Jran, Mémoire cité

Nous savons qu'une fracture résulte de la dépression de la surface courbe située dans la circonscription de deux pièces d'appui, et nous savons aussi que tout effort tendant a déprimer cette courbe se divise en deux forces, l'une, force de tassement, qui agit suivant l'axe, ou à peu près, des murs d'appui, l'autre, force de glissement, qui agit en travers et tend à écarter les deux extrémités de ces pièces.

Voici donc comment les choses se passent :

Un choc ou une pression, agissant sur le vertex ou, plus directement, sur la région temporale, déprime la voûte, écarte les murs-boutants orbito-sphénoïdal et pétreux l'un de l'autre et produit une fracture, qui s'étend aussi loin que les pièces de résistance s'écartent.

Le sommet de l'angle formé par ces pièces de résistance étant sur le corps du sphénoïde, l'écartement est nul en ce point, et c'est là que, dans les conditions les plus ordinaires, la fracture devrait s'arrêter.

La présence du trou déchiré antérieur modifie légèrement ce résultat. Nous savons qu'un trou, en se prêtant à l'écartement, absorbe, pour ainsi dire, une partie de la force, tandis qu'il intercepte en partie la propagation des vibrations : aussi voyons-nous les fractures les plus simples de Yé tage moyen se perdre dans le trou déchiré antérieur.

Quand une fêlure se produit, c'est particulièrement sur les parties les plus minces qu'elle porte ; es*.-il besoin de le dire encore? Il suffit d'examiner par transparence la fosse moyenne, sur le crâne le plus épais, pour s'assurer que les parties les plus faibles sont immédiatement contre le bord antérieur du rocher: ce sont ces parties que divisera la fêlure simple, en ouvrant le plus souvent l'oreille moyenne; c'est bien là l'espèce de fracture si exactement décrite aujourd'hui sous le nom de fracture parallèle à Vaxe du rocher.

Mais ce n'est pas tout: la violence qui produit cette fracture par l'écartement des deux murs-boutants, agit sur le rocher qui n'est qu'incomplètement en rapport avec le centre

de rotation, que nous avons placé au sommet de l'angle dont il forme le côté postérieur et dont la grande aile du sphénoïde forme le côté antérieur.

Le rocher est en rapport avec l'apophyse basilaire par une surface obliquement dirigée en arrière et en bas, direction qui n'a pas suffisamment arrêté l'attention des auteurs, et, d'autre part, les trousseaux fibreux qui rattachent cette portion du temporal à l'apophyse basilaire sont tellement lâches que l'on ne saurait, ainsi que l'ont montré MM. Trélat et Richet, les regarder comme les éléments d'une suture ; cette direction des surfaces, cette laxité du ligament fibreux sont des conditions éminemment favorables à un mouvement de rotation en arrière suivant le plan horizontal.

Mais un fait remarquable, c'est que ce ligament pétro-basilaire n'est pas également lâche sur tous les points : à sa partie antéro-supérieure, contre le trou déchiré antérieur, ce ligament est extrêmement solide; les fibres en sont courtes et serrées autour de la pointe du rocher qui repose presque directement sur une petite excavation de l'occipital. On conçoit aisément que, si la pointe du rocher est aussi fermement fixée à l'apophyse basilaire par cette excavation qui la coiffe et ces fibres courtes qui la maintiennent, cette pointe ne participe pas aisément à la rotation de la pyramide. JNous avons vu, et l'on verra en y prenant garde, que dans un grand nombre de fractures parallèles à l'axe du rocher la pointe de cette apophyse est détachée sur une étendue de 3 milimètres environ; cette étendue des 3 millimètres détachés, représente précisément la longueur de la partie fixe du ligament pétrobasilaire.

On voit parfois ces fractures parallèles à l'axe du rocher se terminer, non pas dans le trou déchiré antérieur, mais sur îe corps même du sphénoïde, vers le point qui correspond au sommet de l'angle formé par les directions de la grande aile du sphénoïde et du rocher, et par conséquent à leur centre de rotation.

Ce sont là les cas les plus simples: les desordres peuvent s'étendre plus loin.

