OBSERVATION I

Epilepsie, Délire épileptique. Accès impulsifs. Pneumonie. Mort. Lésion de la partie la plus antérieure de la capsule interne {résumé). Observation due à l'obligeance de M. le D"" Bourne-

VILLH.

La nommée Jeanne Bes. . . âgée de 67 ans, habite la Salpêtrière depuis 1860. Elle y a été admise pour des accès d'épilepsie avec crises délirantes. Elle appartient à une famille de névropathes et dans son enfance elle était sujette à des frayeurs sans raisons. Jusqu'à l'âge de 28 ans, elle eut de nombreux étourdissements : de temps à autre, au lieu de manger, elle s'endormait dans un coin. A l'âge de 33 ans, on la trouve un jour à genoux sur son lit, ne sachant ce qu'elle faisait ni oii elle était. On peut supposer aujourd'hui qu'il s'agissait là d'une de ses premières attaques. En effet, à partir de cette époque, Jeanne Bes... fut atteinte d'accès épileptiques parfaitement caractérisés, diurnes et nocturnes, survenant en moyenne tous les deux ou trois jours. En dehors de ces crises, elle était encore sujette à des peurs, à des terreurs, à de grandes inquiétudes ; il lui semblait qu'elle tombait dans un précipice, qu' « elle faisait un mauvais coup d . Souvent elle se précipitait devant elle comme pour fuir, sans voir les obstacles. Cela durait 2 ou 3 minutes, puis elle restait dans un état d'hébétude, regardant les personnes qui l'entouraient comme si elle les voyait pour la première fois, et ne reprenait connaissance qu'après un quart d'heure environ. Elle était violente dans les périodes intermédiaires à ses crises; elle a des colères, elle veut battre les infirmières. — Dans l'après-midi, elle fait un « ramassis » de tout ce qu'elle trouve, croiites de pain, papiers, viande, et mange continuellement, afin, dit-elle, de calmer ses fringales. Somme toute, déchéance intellectuelle avec accès convulsifs et crises épileptiques larvées.

Au mois de janvier 4 879, la malade est prise de fièvre avec gonflement des jambes et des paupières, palpitations de cœur et congestion pulmonaire ; aucune trace de paralysie ; elle succombe le 25 janvier 4879.

Autopsie le 26 janvier. — Outre les lésions de la pneumonie el quelques lésions viscérales telles que corps fibreux utérins, congestion du foie, hypertrophie cardiaque et végétations mitrales, on constate dans le cerveau les altérations suivantes :

A l'inspection de la face inférieure de l'encéphale, on remarque une dégénération de la partie la plus interne du pédoncule cérébral droit. Cette dégénération occupe le cinquième interne du pédoncule, parfaitement circonscrite et se distinguant nettement des faisceaux pédonculaires sains par sa coloration grise.

Ftg. 31.'-A, Transformation du noyau caudé en une petite cavité qui empiète sur la partie la plus interne du segment antérieur de la capsule B. — C, serment postérieur de la capsule interne parfaitement sain. — D, Dégénération de la partie la plus interne du pédoncule. La protubérance et le bulbe ne préseateat aucune trace de dégénération.

Dans son ensemble d'ailleurs, ce pédoncule est plus petit, plus aplati, que celui du côté opposé. La moitié droite de la protubérance annulaire est un peu déprimée, surtout dans sa moitié inférieure. Le sillon de la protubérance lui-même est légèrement dévié en bas et à droite. Les olives et les pyramides antérieures sont absolutnent égales et on n'ij constate aucune trace de dégénération. Dans les hémisphères cérébraux proprement dits, on ne constate rien à la surface et dans l'hémisphère gauche ; il n'existe

pas de lésion centrale, mais l'hémisphère droit est le siège d'un ramollissement dont la localisation est des plus importantes.

Fig. 32. — namollissement dU noyau caudé. — On voit que c'est dans sa partie la plus interne seulement, que le segment antérieur de la capsule interne est louché.

Ce ramollissement, situé dans le domaine de Tartère lenticulostriée, a détruit toute la tête du noyau caudé qui est remplacée par une cicatrice ou une sorte de kyste d'aspect gélatineux.

Par sa partie profonde, ce ramollissement intéresse l'extrémité antérieure et interne du segment antérieur de la capsule interne. Légère induration de la corne d'Ammon.

OBSERVATION II (personnelle).

Dégénéralion pédonculaire interne.

Honorine Chap, . . âgée de soixante-cinq ans, a été admise à la Salpètrière vers le commencement de l'année 1878. C'était à titre d'indigente qu'elle avait été reçue dans l'établissement, et comme elle n'avait aucune infirmité, elle fut employée aux ateliers de couture. Quelques jours après son entrée elle eut une attaque apoplectique qui dura deux heures et à la suite de laquelle la bouche resta déviée pendant un certain temps. On transporta la malade dans le service d'infirmerie de M. Luys ; elle y séjourna quatre mois environ, et lorsqu'elle revint à son dortoir, ses voisines remarquèrent que, malgré l'absence complète de tout signe de paralysie, elle avait la parole très embarrassée, et surtout paraissait frappée d'une diminution considérable de l'intelligence.

Peu à peu cette femme tomba presque tout à fait en enfance, et on la fit passer dans une salle de gâteuses. Depuis le commencement de 1879 elle paraît plus afifaiblie que par le passé; cependant elle se lève tous les jours, va et vient dans les cours autour (lu bâtiment où elle habite, mais très souvent se croit perdue, ne sait plus oîi elle est, appelle au secours, et les surveillantes sont obligées de la faire ramener à son lit auprès duquel elle a toutes les peines du monde à se reconnaître. Elle a tout au plus l'intelligence et surtout le caractère d'un enfant de trois ou quatre ans ; elle est sensible aux remontrances et aux gronderies comme aux récompenses ; mais elle n'est pas du tout paralysée, elle se sert de ses deux mains, elle marche sans appui, et, au dire de la surveillante, « il faut l'entendre parler pour se douter qu'elle soit paralysée. »

Au mois de mai dernier, étant assise, elle est tombée à terre tout d'un coup, sans attaque, plongée seulement dans un profond sommeil et elle resta deux jours entiers sans manger ni boire. Depuis cet accident, ses forces semblent avoir baissé davantage ; elle tombe, s'affaisse à tout instant.

Le 12 juillet 1879, la malade perd connaissance vers midi. Elle a la bouche tournée du côté droit, et les yeux sont convulsés à

droite ; écume aux lèvres, slertor, et par moments violentes secousses. Cependant cette femme ne paraît pas avoir perdu complètement conscience, car lorsqu'on lui parle avec une certaine énergie, elle serre la main de celui qui l'interroge comme pour témoigner qu'elle comprend.

On la transporte à l'infirmerie (service de M. Charcot, salle saint Luc, n° 2). La tête est tournée à gauche ; les yeux regardent à gauche. Résolution totale des quatre membres. Respiration bruyante, mais régulière. Les traits sont tirés du côté gauche. Absence complète des réflexes cutanés ou tendineux des deux côtés.

Le coma se prolonge sans la moindre intermittence. La température s'élève progressivement de 37° à 39° 1/2. Le 16 juillet, mort.

Aîttopsie. — Pas de lésions des viscères abdominaux ni thoraciques.

Dans le eerveau, on constate trois lésions importantes correspondant évidemment aux trois attaques dont cette femme avait été frappée depuis dix-huit mois. Ainsi que le faisaient prévoir les quelques symptômes paralytiques qu'on avait pu reconnaître dans l'état comateux où la malade était restée plongée, il existait dans l'hémisphère droit un foyer hémorrhagique tout récent, consistant en un épanchement encore en partie liquide, formé aux dépens du territoire lenticulo-optique. Ce foyer occupe la partie inférieure et interne du noyau lenticulaire, coupe en deux parties égales le segment postérieur de la capsule interne, s'enfonce dans l'étage pédonculaire inférieur et vient se montrer à travers la pie-mère au niveau de la partie moyenne de la face inférieure du pédoncule cérébral droit. Cette lésion explique l'attaque épileptiforme qui s'était produite le 12 juillet dernier.

Sur la coupe antéro-postérieure et horizontale on voit également du côté droit, juste au milieu de la couche optique, un petit foyer ocreux de la grosseur d'un haricot. C'est sans doute à la formation de ce petit foyer qu'il faut rapporter l'attaque du mois de mai dernier à la suite de laquelle la malade était restée plus affaissée que jamais.

Enfin dans l'hémisphère gauche, on observe une lésion des plus intéressantes, consistant en un ramollissement qui occupe la partie externe du territoire de l'artère lenliculo-striée. Le noyau lenticulaire est presque totalement énucléé ; il est remplacé par une sorte de loge vide de même forme et de même volume que ce noyau. Seule la partie postérieure du noyau lenticulaire est

indemne. Quant à la capsule interne, elle est complètement ramollie dans toute l'étendue du segment antérieur (E), et le noyau

Fio- 35.— A, noyau caudé. — B, couche optique. — C, partie posléricure du novuu lenticulaire restée saine. — D, segment postérieur de la capsule. — E, Lésion' du segment antérieur de la capsule. — ¥, Lacune présentant la forme du noyau lenticulaire.

caudé lui-même est atteint par la lésion. La région du genou de la capsule paraît relativement saine ; mais tout le segment postérieur est respecté, et il est impossible d'y découvrir la moindre altération de sa couleur normale.

Les circonvolutions sont intactes dans toutes les parties de l'écorce cérébrale.

Le pédoncule gauche est le siège d'une dégénération grise bien manifeste, avoisinant le bord interne, et cependant séparée de ce bord par une toute petite bandelette de substance blanche. La forme de la bande de dégénération n'est pas triangulaire, comme

cela se voit ordinairement dans les lésions du faisceau pyramidal.

Fig. 34. — P. Dûgénéraiion du faisceau interne du pédoncule.

Elle est irrégulière et plutôt élargie au niveau de la protubérance. Celte dégénération est bien loin d'occuper tout le tiers interne du pédoncule ; en tout cas, elle n'atteint pas par sa partie postérieure le tiers moyen du pédoncule, occupé par le faisceau pyramidal.

Enfin, il n'y a pas la moindre apparence de lésion dans la protubérance ni dans le bulbe. La symétrie de ces organes est parfaite. II est donc évident que la lésion dégénérative ne se conlinue pas dans la moelle épinière, mais s'arrête selon toute vraisemblance dans les noyaux de la moelle allongée.

OBSERVATION III (personnelle).

Ramollissement du centre ovale. Dégénéralion pédonculaire

interne.

Louise Th, . ., âgée de cinquante-huit ans, entre à l'infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Alexandre, n° 24, vers le commencement du mois de juin 1 879.

Cette femme, emphysémateuse et cardiaque, est atteinte d'une hémiplégie gauche très légère, sans paralysie iaciale. On pourrait même considérer cette hémiplégie comme à peu près guérie. La jambe est tout à fait libre, et il ne subsiste qu'une sorte de lourdeur et de maladresse du bras gauche avec une notable diminution de la force musculaire.

La malade raconte que cette paralysie date de vingt ans environ, qu'elle a été beaucoup plus prononcée au début, mais qu'elle s'est très rapidement améliorée, et que depuis très longtemps son état n'a subi aucune aggravation.

Vers l'époque delà guerre, en 1870 ou 1871 (elle ne se rappelle plus bien au juste), elle a if perdu la tête », a eu des hallucinations, un peu de délire de persécution, et encore actuellement, d'après le témoignage de la surveillante et des malades voisines, celte femme bat un peu la campagne. Lorsqu'on lui parle, elle semble cependant assez raisonnable, mais elle fait beaucoup d'efforts pour rappeler ses souvenirs.

L'affection cardiaque dont elle est atteinte fait de rapides progrés ; l'asystolie est caractérisée à la fin du mois de juin, et la malade succombe le 22 juillet.

Autopsie. — (Résumée). Encéphale.

