CHAPITRE VIII

De quelques-unes des altérations du sac herniaire.

Le sac herniaire ayant la texture des membranes séreuses, se trouve sujet aux mêmes maladies qu’elles, comme le démontre l’observation. Sa position à l’extérieur de l’abdomen , son passage à travers une ouverture étroite et résistante , la saillie plus ou moins considérable qu’il fait, et la faiblesse de ses enveloppes, l’exposent d’une manière spéciale aux diverses lésions physiques , telles que les plaies , les contusions, les compressions, les déchirures ; à l’action du froid, du chaud, et à d’autres agents morbifiques qui peuvent déterminer son inflammation. Cette inflammation elle-même, comme celle des autres membranes séreuses, peut se terminer par résolution, par l’exudation de membranes accidentelles ou d’un liquide purulent; par adhérence, par gangrène; par l’endurcissement, l’induration des parois du sac, et, probablement, donner naissance aux principales transformations organiques et dégénérescences dont il est susceptible , comme aux transformations fibreuses, cartilagineuses, fibro - cartilagineuses , osseuses , etc. Je ne parlerai que de quelques-unes des maladies du sac que j’ai été à même d’observer dans mes dissections.

(i) 120e Observation.

Sur le cadavre d’une femme assez grasse et âgée d’environ cinquante ans, qui porte un sac de hernie inguinale externe du côté droit se trouve au côté gauche , une tumeur graisseuse oblongue , pédiculée , qui remplit tout le canal inguinal, et s’introduit dans l’abdomen par son ouverture supérieure, en soulevant le péritoine. Elle adhère à cette membrane , ainsi qu’au ligament rond de la matrice , d’où provient son large pédicule vasculaire. Cette tumeur formée par des vésicules adipeuses , n’ayant pu passer par l’ouverture inférieure du canal inguinal qui est fort étroite , a eu plus de facilité à remonter du côté de la cavité abdominale.

i<> Plaies. J’ai pu constater ce qui arrivait au sac herniaire après son ouverture , sur des hernies qui avaient été opérées ; les bords de la division se réunissent parfaitement, et il reste une petite cicatrice linéaire blanchâtre : sur un sac, cette cicatrice était presque entièrement effacée, et présentait seulement quelques plis analogues aux stygmates qu’on ob« serve après l’oblitération du sac herniaire (i).

2° Inflammation du sac herniaire. J’examinerai ici spécialement celle qui est le produit de l’étranglement.

(i) i2ie Observation. A. Deux hernies crurales , trouvées sur le cadavre d’une femme âgée d’environ 6o ans , et fort grasse.

Dissection. i° Du côté gauche. La hernie a été opérée, et les parties déplacées, ont été ensuite maintenues réduites. On trouve dans la région de l’aine une cicatrice rouge, longue de deux pouces , et parallèle au pli de la cuisse; cette cicatrice se continue profondément avec un cordon aplati , fibro-celluleux, qui s’enfonce à travers le tissu cellulaire graisseux, ^ °y • P*- %• 5

et vient se terminer à la partie antérieure et inférieure du sac, auquel il adhère trèsintimement. Le sac étant ouvert , offre en dedans , à l’endroit où s’insère ce cordon , une cicatrice déprimée , blanche , linéaire , fibreuse , qui est recouverte par une membrane accidentelle ; celle-ci est molle , pulpeuse , assez épaisse ; dans quelques parties de son étendue , elle est parcourue par des vaisseaux sanguins capillaires , qui ont la disposition de ceux des fausses membranes en général. Le sac est vide, blanchâtre, long de vingt lignes ; ses parois sont assez denses ; il est recouvert par une couche épaisse de graisse , par des ganglions lymphatiques , et ne peut être séparé de ses parties qu’avec beaucoup de peine. On a débridé l’arcade crurale avec le col du sac , en haut et en dedans , dans l’étendue de cinq lignes ; le ligament de Gimberuat a été divisé , ses lambeaux se sont retirés , et laissent entre eux un intervalle triangulaire , qui est rempli par une membrane celluleuse très-fine ; celle-ci adhère assez intimement à la cicatrice du col du sac , qui est linéaire, blanche, fibreuse , longue de cinq lignes , et couverte par une fausse membrane , de laquelle partent deux brides celluleuses très-fortes. L’une de ces brides est large , aplatie, souple ; elle va se fixer à la convexité d’une anse de l’iléon, qu elle retient près du sac ; l’autre est une corde fibreuse , arrondie , blanche , de deux pouces de longueur , qui s’insère à une autre circonvolution du même intestin dont elle allonge les tuniques en les tirant Jvers l’arcade crurale. L’intestin examiné à l’intérieur offre en effet une petite cavité conique , profonde de trois lignes , qui se prolonge dans la base élargie de cette membrane accidentelle ; le sac présente avec les vaisseaux voisins les rapports accoutumés; l’artère épigastrique est en dehors de son col ; les vaisseaux cruraux sont en dehors et en arrière ; l’artère obturatrice naît de l’hypogastrique , et n’a point de connexion avec le sac.

Lorsqu’une hernie se forme rapidement et s’étrangle presque aussitôt, la constriction est opérée par l’anneau fibreux et élastique , tout-à-lafois sur les viscères déplacés et sur le sac herniaire; ces parties s’enflamment ensemble. Lorsque la hernie est ancienne , que l’étranglement dépend du collet du sac devenu fibreux, les viscères qui le traversent sont seuls étranglés ; les vaisseaux extérieurs du sac n’éprouvent aucune compression, et celui-ci reste étranger à Pinflarnmalion qu’il produit ; mais , au bout d’un certain temps , les viscères enflammés , gangrenés , deviennent , pour le sac qui leur est contigu , une cause irritante qui entraîne son inflammation et sa mortification , sur-tout si les matières qu’ils contiennent s’épanchent dans sa cavité.

Ainsi , l’inflammation du sac peut être primitive et dépendre de l’é-

2e Du côté droit. Il y a une autre hernie crurale dont je donnerai la description en parlant de l’anatomie de la hernie crurale en particulier.

1 2 ï® Observation. B. Sac d'une hernie inguinale interne du côté gauche qui a été opérée , trouvé sur le cadavre d’un homme très-vieux et fort gras.

