CHAPITRE VI

TRAITEMENT DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE, DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS.

Dans les cas de valvule du col de la vessie , il peut arriver qu'on ne soit appelé auprès du malade que parce qu'il vient d’être pris d’une rétention d'urine complète. D'un autre côté, nous avons vu que le spasme de l'orilice vésico-uréthral joue un grand rôle dans la production de ces ischuries qui surviennent si fréquemment chez les sujets affectés de rétrécissement organique de l'urèthre. La première indication à remplir est done de remédier aux accidents les plus ursents, de débarrasser la vessie ; la seconde de détruire la cause même de ces accidents.

On emploie habituellement, pour remplircette première indication, une sonde métallique qu'on nomme algalie. Les règles que j'ai exposées dans mon premier volume, au sujet du cathétérisme dans les hypertrophies de la prostate, sont presque toutes applicables ici; je ne les reproduirai donc pas; je diraï seulement que les sondes dont la courbure se trouve indiquée dans nos ouvrages classiques , n’est pas assez

prononcée. Cette courbure leur permet, il est vrai, d'arriver plus facilement jusqu’au bulbe de l’urèthre; mais à partir de là, elles ne présentent que des désavantages si on les compare à des sondes plus courbées.

J'ai déjà dit que souvent, dans les cas surtout où la partie profonde de l’urèthre est le siége d’une sensibilité excessive, la portion membraneuse se trouve entraînée spasmodiquement en avant, et présente une courbure exagérée (voy. p. 30). Il est évident qu'une sonde très-courbée s’accommodera plutôt à cette direction que celle qui le serait moins. Il est évident , en outre , que puisque les obstacles qu’on rencontre si fréquemment au col de la vessie se trouvent presque toujours sur son bord postérieur, c'est en avant qu'il faut chercher à pénétrer, et qu'une sonde fortement courbée sera encore la plus convenable. Lorsqu'on se sert des algalies ordinaires, de celles décrites par Boyer, par exemple, dont la courbure fait partie d’une circonférence de 45 centimètres environ de diamètre, le bec se présente à la valvule qui ferme l’orifice interne de l’urèthre. Dans l'état normal, les tissus étant très-élastiques et facilement dilatables, ils cèdent à la pression de instrument; mais lorsqu'ils sont le siége d’une contracture, ou bien lorsqu'une hypertrophie des granulations prostatiques forme en ce point une saillie compacte, le bec de ces sondes, se présentant à l'obstacle dans une direction presque perpendiculaire, tend à s'y enfoncer, et de là vient qu’on rencontre si fréquemment des fausses routes en cet endroit.

Pour moi, la meilleure alpalie est celle qui, à partir de 8 centimètres de son extrémité vésicale, est courbée à peu près régulièrement de manière que la tangente à la dernière partie de sa courbure fasse avec le prolongement idéal de sa portion droite, un angle de 400 à 440 degrés, c’est-à-dire un peu plus ouvert que l’angle droit. Un tel instrument pourra servir dans presque tous les cas, et, dans ceux en question, il mettra, bien plus que tout autre, à l'abri des fausses routes. Déjà Howship avait reconnu les avantages d’une sonde très-courbée dans ee qu’il appelle les rétrécissements spasmodiques de VPurèthre (On the most important complaints, ete., p.545). J'ajouterai que l'instrument doit être bien arrondi à son extrémité et qu'il doit avoir un assez fort volume (6 millimètres environ de diamètre), puisque l'orifice interne de l’urèthre n'est que dévié et non rétréci : c’est encore le moyen d'éviter les fausses routes.