1° Hémisphère droit. Pas de lésions de l'écorce. Un foyer d'hémorrhagie ancienne (foyer ocreux) entre la capsule externe et le piitamen. Ce foyer s'étend en arrière et en dedans, jusqu'au voisinage de la capsule interne. Dans la capsule, vers la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur du segment postérieur, on voit une petite tache grise, qui tranche nettement sur

la couleur blanche de la région. Des corps granuleux en asser grande abondance démontrent qu'il s'agit bien là d'un loyer de dégénération.

Fig. 35. — A, Foyer ocreux au lieu d'élection. B, Dégénération dans la régionpyramidale de la capsule interne.

Pédoncule. — On distingue une bandelette triangulaire situéeà l'union des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur. C'est la: dégénération vulgaire ; elle est cependant remarquable par ses petites dimensions qui expliquent la faible importance des symptômes hémiplégiques. On constate une légère atrophie de la pyrajnide antérieure droite.

2" Hémisphère gauche. Rien dans l'écorce du cerveau ; maïs sur la coupe horizontale et antéro-posléi ieure de l'hémisphère, on constate l'existence de deux petits foyers de ramollissement i

BnissAUD. 1 1

Ces deux petits foyers sont situés en avant du segment antérieur de la capsule interne. Ils sont tous les deux environ de la grosseur d'un haricot et paraissent bien occuper le trajet des tibres du centre ovale de Vieussens qui vont rejoindre ce segment antérieur de.la capsule.

Fig. 36. — Deux petits foyers de ramollissement dans le segment intérieur

de la capsule.

Dans la capsule elle-même, on ne dislingue pas de lésion. Mais dans le pédoncule, après avoir détaché la pie-mère sous un filet d'eau, on aperçoit très nettement une bandelf.tte grisâtre de dégénération secondaire. Celle petite bandelette n'occupe pas tout à fait le bord interne du pédoncule. Elle n'en est cependant séparée que par un tractus blatic très mince. Quant au faisceau dégénéré lui-même, ses dimensions fort restreintes et sa situation en dedans du pédoncule concordent parf dleraent avec l'étendue et le siège de la lésion dans le centre ovale. Il n'y a pas

d'atrophie ni de coloration anormale de la pyramide antérieure.

OBSERVATION IV (personnelle.)

Hémiplégie gauche avec corUraclure secondaire. RamoUisscmenls mulliples dans le domaine de l'artère lenliculo -optique droite. Dégénéralion du faisceau pyramidal. Ramollissement de l'hé-^ misphère gauche n'intéressant pas les régions motrices mais divisant la capsule inlerne au niveau du genou. Dégénération consécutive du faisceau interne du pédoncule -

Mme Fourn.., âgée de 55 ans, a eu plusieurs attaques de paralysie. La première en 1872 est survenue pendant le sommeil; c'était une h'gèrc hémipirgie gauche sans aucun trouble de la parole. La deuxième aitiique a eu lieu en février 1875 : celle-ci s'est produite également sans perle de connaissance, mais c'était une hémiplégie droite accompagnée d'un peu d'aphasie. Il semble même que cette aphasie ail plus pariiculièremcnt affecté l'usage des

substantifs. Au mois de lévrier 1876, d'après les renseigiiemenis consignes dans une observation recueillie par M. Pitres, elle n'avait plus qu'une petite gêne de la prononciation. On constatait encore à cette époque une paralysie légère du côlé droit de la face. La langue était un peu déviée vers le côté gauche. 11 existait en outre une paralysie avec contraction du membre supérieur gauche. Cette contraction était plus marquée au coude qu'à l'épaule. Dans le membre inférieur la raideur était également très prononcée, mais cependant moins qu'au membre supérieur, et elle put imprimer à sa jambe quelques légers mouvements.

Les membres du côté droit ne présentent pas de rigidité. La malade peut les remuer très facilement et elle serre très fort de la main droite. La sensibilité est conservée partout, mais la mémoire et l'intelligence sont considérablement affaiblies, et la malade est gâteuse.

Au commencement de mai 1879, cette femme se plaint d'éprouver des étourdissements. Le dimanche 5 mai à 6 h. du matin, elle perd tout à coup connaissance en poussant des gémissements. La tête est tournée du côté gauche; la respiration est forte et bruyante ; les pupilles sont très largement dilatées et les yeux, sont tournés à gauche. Il ne semble pas qu'il y ait eu d'attaque épileptiforme ; coma profond \ transpiration abondante. Mort le 6 mai à il h. du matin.

Autopsie pratiquée le 8 mai.

Aspect extérieur du cerveau. — Le lobe droit du cerveau se tient ferme et consistant ; le lobe gauche est mollasse, comme avachi ; il s'étale sur la table et présente ainsi une apparence d'hypertrophie. De ce côté toute la partie inférieure du lobe frontal est rouge, infiltrée de sang ; la méninge y est adhérente et les vaisseaux de cette membrane sont remplis par des caillots cruoriques. Ce vaste ramollissement occupe toutes les circonvolutions inférieures du lobe frontal, mais ils respectent la moitié postérieure des deux premières circonvolutions antéro-postérieures et les trois quarts supérieurs de la circonvolution frontale ascendante. En arrière il s'étend à tout le lobe pariélo-sphénoïdal. A la partie interne de l'hémisphère on constate que l'artère cérébrale inférieure n'est pas oblitérée; et en effet, le lobe carré a conservé son apparence normale. Un caillot occupe le tronc do l'arlèie sylvienne en aval de l'artère cérébrale antérieure ; ce caillot en\Qie des raïuilicalions dans toutes les ijruuches de la s\l-

vienne, mais laisse intacte la partie supérieure du lobe par et du lobe frontal.

Fin. 38. — Vaste ramollissement n'intéressant pas les régions motrices de l'écorce

cérébrale.

Dans toute l'étendue du ramollissement superficiel dont les limites viennent d'être décrites, les parties correspondantes du centre ovale sont complètement détruites. A la face interne de l'hémisphère on voit que la couche optique est conservée tout entière ainsi que toute la tête du noyau caudé, mais le tiers moyen du noyau caudé est complètement détruit ; il n'en reste plus trace et on n'en observe plus également que quelques vestiges à sa partie tout à fait postérieure, c'est-à-dire au niveau de sa réflexion sur la couche optique.

Coupe horizonlale de V hémisphère. — • La capsule interne est intacte dans tout son segment postérieur. Le segment antérieur est légèrement coloré en jaune, mais il semble un peu envahi par le récent ramollissement qui vient d'être décrit. Cependant, au niveau du genou de la capsule, on distingue nettement un petit foyer jaune de dégénération secondaire qui doit représenter évidemment le vestige du premier ramollissement auquel la malade avait dû son hémiplégie droite, ramollissement qu'il est impos-

sible de retrouver au milieu des dégâts occasionnés par l'oblilération toute récente de l'artère sylvienne.

Fig. 39. — A, tête du noyau caudé. — B, couche optique. — C, segment antérieur de la capsule interne. — E, segment postérieur. — F, lésion ancienne du genou de la capsule.

La coupe des circonvolutions de la réf^ion motrice restées saines ne fournit pas de résultats, ce qui laisse à supposer que le ramollissement primitif qui a donné lieu à la dégénéraiion du genou de la capsule occupait la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante et peut-être la troisième circonvoliitioti frontale.

Hémisphère droit. — A la face' interne de cet hémisphère on observe, juste au-dessus de la couche optique, un ramollissement de la grosseur d'une pièce de 20 cent, ayant coupé en travers le noyau intraventriculaire du corps strié.

Coupe horizontale. — Cette coupe, pratiquée suivant la méthode de Flechsig, fait voir que la capsule interne n'est intéressée que dans la partie antérieure de son segment postérieur. Examinée à l'éiat frais, celte partie de la capsule où siège la coloration dégéhéraiive renferme de nombreux corps granuleux.

La partie réfléchie du noyau caudé a subi une décoloration qui dénote qu'elle esi ramollie elle-môine. La couche optique n'a rien. Cependant on y voit une petite lacune; de môme, dans les parties centrales de la tête et de la queue du noyau caudé, on distingue une sorte de ramollissement de la partie moyenne. Ces petits ramollissemeats voisins les uns dos autres, sur une même coupe, séparés par du tissu .«.ain, ne sont évidemment que les prolongements d'un même ramollissement de l'artère opto-striée.

Les coupes horizontales parallèles à la coupe précédente, mais plus rapprochées de la base du cerveau, font voir en outre que plus profondément, le segment externe du noyau lenticulaire est également occupé par un petit ramollissement, et que la partie moyenne du segment postérieur de la capsule interne est touchée dans une étendue très restreinte, où les fibres ont une coloration jnune.

Pédoncîcles, protubérance et bulbe. — Pas d'asymétrie de la protubérance. — Le pédoncule du côté droit est le siège d'une coloration d'un gris jaunâtre (dégénération secondaire) occupant la partie -movenne df la face pédonculaire inférieure. Cette tache est triangulaire; elle a sa base dirigée en avant et en dehors.

Le pédoncule du côté gauche présente à la réunion du premier avec le deuxième quart interne une couleur foncée indiquant une petite dégénération secondaire ; cette dégénération n'a pas la localisation habituelle : elle représente une des variétés du type de dégénération pédonculaire interne.

Le bulbe présente, en fait de dégénération, la coloration et ' l'atrophie oi'dinaires de la pyramide droite. Le côté gauche au contraire n'offre pas d'altération analogue.

OBSERVATION V (personnelle).

Hémiplégie gauche avec contracture secondaire. Hémorrhagic du tiers moyen du segment postérieur de la capsule interne. Ramollissement du genou de la capsule.

A l'aulopsie de la femme Bourd. . . dont nous ne rapportons pas l'observation clinique, voici les lésions encéphaliques que nous avons observées : dégénération secondaire bien manifeste

-ûe la pyramide antérieure du côté droit. Cette pyramide est réduite à la moitié de ses dimensions ordinaires ; elle est jaunâtre, demi-transparente. Dans le pédoncule, on constate une /légénération correspondant au siège du faiscçau pyramidal, ceslà-dire qu'elle est située dans la partie moyenne du pédoncule, et qu'elle a une forme triangulaire, à base dirigée en avant et en •dehors. Mais, outre cette dégénéralion pédonculaire du faisceau pyramidal, on remarque en avant et en dedans, non loin du bord interne du pédoncule, une autre bandelette de dégénération située

JTig. 40.— On voit h droite l'insula de Reil. Contre la face profonde de la couche corticale de l'insula on aperçoit un peu de substance grise correspondant à la partie la plus supérieure du noyau lonliculaire. En dedans et en avant, le corps strié; en

I dedans et en arrière, la couche optique. Entre la couche optique et le noyau lenti-

L culaire un foyer de ramollissement (au niveau du genou).

environ au point de réunion du premier quart interne avec le deuxième quart de la face inférieure du pédoncule entre ces -^eux bandelettes de dégénération. La substance du pédoncule <est parfaitement blanche et saine.

L'existence de deux dégénérations pédonculaires bien distinctes €t séparées faisait naturellement supposer a priori la présence <le deux lésions également distinctes et séparées dans les centres iiémisphériques. Sur une section horizontale de l'hémisplière droit, il fut effeclivcment démontré que deux foyers, différents €Omme siège et comme nature, avaient présidé à la formation de

la double dégônéralion pédonculaire. On constata d'abord sur une première coupe horizontale, où le noyau lenticulaire et la couche optique n'apparaissaient pas encore, un foyer de ramollissement situé exactement dans la région de l'expansion pédonculaire, qui correspond au genou de la capsule interne. Ce ramollissement se portait en arrière et en dehors, et allait

Fiij. 41.— Le même foyer vu sur une coupe pratiquée dans une région inférieure h la

précédente.

se terminer dans le noyau lenticulaire après avoir divisé la capsule dans toute sa largeur. Sur une deuxième coupe pratiquée plus inférieurement, à une hauteur oii les trois noyaux occupent la situation et les rapports bien connus de la coupe horizontale classique, on constatait l'existence d'un foyer ocreux tout à fait indépendant du ramollissement lenticulaire. Ce foyer ocreux traversait la partie postérieure de la capsule interne, de manière à intercepter le trajet de ses fibres dans toute sa moitié postérieure, et se perdait en dedans, au milieu de la couche optique.

