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du D° Parinaud. Il est atteint d’une conjonctivite bilatérale intense avec lésions de la cornée dans l’œil droit.

Les débuts de l'affection remontent au 7 novembre, Au réveil, il a constaté un peu d’agglutinement des paupières de l’œil droit. Le lendemain, cet œil était très douloureux, il éprouvait des picotements violents et un larmoiement continu. Deux jours après le début, l'œil gauche est atteint et les douleurs se montrent des deux côtés. Le malade est obligé de suspendre son travail. La photophobie est très marquée et la sécrétion muco-purulente très abondante forme sur le bord libre des paupières et à l'angle interne des concrétions jaunâtres, L'insomnie a été complète jusqu'au 12 novembre. Depuis hier, il éprouve un peu de soulagement, mais la sécrétion est encore très abondante et la photophobie assez marquée pour que le malade soit obligé de se faire conduire. On constate une tuméfaction notable des paupières qui sont un peu violacées. La conjonctive est fortement injectée par places avec de petites ecchymoses, mais il n’existe pas de chémosis à proprement parler. La sécrétion conjonctivale est très abondante, de coloration jaunâtre. À droite, on constate au centre de la cornée un peu d'infiltration centrale sans ulcération. Les ganglions préauriculaires ne sont pas tuméfiés. Le malade n’a pas d'uréthrite ; il n’a jamais eu de rhumatisme. L'aspect de la sécrétion fait penser de suite à une conjonctivite aiguë contagieuse. On prescrit des lotions boriquées et des cautérisations quotidiennes avec la solution de nitrate d’argent au quarantième, Ces cautérisations amènent une amélioration rapide des troubles subjectifs ainsi que des lésions conjonctivales. La cornée a repris 3 jours après sa transparence et le malade est complètement guéri le 20 novembre, c’est-à-dire 13 jours après le début de l'affection.

Examen bactériologique. — La sécrétion conjonctivale renferme de nombreux leucocytes libres ou réunis en amas et séparés par un réseau fibrineux. On constate de nombreux bacilles intra et extracellulaires. Ces bacilles sont fins, analogues comme dimension à ceux de la septicémie des souris. Ces bacilles ne prennent pas le Gram. On ne constate pas de microorganismes étrangers. Les cultures sur gélose à 0,5 0/0 ont seules donné des résultats positifs. Il se développe de petites colonies grisâtres punctiformes qui, examinées sur lamelles, renferment. des bacilles analogues à ceux de la sécrétion ‘conjonctivale avec quelques bacilles à extrémité renflée en massue $e colorant par la méthode de Gram. Il s'agissait donc, au point de

vue bactériologique, d’une conjonctivite aiguë contagieuse compliquée de lésions cornéennes, causée par le même agent pathogène.

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Lésions cornéennes causées par le gonocoque.

De toutes les lésions cornéennes accompagnant les conjonctivites, celles qui compliquent la conjonctivite blennorrhagique sont certainement les mieux connues; c’est surtout grâce à une notion étiologique assez exacte même en l'absence de l'examen bactériologique que l’on est arrivé à ces connaissances : en effet, il y a relativement longtemps que l’on sait que les individus porteurs de blennorrhagie s’inoculent une conjonctivite fréquemment grave et présentant des caractères assez constants. Aussi ne nous étendrons-nous pas sur des faits déjà acquis. Des recherches baclériologiques ont appris que la plupart des conjonclivites purulentes des nouveau-nés s’accompagnant de lésions graves de la cornée étaient de nature blennorrhagique et causées par le gonocoque. Morax a également montré que la conjonctivite leucorrhéique était aussi causée par le seul gonocoque. Nous laisserons donc de côté des divisions purement artificielles pour étudier les lésions cornéennes accompagnant la conjonctiviteà go nocoques, sans les différencier en ophtalmie des nouveaunés, ophtalmie leucorrhéique, conjonctivite purulente de l'adulte, ce qui n’a même pas l'avantage tout au moins pour les deux premières de correspondre à la réalité des faits puisque nous savons qu'il existe d’autres ophtalmies des

