés seulement quelques jours avant la sortie (16 août) de la ! fille, qui présente un des beaux succès de la série.

Ob8. VIII. —V... (Virginie), âgée de 18 mois, est apporlée, dans les derniers jours deji lel, à la clinique de M. Giraldès. — Bec-de-iièvre simple.

Après l'avivement, les lèvres sont rapprochées, des fils d'argent assurent le conlacL 21 août les derniers fils sont enlevés. Guérison complète.

Celte petite fille n'a pas séjourné dans nos salles. .^t

Obs. IX. — 0... (Augusline), âgée de 6 mois, entre le 17 août, et occupe le n° 30 d( salle Sainte-Pauline. Elle porte un bec-de-lièvre unilatéral droit et compliqué. M. Giral procède à l'opération le môme jour, par la mortaise. Le 20 aoùi, l'enfant sort de l'hôpital bonne voie de guérison. Quelques jours après, les parents la ramènent, disant qu'elle abe coup crié, qu'elle ne veut rien prendre; d'ailleurs, ils paraissent eux-mêmes peu capal de donner à l'opérée des soins intelligents. Toujours est-il que, ce jour-là, la réunion raam à la partie supérieure et menace de manquer aussi à la partie inférieure. Dans les jours s vanls, elle se consolide en bas. Le Ix septembre, M. Giraldès tente de passer un fil à la pai supérieure, mais raiguille ne traverse que des tissus fongueux; il abandonne alors celle t lalive, d'autant plus que le petit vice restant sera facilement corrigé plus tard.

L'enfanl n'a pas été revue depuis.

Dans le môme intervalle de temps, il est entré, en outre, dans le service de enfants atteints de bec-de-Iièvre et présentant des vices de conformation très-curiei — Un petit garçon ûgé de huit semaines et une petite fille âgée de deux jours. — l'un ni l'autre n'ont été opérés : ils n'offraient pas de bonnes conditions de viabili et tous deux, pris de muguet, ont été enlevés rapidement.

Maintenant, qu'il nous soit permis, comme conclusion, de terminer ces lignes j les quelques réflexions que nous suggère l'élude des observations précédentes :

1° Le procédé de la mortaise, tel que l'emploie M. Giraldès, simpliOe beauco l'opération du bec-de-lièvre et contribue certainement pour une grande part à réussite. Nous ne voyons pas de procédé qui lui soit préférable dans les cas d'éca lement considérable, dans les cas où il y a pénurie de lambeaux chez des nouveai nés comme chez des enfants d'une douzaine d'années.

20 La suture à points passés avec des fils d'argent offre un moyen de réunii facile à pratiquer et sùr dans son application, peu importe le procédé dont on se 8( servi pour obtenir la coaptalion ; on a dû voir que, chez quelques-uns de nos opér^ les fils ont pu rester en place pendant près d'un mois.

30 Enfin, les enfants que l'on a amenés ont été opérés dès les premiers jours q ont suivi leur entrée, sauf ceux qui ne présentaient pas de chances assez fortes viabilité. Ainsi, ceux dont nous avons rapporté les observations sont compris da les âges de deux jours à dix-huit mois: un a été opéré à onze ans, une autre treize ans.

Pabis. — Typographie Félix Malteïtb ctC, rue des Deux-Portes-Sainl-Sauveur , 22.