RÉFLEXIONS

Il résulte de ce qui précède, que la plupart des saignées faites à F Hôpital-Saint- André , pendant les mois de mai et juin dernier, ont donné lieu à des accidents inflammatoires. Plusieurs, enrayés dès leur début, ne fi<? gurent pas dans ce travail ; trois y sont signalés sous le titre de phlébites légères ; quatre ont été suivis de guérison, après avoir offert les symptômes les plus graves ; trois, enfin, se sont terminés par la mort.

Causes . — S’il ne s’agissait que d’un seul cas de phlébite, il ne serait pas déraisonnable de l’attribuer à une saignée faite par une main inhabile, à la malpropreté d’une lancette, ou à Feubli des précautions né-

cessâmes pour favoriser ia réunion immédiate des lèvres de la plaie ; mais, quand dans le service d’un grand Hôpital , on n’a pas observé de phlébite depuis plus d’une année, et que tout à coup, dans le court espace de deux mois, il s’en présente un aussi grand nombre,

il faut évidemment remonter à une autre cause .

Nous ne nous arrêterons pas à la rechercher , de peur de nous renfermer dans les mots de constitution atmosphérique, de miasmes, de principes délétères, sans jamais sortir de l’obscurité qui enveloppe l’étiologie de toutes les affections épidémiques.

Nous nous bornerons à remarquer, que dans les cas qui nous occupent , la phlegmasie a paru marcher de l’extérieur à l’intérieur; que la piqûre de la peau a été son point de départ; qu’elle a commencé par offrir tous les symptômes de l’érysipèle, et que, favorisée dans ses rapides progrès, par la continuité de surface que semblait lui offrir la piqûre encore béante de la peau et de la veine, elle s’est bientôt propagée à la tunique interne du vaisseau; constituant alors une phlébite qui n’était en quelque sorte que la continuation de l’affection première, qu’un érysipèle veineux; en donnant au mot érysipèle, toute l’extension qu’Hippocrate lui avait accordée.

La plupart des auteurs qui se sont occupés de l’inflammation des veines, en parlent comme d’une phlegmasie primitive , produite par des causes variées ; cependant, on trouve une observation, d’après laquelle la phlébite de toutes les veines du bras aurait été occasionne par des angeîures aux mains ; elle appartient à

M. Ribes, qui, dans un mémoire publié en 1825, dans la Revue Médicale, sous le litre : d’ Exposé succinct des Recherches sur la phlébite , s’exprime en ces termes :

« Dans les nombreuses recherches que j’ai faites « à ce sujet , je suis resté convaincu que l’érysipèle a « essentiellement son siège dans les veines capillaires ; « l’inflammation s’étend même alors, jusqu’aux bran- « ches qui ont assez de grosseur pour être disséquées « par nos instruments ordinaires. »

S’il en est ainsi, et cette pensée a été reproduite depuis par M. Cruveilher, et appliquée, non seulement à l’érysipéle, mais même à toute inflammation de quelque nature qu’elle soit; doit-on s’étonner de la coïncidence de ces deux affections, et de la liaison intime, qui, dans quelques cas, paraît exister entre leur développement?

C’est donc moins une épidémie de phlébite, qu’une épidémie d’érysipèle qui a régné pendant deux mois à l’Hôpital -Saint- André. Deux cas d’angéioleucites , dont l’un suivi de mort, et les nombreux érysipèles qui , à la même époque , se développaient , les uns spontanément et par cause interne, d’autres à la suite d’une opération, et comme complication d’ulcères ou de plaies, même les plus légères , viennent à l’appui de cette pensée, et expliquent comment dans un si court espace de temps, une opération, aussi familière et bénigne que la saignée, a pu être suivie d’accidents aussi nombreux et aussi graves.

Symptomatologie. — Quelle que soit l’influence qui

ait présidé au développement de ces phénomènes morbides , quelle que soit la marche qu'ils aient suivis, jetons un coup d’œil rapide sur ce qu’ils ont offert de spécial, étudions-les dans leur ordre de succession, et tâchons surtout d’apprécier leurs liaisons directes ou sympathiques.

