SUR LE TRAITEMENT

PRÉSENTÉES A L'ACADÉMIE ROYALE DE MÉDECINE , LE 12 OCTOBRE 4847, PAR LE DOCTEUR L. AUG. MERCIER.

Les valvules musculaires du col de la vessie ont, en très-peu de temps, parcouru les trois phases par lesquelles passent ordinairement les découvertes de quelque importance : d’abord elles n’ont été accueillies qu'avec des témoignages non équivoques d’incrédulité; puis, lorsque jeus donné des preuves incontestables de leur existence, certains chirurgiens ont cherché à s’en faire honneur ; enfin leurs prétentions ayant été réduites à néant, ils se sont ingéniés à en rapporter le mérite à des étrangers (1). Profitant de

(4) M. Leroy d'Etiolles a suivi une marche un peu différente. En 4841 , pendant que je luttais , à l’Académie des Sciences, contre les envahissements de M. Civiale, au sujet des valvules musculaires du col

la bonne foi avec laquelle j'avais, le premier en France, signalé un chapitre de M. Guthrie, intitulé : On the bar at the neck of the bladder (voir mes Rech. sur les mal. des org. gén. et urin. des hommes âgés, p. 372), on a prétendu que je n’avais rien décrit de nouveau, et on a même osé insinuer que je n'étais que de plagiaire de cet écrivain.

Je ne récrimineral pas contre ceux qui, api la publication de mon ouvrage, ont parlé du même fait sans me citer,ni moi, ni d’autres ; je vais seulement ajouter quelques courtes considérations à ce que j'ai déjà dit pour établir mes droits.

J'ai prouvé par l’anatomie que la barrière décrite par M. Guthrie n’était que le résultat d’une

de la vessie, M. Leroy écrivit, le 28 juin, pour réclamer la découverte en litige qu'il disait avoir signalée en 1825, 1829, 1832, 1833 et 1836 (voir la Gaz. mëd. de 1841, p. 426 et autres comptes-rendus de cette séance). Dans sa lettre que j'ai eue entre les mains au secrétariat de l'Institut, il priait même l’Académie de mettre un terme à foufes ces . pirateries scientifiques. En 1845, cette même découverte qu'il récia- ‘ mait avec tant d'assurance et d’âpreté, il en niait l’existence et n’admettait que des plis ou bourrelets formés par du tissu prostatique (Traité des angusties, p. 10, et passim), plis ou bourrelets dont, pour le dire en passant, il n'avait jamais parlé lorsque j'appelai l'attention sur eux (Bull. de la Société anat. pour 1856, p. 16 et 18). Enfin, en 1847, il ne paraît pas aussi sûr de son fait; car voici ce qu’on lit à la page 11 d'une Lettre relative au prix d'Argenteuil: « Je ne pèserai pas l'importance de la dénomination de valvule musculaire appliquée aux bourrelets et aux plis transversaux du cel de la vessie, parcé que je ne la comprends pas : il est clair que, dans ces bourrelets et ces replis, doivent se trouver comprises les fibres musculaires qui, de la vessie, s'étendent à la portion membraneuse de l’urèthre , en passant au-devant de la prostate. M. Mercier... peut avoir fait des études très-minutieuses de ces plis ou valvules.….……. »

hypertrophie uniforme des granulations sus-montanales de la prostate, ce que j'ai appelé valvule prostatique (Rech. sur une cause fréquente et peu connue de rétention d'urine, p. 56; ann. 1844); mais ce qui le prouve encore, c’est ce que dit cet auteur du début et de la marche de la maladie qu'il décrit. On lit en effet dans ses Lectures, p. 256, qu'elle se produit ordinairement dans un âge avancé, et qu’elle est insidieuse dans ses progres : or ces caractères appartiennent à lhypertrophie prostatique ; tandis que si l’on parcourt mes observations de valvules musculaires, on verra que c’est presque toujours dans un âge peu avancé que le mal a commencé, et que, loin d'être insidieux dans sa marche, il s'accompagne le plus souvent, dès son début, de spasmes très-pénibles.