Mais, malgré toutes les précautions et toute l'adresse imaginables , le passage d’une sonde métallique est toujours pénible, surtout quand il existe une senstbilité anormale du canal. C’est pour cela que je débute presque toujours au moyen d’une sonde de gomme élastique bien souple, de 4 ou 5 millimètres de diamètre, et que j'introduis sans mandrin. Si je rencontre un rétrécissement, je me conduis comme je l’indiquerai en traitant de cette maladie; dans le cas, au contraire, où il n°y a pas de rétrécissement, cette sonde suit assez bien toutes les sinuosités du canal sans exercer de frottement sensible sur ses parois, et arrive or

dinairement sans encombre jusque dans la vessie. Ce sont surtout les sondes élastiques à courbure fixe qui sont utiles en pareil cas ; et, si l’on n'en avait que de droites, on pourrait , avee beaucoup d'avantage, leur imprimer une courbure à laide d’un petit mandrin métallique, tel que le fil d'argent dont on se sert pour désobstruer les algalies. La sonde ainsi courbée franchit plus facilement la valvule, et n’a pas assez de raideur pour blesser ou froisser les parties.

Ce n’est que dans les cas où les sondes élastiques ne réussissent pas que je me sers des algalies.

S1, par hasard, je ne réussissais pas d’une manière ou, de l’autre, j’aurais recours à une sonde métallique de la même forme que mon cathéter explorateur (v0y. p.174), mais creuse et munie d’un seul œil ouvert sur fa tige, à 40 où 42 millum. de l'angle rentrant. Cette position de l'œil fait qu'il n’expose pas à excorier les tissus, même lorsqu'on se sert de l'instrument comme explorateur. Cest surtout lorsque des fausses routes auront été faites dans des tentatives antérieures que ce procédé sera utile; il pourra mème être indispensable dans quelques cas, par la raison que les sondes à courbure ordinaire auraient une tendance invincible à s'engager dans les pertuis que des sondes de mème forme auraient déjà pratiqués.

Maintenant, je suppose qu'on n'ait pas où qu'on ne sache pas employer ma sonde, où qu'une cause quelconque, telle qu'un rétrécissement, une sensibilité ou une inflammation trop vives de l'urèthre, ete., ne permettent pas d'en faire usage, on peut recourir à

divers moyens dont l'expérience a constaté les bons effets, et que je vais exposer.

En première ligne, je placerai les antiphlogistiques, pour peu qu'il y ait d'irritation et qu'il reste de force au malade. Il est certain qu’une forte saignée ou une application de sangsues au périnée, suivie d’un bain tiède , longtemps prolongé, amènent presque infailli.blement une détente et l'émission d’une certaine quantité d'urine. Il est même probable que ces bons résultats ont eu beaucoup d'influence sur l'esprit de M. Blandin (voy. p. 55); mais j'ai déjà donné des raisons pour lesquelles son opinion me semble ne devoir être que très-rarement admise, Je vais encore revenir sur ce sujet, après avoir exposé un fait que j'ai observé il y a dix ans; c’est le premier qui ait attiré mon attention sur ce point.

Un sous-oflicier vétéran employé à la garde de la prison de Bicètre, ayant été pris tout-à-coup d’une rétention d'urine, se rendit à l’infirmerie de l'hospice et me fit appeler. Je le vis immédiatement : il me dit qu'il avait un rétrécissement de l’urèthre et qu'il avait déjà été pris plusieurs fois de l'accident qu'il éprouvait en ce moment. Je lui introduisis une bougie conique jusque dans la vessie, et je l'avais à peine retirée que l'urine jaillit avec force et par un jet volumineux. Mais le réservoir urinaire n'était pas à moitié vidé que le liquide s’arrèta tout-à-coup pour ne plus reparaitre, bien que je répétasse plusieurs fois, et toujours avec facilité, l'introduction de la bougie. J’allais essayer de passer une sonde élastique; mais le malade, qui parais-

La

sait regarder son infirmité comme sans conséquence, me dit que le soulagement que je venais de lui proeurer lui suffisait pour le moment et qu'il était sûr que le cours des urines allaitse rétablir. C’est ce qui arriva.