Première période — Chez neuf malades, sur dix qui ont été signalés, deux ou trois fois vingt-quatre heures se sont tout au plus écoulées entre la phlébotomie et l’apparition des premiers symptômes inflammatoires; un seul, à l’égard duquel on se reposait dans une sécurité trompeuse, fondée sur la cicatrisation complète de la piqûre extérieure , n’a offert, qu’après huit jours, des symptômes de phlébite. Pour expliquer ce fait, doit-on recourir à la constitution, à l’idiosyncrasie de l’individu, ou n’est-ce qu’une de ces variétés de légère importance, qui n’est même pas susceptible d’interprétation? Pour moi, loin d’y attacher aussi peu de valeur, je crois y voir une différence de plus entre la phlébite primitive et la phlébite secondaire. En effet, dans tous les autres cas, la piqûre faite à la peau a été le point de départ de l’inflammation ; aussi ses premiers phénomènes se sont-ils manifestés après deux ou trois jours au plus : dans celui-là seul, la phlogose a débuté par la veine, la phlébite a été primitive, et comme dans presque tous les cas de même nature, il y a eu huit jours d’intervalle entre la saignée et l’invasion apparente de la phlegmasie. Je dis apparente , car la rapidité et la violence avec laquelle les symptômes se sont succédé chez ce malade , font penser que la phlébite

existait déjà j mais à notre insn ; que la plaie de la peau était seule cicatrisée, et que celle de la veine était le siège d’un travail phlegmasique qui se faisait sourdement dans une étendue circonscrite, et n’a fait explosion au dehors, qu’au bout de huit jours.

A part cette variété d’invasion, la phlébite, dans sa première période, s’est offerte chez tous les malades sous un aspect à peu près identique.

Ce serait inutilement alonger ce travail, que retracer ici des symptômes qui se sont déjà tant de fois reproduits. Deux seulement méritent notre attention; examinons-les :

Et d’abord, que penser de cette trace rouge qui s’observe le long du trajet d’une veine enflammée? Plus haut, j’ai déjà émis une idée sur sa valeur séméiotique, tâchons d’établir maintenant, à quelles conditions elle la possède.

Pour devenir signe certain et irrévocable de phlébite, il faut que cette trace rouge forme un cordon dur, rénittent et douloureux , qu’elle offre en un mot cette sensation particulière qui indique que c’est la veine, elle-même , rouge et tuméfiée, qui fait saillie au travers des téguments ; il faut enfin , qu’elle soit accompagnée de cette douleur intérieure et lancinante, qui défend au malade le plus léger mouvement de la partie. Sans ces conditions, ce symptôme, comme je l’ai fait entrevoir déjà, appartient tout aussi bien au panaris, à la lymphatite idiopathique ou symptomatique, et cesse d’être le signe essentiel de l’inflammation du système veineux.

îl est un autre symptôme qui se retrouve sans doute dans la phlébite au deuxième degré , mais qui dans les cas observés par nous, s’est constamment offert dès le début de la maladie. C’est l’œdème du membre affecté. Sans invoquer avec les auteurs, pour l’expliquer, l’obstruction des vaisseaux veineux, qui évidemment ne peut encore avoir eu lieu à cette période; sans avoir recours à la stagnation de la sérosité dans les tissus par défaut d’absorption veineuse , ne pourraiton pas y voir une modification de la phlogose tendant à produire une augmentation de sérosité? Ce serait, qu’on me passe l’expression, une sérosité inflammatoire , une sérosité qui, subissant les diverses périodes de l’inflammation , éprouverait les transformations successives de fluide puriforme et de pus véritable. L’œdème cesserait alors d’être un phénomène essentiellement passif et serait dans la phlébite, ce qu’il est dans le phlegmon et dans certains érysipèles, c’est-à-dire l’expression d’un mode inflammatoire particulier.