Dissection. La peau de l’aine présente une cicatrice linéaire, longue de trente-deux lignes , parallèle à l’arcade crurale , et se prolongeant obliquement en dedans , au-devant du cordon testiculaire. Au-dessous de la cicatrice, le tissu cellulaire n’oftre rien de particulier; il s’est parfaitement rétabli. L'anneau inguinal est affaibli, dilaté; ses fibres se perdent insensiblement dans l’enveloppe assez épaisse et blanchâtre, commune au cordon spermatique et au sac ; les fibres du crémaster sont si fines qu’il faut beaucoup d’attention pour les reconnaître et les isoler. Le sac péritonéal est mince, séreux, demi-transparent, et placé en dedans et en avant des vaisseaux du cordon, auxquels il adhère très-intimement. L’ouverture du fascia-transversalis , à travers laquelle il sort, est épaisse ; elle est très-forte et arrondie en bas, mince, celluleuse et terminée en pointe supérieurement, sens dans lequel a été pratiqué le débridement; de telle sorte que la totalité de cette ouverture a la forme d’un conoïde très-allongé supérieurement: cette ouverture est unie au sac au moyen d’un tissu cellulaire , dense , serré, engorgé, comme squirrheux. L’orifice du sac, examiné du côté de l’abdomen, est presque oblitéré; il offre en haut, à l’endroit où il a été incisé, une grande cicatrice linéaire, blanchâtre , entourée de stygmales rayonnés, parsemée de points noirs , et qui adhère de la manière la plus intime à la partie supérieure de l’ouverture aponévrolique. Le ligament de l’artère ombilicale est confondu avec cette cicatrice en dedans de laquelle il est placé, et présente à son niveau un renflement considérable ; l’artère épigastrique est située à onze lignes en dehors du collet du sac.

trangleraent produit par Vanneau (i), ou bien, au contraire, être seulement consécutive à celle des organes déplacés , lorsque l’étranglement est occasioné par le collet du sac. Dans les cas où l’étranglement dépend en même temps de Vanneau aponévrotique et du collet du sac , les causes de son inflammation existent au plus haut degré. L’inflammation du sac est générale ou partielle; dans ce dernier cas, on trouve à sa face interne des plaques irrégulières, d’un rouge plus ou moins foncé , et formées par l’injection de ses vaisseaux capillaires. J’exposerai plus tard les changements qui surviennent dans les parties déplacées lors de l’étranglement. Je ferai connaître dans un troisième mémoire ce que devient le sac dans les hernies avec gangrène, quel rôle il joue dans la formation des anus contre nature , etc.

j Fausses membranes. Le sac étant enflammé , laisse exuder par sa face interne une lymphe concrescible , qui est susceptible de s’organiser, et qui forme ces membranes accidentelles auxquelles sont dues la plupart des adhérences que les diverses parties des sacs contractent , soit entre elles , soit avec les organes qu’ils renferment. Ces membranes d’abord molles , pulpeuses , deviennent de plus en plus solides et résistantes, et se changent en brides , en bandes celluleuses, dont le nombre, la forme, la direction, les rapports, la texture, olTrent une foule de yariétés qui ont été indiquées par la plupart des auteurs; ces fausses membranes peuvent se développer isolément, i° sur les organes déplacés ; 2,0 sur la face interne du sac; 3° ou bien se montrer sur ces deux parties à-la-fois.

Dans le premier cas, qui est assez rare , les parties déplacées adhèrent entre elles sans adhérer au sac ; dans le second , la face interne du sac se couvre d’une fausse membrane qui lui adhère dans toute son

(1) A raison de sa texture plus dense , du nombre moins grand de vaisseaux qu’il contient, l’inflammation du sac se développe moins rapidement que celle de l’épiploon, et sur-tout de l’intestin étranglé ; peut-être aussi , dans ce cas , la circulation peut-elle se faire en partie dans le sac par les anastomoses que ses vaisseaux entretiennent avec ceux des parties voisines.

étendue, ou dans quelques endroits (i) seulement. J’ai cité un exemple dans lequel de la sérosité s’était épanchée entre le sac et une fausse membrane: d’abord épaisse, couenneuse, molle, demi-opaque, elle devient ensuite de plus en plus transparente ; elle est quelquefois d’une ténuité extrême; elle peut former dans l’intérieur du sac des cloi-

(i) 123* Observation. A. Hernie inguinale externe du côté gauche , trouvée sur le

cadavre d’une vieille femme.

Voy. PI. 3.

Le sac a un pouce et demi de long ; il est cylindroïde et globuleux à son fond ; son collet est épais, fibreux, circulaire ; ses parois sont blanchâtres, assez épaisses; il contient une portion de l’épiploon auquel il n’adhère point. Sa face interne offre des brides saillantes irrégulières , mais ayant pour la plupart une direction transversale; elle se trouve revêtue par une fausse membrane très-fine, mince, diaphane, qui ne lui adhère qu’au niveau des brides ; de telle sorte que cette membrane représente , lorsqu’on pousse de l’air entre elle et le sac, des poches irrégulières, arrondies, espèces de vésicules aussi ténues que l’arachnoïde, dont elles ont la transparence.

124* OBSERVATION. B. Quatre sacs herniaires vides , deux de chaque côté , trouvés sur le cadavre d'un homme âgé d’environ 60 ans.

i° Côté droit. Il y a un sac de hernie inguinale externe, et un sac de hernie crurale.

Voy. PI. IV, fig. 5. A. Le sac de la hernie inguinale est très -flasque, cylindroïde, arrondi à son fond, qui est séparé du testicule par un léger étranglement ; il a six pouces de longueur ; son orifice est large, très-oblique en bas et en dedans ; ses enveloppes extérieures n’olfrent rien de particulier à noter ici. Sa face interne est rougeâtre, molle, pulpeuse, et ressemble assez bien au premier coup d’œil à la face interne de l’estomac ; elle doit cet aspect à une membrane accidentelle molle , épaisse, qui lui adhère peu, et s’en détache aisément. La membrane séreuse du sac , isolée de ses enveloppes extérieures et de la membrane qui ia tapisse en dedans, est bien plus épaisse que le péritoine qui l’a formée; elle est plissée et très-flasque ; au fond du sac, elle donne naissance à une concrétion cartilagineuse, du volume d’un gros pois, formée de lames minces, fragiles , superposées. Je presse légèrement sur cette concrétion; elle se détache et tombe dans le sac; la fausse membrane n’existait pas à son niveau. B. Le sac de la hernie crurale est mince , demi-transparent , pyriforme ; il a vingt lignes de longueur, et descend le long du canal crural jusqu’à l’ouverture de la veine saphène ; son orifice est assez large , arrondi , adhérent en dedans au ligament de Gimbernat ; il est situé plus bas et plus en dedans que l’orifice du sac de la hernie in-=' guinale; il est borné en dehors , et en grande partie recouvert par l’extrémité droite d’un large’repli falciforme, transversal, à bord supérieur et concave, qui se porte du sac inguinal droit au sac inguinal gauche en passant au-dessus de la vessie. Ce pli , que j’ai observé plusieurs fois dans des cas de hernies doubles ( une de chaque côté ) , est accidentel ; il est