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nouveau-nés que l’ophtalmie blennorrhagique, que la conjonctivite leucorrhéique est concomitante d’une vulvovaginite blennorrhagique et que son existence n’est pas démontrée en dehors de celle-ci ; qu’enfin l’évolution de ces affections dépend du seul gonocoque et revèt une ‘marche spéciale à cause de la présence de celui-ci. Intentionnellement nous laissons donc de côté l’appellation ophtalmie des nouveau-nés qui n’est maintenant plus exacte, si elle n’est pas suivie du qualificatif gonococcique. Laréalité des faits cliniques confirme d’ailleurs ce que nous apprend l'évolution de l'entité bactériologique gonococcique, car ce sont Justement les conjonctivites purulentes chez les nouveau-nés s'accompagnant de lésions graves de la cornée qui sont de nature gonococcique et c'est la présence du gonocoque qui permettra de porter un pronostic grave ou bénin, quoique nous rappelions qu'il est de très nombreux cas où la conjonctivite gonococcique est relativement peu grave chez l'enfant. (Des travaux ont déjà été faits sur ces questions par de nombreux auteurs et sans qu'une classification bien nette existe encore, ils nous ont appris que le gonocoque était loin d'être le seul agent pathogène des ophtalmies des nouveau-nés mais que d’autres agents microbiens, le pneumocoque en particulier, contribuaient à donner des affections purulentes, différentes dans leur nature et leur évolution.) Il nous a paru utile cependant de préciser certains points et d'étudier brièvement les complications cornéennes causées par le gonocoque, tout au moins pour les mettre en parallèle avec les lésions différentes causées par les autres infections que nous avons décrites d'autre

part.

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SYMPTÔMES

C’est le plus souvent chez un malade atteint de conjonctivite purulente très intense que se produisent les lésions cornéennes. Les paupières sont tuméfiées, difficiles à soulever, les conjonctives rouges,luisantes, tomenteuses, très épaissies, le chémosis est considérable et masque en partie la cornée, la sécrétion est abondante ou au contraire peu marquée suivant la période où les complications apparaissent. Le début est insidieux et se fait à l'insu du malade,en général du 2° au 4° jour de l'affection, rarement après la première semaine qui suit le début, les symptômes conjonctivaux prédominant. C’est un trouble diffus léger en un point quelconque de la cornée, que ce soit près de la périphérie ou du centre ; ce trouble est superficiel, si peu marqué quelquefois qu'il passe inaperçu le premier jour si l’attention n’est pas attirée particulièrement de ce côté, car les douleurs du malade, la difficulté de mobiliser les paupières, parfois un chémosis énorme ne permettent pas de faire l'examen de la cornée avec la plus grande facilité, et cependant celui-ei doit être fait avec le plus grand soin. À cet endroit la cornée est mate, dépolie. Ce trouble ne tarde pas à s’accentuer, à s'étendre à une grande partie de la cornée ou à sa totalité. Les jours suivants la cornée est infiltrée, jaunâtre et s’ulcère ; l’ulcère progresse en largeur et en profondeur et aboutit ou non à la perforation. Dans certains cas il devient grisâtre et se comble assez vite en se détergeant, laissant à sa suite un leucome plus ou moins marqué ; dans d’autres cas les conséquences de la perforation dépendent de son siège et

de sa grandeur. Celle-ci est très souvent suivie d’une marche vers la guérison : mais elle comporte toutes ses suites habituelles, enclavement de l'iris, issue du cristallin ete. et des accidents consécutifs.

Les douleurs qui sont déjà très violentes du fait de la con- Jonctive atteignent une grande intensité lorsqu'il y à des complications cornéennes causant l’insomnie absolue du malade qui est dans un véritable abattement.

Les lésions cornéennes atteignent bien souvent les deux veux chez le nouveau-né. Ilest possible que lorsqu'elles n’atteignent qu'un œil, l'autre ait été préservé parce qu'ila été traité alors que son congénère ne l'avait pas été. Il est en effet, rare de voir un œil atteint de lésions cornéennes au cours de la conjonctivite blennorrhagique des nouveaunés lorsque celle-ci a été soignée en temps opportun. Il n’en est pas de même chez l'adulte où la conjonetivite est presque toujours monoculaire. Chez celui-ci même avec le traitement le mieux dirigé dès le début on observe avec une grande fréquence des complications cornéennes.