L’inflammation de la veine a commencé par être out à fait circonscrite autour de la piqûre , puis elle a pris une extension progressive , mais qui cependant n’est pas encore assez grande pour porter le trouble dans ’organisme tout entier. Si arrivée à ce point, elle s’arrête; prognostic favorable, et guérison rapide, comme on a pu l’observer dans quelques-uns des cas signalés; si au contraire elle poursuit sa marche , la limite de la première période est franchie, et alors que se passe-t-il?

Deuxième période. — Le premier de tous les phénomènes est l’exaltation de la pblegmasie dans l’éten-

due du vaisseau qu’elle a déjà envahi. La tunique in— terne qui n’était encore que rubéfiée prend une teinte

brune très-prononcée, se ramollit, s’ulcère dans un ou plusieurs points , une première goutte de pus est sécrétée et entraînée aussitôt dans le torrent sanguin. Peutêtre elle seule serait-elle insuffisante pour altérer toute la masse du sang et produire les graves désordres dont nous avons été témoins ; mais la pyogénie continue , et chaque ondée sanguine emportant avec elle un nouvel élément d’infection , contribue par son contact avec les parois vasculaires, à la propagation rapide de la phlogose, dans une étendue plus ou moins grande de l’arbre veineux , et ne tarde pas à porter le trouble dans toutes les fonctions organiques.

Quelquefois il arrive qu’une inflammation adhésive se fait au-dessus de la surface d’où s’exhale le pus, avant que la contamination du sang soit encore portée à un haut degré. Dans ces cas heureux, le malade doit son salut à l’oblitération du vaisseau , véritable digue opposée par la nature à l’infection générale. Dans le cas contraire, l’exhalation du pus devient de plus en plus abondante, et des symptômes de résorption ne tardent pas à se manifester.

Les agents d’innervation du système vasculaire et du cœur en particulier, étant les premiers à recevoir l’impression fâcheuse et insolite d’un sang chargé de principes délétères , il en résulte de leur part une sorte de réaction qui s’exprime chez la pluspart des malades parle frisson fébrile; chez d’autres par des nausées, des défaillances, des anxiétés précordiales ; enfin chez

quelques-uns, ces symptômes réunis annoncent le début de l’intoxication. C’est du moins ce que nous ayons observé. Chaque système organique se trouvant à son tour influencé péniblement par l’abord de ce fluide délétère, est troublé dans l’exercice normal de ses fonctions, et c’est ce trouble général qui, à cause du type particulier qu’il affecte, a reçu le nom d’état typhoïde.

La fixité du regard, la stupeur, l’hébètement du malade en est le premier caractère. S’il y a du délire, il n’est que partiel surtout au début de l’affection. Par des questions bien faites, on se fait comprendre des malades , on en obtient même des réponses assez justes ; mais pour peu que leur attention soit trop longtemps fixée, la divagation, et même le délire ne tarde pas à reparaître avec une intensité nouvelle , mais sans perdre le type qui le caractérise. Ainsi ce n’est pas le délire furieux et surtout continu de l’encéphalite aiguë , ce n’est pas l’abolition , ni même l’aberration constante de l’intelligence qui pourrait être considérée comme la traduction fidèle de lésions profondes dans l’organe de la pensée, c’est une suspension momentanée des facultés intellectuelles qui exprime un dérangement dans l’exercice normal des fonctions cérébrales; une lésion purement physiologique. ,

Bientôt la langue devient vacillante, les membres tremblants. On observe des soubresauts dans les tendons; de la carphologie; les muscles de la face se contractent irrégulièrement , tout annonce enfin, non pas une lésion de la moelle qui se traduirait par des symp-

tomes bien différents, mais une lésion fonctionnelle de cet organe.

Toujours sous la même influence, les urines deviennent rares, leur émission difficile; on a recours au cathétérisme ; les sécrétions intestinales se font mal ; constipation opiniâtre au début de la maladie ; diarrhée abondante, fétide , selles involontaires vers sa fin , et pour ne pas abandonner les sécrétions, cette disposition phlycténoïde , ces sudamina que nous avons observés, ces sueurs froides et partielles que Ton retrouve chez tous les malades, ne prouvent-elles pas une tendance de F organisme à e débarrasser d’un élément morbide qui le trouble dans l’accomplissement de ses actes?