Au lieu de s'arrêter sur le côté du corps du sphénoïde, la fol ure en atteint le milieu, le dépasse, et se perd soit dans le trou déchiré antérieur, soit dans la région temporale du côté opposé au choc, après avoir longé, plus ou moins parallèlement à son axe, le bord antérieur du rocher.

Quiconque a étudié par transparence l'épaisseur de la base du crâne, ne s'étonnera pas de celte m i relie de la fêlure à travers le sphénoïde.

Le choc, qui produit cette irradiation lointaine, a été trèsénergique et l'écartement considérable. Dans ces conditions, la fracture d'un des mnrs-boutants, rocher ou grande aile du sphénoïde, était possible; elle n'a pas eu lieu. Le centre de rotation a été dépassé, exactement comme il serait dépassé dans une tenette, dont le pivot se briserait sous l'influence d'un écartement excessif.

L'écartement ne porte plus, dès lors, sur l'ouverture d'un angle dont les côtés seraient la grande aile et le rocher, il porte sur les deux parties d'un 3C dont la partie droite représenterait les deux rochers et l'apophyse basilaire, la partie gauche, les deux grandes ailes du sphénoïde, et dont la partie moyenneserait constituée parle corps du sphénoïde lui-même. Le corps du sphénoïde est incapable de résister à un pareil effort : sa partie antérieure se détache de sa partie postérieure par une fêlure transversale qui réunit les deux trous déchirés. Les choses peuvent en rester là.

Mais si la violence n'est pas encore épuisée, la fêlure s'irradie plus loin jusqu'au point variable où l'écartement cessera, en divisant toujours les parties faibles de la fosse moyenne opposée au choc, c'est-à-dire presque toujours le bord antérieur du rocher.

Cet écartement du rocher et de la grande aile qui se faisait de dehors en dedans, du côté de la vioIeoce.se fait maintenant de dedans en dehors du côté opposé.

Chez les jeunes sujets, il n'est pas impossible de voir la propagation se faire, d'une fosse moyenne à l'autre, non pas à travers le corps du sphénoïde, mais à travers la suture phénobasilaire. Notre observation 18 (PI. 9,aetb) nous a présenté un bel exemple de cette rare disposition. Dans tous ces cas, la direction de l'effort est différente, mais la résistance matérielle est à peu près la même, et nous voyons la fêlure diviser les mêmes parties faibles, et longer encore le rocher parallèlement à son axe ; qu'il existe une fracture parallèle complète ou que la fêlure s'arrête vers le milieu du rocher, que même la fracture se fasse à distance du rocher, en arrière de la grande Aile, ce sont des différences qui tiennent à la quantité de violence mise enjeu, non à un mode différent de production.

Cette fracture parallèle à l'axe du rocher, unilatérale du double, nous montre comment les murs-boutants résistent à un traumatisme plus ou moins violent et imposent une direction à la fêlure.

Ils ne sont pas toujours aussi épargnés lorsque la fracture s'irradie à l'étage antérieur ou à l'étage postérieur.

Mécanisme des fractures de la fosse moyenne irradiées à r étage antérieur.

L'écartement des murs-boutants consécutif à la dépression de la courbe qu'ils soutiennent est toujours le premier temps de l'accident. Si là violence est très-considérable et surtout si elle est obliquement dirigée en avant, de telle sorte que les deux forces , en lesquelles elle se décompose, la force tranchante et la force de déplacement, soient également en mesure d'agir, on conçoit que la grande aile du sphénoïde, poussée en avant au delà des limites de son élasticité, cesse d être un obstacle à la propagation des fractures.

Deux cas sont à considérer :

1 ° Sollicitée par la violence ou la direction du choc, ia grande

aile cède sur ses points les plus faibles et la fêlure gagne L'étag< antérieur après avoir traversé, le long du sinus sphéni le trou rond, le trou ovale et la fente sphénoïdale.

2° La grande aile cède à l'efforl exercé sur un levier, dont la longueur augmente à mesure que la fracture première rapproche du centre de rotation. On voit alors le trait primitif s'infléchir, couper obliquement le sinus spbénoïdal et gagner un point quelconque de l'étage antérieur en coupant, soit le trou optique, soit le plancher du chiasma des nerfs de la deuxième paire.