sons, des anneaux celluleux , capables d’étrangler les viscères déplacés ; les fausses membranes peuvent faire adhérer entre elles les parois d’un sac herniaire, déterminer son oblitération complète. Quelquefois,

dû au déplacement du péritoine qui est soulevé et tiré de chaque côté dans les canaux inguinaux lors de la formation des hernies ; il présente quelque analogie avec le ligament large de l’utérus ; il est formé d’un double feuillet séreux , et représente au-dessus de la vessie, derrière le pubis , un cul-de-sac qui pourrait contenir un gros œuf. Le cordon fibreux de l’artère ombilicale est placé en dedans du sac de la hernie crurale , derrière le ligament de Gimbernat.

L’artère épigastrique naît de l’artère inguinale par un tronc commun avec l’obturatrice, à un demi-pouce de profondeur dans le canal crural ; elle remonte en dehors du col du sac de la hernie crurale , et passe obliquement en dedans de l’orifice du sac de la hernie inguinale ; l’artère obturatrice remonte flexueuse sur le pubis, passe dessous l’orifice du sac de la hernie crurale , et se réfléchit en bas pour gagner le trou sous-pubien. Les vaisseaux spermatiques et le canal déférent se trouvent en dehors et au-dessus de l’orifice du sac crural , en bas et en dedans de l’ouverture du sac inguinal.

2° Côté gauche. On y trouve également un sac de hernie inguinale externe, et un sac de. hernie crurale. A. Le sac de la hernie inguinale est pyriforme, a deux pouces de longueur ; il est fort épais et très-adhérent au canal inguinal et au cordon testiculaire sur lequel il est couché ; sa face interne est villeuse et couverte de taches noires ; son orifice est garni d’un collet fibro-cartilagineux , fort épais, arrondi, qui permet à peine l’introduction de l’extrémité du petit doigt , et adhère dedans à une large plaque cartilagineuse , blanche - bleuâtre vers son centre qui est un peu déprimé , et entourée de plis rayonnés ; cette plaque , par sa partie interne , se continue avec l’extrémité gauche du grand repli falciforme qui est étendu entre les deux anneaux , et qui cache également de ce côté l’orifice du sac de la hernie crurale. Quand on saisit cette plaque , elle paraît constituée par deux feuillets qui roulent sur les doigts : je l’incise, et je reconnais qu’elle est formée par un kyste à parois cartilagineuses fort épaisses , dont la face interne est tapissée par une fausse membrane rugueuse, couverte de petites papilles celluleuses noirâtres. Je pense que ce kyste n’est autre chose qu’un ancien sac oblitéré et réduit , qui est demeuré derrière l’anneau et ne s’est point opposé à la formation d’un autre sac , sur lequel il s’est collé. B. Le sac de la hernie crurale est conoïde , profond de quinze lignes; son orifice est large, muni d’un léger cercle fibreux; sa face interne est rouge, enflammée, fournit une membrane accidentelle , rougeâtre , peu adhérente, couverte de petits points noirs qui forment des plaques dans plusieurs endroits : les rapports avec les vaisseaux sont absolument les mêmes que ceux du côté droit. Sur le cadavre, l’ouraque est creux dans l’étendue d’un poupe , et renferme à sa partie inférieure un calcul urinaire de la grosseur et de la forme d’un petit noyau d’olive.

elles se séparent de la surface séreuse qui leur a donné naissance , et tombent dans le fond de la cavité du sac herniaire : on les trouve alors ramassées sur elles-mêmes, plissées, sous forme d’une petite masse amorphe et comme muqueuse (i). Si on les insuffle, elles se distendent et reprennent la forme du sac sur lequel elles ont été mou-

(i) 125* Observation. Hernie inguinale externe du côté gauche, trouvée sur le cadavre

d’un vieillard.

«y. I'I. X, fig. 2. Le sac a cinq pouces et demi de longueur; son ouverture est très-large et munie d’un collet fibro-celluleux , plus épais en dedans qu’en dehors; le cordon testiculaire pâsse d’abord derrière lui , puis se contourne à sa partie externe , et vient enfin descendre sur sa face antérieure pour gagner le testicule qui est appliqué et collé avec la tunique vaginale , sur cette dernière région du sac. Les parois de celui-ci sont denses, et présentent plusieurs plaques cartilagineuses , irrégulières , assez minces , développées dans le tissu même du péritoine ; le sac , à sa face interne , est rouge et injecté ; il est dans un état d'inflammation chronique qui paraît avoir déterminé son épaississement; il contient une grande anse de l’intestin grêle dont toutes les circonvolutions, réunies les unes avec les autres, au moyen d’une fausse membrane fine et transparente, forment une seule et même masse irrégulière qui ne lui adhère nullement ; de sorte que ces adhérences bornées à l’intestin pe s’opposent point à sa réduction qui est complète et assez facile. Du fond du sac s’élèvent plusieurs concrétions cartilagineuses, irrégulières, qui, sous forme de mamelons allongés , proéminent fortement dans sa cavité ; ces concrétions sont d’un blanc un peu bleuâtre ; leur tissu est assez fragile et se sépare facilement en lames suivant le sens de leur épaisseur. La plus volumineuse d’entre elles se continue avec un prolongement arrondi, grisâtre , mou et comme celluleux, qui bientôt donne naissance à un corps mollasse, floconneux, de même couleur, qui est pelotonné et ramassé sur lui-même dans la partie inférieure du sac. Ce corps a cinq pouces de longueur; il résulte de l’agglomération de fausses membranes molles , comme diffluentes , mais qui étant insufflées représentent autant de vésicules minces et transparentes, plus ou moins irrégulières, mais en général arrondies. Le volume de ces vésicules varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’une pomme ; elles sont réunies en grappe autour du prolongement dont jai parlé , qui forme lpur pédicule commun; plusieurs communiquent ensemble, d’autres sont isolées. Leurs parois sont fines pour la plupart; cependant trois d’entre elles ont une épaisseur plus considérable que les autres, et, par leur réunion, elles simulent assez bien une circonvolution de l’intestin grêle. Aussi ne suis-je point éloigné de penser que cette fausse membrane s’est développée à la surface de l’intestin déplacé, d’où elle s’est détachée pour tomber dans le fond du sac : elle présente en effet beaucoup d’analogie avec celle qui réunit les circonvolutions de l’iléon déplacé, auquel elle n’adhère pas très-intimement.