Et d’ailleurs, pourquoi cette barrière ne se trouve-t-elle qu'en arrière? Sous quelles influences se développe-t-elle ? Il n’en dit rien. Il ne connait pas d'autre moyen de diagnostic que la résistance que la pointe des sondes ou des bougies rencontre au col de la vessie (p. 26). Or j'ai fait voir que, dans beaucoup de cas, cette résistance est nulle, et que, lorsqu'elle existe, elle ne peut servir à distinguer les divers obstacles susceptibles de se rencontrer dans la même région. Pour ce qui est du traitement, « l’expérience, dit-il, ne nous à pas encore permis d’étayer notre pratique par de nombreux succès

(p. 271). » Tout ce qu’il recommande se réduit à l'emploi répété ou permanent de l’algalie; mais la presque totalité des malheureux qui se sont confiés à moi avaient longtemps fait usage des sondes les plus fortes, et s’en servaient encore tous les jours sans en obtenir le moindre amendement. Son coutelier lui a, il est vrai, fabriqué une sonde peu courbée, munie d’une petite lame cachée, qu’on peut, au moyen d’un ressort, faire saillir sur le côté ou à l’extrémité de la gaîne (p. 276); mais un pareil instrument n'offre aucune certitude dans son action, n'a rien qui protége les parois de l’urèthre et de la vessie, et pourrait par conséquent occasionner les plus grands malheurs. Aussi l’auteur finitil par conseiller une espèce de taille périnéale (p. 279), qu'il dit n'avoir jamais pratiquée (p. 280).

Voilà l’état de la science avant mes Recherches. Je crois donc pouvoir répéter à bon droit qu'en supposant que Îles valvules musculaires du col de la vessie eussent été entrevues avant moi, elles n'étaient certainement pas connues. On trouve des traces de lauscultation dans les œuvres d’'Hippocrate, et la lithotritie a été pratiquée au xve siècle par Benevient, médecin de Florence {De abditis ac murandis morborum ac sanalionum Causis, Cap. EXXX); et cependant Laennec n’en est pas moins l'inventeur de l’auscultation, et deux chirurgiens qui semblent avoir

pris à tâche de dénigrer mes travaux ne s’en proclament pas moins les inventeurs de la lithothritie. Remarquons que ce qu'a dit M. Guthrie des barrières du col de la vessie était tellement vague et mal déterminé, que personne autre que lui n’en a parlé dans sa propre patrie, tandis qu’on s’en occupe beaucoup en France depuis qu’elles ont été pour moi l’objet de diverses publications.

Quoi qu'il en soit, je veux poursuivre, et, s’il est possible, compléter ma tâche. Je n'ai aucun changement à faire à tout ce que J'ai dit de la nature de la maladie, de ses causes, de ses signes, etc.; mais le chapitre du traitement, quoique largement développé, demande encore quelques additions. À l’époque où j'ai publié mon principal ouvrage sur ce sujet, je n'avais que six observations de traitement par incision, mais le résultat était des plus encourageants; aussi n’hésitai-je pas à engager mes confrères à m'inuter. Moi-même j'ai continué de marcher dans la voie que je m'étais ouverte, et mes observations se sont multipliées : ce sont ces observations nouvelles et les remarques qu’elles m'ont suggérées que je vais faire connaitre aujourd'hui. Dans le nombre , il s’en trouve quelques-unes où la valvule était prostatique ; mais comme les résultats de l’incision sont à peu près les mêmes que lorsque la valvule est musculaire, Je les rapporte toutes indistinctement.

Ogs. Ire. — Rétention d'urine, rétrécissement de l’urèthre, traitement inutile de ce rétrécissement. — Section d’une valvule au col de la vessie; guérison.