Nous signalerons pour mention, bien qu'elles n'aient pas dans le cas particulier la moindre application à l'étude des dégénérations secondaires, deux lésions de l'hémisphère gauche situées,

- no —

l'une dans le noyau lenticulaire, l'autre à la partie postérieure de la couche optique, c'est-à-dire dans des points absolument symétriques aux deux localisations signalées dans l 'hémisphère droit.

Il est également assez remarquable que la lésion du noyau lenticulaire, consistant en une lacune de ramollissement, était le point de départ d'une petite traînée de dégénéralion traversant obliquement le segment antérieur de la capsule, pour aller se perdre dans la substance grise du noyau caudé.

Cette petite dégénération nous a été rendue très manifeste par le contrôle microscopique.

OBSERVATION VI (personnelle).

Ramollissement du segment postérieur de la capsule iyiterne occupant la région du genou de la, capsule. Dégénération secondaire dans le pédoncule, entre le faisceau moyen et le . faisceau interne.

Le titre anatomique de celte observation indique suffisamment ce qu'il y a de particulier dans ce cas : un double foyer de ramollissement situé dans la capsule interne au point de jonction du segment antérieur et du segment postérieur, c est-à-dire dans la région du genou de la capsule, a déterminé une dégénération descendante entre le faisceau interne du pédoncule et le faisceau moyen. Cette dégénération ne se retrouvait pas dans la région bulbaire, où elle n'y était pas appréciable à l'œil nu ; nous avons conservé la moelle épinière de la femme N. . ., mais nous ignorons encore si le microscope nous permettra d'y reconnaître une lésion descendante de la même nature que la dégénération pédonculaire.

— ni —

OBSERVATION Vll.

(Cette Observation est tirée de l'atlas des localisations cérébrales de la Salpôtrière.)

Hémiplégie droite. Aphasie. Contracture secondaire. Ramollissement de tout le domaine cortical et central de la sylvienne.

La fename R... est dans le service depuis quatre ans. On l'a toujours vue dans le même état. Cette malade ne parle absolument pas. Elle ne peut prononcer isolément que ces deux mots Oui et Après. Elle paraît comprendre assez bien ce qui se fait autour d'elle. Elle peut chanter le premier couplet de la Marseillaise en prononç int les mots assez peu distinctement, il est vrai. Si on essaye de les lui taire répéter ensuite sans chanter, elle ne peut y parvenir.

Son intelligence est très affaiblie. Elle rit ou pleure souvent sans motif. Si on lui dit de tirer la langue, elle ouvre la bouche, et sa langue exécute dans la cavité buccale quelques petits mouvements, mais elle ne peut être tirée de la bouche.

Il n'y a presque pas de paralysie faciale. Le sillon naso-labial droit est pourtant un peu effacé. Le membre supérieur est contracluré. Toutes les articulations sont dans la denii-tlexion. On peut étendre les doigts sans provoquer de douleurs. Pas de trémulations. Le membre inférieur droit est rigide, légèrement fléchi. Pas de irémulation quand on relève la plante du pied. Quand on veut exagérer la flexion de la jambe, la malade pousse des cris. Le chatouillement de la plante du pied provoque dans ce 1 membre des rétlexes très faibles ; à gauche, ils sont normaux.

Pas d'escharres, pas d'atrophie.

Sensibilité au pincement très bien conservée dans les parties paralysées.

Battements du cœur, sourds, profonds, réguliers, sans bruit de souffle appréciable.

Pouls petit, régulier.

Grande gâteuse, ne se lève jamais.

Autopsie le 28 juin 1876.

Poumons cmpliysémalcux.

Cœur mou, flasque. Valvules un peu épaissies.

Rate molle, dilfluente.

Reins. — Néphrite interstitielle très marquée. Les deux reins sont diminués de volume et leur capsule est opaque et adhère au tissu cellulo-adipeux de l'atmosphère cellulcuse du rein. Le rein droit n'est pas plus gros qu'une grosse noix. Il est lobulé, granuleux. La capsule entraîne avec elle des fragments de substance corlicale. Atrophie de la substance corticale.

Le rein gauche est deux fois plus gros que le droit. — Mêmes altérations — de plus il existe un calcul dans le bassinet.

Cerveau. — Les os du crâne sont très épaissis, denses, fermes. En ouvrant le crâne, il s'écoule une grande quantité de liquide séreux, et on constate tout de suite une atrophie considérable de l'hémisphère gauche avec œdème sous-arachnoïdien.

L'hémisphère droit pèse 480 gr.

— gauche — 270 gr.

L'hémisphère droit est sain.

Les artères de la base sont très athéromateuses.

Le tronc basilaire présente plusieurs plaques non oblitérantes d'artério-sclérose.

La communicante postérieure gauche est réduite à l'état d'un cordon filiforme blanc et plein.

Il en est de même de la cérébrale antérieure depuis son origine jusqu'à l'abouchement de la communicante antérieure.

La sylvienne gauche est très altérée ; elle présente plusieurs oblitérations superposées paraissant dues à des plaques d'artériosclérose oblitérante.

Plus de la moitié des circonvolutions de l'hémisphère gauche sont atrophiées. — Elles sont représentées par de petits moignons celluleux ou jaunâtres, ramollis, réduits à l'état de plaques jaunes.

Sur des coupes on constate que la moitié antérieure du corps strié et de la couche optique sont réduits en bouillie. La capsule interne est conservée dans 1/3 postérieur ainsi que la moitié postérieure de la couche optique.

Le pédoncule cérébral gauche est plus petit que le droit ; sa face inférieure a une teinte grisâtre, sauf à la partie externe.

OBSERVATION Vllf (Ciurcot) (1).

La nommée D. . ., âgée de soixante-dix ans, fut frappée tout à coup d'hémiplégie gauche. La contracture survint très rapidement dans les membres paralysés, et deux mois après l'attaque les muscles des deux membres atteints commencèrent à s'atrophier, en même temps qu'ils présentaient une diminution notable de la contractilité électrique.

La peau présentait en même temps d'autres troubles trophiques .du même ordre, caractérisés surtout par des bulles et même des eschares.

L'atrophie musculaire était surtout marquée au membre supérieur, et en pai'ticulier au deltoïde et aux éminences de la main.

La malade éîant morte d'une maladie intercurrente, on trouva à l'autopsie un foyer hémorrhagique siégeant dans le centre ovale de l'hémisphère droit. Le pédoncule cérébral était atteint de cette atrophie particulière que Gruveilhier a le premier décrite. La lésion passait au-dessous des pyramides, de l'autre côté de la moelle, comme dans tous les cas de sclérose descendante consécutive à une lésion cérébrale.

Sur des préparations faites avec soin suivant les procédés ordinaires, on constate sur plusieurs points des renflements cervical et lombaire que la corne grise antérieure, du côté gauche est altérée et légèrement diminuée de volume. On y remarque plusieurs grandes cellules nerveuses motrices ayant subi une atrophie très prononcée ; par contre, la névroglie a augmenté de volume en ces points. Enfin la sclérose du cordon latéral est des plus manifestes, et elle atteint jusqu'à la périphérie de l'organe. L'altération de la substance grise est surtout marquée à la région cervicale comme celle du faisceau blanc latéral, qui va peu à peu en s'atténuant à mesure que l'on descend vers le renflement lombaire, où elle existe néanmoins.

(l) Cette observation est reproduite ici telle qu'elle a été publiée par M. Carrieu d'après les notes communiquées par M. Charcot (Garrieu Tli. Montpellier), 1876.

La lésion dos muscles esl tout à fait identique à celle que nous avons déjà décrile tant de lois ; nous n'y insisterons donc pas.

OBSERVATION IX (BoucnARo) (1).

La nommée H... (Marie-Catherine), âjîée de 79 ans, morte à la Salpêtrière, dans le service de M. Charcol, le 21 janvier 1864, éiait hémiplégique depuis trois ans. La paralysie avait débuté brusquement, mais sans perle de coimaissance, par le bras gauche, et en même temps la parole était devenue impossible. Il \ avait eu aussi paralysie faciale du môme côié. La malade put ariiver jusque chez elle; niais, quelques heures après l'accident, la jambe gauche >e pienail à Sun tour. Celte paralysie ne porte que sur le mouvement; la sensibilité a même paru exaltée, et souvent la malade se plaignait de doulf.urs du côlé gauche. L'avant-bras gauche était plus chaud, plus coloré que le droit, er présentait un état écailleux de la jieau.

Il y a un an, la malade se plaignit de céphalalgie et présenta un délire maiiia(|ue. A l'autopsie, on trouva un ramollissement jaune occupant le fond du sillon de Rolamio, une partie de la circonvolution marginale antérieure avec la partie la plus postérieure de la deuxième circimvolution frontale, et une certaine étendue de la circonvolution marginale postérieure

Les parties profondes de l'encéphale n'offrent aucune altération.

Les nerfs des membres du côté paralysé sont plus volumineux que ceux di s membres du côié snin. Cette hypertrophie portait sur le ti^su 'îonjonctif in'erposé aux tubes.

Les muscles sont atrophiés, friables, d'une coloration jaune rougeàlre, et sous le microscope présmlenl un grand nombre de granulations graisseuses dans les faisceaux primuifs, dont la strialion transversale a disparu. En même- temps, il // a multiplication d'un grand nombre de noyaux embnj optas tiques entre les faisceaux primitifs.

(l) Soc. biol., 1864 (page 9 des Mémoires).

OBSERVATION X (Pitres).

Hémiplégie gauche. Contracture secondaire. Atrophie conséculive du deltoïde et de certains muscles de la main. Autopsie. Sclérose fasciculée du cordon latéral gauche, et dam un point litmlé du renflement cervico-brachial destruction des cellules de la corne antérieure correspondante. (Résumée.)

Delor (Marie), âgée de soixante-dix-neuf ans, admise à la Salpêtrière pour une hémiplégie gauche, le 14 janvier 1875 a été transportée à l'infirmerie (service de M, Charcot) le 31 décembre de la même année.

Cette malade est dans un étal de démence sénile assez avancée : elle est gâteuse et ne donne, sur le début et la marche de sa maladie, que des renseignements tout à tait insuffisants. Il semble résulter de son récit qu'elle est paralysée depuis 1874; que les membres du côté gauche, flasques et inertes dans les premiers temps qui ont suivi l'attaque d'apoplexie, sont ensuite devenus rigides, et que, pendant le cours de cette rigidité permanente, le moignon de l'épaule et la main du côté paralysé se sont atrophiés.

La malade est c uchée dans le décubilus dorsal, un peu inclinée vers le côté gauche. La face est légèrement asymétrique; le sillon naso labial gauche est moins profond que le droit, et la moitié gauche des lèvres est un peu moins mobile que la moitié droite.

Les deux membres inférieurs sont fléchis et rigides dans une attitude qu'on observe souvent dans la démence sénile ; mais la raideur est beaucoup plus marquée dans le membre inférieur gauche que dans le droit. Ces deux membres sont également amaigris et ne présentent pas, à proprement parler, d'atrophie musculaire.

Le membre supérieur droit n'a rien d'anormal ; la m.alade le meut dans tous les sens, autant du moins que le permet son état de faiblesse générale.

Le membre supérieur gauche est le siège d'une forte contrac-

lure secondaire. Le bras est rapproché du tronc ; l'avant-bras est fléchi sur le bras. Les doigts sont immobilisés dans l'altitude connue sous le nom de main en grilï'e, la première phalange étant étendue sur le métacarpe, tandis que la phalangine et la phalangette sont fortement fléchies.