lées. Eprouvent-elles quelques altérations dans le liquide du sac ? et eu quoi consistent ces altérations (i) ?

Les adhérences qui peuvent exister entre le sac et les organes qu’il renferme seront examinées par la suite à l’article des altérations que subissent dans les hernies les viscères déplacés.

L’inflammation du sac herniaire est quelquefois suivie de l’exhala-

(i) Les fausses membranes peuvent aussi se développer dans les sacs herniaires vides et tout-à-fait séparés de la cavité péritonéale ; dans ce cas , elles représentent des poches sans ouvertures, qui tapissent les parois, les kystes, ou bien s’en détachent, ou flottent librement dans sa cavité.

126' Observation. Hernie inguinale interne et hernie crurale du côté droit , trouvées sur le cadavre d’une vieille femme fort maigre.

En examinant la cavité du péritoine dans la région inguinale, je vis i° en dedans de cette région, une large cicatrice blanche , formée par des plis très-prononcés, rayonnés, et des brides fibreuses irrégulières; 1° plus en dehors et un«peu plus bas, à un pouce de distance de cette cicatrice, se trouvait l’ouverture arrondie d’un sac de hernie crurale, donnant passage à un prolongement de l’épiploon qui était adhérent et irréductible. Je disséquai bs parties par dehors, et je trouvai dans l’ouverture inférieure du canal inguinal, qui était un peu plus grand que de coutume, une tumeur allongée, longue de onze lignes, mollasse, d’une couleur grisâtre , ressemblant assez bien à un gros ganglion lymphatique, et située en dedans et au-devant du cordon sus-pubien de l’utérus. Voulant connaître la nature de cette tumeur , je détachai le péritoine de la région inguinale , et je vis un prolongement blanchâtre , fibro-celluleux, qui provenait de la cicatrice ci-dessus décrite, et s enfonçait dans une petite ouverture quadrilatère, formée par l’écartement des fibres aponévrotiques du fascia-transversalis. Je tirai sur ce prolongement : il rentra d’abord du côté de l’abdomen d’environ quatre lignes, puis s’arrêta. J’augmentai la traction : les fibres de l’ouverture aponévrotique s’écartèrent et permirent à la petite tumeur grisâtre de rentrer; et je vis alors bien évidemment que celle-ci se continuait, par son extrémité supérieure, avec le prolongement fibro-celluleux qui tenait à la cicatrice. J’incisai la tumeur : elle était formée par une cavité séreuse, lisse, à parois épaisses, et de laquelle s’échappa une substance pulpeuse , molle , rougeâtre ; cette substance n’était autre chose qu’une fausse membrane libre, mais pliée, comme roulée sur elle-même dans la petite cavité séreuse ; cette membrane se déploya avec beaucoup de facilité et couvrit un espace de deux pouces carrés. J’essayai de l’inciser, mais je ne pus parvenir à y démoritrer une cavité centrale. Je disséquai la hernie crurale : elle ne présentait rien de particulier à noter ici.

tion d’an fluide jaunâtre , puriforme , mêlé de flocons albumineux , et qui s’épanche dans sa cavité. Dans ces cas , il y a presque toujours coexistence de membranes accidentelles , et le péritoine du sac est rouge , villeux , comme cela s’observe dans les inflammations des membranes séreuses.

L’inflammation du sac herniaire peut être suivie de l’exhalation d’une quantité plus ou moins considérable de sérosité trouble , qui s’amasse dans sa cavité. Si le sac a cessé de communiquer avec la cavité abdominale, le liquide séreux épanché y est retenu ; il le distend, et souvent y produit des éraillements ; c’est ainsi que se forment la plupart des hydropisies enkystées du cordon testiculaire , des grandes lèvres, quelques tumeurs aqueuses des environs de l’aine , etc. (1).

Si le sac , au contraire, n’est point oblitéré à son orifice, la sérosité qu’il exhale peut refluer dans la cavité du ventre. Il est possible même qu’une hydropisie ascite ait son siège primitif dans un sac herniaire ou dans une des parties qui s’y trouvent renfermées , comme pourra le faire penser l’ observation ci-jointe (2).

(1) Ces tumeurs peuvent avoir leur siège dans le cordon fibro-séreux , reste du prolongement du péritoine qui a formé la tunique vaginale chez l’homme; dans le canal de Nuck chez la femme.

(2) 127* Observation, Sur le cadavre cFun homme âgé d'environ 5q ans et hydropique , qui avait été porté au laboratoire de M. le professeur Duméril , poucy servir à des préparations anatomiques.