M. C...es, âgé de #5 ans environ, a eu plusieurs blennorrhagies

dans sa jeunesse, et il est resté depuis cetemps presque continuel-

lement affecté de maladies de peau se manifestant sous différentes formes malgré les nombreux traitements mercuriels et dépuraüfs qu’il a suivis. Il conserve en outre dans le canal une sensibilité qui s’exaspère ordinairement lorsque l'affection cutanée éprouve quelque récrudescence. Mais ce qui le tourmente le plus, c’est une lenteur très-grande à uriner, surtout en commencant, et une impossibilité de vider complétement sa vessie.

Cet homme a consulté plusieurs spécialistes qui tous ont constaté un rétrécissement à la courbure de l’urèthre et l’ont traité, soit par la dilatation avec des sondes énormes, soit par la cautérisation , soit par des mouchetures; mais tous ces traitements avaient à peine amené quelques changements. Consulté à diverses reprises dans le cours de 1842 et 1843, je constatai, outre les maladies précédemment indiquées, une valvule au col de la véssie que je traitai par la dépression et la cautérisation , mais sans résultat satisfaisant. Bien plus, quelques jours après cette dernière, le malade s’étant livré à des approches conjugales que je lui avais défendues, la rétention d’incomplète devint complète, et, pendant assez longtemps, il ne sortit pasune goutte d'urine autrement que par la sonde. (J'ai parlé de ce fait p. 232 de mes Recherches sur une cause, etc.)

Enfin, fatigué de cette gène continuelle, M. C. se décida à l'opération que je lui pratiquai le 21 août 18##, en présence du professeur A. Bérard, qui constata lui-même la faiblesse du jet urinaire et le séjour d’une quantité notable d’urine dans la vessie, après la miction, malgré la dilatation aussi complète que possible du rétrécissement. Les trois incisions furent faites comme je l’ai recommandé, et immédiatement le malade urina par un jet bien nourri : l'introduction d’une sonde nous démontra alors que la vessie s’était vidée entièrement; car à peine s’il sortit deux ou trois cuillerées d'urine.

Les suites furent très-simples : l’écoulement sanguin fut peu considérable, et dès le lendemain les urines reprirent leur cou-

leur naturelle. Tous les jours j'introduisis momentanément une sonde pour empêcher la réunion des parties divisées ; mais je fus bientôt obligé de suspendre pendant plusieurs jours cette manœuvre, à cause de quelques accès de fièvre intermittente qui se déclarèrent. Le 6 septembre, tout allait bien, et j'introduisis la sonde pour la dernière fois.

Depuis ce temps, les affections de la peau se reproduisirent comme par le passé sans que le cours des urines en fût notablement dérangé. Cependant, vers le mois de mars dernier (1847), M. C. me dit sentir comme ua retour de sa difficulté d’uriner ; mais comme il souffrait alors beaucoup à la peau et dans le canal, je pensai que cette gêne n’était que spasmodique et momentanée, causée par l’inflammation, et en effet il ne m’en a plus parlé depuis.

Ce malade m’a présenté un phénomène que je erois devoir noter ici. Un élève de l'hôpital Saint- Louis lui avait conseillé, contre son affection de peau, l’usage d’unesolution contenant 15 grammes d’iodure de potassium pour 250 grammes d’eau distillée. Une cuillerée de cette solution fut prise le soir, et, dès le lendemain, un eczema rubrum des plus intenses se manifesta dans toutes les parties du corps,avec un écoulement séreux si abondant que le lit en était imondé, et une oppression telle qu’une saignée fut jugée nécessaire. Au bout de douze ou quinze jours, tout était rentré dans l'état habituel ; mais le malade , espérant toujours que cette solution le débarrasserait de ses aflections cutanées, voulut y revenir avec la précaution que lui recommanda le docteur Bréon, son médecin ordinaire, de n’en prendre qu’une cuillerée à café. Dès le lendemain, leczema se repro-

300 TRAITEMENT DES VALVULES duisit à peu près avec la même intensité que la première fois.

On a déjà parlé de l'influence de l’iodure de potassium sur la peau; mais je ne sache pas qu’on cite beaucoup d'exemples comme celui-ci.