Ainsi, j'avais à peine retiré la première bougie que l'urine jaillit avec force : rien de plus simple au point de vue des idées régnantes : l'instrument avait dilaté le passage. Mais pourquoi le liquide ne reparut-il plus après les introductions subséquentes? serait-il raisonnable de s’en prendre au gonflement de la muqueuse ? D'ailleurs, bien d’autres moyens que les antiphlopistiques ont été employés avec succès dans de semblables circonstances.

Je ne parlerai pas des bons effets des vésicatoires au périnée, des frictions faites sur cette région avec un liniment ammoniacal ou avec la pommade deGondret, parce qu on pourrait leur supposer une action révul-

sive, antiphlogistique; mais on a vu aussi la rétention d'urine céder, dans des cas de ce genre, à un bain de siége très-chaud ou très-froid, à des fomentations chaudes ou froides, à la vapeur d’eau ou de vinaigre chauds dirigée sur le périnée, ou à des embrocations faites sur cette partie avec de l’éther, liquide essentiellement vaporisable et produisant une sensation de froid très-vive là où on l’applique (consultez les ouvrages de F. Hunter, Bell, Swediaur, etc.). Hunter n'a-t-il pas assuré qu'il était utile, pour éloigner et même prévenir le spasme du rétrécissement, d’'employer des injections légèrement irritantes, ou d’enfoncer une bougie à quelques pouces dans l’urèthre

(Œuvres, &. 1, p. 528)? Je n'aurais pas, je l'avoue, assez de confiance dans le premier moyen pour lemployer ; cependant personne ne dédaignera Popinion de l’illustre chirurgien anglais, et, lors même que son assertion ne reposerait que sur un petit nombre de faits , il serait difficile de concilier ces faits avec l'opinion dé M. Blandin. Combien de fois, d’ailleurs, n'at-on pas vu l'introduction de bougies simples déterminer l'écoulement de l’urine sans avoir franchi le rétrécissement ?

Quant à moi, jexplique l'efficacité de tous ces moyens évidemment contraires, en admettant qu'une action quelconque un peu vive, provoquée à quelque distance du col de la vessie, fait cesser sa contraction anormale en portant silinis FE irritation dont il est le siépe.

Un praticien éclairé pourra employer ces divers agents avec d'autant plus de chances de succès qu'il les appliquera à descasmoims compliqués, etil pourra même y joindre, avec avantage, leinploi des opiacés, de la belladone, de la jusquiame, de la ciguë admintstrés par la bouche, par l’anus , où même en frictions sur le périnée. Howship et M. Guthrie disent avoir retiré de bons effets de l'ipécacuanha, Somervail et Grillo d’une solution de camphreet de chlorhydrate d'ammoniaque (Gaz. méd. 1856, p. 426), etc.

Dans le cas où la rétention d'urine résisterait à tout, il faudrait, au lieu de s'exposer à lacérer l'urèthre, pratiquer la ponction de la vessie pour livrer issue à l'urine jusqu'à ce qu'on ait rétabli Ja hberté du canal ;

DE LEURS CAUSES ET DE LEURS COMPLICATIONS. … 493 mais je crois qu'avec les règles que j'ai données pour le cathétérisme, il sera bien rarement nécessaire d’en venir à cette extrémité.

Toutefois, ilne suffit pas de débarrasser la vessie,

il faut encore, ai-je dit, prévenir le retour des accidents.

En abordant ce sujet, une première question se présente : doit-on commencer par attaquer la valvule ou. par combattre sa cause ou ses complications ?

. La solution de ce problème n'est pas toujours trèsfacile ; cependant, je crois qu'on peut dire, d'une manière générale, qu'il faut aller au plus pressant.