Le membre supérieur gauche est en totalité plus grêle que le droit. Le biceps, les muscles de l'avant-bras sont sensiblement moins volumineux. En outre, les reliefs du deltoïde, des muscles de l'éminence thénar etdes interosseux du côté gauche sont complètement eftacés et remplacés par des dépressions très apparentes. M. Charcot, dont l'attention a été vivement attirée par l'existence de cette atrophie musculaire limitée survenue pendant le cours de la contracture secondaire, annonça que l'on trouverait, selon toutes probabilités, une destruction partielle des cellules de la corne antérieure gauche dans la région cervico-brachiale. Mort le 2 janvier.

Autopsie. — Encéphale. — Les artères de la base présentent plusieurs dépôts non oblitérants d'athérome. Sur la face inférieure du pédoncule droit existe un petit foyer de ramollissement allongé d'avant en arrière, long de un centimètre, large de 3 à 4 millimètres et profond de 2 millimètres.

Les méninges cérébrales sont saines : elles se détachent partout sans difficultés de la substance nerveuse sous-jacente. Les circonvolutions sont pâles, grêles ; mais on n'y distingue pas de lésions limitées. Après avoir séparé les hémisphères cérébraux, on constate sur la paroi du ventricule latéral droit, au-dessus de la partie moyenne du noyau caudé, une dépression jaunâtre, occupant une surface irrégulièrement triangulaire, à sommet dirigé vers la coupe optique, à base étalée vers la voûte du ventricule et dont l'aire mesure environ 3 à 4 centimètres carrés. Sur des coupes ver lico-transversales de cet hémisphère, on peut voir que cette dépression correspond à un large foyer ocreux, du volume d'une grosse amande, étendu de la capsule externe à la paroi ventriculalre, en traversant dans toute leur épaisseur le noyau lenticulaire et le tiers moyen de la capsule interne. La couche optique est respectée.

Dans l'hémisphère gauche, on trouve un tout petit foyer linéaire, aplati, situé à la partie externe du noyau lenticulaire.

L'étage inférieur de la protubérance est asymétrique , le côté droit est sensiblement plus petit que le gauche. La pyramide antérieure droite est aussi plus petite que la gauche, et, de plus, tout le long de son bord interne, au voisinage du sillon médian

antérieur, on distingue une bande grisâtre el légèrement translucide que l'on peut suivre jusqu'à l'entrecroisement des pyramides et même au-delà, dans toute l'étendue de la moitié supérieure du cordon latéral gauche. Dans le tiers moyen du renflement cervico-bracial, les racines du côté gauche sont beaucoup plus grêles que dans les points correspondants du côté droit. Sur des coupes fraîches, on voit une tache grisâtre et molle dans toute la hauteur du cordon latéral gauche; les cornes antérieures paraissent saines.

Les nerfs médian et cubital du côté gauche sont un peu plus

Fig. 42— Coupe de ta région cervicale. — A, faisceau pyramidal dégénéré. Dans la corne gauche on ne voit plus que quelques cellules antéro-internes et à l'angle externe. Fig. tirée du travail de Pitres.

gros que ceux du côté droit. Les muscles du membre supérieur gauche sont au contraire moins volumineux, moins fermes et moins rouges que les muscles correspondants du membre supérieur droit. Quelques-uns sont même tout à fait atrophiés. Le deltoïde est réduit à l'état d'une lamelle mince et jaunâtre d'apparence fibro-graisseuse. Les muscles interosseux et les muscles de l'éminence thénar ne sont plus représentés que par quelques fibres jaunes, pâles, infiltrées de graisse, dans lesquelles il est impo.ssible à l'œil nu de reconnaître les apparences du tissu musculaire.

La moelle a été étudiée après durcissement dans des solutions étendues et convenablement renouvelées d'acide chromique. L'examen a été pratiqué sur des coupes minces, colorées par le carmin et montées dans le baume du Canada, après avoir été déshydratées par l'alcool absolu et rendues transparentes par la té-

Brissaud. 12

rébenlhine. Sur les préparations ainsi obtenues, on trouve, dans toute l'étendue de la moelle, un îlot de sclérose siégeant dans le cordon latéral gauche. La forme de cet îlot varie selon les régions ; à la région cervicale, il est régulièrement pentagonal ; à la région dorsale, il est nettement triangulaire ; à la région lombaire, il est plutôt arrondi. Outre cette altération systématique, on trouve, dans un pomt limité du renflement cervico- brachial, une lésion très manifeste de la corne antérieure du côté gauche. Cette lésion existe dans une étendue de 2 à 3 centimètres, entre les septième et neuvième paires rachidiennes. Elle consiste en une destruction des groupes cellulaires que renterme normalement la corne antérieure. Le groupe antéro-interne paraît conservé. Il est très-facile de se rendre exactement compte du développement de la lésion en comparant, sur une même coupe de cette région, les deux cornes antérieures.

La droite est tout à fait normale; les groupes bien distincts renferment un grand nombre de belles cellules (de 30 à 60 en moyenne). La corne antérieure gauche au contraire, formée par un tissu dense, serré et peu nucléé, présente une coloration rouge uniforme. Sa partie centrale est complètement dépourvue de cellules nerveuses. Les cellules qui y existent (au nombre de 12 à 15 sur chaque coupe) sont groupées à la partie la plus interne de la corne, où elles représentent le groupe antéro-interne à peu près intact, et à son extrémité la plus externe. Dans les points où existe cette altération de la corne antérieure, l'îlot de sclérose fasciculée ne présente rien de particulier. Il ne s'étend pas audelà des limites ordinaires, et il est entouré de tous côtés par une petite bande de substajice blanche inaltérée qui le sépare en dehors des méninges, et en dedans de la substance grise des cornes antérieures et postérieures. En d'autres termes, on n'a trouvé nulle part d'extension directe de la lésion du cordon latéral à la corne antérieure correspondante.

^.i-n>p^--,'.MRURGlCAL SOCIETY

OBSERVATION XI (peusonnelle).

Atrophie imisciUaire chez une hémiplégique. Autopsie, examen

histologique.

La nommée Jaulin Henriot, âgée de soixante-huit ans, entre dans le service de M. Charcot à la Salpêtrière, salle Saint-Luc n° 2, le 13 janvier 1879. Elle n'a pas d'antécédents pathologiques; mariée à 17 ans, elle a eu 20 enfants en 18 couches et n'est malade que depuis 1870. A cette époque, elle eut une attaque de paralysie, à la suite de laquelle elle resta pendant quelques semaines à l'hôpital Beaujon. Lorsqu'elle en sortit, elle était hémiplégique du côté gauche ; la jambe était à peu près guérie, mais le bras gauche était contracture .

En 1872, deuxième attaque caractérisée par une perte de connaissance de plusieurs heures, avec impuissance absolue de se faire comprendre pendant un mois. A partir de ce moment, elle éprouve dans la région de la nuque des douleurs intolérables revenant par accès ; et jam.ais depuis ce temps ces douleurs n'ont disparu. Un mois s'éco.ule entre le moment de cette deuxième attaque et celui où il lui redevient possible de marcher. Cependant elle ne se tient qu'à grand'peine sur ses jambes, et deux cannes lui sont indispensables.

Elle entre à la Salpêtrière le 16 juin 1872. Pendant le séjour qu'elle y fait jusqu'au mois de janvier 1879, rien de particulier ne survient du côté des membres hémiplégiés; mais peu à peu la jambe droite se paralyse à son tour, et la malade reste confinée au lit sans se lever jamais.

Entrée à l'infirmerie le 13 janvier 1879, elle accuse des douleurs excessivement violentes au niveau des sixième et septième vertèbres cervicales ; ces douleurs s'irradient dans toute la moiiié droite de la tête et dans l'épaule du même côté. Depuis le mois de décembre dernier, elle ne peut prendre que fort peu de nourriture ; elle vomit sans, cesse ; elle a une diarrhée persistante. Somme toute, c'est une paralytique profondément cachectisée.

Attitude du corps. — Le corps est dans le décubitus dorsal et un peu incliné du côté gauche. La tête, penchée sur l'épaule

gauche, est en môme temps un peu llécliie en avant. Ce n'est qu'avec de grands efforts que la malade peut relevér incomplètement la tôtc ; encore le redressement n'est-il que momentané, car elle dit ressentir alors comme une corde qui la lire et la force à reprendre sa position première. La bouche et le lobule du nez sont légèrement déviés du côté droit. Lorsque la malade parle, la moitié gauche des lèvres est presque immobile ; lorsqu'elle boit, la déglutition est très difficile et une partie du liquide s'écoule au dehors par la commissure gauche. Elle répond avec facilité aux questions qui lui sont posées ; mais il y a cependant, par moments, une certaine hésitation dans la parole.

Le bras gauche est rapproché du corps ; Tavant-bras, fléchi sur le bras, forme avec lui un angle droit ; la main fermée est appuyée contre l'épigastre, le pouce recouvert par les autres doigts. Tout mouvement de ce côté est impossible ; la sensibiUté est conservée. Le bras droit ne présente rien de particulier.

Membres inférieurs. — Des deux côtés, la cuisse est fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse. Le membre entier est, du côté droit, dans la rotation en dedans, du côté gauche dans la rotation en dehors ; ce dernier repose sur le lit par sa face interne. Aucun trouble de la sensibilité.

Eschare de la largeur de la main environ, sur la moitié gauche du sacrum.

28 janvier, mort.

Autopsie. — Les différents organes, poumon, cœur, foie, reins, ne présentent aucune trace d'altération récente. Les tuniques musculaires de l'utérus sont notablement hypertrophiées, et dans leur épaisseur on trouve un corps fibreux qui vient faire sur la face antérieure de l'organe, une saillie de la grosseur d'une noisette.

Les vertèbres cervicales sont considérablement épaissies; leur largeur est le double de la largeur normale ; l'épaississement porte surtout sur la moitié du côté gauche.

Cerveau. — A la face externe du lobe droit du cerveau se trouve un vaste ramollissement occupant les régions suivantes :

1" Le pied de la première circonvolution frontale et le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante, qui est très notablement atrophiée.

2° Le pied du lobule pariétal supérieur, dontleramolhssenient se continue par-dessus la scissure de Rolando avec celui du lobe frontal et du tiers moyen de la frontale ascendante. Le ramollissement de la circonvolution pariétale ascendante se continue

également en arrière, jusqu'au voisinage de la scissure occipitale, mais exclusivement dans le lobule pariétal supérieur ; et le lobule du pli courbe est respecté. En écartant les deux lèvres de la scissure de Sylvius, on constate que les deux circonvolutions postérieures du lobule de l'insula sont détruites.

Les coupes, pratiquées selon la méthode de Pitres, font voir que le ramollissement a envahi le centre ovale de Vieussens et l'a détruit en grande partie. La substance blanche du cerveau à ce niveau est transformée en un tissu jaunâtre, mollasse, très vasculaire, s'étendant depuis les noyaux gris jusqu'au voisinage des circonvolutions. Il faut remarquer que les circonvolutions, dans toutes les parties envahies par ce ramollissement, ont conservé, malgré leur altération profonde, l'ensemble de leurs formes et de leurs rapports. Même dans les points de l'écorce qui sont ramollis, les deux substances grise et blanche sont facilement reconnaissables ; d'ailleurs le ramollissement du centre ovale n'arrive pas jusqu'à la surface. Il en est séparé par une lamelle épaisse de substance blanche qui double la bandelette grise de l'écorce, de telle sorte que les circonvolutions, dans toute l'étendue de ce ramollissement central, paraissent seulement décollées.

Sur la coupe pédiculo-frontale, le ramollissement arrive jusqu'à la partie supérieure de la capsule interne, mais ne pénètre pas entre le noyau caudé et le noyau lenticulaire.

Sur les coupes frontale et pariétale, on constate le même ramolHssement, et son étendue est moindre à mesure que l'on examine des parties situées sur des régions plus postérieures.

Face supérieure du cerveau. — Le pédoncule droit est le siège d'une dégénération caractérisée par une coloration gris jaunâtre de sa partie moyenne. La partie interne et la partie externe de ce pédoncule sont représentées par deux bandelettes blanches. Au niveau du passage du pédoncule, au-dessus de la bandelette optique, la coloration grise a une plus grande étendue qu'au niveau de l'émergence du pédoncule au bord supérieur de la protubérance. Cette dégénération a donc la forme générale d'un triangle à base antérieure et à sommet tourné sur la bandelette optique, et, vue de face, la bandelette blanche limitant le pédoncule à sa partie interne est plus large que la bandelette blanche qui le limite à sa partie externe.