Je trouvai dans l’abdomen environ six pintes de sérosités jaunâtres, mêlées à quelques flocons albumineux ; cet homme portait du côté droit une hernie congénitale épiploïque ; le sac , long de cinq pouces, était dilaté à sa partie inférieure , fort épais, et dans un état manifeste d’inflammation chronique ; sa surface était couverte de lambeaux membraneux flottants, et sa cavité remplie de sérosité semblable à celle de l’abdomen; l’épiploon était sain , formait une masse qui adhérait au testicule : celui-ci était dur , squirrheux , avait au moins trois fois son volume naturel , et faisait une saillie considérable dans la cavité du sac. Le testicule ayant été incisé, présenta dans son intérieur un mélange de tissus squirrheux et de matière encéphaloïde grisâtre , avec de petites cavités remplies d’un fluide d’un jaune tirant sur le brun. Tous les viscères de l’abdomen et de la poitrine , examinés soigneuse-

Transformations. Les diverses parties du sac herniaire éprouvent des transformations fibreuses , fibro-carlilagineuses , cartilagineuses , osseuses , qui paraissent souvent être le résultat de son inflammation, ou d’un mode particulier , d’un changement dans sa nutrition déterminé par des pressions, des tiraillements , etc. Ces quatre transformations ne paraissent quelquefois que des degrés différents d’une même altération; dans d’autres cas, elles sont parfaitement distinctes.

i° Dans les transformations fibreuses et fibro-cartilagineuses on trouve la membrane péritonéale épaissie , blanchâtre , opaque , élastique j résistante , ayant des fibres plus ou moins distinctes , et dans lesquelles on ne voit pas de vaisseaux sanguins , du moins d’une manière sensible. Ce tissu fibreux existe fréquemment dans les collets , au-dessous des stygmates des sacs , entre les éraillements du péritoine , etc. J’en ai parlé.

2° La transformation cartilagineuse du sac est ordinairement partielle (i), et se montre sous forme de plaques irrégulières, dont le nombre , la forme , l’épaisseur , la situation , offrent bien des variétés (2) ; d’autres fois ces plaques sont en grand nombre , et séparées

ment , étaient parfaitement sains. Dans ce cas , l’hydropisie ascite n’avait-elle pas sa source dans le sac herniaire ? la sérosité sécrétée en abondance dans sa cavité n’avait-elle pas resté dans celle de l’abdomen? Tout porte à le penser.

(1) J’ai trouvé sur le cadavre d’un vieillard un petit sac de hernie inguinale interne oblitéré à son collet, et entièrement cartilagineux; il avait le volume d’une grosse noisette , et ses parois avaient une ligne et demie d’épaisseur.

(2) Dans un sac de hernie inguinale externe, chez un homme , j’ai trouvé une plaque cartilagineuse arrondie , ayant x 5 lignes de diamètre, épaisse de 3 lignes au milieu, mince , irrégulière sur les bords , et qui donnait au sac la forme de certaines bourses à jetons en tenant sa partie inférieure constamment dilatée.

128e Observation. A .Hernie inguinale externe du côté gauche, trouvée sur le cadavre

d’un vieillard.

Les enveloppes extérieures de la tumeur sont très-épaisses ; le sac est cylindroïde , long de trois pouces et demi ; il contient une anse de l’intestin grêle , qui est libre et se réduit facilement. Son ouverture , légèrement rétrécie , porte en dedans une plaque fibro-cartila -

^.Pl. VIII, figl

Voy. PI. V, fig. 3.

les unes des autres par des espaces purement membraneux et séreux ; quelquefois elles sont très-épaisses , saillantes dans l’intérieur du sac^

gineuse ; ses parois sont assez denses, sur-tout inférieurement; son fond est occupé par une plaque cartilagineuse, d’une couleur blanche-bleuâtre, de la largeur d’un sou, très-épaisse au milieu, et plus mince sur ses bords, qui déterminent un froncis bien remarquable dans la portion membraneuse voisine. La plaque cartilagineuse ne contient pas de cavité centrale . Elle est formée de lames superposées.

129e Observation. B. Deux hernies inguinales externes , trouvées sur le cadavre d’un

vieillard.

i° Coté gauche. Le scrotum distendu par ces tumeurs descend au]- dessous de la partie moyenne de la cuisse. Sa peau est molle, flasque, noirâtre. Le tissu cellulaire qui l’unit au fascia-superficialis , et ce fascia lui-même sont infiltrés par du pus et par une sérosité grisâtre très-fétide , qui répand une sorte d’odeur de gangrène. Cette fonte gangréneuse a dénudé l’enveloppe formée parle crémaster qui est restée intacte au milieu du désordre des parties voisines. Cette tunique est blanchâtre, mince, facile à déchirer. Les fibres du crémaster qui la constituent sont pâles , mais reconnaissables , ]sur-tout en dehors de la tumeur, et à sa face antérieure, où elles forment désalignés courbes à convexité inférieure. Cette enveloppe renferme le sac. Le cordon testiculaire auquel elle adhère intimement , et la tunique vaginale qui est distendue par de la sérosité et a le volume du poing. Le sac péritonéal a six pouces de longueur; il est cylindroïde, très- large, sur-tout inférieurement, où il se termine subitement par une plaque cartilagineuse, blanche, élastique, arrondie , de la grandeur d’un écu de six francs, qui a trois lignes d’épaisseur au milieu, mais qui est très-mince à sa circonférence. Cette plaque donne au sac l’aspect d’une bourse à jetons. La face interne de celui-ci est blanchâtre ; mais tout au tour de la concrétion cartilagineuse , le péritoine est rouge , violacé. 11 doit cette couleur à l’injection d’un lacis vasculaire très-fin. De petits vaisseaux capillaires , remplis de sang, traversent le cercle cartilagineux dans sa partie la plus épaisse , pour s’épanouir à sa surface dans le feuillet séreux qui le couvre; et le péritoine offre tout autour de petites colonnes blanches, fibreuses, ramifiées, qui s’envoient des prolongements réciproques, et dont les intervalles sont remplis par une couleur noirâtre , combinée avec le tissu même du péritoine, et qui offre de la ressemblance avec l’enduit choroïdien. Le sac est assez épais ; il présente plusieurs brides fibreuses, saillantes à sa surface. Son ouverture est très— di latée et ne présente aucune trace de collet. Son fondîestuni à l’hydrocèle de la tunique vaginale, qui, par son poids, semble avoir augmenté sa longueur. Une anse de l’intestin grêle engagée dans le sac auquel elle n’adhère pas, ne peut en effet descendre jusqu’à son fond.

20 Coté droit. Le sac a trois pouces de longueur ; sa cavité est lisse et polie ; inférieurement on y voit de nombreuses éraillures sous forme de mailles irrégulières, et vers le milieu

mais ont peu d’étendue ; enfin, dans d’autres cas , la surface du sac est recouverte d’une immense quantité de granulations cartilagineuses , très-petites , fort blanches , qui donnent au péritoine un aspect chagriné. J’ai observé une semblable transformation dans un sac de hernie crurale.