En effet, sile malade était atteint de complications graves qui missent sa vie en danger, une opération et les explorations minutieuses qu'elle nécessite pourraient activer la maladie, et non seulement hâter la mort, mais compromettre l'opération et l'opérateur. Il faut commencer par les eemplications, suppléer, pendant ce temps, à l’évacution naturelle des urines, en débarrassant la vessie artificiellement, avec toute la prudence et la dextérité convenables, jusqu'à ce qu'on ait ramené le malade à des conditions telles qu'un traitement ;plus actif ait des chances suflisantes de succès. |

Mais, si le cours des urines se trouve géné d’une manière notable, et s’il n'existe pas encore des complications trop sérieuses, il faut attaquer immédiatement la valvule; car ce sera le meilleur moyen de conjurer l'orage, d'enrayer et mème de dissiper les

accidents. Un certain degré d'irritation dans le canal

ne serait pas une contre-indication.

Toutefois, quand il n'existe pas de complication oraye ef qu À ne menace pas d'en survenir, quand le cours de l'urine ne se trouve pas notablement gêné, ou qu’il ne l'est que momentanément, on peut s’adresser de prime abord à la maladie première, que cette maladie ait son siége dans l’urèthre ou dans la vessie ou même en dehors de ces organes , parce qu'il sera permis alors d'espérer guérir la valvule en faisant cesser la cause qui l’a provoquée, et éviter ainsi l'emploi de moyens qui, quoique innocents et peu douloureux, répugnent toujours plus ou moins. Il sera encore temps, d’ailleurs, d'attaquer la valvule si le traitement préliminaire n’a pas l'effet désiré.

Maintenant que nous avons posé les indications oénérales, nous allons rechercher la manière de remplir les indications particulières.

Lorsque la valvule est due à une hypertrophie des granulations prostatiques , je pense que des moyens appliqués directement sur le mal sont seuls efficaces. On a préconisé tous les fondants imaginables et en particulier l’eau salée, l'eau de mer en bains et en boisson , le calomel à l’intérieur, ainsi que le sublimé, l'iode et ses composés, l'iodure de potassium, entre autres ; mais je doutequ'on ait, par ces divers moyens, diminué tant soit peu le volume de la glande. Des succès, dit-on, ont été obtenus ; mais il est très-pro-

bable que, dans plusieurs de ces cas, on avait aflaire à

autre chose qu’à une hypertrophie de la prostate, et

que, dans ceux d’hypertrophie véritable , l’amélioration survenue doit être expliquée d’une autre manière. Il faut si peu, par exemple, pour donner passage à l'urine, que, dans certains cas, la vaeuité habituelle du rectum ou toute autre cause peu importante en apparence, doit avoir eu une influence plus grande sur la miction que le désorgement qu'on croit avoir obtenu.

D’autres fois, c’est à la manière d'employer le médicament plus qu’au médicament lui-même que doit être rapporté, suivant moi, tout l'honneur de la cure. Ainsi , lorsque M. Stafford dit avoir guéri des engorsements de ce genre à l’aide de l'iode et de ses composés portés sur le point malade, je crois que c’est au passage répété de la bougie et à ses frottements sur la saillie morbide que doit être rapportée l'amélioration survenue dans lecours desurines, bien plus qu'à l’action locale et à l'absorption du médicament. Je vais, d’ailleurs, exposer sa manière d'agir, et on jugera quelle quantité de substance médicamenteuse on peut ainsi porter sur la prostate : «Je charge, dit-il, la pointe d'une bougie d’iode, d'iodure de potassium ou de toute autre substance que je juge convenable, et je la plonge dans du suif fondu qui kai forme une enveloppe. Par ce moyen, je puis faire sur la prostate telle application que je désire sans toucher la surface du reste de l’urèthre. Lorsque la bougie a atteint le lieu désiré, sa pointe s'arrête sur la partie malade, et celle-ci, après la fusion du suif, se trouve en contact avec l’iode ou l'iodure, et si l’on imprime doucement à la bougie des mouvements de va-et-vient, il en résulte nécessaire-

ment des frictions (On the treatment of some affect. of the prostate gland, X8490, p.18). » On verra plus bas que le simple passage de bougies, sans addition de substances médicamenteuses, a été, dans bien des cas, suivi de succès.