La bandelette optique du côté droit a subi elle-même une altération très sensible, consistant en un aplatissement avec amincissement de son bord postérieur. Le tubercule mamillaire du côté droit est aussi légèrement atrophié et présente une colo-

ration grisâtre qui tranche nettement sur la couleur blanche du tu croule mamillaire gauche.

La protubérance est asymétrique : elle est plus petite à droite qu'à gauche. La pyramide antérieure droite est complètement grise et moins large que la gauche de la moitié environ. A un centimètre au-dessus de l'olive, la partie grise de la pyramide droite, dont il vient d'être question, semble passer tout entière du côté gauche, comme si elle subissait à ce niveau une décussalion complète.

L'examen histologique à l'état frais (ramollissement du centre ovale) ne permet de constater que l'absence des corps granuleux. Le tissu ramolli du centre ovale est constitué par des éléments conjonclifs lâches, et présentant les caractères d'organisation d'un tissu celluleux déjà ancien, au milieu duquel sont éparpillées de rares granulations de pigment sanguin.

La moelle épinière a été durcie dans l'acide chromique pendant plusieurs mois. Des coupes pratiquées dans les dilïérentes régions et colorées au picro-carmin font reconnaître dès le premier examen, qu'il s'agit d'une dégénération compliquée d'atrophie de la corne antérieure avec disparition des cellules motrices de cette corne. Voici d'ailleurs quelques détails plus circonstanciés sur la lésion :

d° Région cervicale. — Les coupes horizontales sont asymétriques, comme si l'on avait pratiqué ces coupes obliquement. Le côté gauche, dans son ensemble, est notablement plus petit que le côté droit, et la ditférence est sensible surtout pour ce qui appartient au cordon latéral. En outre, il est manifeste même à l'œil nu, que la corne antérieure du côté gauche, un peu déjetée en dehors, est plus étroite que la corne antérieure du côté droit. Enfin, à la partie postérieure du cordon latéral, se dessine une figure polygonale très vivement colorée par le carmin, à grand axe antéro-postérieur, et séparée de la corde postérieure et de la circonférence de la coupe médullaire par deux bandelettes de substance nerveuse qui ne paraissent pas avoir subi d'altération. Cette tache fortement carminée n'est autre chose que la section du faisceau dégénéré. Du côté opposé, à la partie la plus interne du cordon antérieur et au voisinage de la commissure blanche, on distingue également à l'œil nu une petite bande mince de sclérose où la matière colorante s'est aussi fixée avec plus d'intensité que les autres régions de la substance blanche. Cette petite bande représente la coupe du faisceau pyramidal direct dégénéré.

A. Pour ce qui a trait à la substance blanche des cordons antéro-latéraux et des faisceaux postérieurs, il n'y a point à signaler d'altérations importantes autres que la dégénération secondaire. Cependant on constate que dans la partie antérieure du cordon latéral, c'est-à-dire dans les régions saines de ce cordon, la névroglie est plus dense, plus colorée que dans les points correspondants du cordon opposé ; et, bien que la dégénération secondaire qui occupe le segment postérieur soit assez nettement circonscrite le travail de sclérose semble s'être propagé d'une manière un peu diffuse dans les parties adjacentes. — Dans le cordon de GoU, on peut remarquer aussi que le réticulum fibrillaire qui sépare les éléments nerveux est encore plus compact que d'habitude.

B. La dégénération secondaire est représentée par une figure allongée à cinq côtés, dirigée vers l'angle externe de la corne antérieure. A un faible grossissement (10 diamètres), les bords de ce polygone sont bien arrêtés. Le bord postérieur est séparé de la pie-mère par le cordon cérébelleux direct, au milieu duquel les éléments du stroma névroglique sont cependant plus serrés que d'ordinaire. Mais, au voisinage du sillon d'émergence de la racine postérieure, la sclérose de dégénération va jusqu'à la pie-mère et, par son bord interne, entre en contact avec la corne postérieure.

On peut s'assurer, avec un grossissement plus fort, que ce prolongement des parties dégénérées vers le sillon latéral postérieur répond à un faisceau de fibres dirigées obliquement en avant et en dehors qui séparent la corne postérieure du faisceau cérébelleux. Les rapports du bord externe dii foyer de dégénération secondaire avec la partie antérieure du cordon latéral ont été signalés.

Le bord externe n'est pas immédiatement conligu à la corne postérieure et à son prolongement de substance gélatineuse. Il en est séparé par un intervalle de substance blanche qui va s'agrandissant d'arrière en avant, dételle sorte que le foyer de sclérose, après avoir été en contact avec la racine postérieure à son point d'émergence, est notablement distant de la corne postérieure, au niveau de la base de cette corne.

Les deux bords antérieurs de l'aire de dégénération forment un angle dirigé vers la partie externe de la corne antérieure. De ces deux bords partent un assez grand nombre de fibres anastomosées et enchevêtrées les unes avec les autres, mais dirigées en général en avant et en dehors et se recourbant même vers la par-

lie la plus externe de la corne grise où elles semblent pénétrer.

Quant à la structure de ce foyer de dégénération il ne présente rien de particulier à signaler. Il est surtout remarquable par sa densité extrême ; il paraît constitué par une masse homogène de tissu fibreux identique au tissu de cicatrice, et c'est à peine si dans toute son étendue on peut distinguer deux ou trois fibres nerveuses survivantes,

C. Dans le cordon antérieur du côté droit, la dégénération du faisceau pyramidal direct, est représentée par une bande carminée occupant la partie la plus interne et la plus postérieure de ce cordon. Elle s'arrête en avant au milieu du sillon antérieur et ne dépasse pas en dehors la moitié de l'intervalle qui sépare le sillon antéro-postérieur du bord interne de la corne antérieure. La sclérose y est moins prononcée que dans le faisceau pyramidal croisé, et surtout la démarcation est moins tranchée entre les parties malades et les parties saines. Sur quelques coupes, on voit très-nettement un certain nombre d'éléments se détacher de ce faisceau et passer du côté opposé par la commissure antérieure.

D. Les altérations de la substance grise du côté malade sont la partie intéressante de cette observation. Du côté sain, rien ne mérite une mention spéciale. Du côté malade, au contraire; plusieurs points attirent l'attention.

Au premier abord, il est évident que la partie antérieure de la corne antérieure est beaucoup plus petite du côté gauche que du côté droit : la différence est environ de la moitié de la largeur, et dans toute l'étendue de la région cervicale cette différence se maintient dans les mêmes proportions. Quant à la partie externe de la corne antérieure, elle proémine moins dans la masse du cordon antéro-latéral que celle du côté opposé.

On constate en outre que dans le prolongement antérieur de la corne malade les cellules motrices sont considérablement réduites comme nombre et comme dimensions. Sur la coupe qui a servi de modèle pour la figure ci-jointe, on ne comptait que trois cellules à gauche, tandis qu'il y en avait au moins ime douzaine du côté droit. Encore ces cellules étaient-elles racornies, granuleuses, sans affinité pour le carmin. Dans la partie externe de la corne antérieure gauche, on en distingue à peine trois ou quatre, et du côté droit on en voit de quinze à vingt. On remarque également que, du côté malade, la substance gélatineuse a complètement disparu à l'entour des rares cellules qui subsistent. Elle

est remplacée par une matière fibrillaire cassante, friable, au mi lieu de laquelle on constate des lacunes nombreuses.

Enfin il est un point sur lequel nous devons insister encore, parce qu'il nous paraît répondre à un fait absolument constant, du moins pour ce qui concerne les préparations que nous avons examinées : nous voulons parler de l'absence du tractus intermédio-latéral du côté de l'atrophie et de la dégénération secondaire.

Sur toutes les coupes de la région cervicale, le tractus intermédio-latéral est parfaitement accusé du côté sain. Il est représenté par un groupe de petites cellules claires, transparentes (cellules sympathiques pour Jacubowitz), au nombre de 10 ou 15 environ, agglomérées dans un petit espace allongé, accolé à la partie postérieure et externe de la corne antérieure. Toutes les travées fibro-vasculaires du cordon latéral et surtout de la partie postérieure de ce cordon convergent vers le tractus intermédiolatéral (noyau inférieur de l'accessoire pour certains auteurs). Du côté gauche, au contraire, les cellules en question font totalement défaut, et les prolongements antérieurs de la dégénération secondaire, recourbés en dehors, se jettent sans transition dans la substance grise.

Les racines n'ont pas été examinées. Dans leur trajet intra-méduUaire, il est difficile de s'assurer s'il existe une diftérence entre le côté sain et le côté malade.

2° Région dorsale. — Les lésions qu'on observe dans la région dorsale ne sont pas différentes de celles que nous avons signalées dans la région cervicale. Cependant nous nous arrêtons sur un ou deux points qui ont leur importance :

A. Le faisceau pyramidal direct dégénéré s'étant épuisé avant la région dorsale, on ne trouve pas trace de dégénération du cordon antérieur du côté droit.

B. La dégénération secondaire du faisceau pyramidal croisé affecte une autre forme que dans la région cervicale. Elle est nettement triangulaire sur les coupes transversales. La base du triangle répond à la circonférence de la coupe : elle est tout à fait adjacente à la pie-mère, ce qui semble prouver que le cordon cérébelleux, direct n'existe pas encore dans cette région. Les parties postérieures du foyer de sclérose vont se jeter obliquement dans le sillon des racines postérieures (fibres radiculaires externes).

C. D'une façon absolue, l'aire de dégénération est moins grande que dans la région cervicale, mais ellç occupe relativement à toute l'étendue du cordon latéral un espace qu'on peut

évaluer au tiers de celui du cordon tout enlier, proportion égale i\ celle de la région cervicale.

D. La corne antérieure du côté gauche est plus petite que celle du côté droit. Elle est surtout plus mince cl un peu déjetée en dedans. Les altérations de structure qui ont été signalées plus haut s'y retrouvent avec les mômes caractères ; mais la différence entre les chiffres de cellules du côté malade et du côté sain est moins grande que dans la région cervicale. Ainsi, sur certaines coupes, il existe à gauche cinq ou six cellules, atrophiées il est vrai; et du côté droit on en compte huit ou neuf. Somme toute, ce qu'il y a de plus frappant, c'est le rétrécissement de la corne antérieure,

La disparition du tractus intermédio-latéral est, dans le cas actuel, d'autant plus intéressante qu'on constate très bien sa présence du côté opposé. Dans la région dorsale, cette traînée cellulaire est toujours beaucoup moins prolongée que dans la région cervicale; or, il s'est trouvé précisément que, chez le sujet dont nous rapportons l'histoire analomo-pathologique, le tractus intermédio-latéral était très nettement figuré dans toute la hauteur de la moelle dorsale, à droite, tandis qu'il n'en existe pas trace du côté de la dégénération secondaire. Sur les coupes, on peut voir le tractus intermédio-latéral représenté par un groupe de quinze à vingt petites cellules claires, ovales, se détachant sur un fond rosé dont la teinte tranche assez nettement sur la couleur bien plus foncée de la corne antérieure. Ce petit amas cellulaire est situé à l'extrémité d'un prolongement de la substance grise, d'une sorte de cap qui s'avance entre les deux cornes dans la masse blanche du cordon latéral. Là, paraît être, comme dans la région cervicale, le point de convergence des tractus vasculaires de la région; mais comme la situation de ce groupe de cellules est beaucoup plus interne que dans la région cervicale, les expansions du faisceau pyramidal qui rejoignent la substance grise vont se jeter immédiatement à ce niveau dans la corne antérieure sans changer de direction. Du côté malade, le tractus n'existe pas du tout ; il n'y en a pas trace, et l'on voit un certain nombre de vaisseaux et de cloisons celluleuses plus ou moins épaisses pénétrer sans transition dans la substance grise.