Les plaques cartilagineuses se développent entre le péritoine et le tissu cellulaire qui lui est extérieur ; leur face interne est parfaitement lisse , polie et recouverte d’un feuillet séreux très-fin et fort adhérent.

Ces plaques sont dures , difficiles à déchirer , formées par des lames minces , superposées (t), faciles à isoler les unes des autres; elles ont la plus parfaite analogie avec les plaques cartilagineuses qu’on trouve si souvent dans la plèvre , les vieilles hydrocèles , certains kystes séreux des ovaires, quelques membranes synoviales , etc.

Elles semblent croître par couches de l’extérieur vers l’intérieur du sac , dans la cavité duquel elles deviennent de plus en plus saillantes ; comme elles se brisent facilement , elles peuvent se détacher , devenir libres, et constituer des corps étrangers cartilagineux; peutêtre même cette séparation a-t-elle lieu naturellement ; c’est ce qui me paraît à-peu-près prouvé pour les corps cartilagineux à couches concentriques , libres , arrondis comme des pois, et qui existent si fréquemment dans les vieilles hydrocèles. Ces concrétions cartilagineuses sont les unes entièrement libres , d’autres sont très-saillantes à la face interne du sac; elles sont quelquefois pédiculées, en grappes , et prêtes à se détacher , ou au contraire soulèvent à peine la tunique séreuse.

La formation de ces concrétions cartilagineuses , libres , leursépa-

de sa face postérieure un cul-de-sac conique à ouverture supérieure, d’un pouce de profondeur , formé par un repli du péritoine qui a beaucoup de ressemblance avec l’une des valvules sigmoïdes de l’aorte.

La tunique vaginale de ce côté était rouge, enflammée, et offrait quelques adhérences albumineuses.

(i)La disposition lamellaire de ces concrétions d’apparence cartilagineuse, suffit bien pour les distinguer des cartilages naturels qui ne la présentent jamais.

ration et leur chute dans la cavité séreuse n’auraient-elles pas de l’analogie avec la formation des perles fournies par la face interne de la coquille de quelques mollusques lestacés (i)?

(i) Dans un sac très-volumineux de hernie inguinale externe , qui, bien que fort mince, présentait six mamelons cartilagineux saillants de trois à quatre lignes, j’ai trouvé une concrétion cartilagineuse libre , aplatie, du volume d’une grosse lentille.

Sur le cadavre d’une vieille femme, je rencontrai dans l’excavation pelvienne trois concrétions cartilagineuses, entièrement libres, d’une couleur un peu jaune, dont la plus volumineuse était oblongue, et ressemblait , pour la forme et le volume, à une semence de haricot; les deux autres étaient beaucoup plus petites et irrégulièrement arrondies: ces concrétions étaient formées de lames concentriques superposées, faciles à isoler. La membrane de la rate était couverte de lames cartilagineuses fort épaisses, saillantes et membraneuses; quelques-uns de ces mamelons, formés de lames superposées, étaient faciles à séparer; on ne pouvait douter que, dans ce cas, les corps cartilagineux ne se fussent détachés de ceux qui couvraient la rate , et ne fussent tombés dans la partie la plus déclive de la cavité abdominale, comme les perles se détachent de la coquille qui les a sécrétées. M. E. Gaubric , interne de l’hôpital de Bordeaux , a eu la complaisance de me remettre , il y a quelques jours, une concrétion cartilagineuse, jaunâtre, de la forme et du volume d’tipe petite fève, qu’il rencontra , libre de toute adhérence, dans la cavité du péritoine du cadavre d’une femme.

i3o* Observation.

Il y a huit ans qu’en faisant une préparation anatomique , je me fendis d’un seul trait de scie la partie postérieure de l’articulation phalangienne du pouce de la main gauche, qui se trouvait alors dans une flexion forcée. L’articulation fut ouverte; le tendon extenseur divisé, et les deux phalanges en partie coupées. La plaie se cicatrisa, quoique avec assez de peine, au bout de cinq semaines. Quelque temps après , je sentis, au centre de la cicatrice, un point plus dur , qui me faisait éprouver un sentiment pénible lorsque je cherchais à fléchir l’articulation; et la peau, en cet endroit, se trouvait soulevée et tendue. Je fis une incision qui laissa sortir une petite concrétion cartilagineuse très-dure, nacrée, parfaitement ronde, de la grosseur d’une tête d’épingle. Les mouvements devinrent plus faciles; peu de temps après, uoe nouvelle concrétion se forma à la place de la première, et fut extraite de la même manière. Quatre ou cinq autres concrétions pareilles, pour le volume et pour la forme, se développèrent ensuite à certains intervalles les unes des antres, et furent toutes retirées. Les mouvements de l’articulation ne se rétablirent complètement que sept ou huit mois après la cicatrisation de la plaie.

Les plaques cartilagineuses du sac herniaire paraissent dépourvues de vaisseaux sanguins; leur formation est bien évidemment précédée, dans quelques cas , du développement d’un reseau vasculaire san guin très-visible; la concrétion cartilagineuse alors s y développe par un point opaque situé au milieu de la surface injectée, et qui va en s’agrandissant. On voit de petits vaisseaux qui se rendent à sa circonférence, mais ne paraissent pas la pénétrer; ils semblent apporter la matière de la concrétion, et se retirer à mesure que le dépôt a eu lieu. Sous ce rapport, ces plaques ont de 1 analogie avec certaines taches blanches opaques, qui se font par l’épanchement d’une lymphe concressible et coagulée entre les lames de la cornée transparente à la suite de l'inflammation de cette membrane.