Les voies d'irradiation à l'intérieur, autres que les deux qui précèdent, appartiennent aux fractures à grand fracas et sortent des conditions qui permettent d'en rapporter la forme aux dispositions qui assurent la résistance du crâne.

Mécanisme des fractures de V étage moyen irradiée à l'étage

postérieur.

Les fractures delà fosse moyenne s'irradient à la fosse occipitale en divisant le rocher en travers, ou, plus rarement, en disjoignant la suture pétro-basilaire. La fracture transversait' est un accident rare avec ce mode de production ; elle est assurément plus fréquente à la suite d'une fracture de l'occipital.

ISous avons vu que d'une part la forme oblique en bas e1 en arrière de la surface articulaire du rocher qui regarde l'apophyse basilaire, et que d'autre part la laxité générale du ligament pétro-occipital, favorisent parfaitement la rotation du rocher en arrière.

Ces dispositions anatomiques rendent par contre, et c'était chose facile à prévoir, la rotation du rocher en avant extrêmement difficile.

Lorsqu'un choc violent est appliqué sur l'occipital, la grande courbe, qui repose sur les pièces d'appui constituées par les deux rochers, se déprime, ses extrémités transmettent à leurs

pièces d'appui la force qui tend à les écarter. La base des rochers est portée en avant ; les expériences de Bruns, de Tubingue, relatées plus haut, nous apprennent. qu'à ce mouvement correspond une "augmentation notable du diamètre transversal du crâne.

Cette tendance à la rotation en avant ne met nullement en jeu la grande laxilé du ligament pétro-occipital et même elle rend plus intime encore l'accollement de la surface articulaire du rocher avec la surface correspondante de l'occipital; l'union de ces deux parties est aussi complète, aussi absolue que si elles ne constituaient qu'un seul et même os. Toute la partie interne du rocher fait corps avec le Centre de résistance, elle ne prend pas la moindre part à la rotation à laquelle sont sollicitées sa partie moyenne et sa base.

Le rocher se brise en son point le plus faible, et ce point le plus faible répond aux cavités de l'oreille. Le trait de la fracture se perd d'ordinaire dans le trou sphéno- épineux.

On sait que la fracture transversale du rocher, consécutive à une fracture de la fosse moyenne, est un accident rare. On comprend difficilement, en effet, que le rocher puisse se briser en travers, lorsque tout lui facilite cette rotation horizontale en arrière qui le dérobe à la fracture. Ces accidents existent cependant et nous devons nous demander comment ils se produisent.

Une fissure coupe la région temporale et se perd dans le trou déchiré antérieur (Obs. 2 et 28).

De cette fissure mère se détache une fissure qui coupe transversalement le rocher, gagne le trou déchiré postérieur et, dans l'immense majorité du cas, le dépasse pour aller se perdre contre le bourrelet du trou occipital, à peu de distance du raphé de la tente du nervelet. Voilà la forme ordinaire, le type même de ces fractures : essayons de l'analyser.

La fêlure, émanée du vertex, qui se perd dans le trou déchiré antérieur, trahit une dépression de la courbe qui

s'appuie sur les deux murs-boutants spliénoïdal et pétreux, et par conséquent un certain écartement de ces derniers: c'est le premier temps de la production de l'accident.

Cette dépression du diamètre transversal, ainsi que les expériences de Bruns nous l'ont appris, occasionne une augmentation notable du diamèlre anléro-poslérieur du crâne; c'est une preuve à ajouter aux autres, de la rotation horizontale du rocher en arrière. Mais pourquoi ce rocher se brise-t-il ? Les trois observations de fracture transversale du Rocher à la suite d'une fracture de l'étage moyen que nous possédons se rapportent à des sujets dont le crâne était extrêmement mince. L'occipital, quand il possède sa consistance et son épaisseur normales, empêche le mouvement du rocher en arrière de dépasser une certaine limite : sa forme est merveilleusement appropriée à une pareille influence. Si le crâne est mince, cette courbure, si puissante à l'état normal, résiste moins, elle s'exagère sous l'influence de l'effort qui fait pivoter le roclitr en arrière, et l'étendue de cette rolaiion augmente avec l'exagération de la courbe de l'occipital : cette exagération de la courbe n'est possible, dans les conditions du choc, que sur un crâne de faible épaisseur.