Os. IT. — Rétention complète d'urine, rétrécissement de l’urèthre, traitement inutile de ce rétrécissement, état presque désespéré de la santé générale. — Section d’une valvule au col de la vessie; la rétention d'urine disparaît et la santé se rétablit. î

M. C...lon, mécanicien, âgé de 55 ans environ , homme grand et robuste, a eu, dans sa jeunesse, quelques blennorrhagies qui ne se sont jamais dissipées complétement, où résulta à la fin une difficulté de plus en plus grande à rendre ses urines. Trois ou quatre des spécialistes les plus connus ayant été suecessivement consultés, tous constatèrent un rétrécissement vers le bulbe de lurèthre et le traitèrent par la cautérisation. Mais, malgré l'introduction des sondes les plus volumineuses, M. C. en était réduit à ne pouvoir uriner quelques cuillerées d’un hquide trouble et puriforme qu'après avoir passé une bougie. Cette maladie et un traitement purgatif des plus violents que lui avait conseillé un empirique, l’avaient réduit à un véritable état de marasme ; l’appétit était nul, les digestions laborieuses , 1l ne pouvait sortir de sa chambre, et il ne pouvait même faire quelques pas que fortement penché en avant, tant sa faiblesse était grande et les organes urinaires douloureux. Urines alcalines.

Désespérant de pouvoir jamais recouvrer la santé, il venait de céder son établissement, et il ne se décida même à se soumettre à mon traitement que lorsque je l’eus mis en rapport avec le malade précédent.

Le 21 novembre 484%, sans autre préparation que quelques injections émollientes et narcotiques pour calmer l’extrême irritabilité de la vessie, je fis trois incisions sur le bord postérieur du col vésical où j'avais constaté une valvule, et, dès le jour même, l'urine sortit librement. L’écoulement sanguin fut assez

abondant pour former quelques caillots dans l'urine , et ce n’est qu’au bout de quatre jours que celle-ci cessa d’être rougie. Je dois dire que, dès le lendemain de lopération et les jours suivants, je passais la sonde élastique courbe une fois par jour. A partir du 29, je ne la passai plus que tous les trois ou quatre jours, à cause de l'extrême sensibilité du canal. Cette sensibilité me détermina même à pratiquer une cautérisation superficielle de la région prostatique qui m'avait déjà réussi en pareil cas (Voir mes Recherches sur une cause, ete., p. 269). IL y eut une amélioration , mais peu marquée.

Jusqu’alors j'avais rapporté uniquement à lurèthre des douleurs lancinantes que le malade disait éprouver vers le fondement. Mais ayant eu l'idée d'explorer le rectum, j'y constatai une rougeur très-vive et une très-petite tumeur comme polypeuse que je traitai par des mèches, et plus tard par la cautérisation.

Sous l'influence de mon traitement, l’appétit, lembonpoint, la santé, en un mot, ne tarda pas à revenir, si bien que, vers la fin de décembre , M. C. put sortir, faire lui-même la liquidation de ses affaires et présider à son déménagement.

Depuis cette époque, létat n’a cessé de s'améliorer. Cependant restait-toujours une sensibilité désagréable de l’urèthre, vive surtout lorsque M. C. marchait pendant quelque temps; les urines, troubles au moment de l'émission, devenaient, par le repos, aqueuses et limpides, en même temps que se formait au fond du verre un dépôt de globules blanchâtres et purulents’ égalant presque la moitié du volume total. Le besoin d’uriner se faisait sentir au moins toutes les heures , et chaque fois M. C. remplissait à peine les deux tiers d’un verre à champagne.

Rien ne peut égaler la persistance du malade et la mienne à combattre ces symptômes : balsamiques et calmants à l’intérieur, frictions narcotiques et stibiées à l'extérieur, injections vésicales et uréthrales de toutes sortes, émollientes, narcotiques, astringentes ; j'en fis même avec une solution faible de nitrate d’argent (5 centigr. pour 30 grammes d’eau dist.) : tout fut inutile.