3° Les parois du sac herniaire présentent quelquefois des ossifications, tantôt sous forme de plaques plus on moins étendues (i),

(i) La veuve Bélier, âgée de 90 ans, pensionnaire à la maison de retraite de Montrouge, portait, depuis 5o ans, une hernie ombilicale intestinale, qui lui était survenue après une couche laborieuse; la tumeur avait le volume du poing, était arrondie, comme étranglée à sa base, et permettait à la main de reconnaître dans ses enveloppes des plaques osseuses ; elle ne causait que peu d’incommodité. La malade mourut le 8 avril i8i3. A l’ouverture du corps , je trouvai la tumeur enveloppée par la peau et contenue dans un sac , prolongement du péritoine ; ce sac présentait de nombreuses éraillures et des faisceaux fibreux aréolaires à sa face interne; dans son épaisseur se trouvaient cinq plaques osseuses irrégulières, minces, convexes en dehors, concaves en dedans, et séparées par des intervalles membraneux , assez étendus, et mobiles par conséquent les unes sur les autres. La hernie renfermait une portion de l’arc transverse du colon et des appendices graisseux ;des adhérences membraneuses très-fortes et multipliées de ces parties entre elles et avec le sac, s opposaient à la réduction. Les fibres charnues de la portion d’intestin engagée dans le sac herniaire avaient une densité considérable. La vésicule du fiel , distendue par une bile très-claire , renfermait aussi une bulle d’air qui pouvait avoir le volume d’une petite noix. L’orifice aortique du ventricule gauche du cœur était rétréci par des concrétions osseuses , développées dans les valvules sigmoïdes. La rate était couverte de granulations cartilagineuses, arrondies , peu saillantes. La crosse de l’aorte n’offrait aucune ossification , t indis que sa portion abdominale était entièrement ossifiée et changée en tube solide; les autres organes étaient sains.

tantôt sous celle de noyaux épais et irréguliers (1); le sel calcaire est déposé seulement dans le centre d’un cartilage accidentel ; d’autres fois il en occupe toute l’épaisseur. Quand la concrétion osseuse n’est pas achevée , on la trouve enveloppée d’une couche cartilagineuse dont l’épaisseur varie ; quelquefois plusieurs noyaux se rencontrent à-la-fois dans un même cartilage. On serait tenté d’assimiler cette transformation à l’ossificalion ; mais elle en diffère entièrement , si l’on considère , i° que le phosphate de chaux est ici déposé sans le développement préalable de vaisseaux sanguins ; i° qu’il n’affecte aucune disposition régulière; 3° qu’il n’offre pas une organisation comme le tissu osseux; ce sont des masses dures, Compactes , irrégulières, semblables à celles des artères, de la matrice, de la glande thyroïde, de la mamelle, etc. Si l’on fait macérer ces con-

(i) 1 3 Ie OBSERVATION. A. Hernie inguinale externe du côté droit , observée sur le cadavre d'un vieillard.

Voy . PI. VI, fig. 8.

Le sac est très-vaste ; Il a huit pouces de longueur ; ses enveloppes ne présentent rien de particulier, si ce n’est qu’elles sont blanches , opaques et très-faciles à déchirer. La tunique vaginale épaisse , fibreuse , blanche , est appliquée et étendue sur le fond du sac , et y fixe le testicule qui est légèrement aplati. Le péritoine qui forme le sac est épaissi, blanc, décomposable en plusieurs lamelles et se brisant par le moindre effort; son tissu offre , sous ce rapport, la plus grande analogie avec la membrane moyenne des artères ; son ouverture est très-large et présente quelques brides fibreuses , transversales. Vers sa partie moyenne et postérieure on trouve une bande fibreuse , blanche , trèsépaisse , qui ne parcourt que la moitié de sa circonférence , et qui est bornée en haut par un enfoncement assez profond, où se voient de nombreuses éraillures aréolaires entourées par un réseau de vaisseaux capillaires très-fins et injectés; à deux pouces audessous, existe un large repli horizontal, formé parla duplicature du péritoine qui est adossé avec lui-même. Le tissu cellulaire qui unit les deux feuillets de ce repli , contient une assez grande quantité de graisse. Le fond du sac , qui est très-large , présente cinq concrétions osseuses et cartilagineuses, blanches, résistantes, irrégulières, situées à une certaine distance les unes des autres, et faisant une saillie considérable dans sa cavité; ces noyaux cartilagineux sont entourés de petits plis froncés qui représentent autour d’eux une espèce de couronne radiée ; ils sont formés de couches cartilagineuses , minces , superposées , très-faciles à isoler les unes des autres dans le sens de leur épaisseur , et contenant dans leur intérieur de petites concrétions osseuses forf dures. , ,

crétions dans l’acide muriatique, elles s’y dissolvent complètement, ou laissent à peine un léger résidu , qu’on ne peut sous aucun rapport comparer au parenchyme gélatineux des os.

4° Fort souvent on trouve à la surface interne du sac herniaire, ou sur l’organe déplacé , des taches noires, dont la teinte, la grandeur, la position, sont très-variables, et qui dépendent d’une altération particulière du péritoine. Il faut être averti de leur existence, afin de ne pas s’en laisser imposer en les prenant pour des escarres gangréneuses , lors de l’opération de la hernie. Elles couvrent quelquefois presque toute la surface du sac.

La face interne du sac présente encore des taches rouges, semblables à des ecchymoses, et qui sont formées par du sang, ou un fluide rouge, déposé dans le tissu même du péritoine. Outre ces taches rouges et noires, on en rencontre d’autres d’un rouge obscur, d’un brun terre d’ombre, qui sont intermédiaires aux unes et aux autres; quelquefois on peut rencontrer toutes ces variétés sur les divers points de la surface d’un même sac. Il semble que ces nuances diverses ne soient que des degrés d’une même lésion, et que les taches qui sont brunes aient d’abord été rouges et doivent «revenir noires. En examinant avec attention et à la loupe ces taches du péritoine, on voit qu’elles sont formées par la réunion de points colorés qui sont discrets dans les taches pâles , et confluents dans celles qui ont une teinte foncée. On trouve quelque analogie entre la manière dontces taches se forment, et celle par laquelle se répare la couleur noire de la peau des nègres, lorsque les couches superficielles du corps muqueux ont été enlevées par l’effet d’un vésicatoire.

Au lieu de se trouver réunis, concentrés en quelques endroits du sac , ces points peuvent être disséminés , plus écartés les uns des autres sur toute sa surface; celle-ci présente alors une teinte fauve ou grise , assez semblable à celle qu’on obtient dans la gravure en taille douce par les procédés de la roulette ou du pointillé.

A quoi est due cette lésion particulière, est-ce à une inflammation chronique? Est-ce le sang déposé qui subit des altérations successives , comme semble le prouver le changement de couleur que présentent ces

lâches? Je ne chercherai pas à résoudre celte question; j'expose simplement des faits. J’estime qu’on trouve de ces plaques noires dans les hernies , une fois sur quinze à vingt. Je les ai observées dans les hernies inguinales internes et externes, dans les hernies crurales, et même dans les restes de la tunique vaginale (i). Je n’ai pas eu occasion de les voir dans les autres espèces; je les ai quelquefois rencontrées sur les intestins et les parois abdominales (2).