Enfin, une respiration courte, pénible, entrecoupée, ne tarde pas à annoncer qu’un sang mélangé à des produits morbides, est en contact avec les poumons , et les rendent impropres aux fonctions essentielles qui leur sont dévolues.

Système vasculaire, cérébral, rachidien; sécrétions urinaires, intestinales, cutanées ; respiration , hématose ; toutes les fonctions physiologiques de l’organisme ont successivement été perturbées; que se passe-t-il de plus?

Ces désordres fonctionnels vont toujours croissant; le sang continue à recueillir au passage des molécules purulentes qui l’altèrent de plus en plus ; enfin, il devient si pauvre et si fluide , que ses vaisseaux même, ne peuvent plus le contenir, qu’il transude par toutes les muqueuses, aussi, est-ce à cette période, ques’obser-

vent les hémorrhagies du nez , des gencives , et de

la langue. Cet enduit noirâtre, luisant et désséché qui la recouvre, et qui semble être le miroir dans lequel

se réfléchit le tube digestif tout entier , n’est pas , comme le prouvent les nécropsies, un symptôme de gastro-entérite intense , mais une transudation d’un sang trop fluide, qui se déssèche presqu’au même instant où il apparaît , par gouttelettes , sur la muqueuse linguale; enfin, il arrive bientôt à un tel degré d’altération et de fluidité, que le cœur n’a plus la force de se contracter, que le pouls devient faible et à peine sensible; le malade tombe dans un coma profond, et à la gêne de toutes les fonctions organiques , succède leur suspension complète , la mort ! !

Anatomie pathologique.

1° Examen du membre malade. — Dans les trois nécropsies qui ont été faites , l’altération des téguments n’a rien offert qu’on n’ait pu remarquer dans le courant de la maladie. Le tissu cellulaire présentait dans ses divers points , presque tous les degrés d’inflammation. Ici, il n’était que rubéfié, et ses mailles contenaient un sang assez pur; là, il macérait dans une sérosité , tantôt limpide , tantôt puriforme ; plus loin, il servait de parois à un clapier purulent toujours placé dans les environs de la piqûre ; enfin, sa nature avait subi des transformations telles , qu’il était ou dense et lardacé , ou réduit en un putrilage fétide.

Un seul des trois sujets a offert une désorganisation assez étendue de l’aponévrose , ainsi que de la couche musculaire sousjacente. L’articulation du coude qui, si souvent en pareil cas, participe à la lésion, et a été trouvée remplie de pus, était ici, parfaitement saine. La scapulo-humérale du même côté, s’est constamment offerte sèche, et dépourvue de fluide synovial. Peut-être ce phénomène nécroscopique est-il le résultat de la phlébite; je n’ai pas encore assez de faits pour oser l’affirmer.

2° Dissection des veines. — Deux fois, la céphalique avait été piquée au point de sa bifurcation , et une fois la basilique; leurs piqûres, dont deux obliques et une transversale, étaient largement béantes; chez le sujet de la huitième observation , les trois tuniques de la veine céphalique étaient manifestement enflammées; l’interne était tapissée par une couche de pus concret, jusqu’à son embouchure dans l’ axillaire. La basilique était exempte d’altération. Dans ce cas , laviciation du sang s’est faite évidemment comme nous l’avons signalé à P article symptomatologie , par le mélange d’un pus formé sur place, avec le courant sanguin. D’autre part, nous avons trouvé (observât. n° 10) la veine piquée , oblitérée par inflammation adhésive , un pouce au-dessus de la piqûre, tandis qu’ inférieurement, et jusqu’à l’articulation radio-carpienne , elle présentait des traces d’inflammation à tous les degrés, tels que ramollissement , sphacèle , épaississement de ses parois; altérations qui étaient reproduites dans la basilique collatérale. Ce fait n’est encore que la tra-