La marche de la lésion cornéenne n’est pas toujours la même et son évolution peut être très rapide dans certains cas. Presque tous les auteurs décrivent des perforations survenues d’une façon presque foudroyante dès La 1°° journée de la lésion cornéenne et le 1* ou 2° jour de la conjoncetivite. Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer de ces cas, mais nous avons vu des faits qui auraient pu en imposer pour une évolution semblable quoiqu'en différant notablement. Dans ces observations un chémosis intense masquait en partie la cornée, et c’est derrière ce chémosis qu'évoluait insidieusement une ulcération cornéenne aboutissant à la perforation et dont on constatait

seulement la gravité ou même l’existence à ce moment. PETIT 6

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Il n'était pas, comme on aurait pu le croire, causé par un étranglement par le chémosis qui était mou et presque flottant, mais parce que le pus était resté slagnant dans les replis de celui-ci mettant la toxine gonococeique dans un rapport continuel avec la cornée à ce niveau.

Des auteurs classiques décrivent une forme dans laquelle la lésion se présente sous l'aspect d'infiltrations marginales devenant confluentes pour former un abcès annulaire qui détruit plus ou moins complètement la cornée. Nous avons observé deux cas analogues (Obs. XXX

et XXXII).

Diagxosric.

Cliniquement, dans la plupart des cas, il est facile de faire le diagnostie de conjonctivite blennorrhagique avec complications cornéennes ; la gravité des symptômes, la coexistence d'une blennorrhagie, la monocularité chez l’adulle permettent difficilement de porter un autre diagnostie. Mais 1l est certains cas où la conjonetivite des nouveau-nés ou de l'adulte est d'une intensité movenne et où les lésions de la cornée et la conjonctivite peuvent être attribuées à d'autres causes. Nous avons vu que la plus fréquente de ces confusions se faisait avec la conjonctivite aiguë contagieuse causée par le bacille de Weeks et nous avons cité des observations où sans le contrôle bactériologique l'hésitation aurait été permise au début. Il va sans dire que nous n'avons surtout en vue que le diagnostic du début car ilest bien certain que presque toujours l'évolution des lésions cornéennes gonococciques différera tellement par sa gravité de celles qui sont causées par le bacille de Weeks que le doute ne sera plus permis. Maisil

est d’une jelle importance de poser un diagnostic et un

pronostic aussi précis que possible, en présence ou en l'absence des lésions cornéennes que le diagnostic microscopique doit être pratiqué d’une façon systématique.

ProNosTIc.

Il est difficile de dire, en face d’une infiltration cornéenne au début, ce qu'il adviendra dans la suite, et trop souvent on est surpris par la rapidité avec laquelle survient une perforation.

Nous n'avons pas eu l’occasion, nous l'avons dit, d’'observer de ces ulcérations,rapidement dévastalrices en une seule Journée, qui sont signalées dans les auteurs. En général il se passe toujours plusieurs jours avant que la perforation survienne. Quelquefois c'est à peine si on peut découvrir l’endroit exact où celle-ci est survenue, tant est considérable l’infiltration cornéenne. On est toujours averti par le malade, si c’est un adulte, qui a ressenti une douleur brusque avec sentiment de détension et diminution des douleurs et en examinant avec attention on voit une partie d’iris s'engageant ou engagé dans la plaie.

Lorsque le processus progressif des lésions est enrayé, il est permis de se demander ce qu'il va advenir de cette cornée infiltrée dans la totalité ou en grande partie, et perforée plus ou moins largement. Nous devons dire que nous avons été dans des cas assez nombreux, heureusement surpris par la restauration de la cornée dans une certaine mesure. Des veux que nous avions cru à tout jamais perdus en tant que vision et même comme organes, recouvraient une certaine acuité. La plus curieuse

D: es

observation que nous ayons à ce sujet est celle que nous … publions plus loin {obs.XXIX) dans laquelle de nombreuses . et graves complications (glaucome secondaire et slaphy=. lome) avaient succédé à une infiltration totale de la cornée et où Ja restauration de la cornée s’effectua suffisamment de façon à donner au malade une acuilé visuelle de 1/15. et à permettre la lecture de caractères moyens d'imprimeries. Mais il n'en est malheureusement pas toujours ainsi et des cornées présentant de larges leucomes ne tardent pas à devenir staphylomateuses pendant qu'il se produit des poussées de glaucome secondaire.