Enfin, les 7 et 17 janvier, 20 et 25 février 1846, je me décidai à porter dans la vessie une solution très-chargée de nitrate d'argent (1 gramme d’abord et ensuite 1,50 de nitrate par 30 grammes d’eau distillée), et à partir de ce moment cel or-

gane éprouva une modification véritablement remarquable (1).

Aujourd’hui M. C. se porte à merveille; il a repris toutes ses habitudes, il boit du vin comme par le passé; il reste deux, trois et même quatre heures sans uriner, sa vessie se vide complétement, ses urines ne sont plus pales, mais d’un jaune normal, et à peine si elles forment au fond du verre un très-léger nuage muqueux : je m’en suis assuré il y a quelques mois. Ce qui rappelle à M, C. son ancien état, c’est que le premier jet d'urine est encore un peu lent à paraitre, ce qui tient probablement à ce que la division de la valvule n’a pas été tout à fait assez profonde, et ce que je ferais aujourd’hui facilement disparaître. Du reste, M. C. a remarqué que cette sorte d’hésitation devient presque: nulle lorsqu'il a la précaution de titiller légèrement le gland. près du frein.

Ogs. IT. — Rétention d'urine par valvule du col de la vessie ;: division de celte valvule, et guérison presque complète. Pour: la compléter, on pratique des manœuvres trop irritantes ,. accidents ; mort.

Bourbonneau, âgé de 63 ans, tisseur, demeurant rue Copeau, 31, entra à la Pitié, salle Saint-Gabriel, 19, le 3 janvier 4845, pour une rétention d'urine. D'une constitution sèche et d’un tempérament sanguin, il n’a jamais eu de maladie, et ses fonctions se sont toujours faites avec facilité.

Il contracta, il y a environ trente ans, une blennorrhagie qui dura cinq ou six mois. Il n’avait rien fait d’abord, et ce n’est qu’au bout de trois ou quatre mois qu’il prit du copahu et de l'huile de térébenthine, médication qui ne réussit pas parfaitement, et laissa pendant quelque temps encore un suintement qui ne disparut que lentement et progressivement. Deux ans après, nouvelle blennorrhagie qui dura bien moins que la première.

Rien de nouveau depuis cette époque. Ce n’est qu’il y a trois.

(4) Je crois avoir le premier poussé ces injections caustiques jusque: dans la vessie ( Voir mes Recherches sur une cause, etc. , p. 279, 514 et 318, et Gaz. méd., 1845, p. 544). Je reviendrai bientôt sur cet important sujet.

ans environ que le malade remarqua quelques graviers mêlés de sang dans son urine. Celle-ci déterminait des douleurs légères dans l’urèthre, et ces douleurs allèrent jusqu’à ce jour en augmentant. En même temps le jet diminua, les besoins d’uriner devinrent de plus en plus fréquents, et le malade qui, par la nature de son état, restait habituellement assis, était obligé de quitter à chaque instant son ouvrage pour lâcher de l’eau.

Ï est habituellement constipé, n’a pas vu de femmes depuis quatre ou cinq ans, et ne prend jamais de liqueurs irritantes.

A son entrée à l'hôpital, B. ne vidait que très-imparfaitement sa vessie ; chaque fois qu’on le sondait après lavoir fait uriner, on retirait au moins trois ou quatre verres d’une urine foncée, trouble et purulente vers la fin ; il parait même que quelquefois la miction a été complétement impossible. Le cathétérisme se fait avec assez de facilité, mais le malade accuse des douleurs très-vives pendant que la sonde traverse les régions membraneuse et prostatique. L’urine ne sort pas de cet instrument par un jet bien nourri; mais, pour bien vider la vessie, 1l faut qu’on presse sur les parois abdominales , ou bien que le malade fasse de grands efforts d’expulsion.

On essaya de laisser les sondes à demeure, mais elles ne purent être supportées à cause de la souffrance qu’elles provoquaient, et, chaque fois, elles furent gardées à peine un quart d'heure ou vingt minutes.