3° Région lombaire. — Il n'y a plus d'altération de la corne antérieure. Seules les lésions de la dégénération secondaire subsistent.

Il faut remarquer, pour terminer la relation un peu longue de

celte autopsie, que les altérations de la corne motrice ne sont pas, dans toute l'étendue de Ja région cervicale et de la région dorsale, aussi profondes que nous les avons décrites. On constate par places la conservation d'un assez grand nombre de cellules; mais toujours ces cellules sont plus pâles, plus granuleuses. En outre, la substance gélatineuse fait défaut dans presque toute la hauteur de la région cervicale. Enfin, d'une manière générale la corne antérieure est partout très notablement atrophiée.

OBSERVATION XII (personnelle).

Atrophie musculaire dans un cas de dégénération latérale descendante.

Les coupes que nous avons examinées ont été préparées par notre maître et ami M. le docteur Gombault, directeur du laboratoire d'anatomie pathologique à la Faculté de médecine. Mais ces pièces sont une reproduction si fidèle de celles que nous avons décrites dans l'observation précédente que nous n'aurions qu'à répéter presque mot pour mot la description anatomique de l'observation précédente. La préparation, prise au hasard, représente une coupe de la région dorsale. Tous les détails que nous avons déjà signalés s'y retrouvent à de très petites exceptions près. La dégénération du faisceau latéral est moins étendue que dans l'observation de la femme Jaulin. La différence de volume de la corne malade avec la corne saine est moins prononcée ; mais les cellules sont encore moins nombreuses dans ce cas que dans le précédent. On observe également une vive coloration scléreuse des fibres radiculaires externes; quant au tractus intermédio-latéral, il existe encore du côté malade; cependant il est très atrophié; les cellules sont bien moins nombreuses et beaucoup plus pâles, tandis que ce petit groupe cellulaire est très abondamment représenté du côté sain.

OBSERVATION XIII (personnelle).

Hémiplégie droite. Aphasie. Rétraction des deux membres inférieurs.

La nommée Cab. .., âgée de cinquante-huit ans, est hémiplégique du côté droit depuis 1870. Jusqu'à celte époque elle a toujours été bien portante; pas de rhumatismes, pas de battements de cœur. L'hémiplégie a débuté brusquement pendant un repas par une perte de connaissance sans convulsions. Durant toute la semaine qui précéda cette attaque, la malade avait eu des hallucinations de la vue : elle voyait passer anprès d'elle des individus imaginaires ; quelquefois aussi elle avait de la diplopie, des étourdissements et quelques vertiges. L'usage de la parole fut complètement perdu durant une grande semaine et l'amélioration qui s'est produite de ce côté n'a guère commencé à être sensible qu'à partir du sixième mois. Depuis cette époque il n'y a jamais eu d'autre attaque.

Des renseignements pris en 1876 sur cette malade nous apprennent qu'à cette époque, c'est-à-dire six ans après l'attaque d'apoplexie, les facultés intellectuelles et la mémoire particulièrement avaient considérablement diminué. Cependant la femme Cab... s'occupe encore pendant la journée à coudre de petits objets. Le visage a conservé une certaine physionomie, la paralysie faciale étant à peine appréciable; la parole est assez facile.

Il n'y avait pas de contracture secondaire en 1 876 et, dans les notes recueillies à cette époque par M. Pitres, nous trouvons signalé ce fait que les mouvements du bras droit et de la main droite étaient assez libres pour que la malade siit coudre. Elle serrait même plus fort avec la main droite qu'avec la main gauche. Le membre inférieur droit n'est pas contracturé ; la malade peut l'élever et le fléchir, mais elle trouve qu'il est beaucoup plus lourd que celui du côlé gauche; néanmoins elle peut se tenir debout et même faire quelques pas : seulement la jambe droite est alors très-faible et fléchit facilement.

Aucun trouble de la sensibilité.

C'est à partir de ce moment que la malade a cessé de se lever; l'impotence fonctionnelle de tout le côté droit la condamne à garder le lit et peu à peu elle devient gâteuse. Voici dans quel état nous la trouvons aujourd'hui (juillet 1879) :

C'est une femme toute repliée sur elle-même, à peu près abrutie, ne parlant plus jamais quoique pouvant s'exprimer encore, et ne vivant pour ainsi dire plus que de la vie végétative. Son visage est très légèrement dévié du côté gauche; il y a également un peu d'asymétrie de la langue. Les deux bras exécutent de temps à autre quelques mouvements peu compliqués, tels que ceux qui consistent à ramener les couvertures, à prendre un verre sur la table voisine : en un mot, autant de mouvements qui témoignent suffisamment d'une absence presque absolue de paralysie. Mais il n'en est pas de même des membres inférieurs. Par toute sa moitié inférieure cette malade est couchée sur le côté droit, de telle sorte qu'elle semble avoir subi un mouvement de torsion autour de l'axe de sa colonne dorsale. De plus, ses membres inférieurs sont fléchis à l'extrême, le membre droit surtout. Le genou droit est en rapport avec l'épaule gauche et, en exagérant cette attitude de flexion de la cuisse, on peut le porter facilement jusqu'au menton sans provoquer la moindre douleur. Le pied du même côté est fléchi sur la jambe et les orteils relevés sur la région métatarsienne. Du côté gauche, on observe une attitude semblable mais beaucoup moins forcée. Si, au lieu de pousser plus avant la flexion de ces membres, on essaie de les défléchir, la malade pousse des gémissements plaintifs, s'écrie qu'on lui fait grand mal ; on éprouve une résistance presque insurmontable. La pression de la colonne vertébrale est aussi douloureuse dans la région lombaire. Le bassin lui-même paraît fléchi en avant sur la colonne, ce qui donne à la position invariable de la femme Gab. . . dans son lit un caractère des plus bizarres.

C'est progressivement que cette sorte de contracture en flexion de tout le train postérieur paraît s'être produite ; mais il est certain, à en juger par le décubitus latéral de la jambe droite et par l'exagération extrême de cette flexion du même côté, que le membre inférieur droit a entraîné le membre inférieur gauche et que c'est primitivement à une contracture hémiplégique du membre inférieur droit qu'il faut attribuer cette étrange attitude.

OBSERVATION XIV (personnelle).

Hémiplégie droite avec aphasie, probablement syphilitique. Amélioration considérable. Permanence de l'exagération des réflexes, mouvements associés, etc. {Résumé).

Joug..., âgée de 31 ans, salle St- Jacques, n» 7, service de M. le professeur Charcot, est entrée à l'infirmerie le 28 février 1878.

La maladie a débuté il y a deux ans par des élourdissements et une perte de connaissance. Lorsque la malade revient à elle, elle est paralysée du côté droit et aphasique ; d'après les quelques renseignements qu'on peut obtenir d'elle, il n'y aurait eu d'abord aucune différence entre la paralysie du bras et celle de la jambe. Hémiplégie flaccide : pas de contracture.

Un an environ après l'attaque, elle commence à exécuter quelques mouvements du côté paralysé. La malade ne peut dire si c'est par le bras ou bien par la jambe que commencèrent ces mouvements.

Depuis cette époque les mouvements deviennent de plus en plus faciles ; à l'heure actuelle, la marche est possible ; la malade se sert bien de son bras ; cependant les mouvements s'exécutent, peut-être un peu plus péniblement pour le bras que pour la jambe.

Depuis un an, elle commence à parler; mais la parole est encore très gênée ; et elle ne répond que très imparfaitement aux questions qu'on lui pose. On constate un aplatissement des éminences thénar et hypothénar du côté droit (côté paralysé). Du même côté le deltoïde est très notablement atrophié ; en arrière la saillie que forme ce muscle à l'état normal, est remplacée par une dépression très notable.

Exagération du phénomène du genou du côté droit. Il est normal du côté gauche. Réflexe du coude très marqué du côté droit.

Ce môme réflexe du coude paraît manquer du côîé gauche. Trépidation spinale provoquée très accentuée du côté droit ; elle est même spontanée. Au contraire elle manque du côté gauche.

Mouvements associés. La malade ne peut fermer isolément

une seule main; lorsqu'elle fei-rae la main gauche, on voit les phalanges de l'autre main se fléchir petit à petit les unes sur les autres, puis tous les doigts se fléchir sur la main.

Les mouvements associés ne se produisent que dans la flexion; les deux mains étant fermées, la malade peut ouvrir isolément l'une ou l'autre.

En résumé eelte femme n'est plus, à proprement parler, une hémiplégique, puisqu'elle se sert aussi bien de ses membres autrefois pai-alysés que de ses membres sains. Mais elle a conservé de l'état de contraction hémiplégique certains symptômes peu apparents au premier abord, mais en réalité tout aussi accusés (quand on les recherche) que dans la période de contraction vraie. Ces symptômes consistent en une grande exagération de l'irritabilité réflexe (signe du tendon, trépidation spinale, mouvements associés, etc.). Elle est atteinte, si l'on peut ainsi dire, d'une contracture latente.

OBSERVATION XV (personnelle).

Rémichorée faciale posl-hémorrhagiqîce.

Madame Raimb..., âgée de soixante ans, est à la Salpêtrière depuis quatre mois environ.

Il y a deux ans elle a eu une - première attaque sans perte de connaissance, à la suite de laquelle elle est restée paralysée du côté gauche. Il semble, d'après les renseignements assez peu précis qu'elle donne, qu'elle aurait été à plusieurs reprises frappée de paralysie du côté gauche. Elle aurait même eu une atîtaque d'apoplexie vraie.

Elut aciîieZ (juillet 1879). — Obtusion de rintelligence. Pas de paralysie faciale gauche, bien que les traits n'aient pas une symétrie parfaite ; peut-être même y aurait-il plutôt un peu de contraction du côté gauche du visage, caries sillons et les rides de ce côté sont plus accusés que du côté droit.

Les deux membres du côté gauche ne sont plus des membres hémiplégiés ; ils n'ont aucune raideur, non plus que de la flaccidité : la malade les fait mouvoir à son gré, sans peine, dans toutes les directions, et sans tremblement. Lorsqu'elle presse

successivement avec la main gauche et avec la main droite, on constate que la main gauche est plus faible que l'autre; cependant cette différence est loin d'être considérable, et il faut savoir que la malade a été hémiplégique pour donner à ce signe une signification véritablement pathologique.

Il n'en est pas de môme du côté du visage, qui présente quelques caractères intéressants, qu'on pourrait à la rigueur qualifier d'athétose faciale. Lorsque Raimbaud est immobile, ne parle pas, en un mol lorsqu'elle est indifférente, c'est à peine si l'on remarque la légère asymétrie dont il a été question ; mais aussitôt qu'elle ouvre la bouche pour dire le moindre mot, tout le côté gauche de son visage se contracte ; la commissure labiale s'élève, la narine se dilate, l'orbiculaire des paupières se convulsé, donnant lieu à un clignement rapide, en nn mot c'est un tic hémiplégique de la face, survenant seulement à l'occasion des mouvements volontaires. Les mouvements du front eux-mêmes participent à cette sorte d'hémichorée faciale.

Absence complète du réflexe rotulien à droite. Ce symptôme est, au contraire, très prononcé du côté gauche.

OBSERVATION XYI (personnelle) .

Hémiplégie droite. Aphasie. Chute et contusion de la jambe droite, suivies de contracture douloureuse du membre paralysé.

La veuve Calv... âgée de 52 ans, est hémiplégique du côté droit depuis l'âge de 44 ans. Cette hémiplégie est survenue brusquement, quelques mois après la ménopause et n'a été précédée que par quelques étourdissements. Pendant trois mois la malade a été aphasique, à l'heure actuelle (juin 1879j, la parole est relativement facile ; cependant quelques mots manquent encore de temps en temps dans le courant de la phrase. Quant à l'hémiplégie elle s'est sensiblement améliorée depuis plusieurs années. Les mouvements du bras sont presque toujours embarrassés, et cependant la malade peut se servir de son membre pour certams travaux. La jambe est à peu près libre bien que traînante ; la

marche est facile et n'entraîne pas de fatigue. Vers le mois de juillet de 1873 une deuxième attaque d'hémiplégie également du côté droit aurait eu lieu à la Salpêtrière, mais sans ajouter grand chose aux symptômes de la paralysie préexistante.

