OBSERVATION ORIGINALE

SANTY. — (Lyon Chirurgical, janvier-février 1930).

L'observation concerne un Jeune malade présenté par Santy à la Société de Chirurgie de Lyon 25 jours après avoir subi une splénectomie pour kyste vrai de la rate. — Voici son histoire :

Garçon de 15 ans, originaire de la région de Trévoux, envoyé à Santy au début de juillet 1929, par un médecin, pour une splénomégatie. Il s'agit d’un enfant de taille et de corpulence très inférieures à celles de son âge. D'’aspect chétif amaigri, avec un faciès cependant coloré, mais dont l'aspect est un peu vieillot.

Cet enfant, malgré ces caractéristiques est assez robuste, travaille aux champs et n’a jamais fait de grosse maladie. Depuis quelques semaines, sa famille a remarqué une saillie anormale de l'hypocondre gauche dont fe volume a motivé la consultation médicale.

L'examen révèle immédiatement l'existence d’une masse très volumineuse de l'hypocondre gauche qui soulève fortement la paroi antéro-latérale de l'abdomen et déforme très manifestement la base du thorax en entraî-

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nant la formation d'une voussure très accentuée des côtes inférieures.

La palpation de cette tumeur trahit aussitôt son origine splénique, un bord tranchant incontestable, coupé d'incisures, permet d'affirmer qu'il s'agit d’une rate énorme.

Le volume est tel que toute la moitié gauche de l’abdomen de la fosse iliaque à la coupole diaphragmatique, que l’on devine soulevée en dépassant l'ombilie sur Ïa ligne médiane, est occupée et déformée par cette énorme rate.

Lorsque l'enfant est étendu sur une table, cette masse s'impose à l'œil de façon telle qu'elle paraît constituer les 2/3 du volume abdominal.

La consistance en est ferme, régulière, sans saillies ni reliefs anormaux et la forme de la rate semble assez bien respectée. On fait donc procéder d'emblée à un examen approfondi du sang :

Giobuies rouges : 4.526.000.

Giobuies biancs : 8.944.

Formuie ieucocytaire :

À peu près normale avec, cependant, une forte proportion de Iymphocytes.

20 pour 55 poiynuciéaires.

On ne trouve ni myélocites ni cellules anormales.

Malgré cette formule sanguine normale, on décide de faire faire de la radiothérapie spiénique..

Pendant trois semaines, entre août et septembre, la région splénique recoit des doses répétées de rayons à la dose usitée dans le traitement des leucémies myéloïdes.

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Ce traitement n'amène aucune modification du volume de la tumeur, 1l semble cependant que la consistance soit légèrement modifiée et que, un peu moins ferme, la tumeur donne maintenant l'impression d'être kystique, rénitente, avec un peu de flot.

Quant à la formule sanguine, elle n’est absolument pas modifiée. Il devient évident qu'aucune autre (hérapeutique que l’ablation ne peut être de mise et on décide Ia spiénectomie.

Le 5 novembre 1929, l'intervention est pratiquée sous anesthésie à l’éther.

Il s'agissait d'un enfant malingre, de petite taille, et la tumeur à enlever était d’un volume important en soi, mais surtout si on le comparait à celui de l'abdomen du malade. Il fallait donc utiliser une voie d'accès qui permit une liberté assez grande de mouvements.

Incision de Lecène et Deniker partant à deux travers de doigts au-dessus de l'ombilic, sur la ligne médiane, pour se diriger vers le neuvième espace intercostal gauche. Il est aussitôt évident que l'ouverture ainsi créée est insuffisante. On l’agrandit en dépassant la ligne médiane et en sectionnant la moitié du muscle grand droit du côté droit. En outre, on pénètre dans le neuvième espace intercostal ; au cours de cette dernière manœuvre, la plèvre est intéressée mais oblitérée aussitôt.

En explorant ce que l’on voit de la tumeur, on a la sensation qu'il s’agit d’un kyste développé dans le bord postérieur de la rate, refoulant le hile et le pédicule en avant.

On a la chance, en explorant ce hile, de trouver un énorme pédicule peu étalé, du volume du pouce, dont Ia

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ligature et la section se fait sans incident. On recherche alors minutieusement l'existence possible d'un pédicule secondaire qu'on ne trouve pas. Reste à luxer au dehors celle masse que la main libère assez facilement de Ja

coupole diaphragmatique, mais que son volume ne per-

mel pas d'extérioriser, deux aides soulevant très fortement le rebord costal et un coussin lombaire permettant de cambrer le corps de l'enfant, on parvient enfin à extérioriser la rate sans la déchirer.

L'hémostase complémentaire est très simple et la longue incision peut être suturée sans drainage.

La masse enlevée pèse 2 kil. 700, c'est une sorte de sphère à peu près régulière, qui porte cependant comme une sorte de crête suivant un de ses grands diamètres, crête constituée par le bord antérieur de la rate. La hauteur est de 19 cm., la largeur est de 15 cm. La circonférence transversale mesure 45 cm., la verticale 50 cm.

Ouverte, la pièce se montre entièrement constituée par un kyste à paroi assez épaisse, à contenu hématique foncé rendu chatoyant par des paillettes de cholestérine. La face profonde de la paroi du kyste à un aspect extrémement curieux rappelant celui de certains troncs de palmiers sur lesquels les insertions des feuilles laissent des impressions de forme losangique, régulièrement disposées en creux. Toute la surface est ainsi régulièrement constituée de dépressions tranchant en rouge plus foncé sur le fond un peu plus pâle de Ia paroi du kyste, Il ne subsistait comme trace splénique que le bord antérieur ayant l'aspect et la consistance d'une pulpe splénique plus ferme, plus scléreuse que normalement.

Une partie de la pièce est envoyée au laboratoire d'his-

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tologie et nous donnerons plus loin le résultat de l'examen histologique de la paroi du kvste et du tissu splénique fait par M. le Docteur Noël. ”

Quant à l'opération elle-même, deux points sont à mettre déjà en lumière :

a) L'incision de Lecène à le gros avantage de permettre un accroissement de dimensions dans les deux sens, tout d’abord en dépassant la ligne médiane pour se porter sur le grand droit du côté opposé et même dans l'espace intercostal interne car la blessure pleurale est certainement moins grave qu'une faute d'hémostase tenant à un Jour insuffisant.

Chez cet enfant, il y a eu pneumothorax chirurgical à la suite de la moucheture pleurale, 1l a été très bien supporté et n'a causé aucun trouble, ni pendant l’intervention, n1 dans les suites opératoires.

b) Le second point très important de la technique de Lecène est la ligature première du pédicule. Elle n’est pas toujours réalisable, ici elle a été particulièrement simple et a grandement aidé à la réussite opératoire.

L'examen histologique de la paroi du kyste et du tissu splénique est fort intéressant par ses résuitats.