Psous serions tenté de croire, en outre, que l'application intime de la pointe du rocher contre l'apopbyse basilaire par le ligament serré que nous avons signalé plus haut, doit jouer f dans le cas qui nous occupe, un rôle important.

Quand le crâne est normalement épais, ce petit ligament résiste à l'écartement du rocher en arrière et toute la puissance qu'il possède se dépense dans l'arrachement de la portion osseuse à laquelle il est fixé; quand au contraire le crâne est mince et fragile, le rocher, dont la base vire, est trop faible pour transmettre à sa pointe un effort qui l'arracherait. Il se brise à sa partie moyenne, au heu détection, en dehors tics limites de ce ligament fibreux, dont la solidité réside tout entière dans la partie du ligament pétro -basilaire, insérée à la pointe.

La continuation de cette fracture autour du bourrelet du trou occipital n'est elle-même que la conséquence de Faugmentation de courbure de l'occipital qui participe à la minceur et à la fragilité du reste de la boîte osseuse.

Ainsi la fracture transversale du rocher, irradiée de la fosse moyenne, n'est pas une fracture exclusivement transversale : la fêlure qui la constitue est toujours une irradiation d'une fêlure primitive, parallèle au bord antérieur du rocher, en sorte que la solution de continuité transversale ne paraît être que le second temps du mouvement qui a produit le premier: c'est un accident qui s'observe toutes les fois que ce mouvement de rotation rencontre, dans les conditions que nous venons d'énumérer, un obstacle que la solidité du rocher n'est pas capable de vaincre par l'arrachement de sa pointe.

« Cette fraclure transversale du rocher, dit M. Trélat1, n'a d'autre explication que la violence extrême du traumatisme. » Assurément un traumatisme qui peut avoir pour effet de couper en travers une masse aussi solide que le rocher, possède une violence extrême, et nous ne saurions y contredire. Toute fracture, sirradiant d'un étage à l'autre, intéresse forcément une des pièces de résistance du crâne : que ce soit la grande aile du sphénoïde ou que ce soit le rocher qui est brisé, la force dépensée doit être plus considérable, toutes choses égales d'ailleurs, que quand la fêlure reste limitée à un étage : une fêlure parallèle à l'axe du rocher suppose moins d'énergie dans le choc qu'une fracture irradiée en avant ou en arrière, et qui coupe soit la racine de la grande aile, soit le milieu du rocher : nous ne saurions ni autrement ni mieux dire,

Ce qui nous frappe dans l'histoire du mécanisme des fractures transversales du rocher, ce n'est pas la quantité de force dépensée, c'est l'application à faux de cette force sur un levier dont les extrémités sont inégalement agencées. Or cette application du porte-à-faux est réalisée sur le rocher par deux

Bulletin de la Société aiiatomique , 1855, p. 121.

procédés différents, suivant que la fracture vient de la fosse moyenne, ou qu'elle vient de l'occipital. Ce double mécanisme du porte-à-faux n'a pas suffisamment, à ce qu'il nous semble, attiré l'attention des observateurs. C'est toujours dans les deux cas une fracture transversale, c'est toujours entre le trou spbéno-épineux et la large fosse jugulaire qu'elle existe, mais cette constance du lieu d'élection est intimement liée avec la structure du roeber qui ne varie pas; ce qui varie, c'est le mouvement qui met à l'épreuve la structure fragile de la partie moyenne de cette apopbyse : s'agit-il d'un mouvement de rotation en arrière, le porte-à-faux ne se fait que sur l'extrême pointe du roeber et n'agit que dans les conditions exceptionnelles de minceur du crâne qui rendent l'occipital plus flexible et le roeber plus brisant ; en debors de ces conditions la fracture transversale est presque impossible.

S'agit-il, au contraire, d'un mouvement de rotation en avant, mouvement que réalisent parfaitement les chocs portés sur l'occipital, le porte-à-faux est complet ; nous allons voir comment il est capable de produire une fracture transversale.