Le 29 mars 1879, la femme Calv. . . est prise d'un étourdissement subit. Elle tombe sur son siège. La jambe droite qui est plus maladroite que la jambe gauche est fortement conluse. Le bras n'est pas intéressé dans le traumatisme.

Aussitôt après cette chute, la malade se relève mais s'aperçoit qu'elle n'est plus maîtresse de sa jambe droite, qui devient tout à fait raide et contracturée au moindre mouvement. On la transporte à l'infirmerie dans le service de M. Charcot, salle Saint- Paul, n° 10. Une large ecchymose occupe la face externe de la cuisse et de la jambe droite. La pression est partout douloureuse dans ce membre : pas de fracture. Mais ce qui éveille immédiatement l'attention, c'est précisément que la pression du membre inférieur droit provoque immédiatement une contracture des muscles extenseurs de la cuisse et de la jambe. Le triceps crural et la masse musculaire des gastrocnémiens se raidit et s'indure aux excitations les plus faibles, de telle façon qu'on voit se dessiner en relief tous les muscles du membre et que la contracture, d'ailleurs très douloureuse, atteint un degré qu'on n'observe guère que dans le tétanos. Le pied est un peu tourné en dedans : il a l'attitude d'ensemble du varus équin. Lorsqu'on cherche à imprimer des mouvements aux membres, cette contracture s'accroît au point de devenir insurmontable. La flexion des orteils elle-même, qui ne constitue qu'un mouvement communiqué des plus restreints, détermine immédiatement une exagération très sensible de la raideur des extenseurs. Bien plus, on s'aperçoit quelques jours après l'admission de la malade dans le service, qu'il suffit de la découvrir en soulevant ses draps pour provoquer cet étrange phénomène. On remarque également que le bras droit, respecté cependant par le traumatisme, devien lui-même le siège d'une contraction permanente assez énergique. La main se fléchit, les doigts se replient, l'avant-bras s'applique au-devant du corps, et d'une manière générale, tous ces symptômes de contracture s'accompagnent d'une douleur assez vive.

La percussion du tendon rotulien fait tressauter la jambe aux premiers coups portés sur ce tendon, mais, immédiatement après, la raideur de tout le membre devient telle qu'il n'est plus possible d'obtenir le réflexe.

Ajoutons comme un symptôme d'une grande importance que Brissaud. 13

le côté droit est presque tolalcment anesthésié: le chaiouillemeirt (le la pointe des pieds n'entraîne aucun niouvemem réflexe. Le* sensations de fi'oid et de chaud sont également très obtuses.

Le 2 avril, la malade est transportée dans le service de M. Terrier, salle Saint-Michel, n" 2. Elle y est encore aujourd'hui, août 1879'. Son état s'est considérablement araéliaré, et M. de Fontaine, interne da service, a bien voulu nous communiquer à cet égard les renseignements suivants :

C'est d'une manière insensible que la contracture a diminué et que les mouvements des membres sont redevenus possibles. Le: 25 avril, la malade s'est levée et, ens'aidant d'une béquille, a pu faire quelques pas dans la salle. A partir de ce jour-là l'anesthésie parut avoir manifestement diminué. Le 29', la femme Calv. . . marche en ne s'aidant que très peu de sa béquille; élite peut appuyer son pied à terre sans qu'il s'ensuire une caniracture aussi violente que par le passé. Il est également facile de produire le réflexe tendineux du genou plusieurs fois de suite. Après quelques excilaiions on arrive aussi à provoquer les secousses convulsives de la trépidation spinale.

Actuellement, la malade circule dans les cours de la Salpêtrière et ne se sert plus que d'une canne ; elle applique franchement son pied à terre et nous prévoyons l'époque très prochaine de sa complète guérison. Cependant cette femme n'est pas absolument insensible aux causes générales qui déterminent les contractures. C'est ainsi qu'une simple émotion suffit à rendre immédiatement plus embarrassés les mouvements de sa jambe droite. Lorsqu'elle voit qu'on la regarde, son pied se redresse aussitôt, et elle s'arrête en suppliant qu'on ne l'intimide pas dans le cours de ses exercices. En un mot elle est encore sous le coup de cette variété particulière de contractures qufon a désignées sous le nom de contractures par appréhension.

OBSERYATION XVII (pebsotvnelle).

Atrophie musculain chez une hémiplégique.

La nommée Marchand, 60 ans, couchée au n» 11 de

Saiate-Augustine, est paralysée de tout le côlé gauche depuis 26 mois. M milieu de son travail, elle sentit tout à coup ses membres tomber; ses yeux se troublèrent; les globes oculaires tournèrent dans leurs orbites ; elle eut de l'écume à la bouche, mais ne perdit pas connaissance et, pendant tout le temps que dura cette crise, ne cessa de reconnaître au son de leur voix les personnes qui l'entouraient. Il résulte de ces renseignements, assez précis, que la paralysie a été marquée à son début par une attaque épileptiforme.

A la suite de cet accident, la malade passe 20 jours à la Pitié dans le service de M. Gombault, puis elle entre à l'hôpital de Ménilmontant dans le service de M. Straus. Elle y reste un mois et de là est dirigée sur la Salpêtrière.

Etat actuel (inin 1879). — Hémiplégie faciale du côté gauche; hémiplégie des deux membres gauches, avec contracture.

Il y a huit mois environ, la malade dit avoir commencé à éprouver des douleurs très vives dans tout le côté gauche, et elle en éprouve encore d'une façon constante . Elle dit aussi que depuis la même époque son bras gauche a notablement maigri, principalement dans la région de Tépaule et au'à présent « son épaule est réduite à rien » . Nous constatons l'exactitude de ce qu'avance la malade; comparée à l'épaule droite, l'épaule gauche est en eftet excessivement amoindrie; on voit se dessiner les saillies osseuses de la clavicule de l'acromion, de l'épine scapulàire. Le deltoïde est incomparablement plus maigre que celui du côté droit. Pas d'amaigrissement de la région thénar.

La jambe est couchée sur le côté gauche, très amaigrie. La circonférence du mollet droit est de 33 centimètres ; celle du mollet gauche de 30 à peine.

OBSERVATION XVIII (perso.xnelle).

Atrophie musculaire chez une hémiplégique.

Résumé. — La nommée Marie Guéneau, âgée de 53 ans, est hémiplégique du côté droit depuis huit mois.

Examinée au mois de mars, cette femme présente une contracture dos plus accentuées à droite. A cette époque, nous signa-

tons l'exagéralion du réflexe rotulien du côté paralysé. A partir de cette époque, nous trouvons consignés dans l'observation les progrfîs de jour en jour croissants d'une atrophie musculaire ayant débuté par l'éniinence ihénar et s'étant ensuite montrée successivement au mollet, à la cuisse et à l'épaule du côté paralysé.

Etal actuel (18 juillet 1879). — L'hémiplégie est devenue à peu près llaccide. Cependant les doigts sont encore repliés dans la main, et la jambe est fléchie sur la cuisse dans l'abduction et la rotation au dehors; mais on peut faire mouvoir les membres en tous sens, sans éprouver de résistance.

Amaigrissement très évident de la jambe di'oite; réduction considérable de la masse musculaire du deltoïde, à travers laquelle on dislingue tous les contours du squelette de l'épaule. Quant à la région thénar et au premier espace inter- métacarpien, on les trouve aussi complètement atrophiés que dans une atrophie musculaire progressive très avancée.

La différence d'intensité du réflexe rotulien est intervertie. Aujourd'hui le signe du tendon est beaucoup plus fort du côté sain que du côté malade.

OBSERVATION XIX (personnelle).

Hémiplégie gauche avec contracture. Convulsions épilepii formes: Atrophie musculaire de la jambe paralysée. Hypertrophie graisseuse de l'épaule gauche.

La nommée Modeste Choppart, âgée de 50 ans, entre, le 29 juillet 1878, à la Salpêlrière, et le 30 juillet à l'infirmerie, salle Sainte-Rosalie, n° 14.

Dix mois avant son admission, elle a une attaque subite de paralysie : c'est une hémiplégie flaccide gauche, complète, intéressant la face.

Deux ou trois mois après l'attaque, les membres paralysés deviennent raides. La contracture débute par le bras et par les doigts de la main.

À son entrée, on constate une légère déviation de la face et de la langue; atrophie considérable du membre inférieur

gauche. Pas de trouble de la sensibilité. Contracture plus marquée au membre inférieur. La malade est une rhumatisante ; elle accuse plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu. L'auscultation ne révèle aucune lésion du cœur.

16 octobre 1878. — Ce matin la malade éprouve un fort étourdissement ; elle vomit, elle perd incomplètement connaissance, tremblements dans les membres, principalement à gauche. La malade dit qu'elle sent ses membres du côté gauche se tourner et se raidir. Elle est demeurée quelques instants sans pouvoir parler. A la suite de cette attaque elle paraît absorbée, mais répond cependant avec assez de netteté aux questions qu'on lui fait, Elle se plaint de souftrir de la tête, surtout en arrière et dans le côté droit.

19 octobre. — Depuis cinq ou six jours la malade ne dort plus : dans la soirée elle accuse des étourdissements qui lui font croire qu'elle va se trouver mal. Fourmillements dans les membres paralysés, qui sont agités de petits mouvements.

4 janvier 1879, — Depuis le 31 décembre 1878, violent mal de tête; rœil gauche est un peu gonflé. Les l-^r, 2, 3 janvier elle va mieux. Le 4 janvier, après déjeuner, elle accuse la sensation d'une boule qui, partant de l'abdomen, remonte vers la gorge [sensation d'aura-épigastrique) : tout à coup elle pousse un cri, après avoir dit : « Mon Dieu, que je suis malade! » puis elle perd connaissance. Les deux mains se ferment et sont agitées par de petits mouvements convulsifs, ainsi que la jambe droite. A 2 heures 1/2 grande pâleur, puis cyanose; stertor ; décubitus dorsaf; mains froides, résolution complète.

Attaques subintrantes ; la malade bâille ; puis commencent les contractions toniques et cloniques du côté droit ; la main se ferme énergiquement et l'avant-bras est dans la flexion.

ï> janvier. — La malade est mieux et répond facilement aux questions qu'on lui pose.

9 janvier. — Elle se plaint de palpitations de cœur. Riea de particulier à l'auscultation, sinon un dédoublement du second bruit. Elle dit aussi que depuis la nuit dernière elle souffre affreusement de la tête.

24 janvier. — Depuis deux ou trois jours la malade se plaint d'engourdissement dans les membres du côté gauche (paralysé) et accuse une sensation de fourmillement du môme côté. Elle a des palpitations.

Dans la nuit du 23 au 24 janvier elle est très agitée et ne peut dormir. Ce matin, vers 4 heures 1/2, les palpitations deviea-

nent plus fortes; la respiration lui fait défaut tout à coup ; mais la malade ne perd pas complètement connaissance. La main paralysée se soulève et exécute uu mouvement de supination. La durée de l'attaque est d'environ un quart d'heure.

6 février. Depuis huit jours environ, la malade éprouve une lourdeur plus grande que de coutume dans le bras gauche et dans la jambe du même côté. En mêm j temps elle accuse une sensation dç froid qui court dans la main gauche, et des douleurs dans l'épaule gauche qu'elle compare aux douleurs qu'elle ressentait lorsqu'elle avait du rhumatisme. — Pendant la nuit du 5 au 6, sa jambe gauche était agitée de petites secousses, et par moment elle éprouvait de petites douleurs dans les orteils. — Palpitations plus nombreuses et plus fortes, qui s'accompagnent de battements douloureux dans l'épaule droite. — A six heures du matin, elle éprouve une sensation de chaleur dans tout le côté gauche en même temps que le membre inférieur gauche est agité de secousses. La respiration lui manque; elle ne peut parler, mais ne perd pas complètejnent connaissance. A plusieurs reprises sa main gauche paralysée se soulève un peu et exécute de petits mouvements. Le membre inférieur gauche est le siège de secousses assez fortes; la tête se tourne du côté gauche. La main droite se raidit mais n'exécute pas de mouvements.