duction de ce que nous avons dit à propos du mécanisme de la guérison par inflammation adhésive des parois veineuses. Ici, l’adhésion a eu lieu, l’inflammation a été arrêtée dans sa marche ; aussi a-t-on remarqué dans la maladie une période d’amélioration bien sensible , un temps d’arrêt véritable. Mais les symptômes typhoïdes ont bientôt reparu , et la mort qui les a suivis de près, n’est due qu’à la rétrocession de l’inflammation, et à son développement rapide dans une veine collatérale. Binjamin Travers et Abernéthy, citent quelques faits, dans lesquels la phlébite a suivi une marche ascendante ; ce sont, je crois, les seuls que la scieuce possède jusqu’à ce jour.

Enfin, dans une troisième nécropsie, les traces d’inflammation étaient tout à fait circonscrites autour de la piqûre ; mais celle-ci était béante au milieu d’un foyer purulent qui enveloppait la veine. En pareille circonstance, on ne peut douter, ce me semble, par suite des propriétés aujourd’hui bien reconnues des vaisseaux veineux, qu’il y ait eu une véritable résorption sur place. Ce qui a été observé pendant la vie , comme après la mort, vient à l’appui de cette pensée, et du reste, on possède de nombreux faits de ce genre.

3° Cavités. — Dans aucune des trois nécropsies, le cerveau n’a offert de traces de lésions, que l’on puisse directement rattacher à la phlébite. Dans une seule , l’hémisphère droit était pulpeux et diffluent : le gauche ayant sa consistance normale ; c’est un fait remarquable, mais d’une explication difficile.

Les cavités pleurales contenaient chacune dans les

trois sujets, mie égale quantité d’un sang noir et ténu (cinq à six onces environ). Ce phénomène paraît tenir aux mêmes causes que les hémorrhagies du nez, des gencives et de la langue.

Même remarque doit être faite au sujet du péricarde.

Constamment nous avons trouvé les cavités du cœur, gorgées d’un sang noir et séreux.

Le ramollissement très-prononcé de cet organe, avec complication d’adhérence complète au péricarde (observât. n° 9) , nous fait demander si la cardite était la conséquence de la propagation de la phlébite aux cavités droites du cœur, si elle en était indépendante, ou bien enfin, si elle était due à une décomposition tenant à la viciation des fluides pendant la vie. C’est une question très-difficile à résoudre ; cependant la dernière supposition me paraît la plus probable,

Les traces bien légères de phlogose offertes par le tube digestif, ne s’accordent nullement avec les altérations que l’on a si souvent rencontrées, et qui ont fait dire jusqu’à ce jour, à la plupart des auteurs, que la fièvre typhoïde n’était qu’une gastro-entérite, qu’ils ont qualifiée successivement d’ataxique ou d’adynamique , selon la prédominance de tel ou tel genre de symptômes.

Enfin, une des choses les plus importantes à signaler, c’est que l’on n’a pas trouvé une seule goutte de pus dans les articulations , les reins , le foie , la rate, les poumons même, bien que les abcès dits métastatiques se soient rencontrés un si grand nombre de fois à Foc-

casion de la pMémfe , qu’ils ont été considérés comme taisant partie intégrante de son histoire.

On connaît les discussions qui se sont élevées, pour savoir si l’on doit attribuer ces abcès à une inflammation sympathique, à une phlébite capillaire locale , ou à une résorption purulente. Il y a des preuves faciles à donner pour chacune de ces trois opinions qui sont vraies, en ne les appliquant qu’aux catégories qui leur appartiennent.

Traitement. — Le traitement de la phlébite doit être divisé en deux parties bien distinctes : la première correspond à l’époque où l’affection est encore purement locale; la seconde date du moment où elle se complique d’accidents généraux et de réactions sympathiques graves.

Première pe'r iode. — Parmi les différentes méthodes préconisées, trois ont été choisies; l’une consiste dans la combinaison des saignées locales , et des applications émollientes : dans l’autre, se rangent les frictions mercurielles et la compression ; dans la troisième , les lotions stibio-opiacée et les antiphlogistiques.