Lorsque la valvule est due à une contracture des fibres musculaires, et que cette contracture est , pour ainsi dire, à l’état aigu et sous la dépendance d'une maladie aiguë, on ne tarde presque jamais à la faire cesser en en faisant disparaitre la cause. Si elle était, par exemple, produite par une affection purement nerveuse, telle que lhystérie, le spasme du eol de la vessie disparaitrait avec l'accès, et tous les anti-spasmodiques en usage en pareil cas pourraient avoir leur utilité, surtout administrés par le rectum. Si la contracture était symptomatique d'une affection matérielle du système nerveux, ce serait également à celle-ci qu'il faudrait s'adresser ; mais cette dernière suit, dans la plupart des cas, une marche progressive, et, la résolution succédant à la contracture, larétention d'urine est, dans bien des cas, remplacée par l’incontinence.

Au sujet de la dysurie hystérique, J'ai déjà dit que je n'ai pas d'expérience personnelle ; mais je trouve dans l'ouvrage d’un chirurgien anglais, M. W. Coulson, une remarque qui me semble venir à l'appui de l'opinion que j'ai émise (voy. p. 108) : c’est que, dans ces cas, la rétention d'urine dure bien plus longtemps si l'on fait usage de la sonde que si l’on ne fait rien (Or diseases of the bladder, ete., p. 79). Si cette remarque , qui se trouve en contradiclion avec ce qu'on ob-

serve dans toute autre circonstance, est juste, ne doit-on pas croire que cette persistance singulière tient à ce que le passage trop répété de la sonde irrite Le col de la vessie, et fait succéder à la contracture nerveuse une contracture véritablement inflammatoire ? L'expérience peut seule décider la question.

Quand le spasme du eol de la vessie a lieu sans affection locale bien caractérisée, que ce spasme soit dû soit à un principe rhumatismal , soit à une affection du rectum , telle que fissure, ascarides , ete., ow même à une affection de l’urèthre qui n'aurait encore produit au col de la vessie qu’une lésion fonctionnelle, il faut combattre la cause ; et, quant au spasme, on le suspend souvent, au moins momentanément, à l'aide des moyens que j'ai indiqués (p. 490 ). Je connais un médecin qui, affecté d’un rétrécissement organique de l'urèthre et d’une contracture habituelle du col de la vessie, ne parvient, dans beaucoup de cas, à faire franchir cet orifice à ses bougies qu'après avoir pris un bain de siége froid. L’immersion du périnée dans de l'eau froide est un moyen que Leveillé a beaucoup préconisé contre ce qu'il appelait névralgie rhumatismale du col de la vessie. Souvent il ordonnait en mème temps au malade de plonger ses pieds dans un bain sinapisé très-chaud. Voici celle de ses observations où ce moyen parait avoir le mieux réussi.

Pendant l'hiver de 48153, un homme, àgé de 55 ans, d’une grande mobilité nerveuse, se plaint de douleurs qui, des reins, descendent et se propagent jusqu'à l’hypogastre ; il survient ensuite des ardeurs au

col de la vessie, avec envie fréquente d’uriner. Chaqué fois que ce besoin se fait sentir, le malade ne peut rendre qu'une petite quantité d'urine avec des efforts douloureux qui lui arrachent des eris (boissons muellagineuses et nitrées; bains entiers et de fauteuil). Amélioration. Jusqu'au 45 juillet, alternatives de mieux et de pire; mais alors douleurs dans les reins, l'hypogastre et les aines, recrudescence des ardeurs d'uriner et d'embarras de la vessie. L’urine est limpide; mais des efforts si grands sont nécessaires pour les rendre, que le malade craint une chute du rectum, quoique l'anus soit fortement contracté; le pénis se sonfle, l’urèthre est douloureux au sommet du gland; et les accidents cessent à peu près quand les urines ont coulé. Les fumigations , les bains de siége, les lavements adoucissants sont sans résultat ; les cataplasmes émollients sur le périnée procurent seuls quelque soulagement. Un bain de pieds très-chaud fut prescrit, ainsi que du petit-lait et de la tisane de chiendent : les symptômes s’amendèrent pet à peu. Mais, au bout de 42 jours, un violent accès se renouvela. Le périnée fut exposé sur de l’eau froide, en même temps que les pieds étaient plongés dans un bain sinapisé très-chaud. L'accès se calma , et la guérison se maintenait encore un an après, époque où Leveillé Iut son mémoire à l'Institut (Revue médicale, oetobre 4856, p. 8).