A côté des ulcérations graves qui forment la majorité des complications cornéeunes blennorrhagiques, il en est un certain nombre qui ont peu de tendance à s aggraver et guérissent assez rapidement. Nous venons d'en observer encore un cas de ce genre à l'Hôtel-Dieu. II s'agissait d'une conjonctivite blennorrhagique monoculaire très intense chez une fillette de 12 ans, atteinte de vulvo-vaginite. Elle eut une infiltration grisàtre faiblement uleérée non loin du limbe, el qui guérit rapidement. La sécrétion vaginale et conjonctivale contenait des gonocoques typiques.

ErioLoere.

Le gonocoque, étant l'agent microbien de la conjonctivite, doit ètre nécessairement incriminé pour les lésions de la cornée et effectivement on le retrouve au niveau de celleci et dans sa profondeur.

Nous rappellerons ici brièvement ses caractères :

Dans les préparalions sur lames on le constate sous forme de nombreux coques associés par deux et se réunis-

PNR

sant en amas. Ils sont libres ou dans les cellules du pus. On compare généralement sa forme à celle d'un grain de café, quoique celle-ci n'ait rien d’absolu.

Ces coques se décolorent par la méthode de Gram.

Le plus généralement on ne rencontre pas d’autres mieroorganismes dans les préparations.

Pour le cultiver il est indispensable de se servir de milieux de culture spéciaux, mais sur ceux-ci on obtient des cultures abondantes et faciles à repiquer. Wertheim a montré que l'aliment nécessaire au gonocoque était l’albumine du sang ou sérine. Celle-ci doit être additionnée de peptone mélangée à de la gélose ou du bouillon et non altérée par le chauffage. Morax se sert avec le plus grand succès de gélose peptonée à laquelle il additionne un tiers de sérosité pathologique humaine {liquide d’ascite, d’'hydrocèle, de kyste ovarique). Sur un de ces milieux, la gélose-ascite par exemple, il est facile d'isoler le gonocoque qui se développe en général en culture pure dans les conjonctivites blennorrhagiques (nous faisons abstraction du bacille massué, hôte normal de la conjonctive).

En 24 heures, on voit de nombreuses et fines colonies très transparentes, isolées. Celles-ci sont formées par des cocei décolorables par la méthode de Gram. Ensemencé dans le bouillon ascite et mis à l’étuve à 37°, on voit au bout de 24 heures le liquide se troubler ; ce trouble augmente pendant les premiers jours: il est plus marqué dans les couches superficielles ; il est donc utile de se servir de vases larges dans lesquels une plus grande quantité de liquide sera en contact avec l'air.

Inoculées dans le péritoine d’un petit cobaye de 100 à 150 grammes à la dose de 2 à 3 centimètres cubes les

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cultures dans le bouillon ascite amènent la mort de l’animal en 48 heures.

Il était intéressant de savoir si la toxine gonococcique est nocive par elle-même en général ou si la présence du microbe vivant est indispensable pour provoquer une lésion des tissus. Sur la question qui nous occupe c’est-à-dire la lésion cornéenne au cours de la conjonctivite gonococeique il serait utile de savoir si la toxine gonococcique à elle seule peut provoquer une lésion cornéenne ou si le gonocoque lui-même doit être introduit dans les lames de la cornée. Nous ne pouvons nous étendre sur les expériences qui ont été faites à ce sujet, nous croyons cependant utile de rappeler brièvement les principales.

De Christmas (1) prépare une toxine dans laquelle il laisse les corps des microbes ; deux gouttes de ce liquide injectées dans la chambre antérieure du lapin ou de la chèvre provoquent une vive inflammation ; l’inoculation aux muqueuses animales ne donna pas de résultat; un centimètre cube injecté dans l’urèthre d’un homme provoqua une légère inflammation avec sécrétion très faible qui dura 24 heures.

Schaeffer (2) employant des cultures filtrées put produire chez 3 hommes une sécrétion purulente uréthrale ne contenant pas de microorganisines

Wassermann (3) inocule des cultures de bouillon-sérum

- (1) De Curisrmas, Le gonocoque et la gonotoxine. Annales de l’Institut Pasteur, août 1897.

(2) Scuaurrer, Contribution à l'étude de la toxine du gonocoque. Fortschritte der Medicin, 1897, p. 843.

(3) A. Wassermanx, Sur les cultures du gonocoque et le poison gonococcique. Berlin. med. Woch., 1897, p. 685.— Nouvelle communication

sur la culture du gonocoque et le poison gonococcique. Zeitschrift für Hygiene, 1898, t. XX VII.