La bouche, grande ouverte au début de l'attaque, se ferme et se recouvre d'écume.

Durée de l'attaque : dix minutes. — A la suite de cette attaque, le corps se couvre de sueur, et la malade vomit une heure après environ.

7 février. — Ce matin, à deux reprises, la malade a une sorte de vertige; la première fois, un brouillard passe devant ses yeux; la seconde fois, elle • accuse une sensation de froid sur la joue gauche, et ses lèvres sont agitées de petits mouvements.

ler^Bi. —-Dans la journée, Choppard se sent mal à l'aise; douleurs dans la région frontale. — Vers cinq heures du soir, elle épreuve des fourmillements dans tout le côté paralysé et bientôt une sensation de constriction au niveau du cou. — Palpitations. — Ensuite, le bras gauche s'élèye et exécute quelques mouvements cloTiiques; la jambe du même côté est également agitée de petites secousses. — Puis le côté droit, bras et jambe, deviennent à leur tour le siège de mouvements convulsifs. La bouche est déviée à gauche.

iP.erte inooiïiplète de connaissance. Dui^ée : deux beures en trois reprises.

^ jum. — Depuis cruelque temps la malade se plaint que son bras .gauche est plus gros et plus lourd; la masse deltoïdienae et la saillie Ijicipitale sont en effet plus voluimineuses que du côté droit. A la palpation, on sent distinctement que, sous un pannicule igraisseux très épais et mollasse, les muscles sont sensiblement atrophiés et beaucoup moins fermes qu'à droite.

OBSERVATION XX (personnelle).

Hémiplégie gauche presque guérie. ContraciMre intermittente.

La nommée Leclerc Joséphine, âgée de quarante-quati'e ans, hospice de la Salpêtrière (salle St-Paul no 7), eut une attaque de paralysie (hémiplégie gauche) le 8 janvier 1877. Depuis six mois elle éprouvait des tremblements dans les doigts âe la main et dans le pied du côté gauche.

La veille de son attaque la malade était très agitée.

Le matin, en se levant, elle éprouve une douleur vive et subite dans la moitié droite de la tête (la malade compare cette douleur à celle que produirait un coup de marteau) et elle tombe aussitôt, mais sans perdre complètement connaissance.

A la suite de cette attaque (hémiplégie flaccide gauche intéressant également la face), le soir du même jour, la mémoire se perd, la malade divague : elle reste dans cet état près de huit jours.

Au bout de deux mois, il n'y a pas encore de contracture et les mouvements commencent à revenir : ils se manifestent d'abord du côté du membre inférieur, qui peut être légèrement plié ; quelques jours après la malade peut soulever son bras.

Deux mois plus lard, c'est-à-dire quatre mois après l'attaque, la malade se plaint d'une douleur dans le coude qui se contracture. — Elle est électrisée : ce traitement entraîne la contracture de tout le côté paralysé, à l'exception de la main dont la malade peut encore se servir dans une certaine mesure.

Elal actuel. (Février 1880). — Hémiplégie gauche. On netrouve plus trace de la paralysie i'aciale.

Membre supérieur gauche. — Contracture de l'épaule; l'articulation du coude peut exécuter des mouvements de llexion et d'extension limités; mouvements également limités dans l'articulation du poignet; les doigts sont dans l'extension, écartés les uns des autres, dans une position forcée; la malade peut les fléchir, .mais avec beaucoup de difficulté; et à la suite de ces mouvements, l'avant-bras et la main se mettent à trembler. — Cette contracture n'est pas tous les jours aussi marquée; au dire de la malade, un jour le membre est très-contracturé et paraît plus léger; le lendemain la contracture est moins marquée et le membre lui semble beaucoup plus pesant; le troisième jour, la contracture reparaît, et ainsi de suite, d'une façon invariable. — La contracture est très douloureuse. Le membre est plus gros que celui du côté opposé : ce qui tient au développement du tissu adipeux. — La main est déformée et cette déformation rappelle beaucoup celle que l'on observe dans le rhumatisme chronique. — Les doigts sont enflés au niveau des phalanges et paraissent comme étranglés au niveau des articulations phalangiennes.

Sur tout le membre on peut trouver des plaques d'anesthésie, dispersées d'une manière trop irrégulière, pour qu'on puisse les limiter d'une façon précise.

La percussion du tendon olécrânien ne paraît pas déterminer de réflexe. Membre inférieur très -légèrement contracturé. Cependant la malade exécute quelques mouvements de flexion et d'extension du genou. L'articulation de la hanche reste immobile. Le gros orteil est dans l'extension forcée, sa première phalange est perpendiculaire au premier métatarsien. Lo petit orteil est également immobile, mais dans sa position normale. Les trois autres orteils peuvent exécuter quelques mouvements.

Réflexe du genou très marqué. Trépidation spinale provoquée.

OBSERVATION XXI (personnelle).

Hémiplégie droite avec aphasie. Conlracture secondaire ; diminution de celle conlraclure coïncidant avec u?ie atrophie musculaire .

La nommée Aub... âgée de 64 ans, est couchée salle Sainte- Augusline, n° 10 (service de M. le professeur Charcot).

Le 18 octobre 1875, étant occupée à laver du linge, elle s'apergoit tout d'un coup qu'il lui est impossible de lever le bras droit ; puis, voulant marcher, elle s'alFaisse sur le côté droit et se retient en s'appuyant de la main gauche à un mur. Elle essaye de parler, mais cela lui est impossible. En somme, attaque paralytique sans apoplexie et même, sans le moindre trouble de l'intelligence. Elle entre le lendemain à l'Hôtel-Dieu, où elle séjourne pendant trois mois, et est admise à la Salpêtrièi'e en juin 1876.

Etat actuel (juin 1878). — Paralysie faciale droite. L'hémiplégie des membres paraît s'être considérablement améliorée ; en effet, les mouvements du bras sont possibles dans une certaine mesure. La malade ne peut mettre la main sur sa tête; mais ses doigts ont conservé assez de liberté pour qu'elle puisse s'occuper toute la journée à faire de la charpie. Cette amélioration est d'autant plus remarquable qu'il y a un an, à pareille époque, la malade était paralysée et contracturée dans l'extension, au point qu'elle ne pouvait s'en servir pour le moindre usage. Dans la jambe, les symptômes de contracture ont subi également une modification très sensible. Le pied est dans l'extension, légèrement contracturé en varus équin, mais l'articulation est parfaitement mobile. Quant aux réflexes tend ineux,'ils offrent une anomalie apparente qui consiste en ce que la percussion du tendon rotulien, au lieu de déterminer le brusque mouvement d'élévation du pied, produit une élévation progressive de la jambe, qui finit par se placer dans la situation de rigidité presque absolue d'une contracture hystérique. Du côté sain, le réflexe rotulien est normal.

La malade fait remarquer spontanément que, dans les premiers mois de sa maladie, la contracture du membre inférieur

était beaucoup plus prononcée qu'elle ne l'est actuellement. Par conséquent, il y a un an environ que la contracture des deux membres paralysés s'est transformée en une flaccidité relative. En outre, la malade signale ce fait non moins important qu'à partir de la môme époque elle a commencé à éprouver des douleurs dans le bras et dans la jambe, mais surtout dans la jambe, douleurs qu'elle compare à des tiraillements des nerfs. Elle dit aussi que, coïncidemment avec l'apparition de ces douleurs, elle a remarqué un amaigrissement progressif du côté paralysé et particulièrement de la jambe. La mensuration comparative des membres permet en effet de constater une notable différence, au détriment du membre paralysé, surtout dans la régiion des muscles du mollet, et il semble même tout à fait certain que le membre est raccourci dans sa totalité.

OBSERVATION XXn (due à l'obligeance de M. Paul Segond, prosecteur de la Faculté).

Contractiire douloureuse du triceps brachial symploma^tique d'une contusion du coude droit.

Le nommé Peyres, Jean-Marie, âgé de 32 ans, employé à la Compagnie des Omnibus, entre à l'hôpital Necker le 11 février 1879 dans le service de M. le professeur Guyon (salle Saint- André, n» 1).

Ce malade est tombé du haut d'un omnibus dans la matinée et s'est fait transporter à l'bôpiial aussitôt après sa chute. Il répond fort mal aux questions qui lui sont adressées et ne fournit aucun renseignement précis sur l'accident dont il a été victime. On constate des traces de contusion légère au^niveau des Jamlies et de la face.

Le triceps brachial droit est violemment contracturé. Le membre supérieur est dans l'extension forcée et toute tentative de flexion éveille des douleurs très- vives. L'articulation du coude est douloureuse aux deux extrémités de son interligne ; elle est un peu tuméfiée et il y a tout lieu de penser qu'il existe une entorse légère. Les douleurs produites par les jnouvements de flexion ont leur maximum au niveau de la jointure el s'irradient

dans le triceps jusqu'à la partie supérieure du bras. Le corps du muscle est douloureux à la pression. Il existe une légère éraflure à la partie postéiùeure du coude, mais il n'y a pas trace d'ecchymose. On porte le diagnostic : contusion du coude avec contracture symptomatique du triceps.

Le membre est fléchi brusquement et immobilisé dans une gouttière coudée à angle droit. De larges cataplasmes sont appliqués sur toute l'étendue du membre.

La contracture disparaît trois jours après et le malade quitte l'hôpital le 17 février complètement guéri.

OBSERVATION XXIII (Paul Segond).

Contracture douloureuse des adducteurs de la cuisse droite.

Le nommé Frambourg, Jules, âgé de 35 ans, journalier, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 22 juillet 1876 dans le service de M. Terrillun (salle Saint-Ferdinand, n" 27).

Ce malade est admis à l'hôpital pour une douleur très-violente qu'il ressent au niveau de la partie supéro-interne de la cuisse droite et qui l'empêche de marcher depuis cinq jours.

Toute la masse musculaire de la moitié supérieure et interne de la cuisse droite est douloureuse à la pression, mais il existe un troisième point douloureux maximum à quatre travers de doigt, au-dessous du ligament de Fallope et vers la partie interne du triangle de Scarpa. A deux travers de doigt au-dessous de ce point douloureux maximum et sur la même ligne verticale, se voit la cicatrice d'un coup d'épée reçu en 1870. Le malade raconte que l'extrémité de la lame avait pénétré à 5 centimètres au moins.

La flexion et l'extension de la cuisse ne font pas souffrir le malade, mais l'abduction est impossible et réveille des douleurs excessives. Les renseignements fournis par la palpation ne laissent aucun doute sur l'état de contracture des adducteurs. Le diagnostic de la cause reste absolument indéterminé. La cicatrice du coup d'épée est indolente. Les articulations du bassin

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sont absolume^ît saines. Le squelette, dans quelque point qu'on l^examine, est-indemne de toute lésion.

Le malade jouit d'ailleurs d'une bonne santé. Il s'est toujours bien porté et n'est en puissance d'aucun état diathésique. M. Terrillon ordonne des douches froides quotidiennes sur la région douloureuse. Quinze jours après, la guérison est complète. Exeat.

OBSERVATION XXIV (Paul Second).

Contracture douloureuse du triceps à la suite d'une contusion

du coude gauche.

Il s'agit d'un homme entré en 1876 dans le service de M. Terrillon à Saint-Antoine.

Ce malade était tombé sur le coude gauche. Quelques heures après, contracture douloureuse du biceps. La palpation ne laisse aucun doute. Membre fléchi à angle droit. Extension spontanée impossible. Flexion spontanée ou provoquée possible et peu dououreuse. Extension forcée horriblement douloureuse. Immobilisation dans une gouttière à angle droit. Cataplasme. Guérison en quelques jours. Le biceps contracturé faisait corde saillante en avant. A première vue on en vint à croire à une luxation en arrière.

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