ENFONCEMENT CIRCONSCRIT D UNE PARTIE DE LA VOUTE
L'enfoncement d'une partie de la voûte crânienne peut porter seulement sur la table externe, avec intégrité absolue de la table interne. La portion ainsi déprimée présenterait une surface de un à trois centimètres au maximum ; elle ne saurait, on le comprend, dépasser ces dimensions, sans que la lame vitrée se déprime et se brise à son tour.
Cet enfoncement partiel, que l'on ne produit que très-difficilement à l'amphithéâtre et dont, sans aucun doute, les auteurs ont exagéré la fréquence, est bien moins fréquent que l'enfoncement total. 11 suppose, bien entendu, l'application du choc sur les points où le diploé existe, il suppose en outre que le diploé présente une épaisseur considérable; cette double condition explique la rareté de l'accident et les insuccès de l'expérience.
L'enfoncement total à' une seule pièce est vraisemblablement fort rare, si toutefois il existe avec tous les caractères que lui attribuent les auteurs.
L'enfoncement en plusieurs pièces est, certainement, le plus fréquent; sur la pièce de la fracture n° '24, coup de feu, on peut constater la disposition suivante :
Le frontal est enfoncé à gauche en avant de la région pariétale à quatre centimètres et demi de la suture fronto-pariétale, à cinq centimètres de la ligne médiane. La table externe présente deux fragments semi-circulaires à convexité antérieure et postérieure infléchis vers la ca\ité crânienne en forme de soupapes et séparés l'un de l'autre par un trait rectiligne de trois centimètres de long.
La table interne est brisée assez nettement en deux fragments rectangulaires adossés à la manière des deux côtés d'un toit et soutenu en avant et en arrière par deux fragments quadrangulaires dont la base répond à la voûte crânienne. Malgré ce défoncemont, qui réalise une saillie de plus de huit millimètres en dedans, la juxtaposition des laines est assez nette pour ne laisser écouler que goutte à goutte l'eau versée dans le crâne.
On ne trouve aucun trait d irradiation vers la base du crâne.
L'observation n° 13 nous fournit l'exemple d'un enfoncement d'une forme différente, à la suite d'un coup de pied de cheval en avant du vertex.
A égale distance de la suture fronto-pariétale et de la lambdoïde, le pariétal droit est enfoncé dans sa partie adjacente à la suture sagittale ; cette dernière est elle-même disjointe dans toute sa partie antérieure, l'écartement des dentelures n'est pas moins de un millimètre. PI. 10.
La table externe, cambrée en partie, constitue une sorte de gouttière obliquement dirigée en avant et à gauche. Cette gouttière est limitée en dedans par la sagittale disjointe, en dehors par une double ligne de fractures au-dessous de laquelle elle est déprimée; en arrière elle se continue de plain-pied avec le pariétal, suivant une surface intacte de la table externe.
En dedans on trouve, sur les limites mêmes des désordres extérieurs, la table vitrée brisée, formant une pyramide irrégulière à quatre pans inégaux, dont le sommet marque bien une saillie de quinze millimètres. Ce sommet correspond au tiers supérieur du défoncement de la table externe.
Aucun trait c£ irradiation vers la base du crâne.
L'observation n° 1 9 nous montre , chez un jeune maçon de vingt et un ans, blessé au pariétal droit par un morceau de brique tombé du cinquième étage, un enfoncement plus étendu.
L'enfoncement n'a pas moins de huit centimètres de long sur quatre de large ; il intéresse la partie antérieure du pariétal et la partie supérieure du frontal. La présence de la suture n'a nullement modifié le caractère de la blessure.
Un fragment central de 5 centimètres de long, enfoncé de près de 2 centimètres, vers lequel s'inclinent deux minces fragments, l'un du haut, l'autre du bas du pariétal ; entre un de ces fragments, le supérieur, et le fragment central sur lequel la partie de suture fronto-pariétale est intacte, une poignée de cheveux se trouve pincée.
Les désordres de la table interne sont relativement peu considérables ; 6 ou 8 petits fragments irréguliers et très- cohérents dépassent à peine les limites des désordres de la table ext-rne.
La poignée de cheveux fait, sous la voûté, une saillie de près de 1 centimètre. M. B. Anger, chargé momentanément du service de M. Dolbeau, n'a pu l'arracher pendant la vie.
Nous renouvelons à l'amphithéâtre les efforts de relèvement qui ont été faits avec un élévatoire et un pied de biche par le chirurgien sur les fragments enfoncés, mais sans succès, tant l'engrèLement est solide.
Pas cf irradiation a la base du crâne.
Le musée Dupuytren possède un certain nombre de pièces curieuses d'enfoncement du crâne.
N° 36. Rossignol 1.
A la suite d'enfoncement allongé (4 centimètres du grand axe) do pariétal contre la branche droite de la suture lambdoïde ; le bonifie l'occipital est un peu enfoncé. Le délabrement delà table interne correspond aux limites de l'enfoncement apparent au dehors. Les fragments de cette table constituent une pyramide irrégulière faisant une saillie de environ \ centimètre en dedans.
Cause. Chute d'une force de 8 kilog. tombant de 4 mètres. Soit une vitesse de 15 mètres.
Pas ctirradiation.
N° 20. Desault. Fracture de la voûte du crâne avec un enfoncement du frontal gauche de 3 centimètres environ de diamètre, en dehors de l'apophyse orbitaire externe et au-dessus de l'articulation frouto-sjhénoïdale epui est intacte. Perte de substance de l'étendue d'une pièce de 2 francs.
Pas d irradiation.
N° 48. Desault. Ancien enfoncement guéri de la région fronto-pariétale droite. Dépression "circulaire de 64 millimètres de diamètre au-dessus de la
suture sphéno-fronto-pariétale. La grande aile du sphénoïde a tenu bon. Pas d irradiât ion .
Je ne parle pas des enfoncements de la voûte que Ton observe à la suite de la pénétration d'une balle dans la tête ; car ce serait forcer les analogies que d'en faire des fractures de la voûte. Ces cas cependant, ainsi que ceux que nous venons de relater, présentent une particularité digne d'attention : c'est la localisation des lésions osseuses à la partie enfoncée, et l'absence d'irradiation vers la base, quand cet enfoncement n'excède pas une certaine surface. Celte absence d'irradiation est si habituelle dans les cas de ce genre, qu'on peut la considérer comme une règle et que nous avons vu le professeur Dolbeau, sur un sujet atteint d'enfoncement d'un des parietaux, nier l'existence d'une fêlure de la base, malgré l'apparition des signes principaux de la fracture parallèle à l'axe du rocher par ce fait seul qu'un enfoncement existait. Obs. 13.) Les enfoncements sont des accidents qui se présentent assez rarement à nous dans les hôpitaux de Paris : aux 24 cas qui