Je constatai un engorgement prostatique d’un moyen volume et une valvule au col de la vessie. — M. À. Bérard se trouvant d'accord avec moi, il fut décidé que j’inciserais cette valvule. Je fis donc, le 17 janvier, en présence de ce chirurgien et de ses élèves, trois incisions sur le berd postérieur du col de la vessie : le malade dit ne point avoir éprouvé de douleur, et il ne s'écoula au moment même que peu de sang.

Il n’a pu uriner dans la journée. Le soir, je le sonde avec la précaution, toujours nécessaire en pareil cas, de longer la paroi pubienne de lurèthre, pour ne pas froisser les parties divisées, et je retire de l’urine mêlée de caillots assez abondants.

Le 18, l’état est encore à peu près le même; mais le soir l'urine n’est plus que rougie, et ne contient pas de caillots.

Le 19, elle est parfaitement claire; mais un peu d’inflammation au col de la vessie ayant nécessité le cathétérisme pendant

la nuit, et cette opération n'ayant été faite par l’interne de garde qu'avec une certaine difficulté, du sang s’épancha dans la vessie, y forma des caillots, et, le lendemain, le malade se trouvait en proie à des efforts excessivement pénibles pour uriner. Nous débarrassons la vessie, non sans quelque difficulté, et le malade éprouve un soulagement immédiat ; le soir, il est mieux. encore , et, le 21, ses urines sont presque claires.

Le 22, tous les accidents se sont dissipés; le malade urine sans sonde et par un jet plus fort qu'avant l’opération. Néanmoins le cathétérisme donne encore issue à une notable quantité d'urine trouble et mucoso-purulente vers la fin. Les jours suivants, l'amélioration va en augmentant, le jet devient de plus en plus fort, et le tenesme vésical se dissipe peu à peu. La douleur du col de la vessie devient moins vive qu'avant l’opération, même au passage de la sonde. Le cathétérisme, pratiqué deux fois par jour après la miction, donne encore un verre d'urine. Chaque fois on lave la vessie avec un peu d’eau tiède.

7 février. La sonde ne donne plus chaque fois qu’un demiverre d'urine. Le catarrhe vésical a disparu, et l’urine est parfaitement naturelle. Le malade se promène dans les cours; ik reprend sa gaité et son appétit, il dort bien.

4%. Comme il reste toujours la même quantité d'urine dans la vessie, qu’on ait été 12, 2% ou 48 heures sans passer la sonde, on en conclut que cela tient moins à un reste d’inertie vésicale qu’à ce que l'obstacle n’a pas disparu complétement, et on essaie s’il ne serait point possible d’affaisser cet obstacle à l’aide de mon dépresseur. Cette manœuvre, que je faisais moimême, et qui ne durait pas plus de dix minutes, fut d’abord assez sensible, mais elle finit par ne plus l'être du tout. Chaque fois, le malade gardait moins d’urine le lendemain ; mais, si l’on discontinuait, la quantité revenait le surlendemaiu à ce qu’elle était d’abord. Je recommande à B. de s’introduire plusieurs fois par jour une petite sonde élastique très-flexible, pour vider la vessie et donner du repos à cet organe ; mais cette attention n’eut ni bon ni mauvais résultat.

Jusqu'au 1{ mars, B. se trouvait dans l’état le plus satisfaisant, et bien qu'il restät toujours un demi-verre d'urine dans sa vessie, 1l voulait s'en aller dans le Limousin, son pays, et formait même de riants projets pour son avenir; mais un désir

exagéré de le guérir complétement devait Jui devenir fatal. Ce désir, je ne le partageais que médiocrement, je puis le dire aujourd’hui.

La facilité avec laquelle il supportait la dépression avait encouragé non-seulement à la lui pratiquer pendant une heure chaque fois, mais encore à le faire à mon insu deux fois par jour. Aussi, à l’époque que je viens d'indiquer, le col de la vessie devint-il un peu douloureux : tenesme vésical; urines troubles (on suspend la dépression; deux lavements laudanisés ; cataplasmes laudanisés sur le ventre; nourriture très-légère).