(1) i32* Observation.

Sur le cadavre d’un vieillard très-gras, on trouve encore les restes de la tunique vaginale Voyez PI. X , fig. 7 dans le canal inguinal. Du côté droit, on observe une petite poche très-mince, sorte d’amet 8. poule à col, très-étroit , qui communique avec le péritoine, et dont l’intérieur est moucheté

de petites taches d’un beau noir. Du côté gauche, le péritoine envoie par le canal inguinal unpro longement conique qui se termine par des filaments blanchâtres. Ce prolongement est creux dans sa partie supérieure , et moucheté à sa face interne comme la cavité précédente.

(2) i33e Observation. A.

Sur le cadavre d’un homme trcs-maigre, âgé d’environ 3o aus, l’intérieur de l’intestin grêle présente de larges ulcérations grises, à bords épais et saillants. La membrane muqueuse du gros intestin offre aussi de nombreuses ulcérations , mais qui sont moins élevées et séparées entre elles par des taches irrégulières, d’un beau noir, et qui donnent à la face interne de l’intestin une couleur marbrée toute particulière. Les ulcérations sont baignées par un liquide trouble , grisâtre , extrêmement fétide. Examinés à l’extérieur, les colons transverse et descendant, l’s iliaque du colon et le rectum sont d’une couleur noirede jayet, ainsi que leurs franges séreuses , lesquelles sont fort longues et dépourvues de graisse. La couleur noire, sorte d’enduit choroïdien, est déposée dans les lames les plus extérieures du péritoine; et dans quelques endroits où les lames les plus superficielles sont légèrement blanches et opaques , on aperçoit à la surface de l’intestin des reflets bleus fort remarquables. — J’ai observé plusieurs fois de semblables taches sur le péritoine d’enfants morts de dysenterie , avec ulcération des intestins. Ces taches se rencontrent au niveau des ulcérations qu’elles semblent indiquer à l’extérieur.

i34* Observation. B.

Sur le cadavre d’une vieille femme très-maigre, l’abdomen est rempli d’une sérosité sanguinolente , d’une odeur fade, sui generis. Quelques caillots de sang sont adhérents à la face interne du péritoine , au niveau des ouvertures de l’ aine. Le péritoine qui revêt la paroi antérieure de l’abdomen, est toutcouvert de grandes taches, les unes noires, les autres grises, qui le rendent tout marbré, et n’existent pas dans les autres parties de cette membrane. Les taches grises sont formées par une innombrable quantité de petits points noirs , très

Quelquefois j’ai rencontré une semblable matière noire , déposée > dans le tissu de membranes accidentelles développées à la surface interne du sac(i); ces membranes se détachent par morceaux qui ont quelque ressemblance avec des lambeaux de la membrane choroïde. J’ai vu aussi des taches d’un beau noir à la surface des membranes muqueuses (2).

Les maladies du péritoine peuvent encore se transmettre au sac herniaire : j’ai rencontré des cas dans lesquels des inflammations du péritoine s’étaient communiquées au sac (3) ; clièfc une vieille femme , dont

rapprochés : ce sont ces points qui constituent aussi les plaques noires en se touchant, en se confondant. Les plaques présentent ceci de remarquable , que les unes sont intimement adhérentes au péritoine dans lequel elles semblent incrustées, .tandis que les autres s’enlèvent et se détachent avec une pellicule très-mince qui revêt dans cet endroit la face interne du péritoine sans lui être très-adhérente.

(1) i35e Observation.

Sur le cadavre d’une jeune fille de i3 ans, morte hydropique, à l’hôpital des Enfants, et dont j’ai parlé, je trouvai entre autres choses sur le péritoine qui revêt la paroi antérieure et latérale gauche de l’abdomen, une grande tache noire , irrégulière , de la largeur de la main, et d’un aspect très-brillant. Je l’examinai avec soin , et voici ce que j’ai observé : je pus enlever aisément avec des pinces , et sans la rompre , une fausse membrane fine , transparente , ayant l’apparence de l’arachnoïde qui entoure la moelle épinière. Au-dessous existait la tache noire. Celle-ci était formée par une autre membrane accidentelle trèsmolle , comme pulpeuse , facile à déchirer, pénétrée d’un fluide noir , ayant de l’analogie avec l’enduit choroïdien ; elle n’adhérait que très-peu au péritoine. Ce dernier n’of frait aucune altération visible dans sa structure au-dessous de la membrane noire qui le recouvrait.

(2) i36° Observation.

Sur le cadavre d’un homme âgé d’environ 4° ans , et qui avait un phimosis naturel , j’ai trouvé deux taches d’un très-beau noir , irrégulières , sans élévation , l’une de la grandeur d’un centime et située à la face interne du prépuce , l’autre deux fois aussi grande , placée sur le prépuce et sur la base du gland. J’ai plusieurs fois rencontré des tache* noires plus ou moins foncées à la face externe du vagin.

(3) i3^* Observation. Sac de hernie crurale du côté droit , trouvé sur le cadavre d'un homme qui portait aussi une hernie inguinale externe du côté gauche.

Le sac est conoïde , très-mince, long d’un pouce et demi, et ne présente pas d’épaississe-

le péritoine était tapissé, dans la partie inférieure de l’abdomen , par une fausse membrane noire et couvert de granulations blanchâtres, la maladie se communiquait au sac d’une hernie crurale du côté droit.

ment fibreux à son ouverture dans l’abdomen ; il est rouge, et dans un état de phlogose bien manifeste. On observe à son fond une petite ouverture circulaire , qui ne laisse passer qu’une sonde à panaris, et conduit dans une cavité séreuse, globuleuse, à parois blanchâtres, injectées, un peu plus épaisses que celles du sac, et qui pourrait contenir une balle de fusil. Un petit anneau fibreux, blanchâtre , garnit l’ouverture de communication. Le sac et son appendice terminal sont remplis par un fluide puriforme qui provient de la cavité du péritoine , qui est enflammé dans toute son étendue : une légère pression suffit pour faire refluer ce fluide dans le ventre.

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