Pour apprécier à leur juste valeur ces divers modes de traitement, examinons leurs effets :

Dans la phlébite, à son début, des applications réitérées de sangsues ont été faites autour de la piqûre, où le long du trajet de la veine. On a observé

généralement qu’elles étaient suivies d’assez peu d’amélioration. C’est peut-être à tort, que l’on redoute l’emploi des saignées générales ; il n’est pas probable qu’elles seraient suivies du même accident , et peut être éviteraient-elles la propagation si rapide de l’inflammation ?

L’usage des cataplasmes laudanisés ne paraît pas sans avantages; mais ne doit pas faire renoncer à des bains locaux, souvent répétés. C’est à eux surtout qu’on doit la guérison des malades qui font le sujet des quatre premières observations.

Après l’application des antiphlogistiques locaux, on a employé avec bonheur les frictions mercurielles, à la dose d’une ou deux onces par jour, sur les points enflammés. Lorsque le ptyalisme est survenu , il a été une garantie sure delà guérison.

La compression peut être avantageuse au début de la maladie, ou tout à fait à sa fin; pût-elle être supportée, quand l’ inflammation est à son summum d’intensité , et qu’elle a envahi tout le membre , je doute qu’alors même elle fût applicable.

Quant aux lotions stibio-opiacées, il faudrait, pour juger de leur efficacité, les voir employer sans le secours d’autres moyens ; si elles doivent être avantageuses, c’est surtout quand la phlébite a revêtu, comme en cette circonstance, les caractères de l’érysipèle.

Deuxième partie . — Là, ne s’arrête pas tout ce qu’il y a de local dans le traitement de la phlébite ; quelle que soit la méthode adoptée, elle doit être poursuivie jusqu’au moment où l’inflammation a parcouru

toutes ses périodes, et c'est alors surtout qu'il convient de surveiller sou mode de terminaison. J’ai déjà dit ce qu’il fallait penser des incisions en pareil cas , je n’y reviendrai pas ; j’ajouterai seulement , qu’elles deviennent indispensables quand la période de suppuration est arrivée , quand des clapiers existent, et que les téguments sont décollés.

Tel est , en deux mots , le traitement local de la phlébite au deuxième degré.

La médication, à opposer aux symptômes généraux, n’offre que bien peu de ressources, en raison de F altération des fluides et de l’ignorance où nous sommes encore, des moyens les plus propres à la combattre. C’est en vain, qu’on lui opposerait des toniques à hautes doses, des diurétiques de toute espèce, des sudorifiques, des antiseptiques, des calmants, des révulsifs sous toutes les formes ; que pourra-t-on espérer, si la source du pus n’est pas tarie? et en supposant même, que l’on arrête cette cause incessante d’infection du sang , quelle difficulté n’aurait-on pas à le purger de sa souillure? C’est aux efforts de l’organisme qu’il faut alors accorder toute sa confiance ; chacune des séries des moyens thérapeutiques ci-dessus mentionnés, ne peut servir qu’à seconder les phénomènes critiques d’expulsion du principe délétère.

Ce serait donc inutilement alonger ces considérations , que d’entrer dans de nombreux détails sur le traitement de la phlébite à sa seconde période, qui , partout est indiqué, et partout delà même manière.

D’après ce que nous avons vu, telle médication ne

paraît pas l’emporter sur telle autre, et ce même mode de traitement qui a réussi dans quelques cas où l’infection était à son début, si toutefois elle existait, a échoué, et échouera toujours dans une période plus avancée de la maladie.

En résumé, je crois qu’une phlébite attaquée dès le principe par des saignées locales et générales , des cataplasmes laudanisés , des bains , et surtout des frictions mercurielles à haute dose, doit céder rapidement; mais pour peu qu’on laisse à l’inflammation le temps de prendre le dessus , vient un moment où on ne peut plus la maîtriser, et alors, se confirme cette pensée de M. Cruveillier : « Une fois que « la suppuration est établie, une fois que le pus est en & circulation avec le sang, îa médecine ne peut plus a rien, et doit reconnaître son impuissance ».