Le même auteur rapporte encore l'observation d'une dame âgée de 75 ans, sujette à des douleurs dans les membres et d’une constitution profondément altérée. Cette femme fut prise au mois d'avril 4844,

pendant la convalescence d’un eatarrhe pulmonaire, de douleurs atroces dans la vessie et l’urèthre , et de symptômes analogues à ceux de l'observation précédente. Ces douleurs qu’elle éprouvait au printemps ou à l'automne depuis 25 ans, cessaient peu à peu lorsqu'il sortait quelques gouttes de sang ; cette fois-ci elles se prolongèrent au-delà de 25 jours. Rien ne soulageait mieux cette malade que l’exposition fréquente sur l’eau froide (bid., p.45). B. Bell recommande également « d'appliquer le froid sur les parties principalement affectés (Haladies vén., {. 1, p. 288).» Il a vu de la sorte guérir des suintements habituels : on ne pourrait donc tirer aucune conséquence des bons effets de cette médication en faveur de l'opinion de Leveillé. Je ne sache pas, d’ailleurs, qu’on ait jamais préconisé les applications froides contre les rhumatismes.

Remarquons qu'il ne faut pas avoir une confiance exagérée dans ces moyens, qu'ils ne font, la plupart du temps , que pallier une recrudescence , et que si l'on prenait pour une guérison parfaite la diminution des accidents qu’on observe entre chaque accès, on eourrait risque de voir survenir la rétraction du constricteur du col de la vessie, et la maladie passer à l'état chronique, ainsi que Leveillé dit Favoir vu assez ordinairement (ëd., p. 26).

Abordons maintenant les cas nombreux où la maladie a bien évidemment pour principe une inflammation de la région prostatique.

Dans ces cas aussi, il faut attaquer la cause, et on

ne tarde ordinairement pas à rétablir le cours de l'urine quand l’inflammation est aiguë, comme dans

la blennorrhagie. Il en est encore souvent de même

dans les inflammations chroniques; mais alors l'amendement est presque toujours passager ; 1l se reproduit ensuite, et finit par devenir permanent. Ces inflammations sont, en effet, presque toujours extrémement rebelles. Dire que, dans beaucoup de cas, elles succèdent à [a blennorrhagie, c'est dire qu'elles ont presque toujours alors résisté à tous les moyens qu'on emploie contre cette affection , et qu'il faut peu compter sur les antiphlogistiques, le copahu, le cubèbe, les résines de toutes sortes, ete. Les injections ne vont pas jusque dans la région malade lorsqu'on les fait par la méthode ordinaire. Les boissons diurétiques émulsionnées, ainsi que les bains répétés, m'ont paru plus propres à augmenter le mal qu'à le guérir : ils exaspèrent presque infailliblement le ténesme vésical. C’est alors surtout qu'il faut rechercher s'il n'existerait pas quelque cause locale ou générale à laquelle serait due cette persistance, s’il n’y aurait pas des hémorrhoïdes, une fissure ou tout autre affection entretenant une inflammation chronique du rectum ; où bien une coarctation de l'urèthre , un caleul de la vessie ; si les urines ne seraient pas assez acides pour entretenir lirritation du canal (je ne parle pas des urines alcalines qui pourraient produire les mêmes effets, mais qui seraient alors le résultat d’affections bien autrement graves que celle de l’urèthre). Il fau-

drait voir si le malade n’est pas atteint de quelque