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OB UL mgroÊxnom iJtmàiJÊàm ou mànÈBÂUÊÈm obi

Mrraomnm mbudo-i

Dans la diphthérie et toutes les autres maladies dans lesquelles se produisent des fausses membranes buccopharyngiennes, il n'y a pas seulement à considérer pour le médecin des organes malades, mais encore un être orgor nisé vivant^ d'une admirable complication , auquel tous ces organes appartiennent et qui réagit. Il y a enfin un milieu donné, dans lequel cet être malade existe, et ce milieu a sur lui une influence manifeste.

Il faut donc tenir compte : l"" des organes malades, et nous les avons déjà étudiés; 2* de l'être humain vivant, support animé et actif de ces organes; 3® du milieu dans lequel il existe, milieu susceptible de modifications qui ont une influence marquée sur cet être organisé.

Dans la diphlhérie, prise pour exemple, l'organe malade paraît être le plus souvent le tégument qui supporte la fausse membrane. Tantôt il est rouge et fortement congestionné, tantôt il est pâle et blanchâtre; il est le siège d'une sécrétion anormale. Quand le produit plastique s'est développé, il agit comme un corps étranger, il provoque une inflammation plus vive, etc.

Comment se comporte l'organisme dans son ensemble, comment réagit l'être vivant quand l'organe souffre? La cause morbifique le modifie-t-elle en même temps que l'organe malade, ou même avant ce dernier?

St9 lUBCHEBCrai CUNIQUBS BT ANATOMIQUBS

n est d'une incontestable vérité que la production d'une fausse membrane peut avoir lieu dans deux conditions très-différentes :

l"" Ou bien l'organisme fonctionne régulièrement au moyen de ses appareils à l'état normal, mais une cause efficiente (tartre stibié, cantharidine, etc.), agit localement sur le tégument et une fausse membrane se produit;

S* Ou bien l'organisme entier subit une impression maladive, soit par une influence du milieu, soit par une maladie antérieure ou par une cause d'une action généralisée (constitution médicale, épidémies régnantes; vomissements répétés; diarrhée rebelle; cachexies; mercure, etc.); le fluide nourricier est modifié; les surfaces sont prédisposées à produire des fausses membranes ou des exsudations plastiques.

On saisit à première vue, sans qu'il soit besoin d*y insister davantage, la différence de ces deux modes de production des fausses membranes. Elle est capitale et dictera le plus souvent le traitement. Appliquons ces données à l'étude des exsudations de la diphthérie.

FAUSSES MEMBRANES DIPHTHiRIQUES LOGAUSÉBS OU GÉNÉRAtlSilS, PRIMITIVES OU secondaires; contagion, INOCULABILITé BT tmVià DB LA DIPHTHÉRIE.

P««Mes aiCBibrABes 4l|ililliérl^«e8 loeallsées o« gé^

Mérallflées. La fausse membrane diphthérique paraît se manifester de deux manières très-différentes. Elle semble provenir du dehors ou, au contraire, sa cause est inté-

SUE usa AfFSCriWS PSI^DDO^llSIlBIUmSUSES. 2t9

rieure; elle siège à rintérieur du corps, et si Ton peut ainsi dire au dedans.

U y aurait dans le premier fait la, production locale d'une fausse membrane qui constitue à elle seule tout le mal, qui, attaquée et détruite sur place» laisserait l'organisme sain comme auparavant. Dans le second cas^ la fausse membrane fournit le témoignage d'un empoisonnement déjà existant» d'un état général grave de l'économie; la pseudo-membrane suinte à l'extérieur par toutes les issues qui lui sont ouvertes sur les surfaces dénudées,

La fausse membrane locale, si elle n'est pas détruite» semble rapidement empoisonner l'organisme et être cause à son tour de l'état général grave dont nous venons de parler. C'est à cet état que vient s'appliquer parfaitement le mot diphthérie^ car alors l'inflammation paraît étrangère à la production pseudo-membraneuse qui arrive à la périphérie du corps» comme le cachet» comme l'empreinte irrécusable de l'état général ou de saturation diphthé* rique de l'organisme.

On sait que M. Bretonneau a voulu comparer la dipb^ thérie ou le mal égyptiac à la syphilis * ou au mal napo* litain» en considération des phénomènes d'intoxication quasi-virulente que toutes les deux peuvent produire. La fausse membrane d'abord locale de la première maladie arriverait à mettre le corps tout entier dans un état tel qu'il se forme de toutes parts des fausses membranes.

Qu'on adopte l'idée de M. Bretonneau» à savoir que U diphthérie est toujours locale au début» ou qu'on pense»

* Arckivet gén. de médecine, 9^ série, t. v, p. 6, 4855.

comme je le crois, que la diphthérie est une maladie générale et toujours identique, on est frappé de ce que les manifestations pseudo-membraneuses de cette maladie aient une apparence tantôt locale et tantôt générale. Les fausses membranes se produisent sur des points limités et s'usent sur place en constituant une maladie légère, ou, au contraire, les fausses membranes s'étendent, se généralisent en occupant des points multiples et s'accompagnent de l'état général le plus grave. Ces deux apparences sont tellement différentes qu'on dirait deux maladies très-distinctes.

La production pseudo-membraneuse diphthérique peut avoir une épaisseur considérable ou plus rarement rester mince; elle peut s'étaler au loin en partant d'un point central ou apparaître simultanément sur plusieurs surfaces distantes les unes des autres. Dans ce dernier cas, la pseudo-membrane multipliée indique au plus haut point l'état général diphthérique ; quand elle se reproduira moins vite, quand elle s'amincira, l'économie résiste, la réaction vitale domine. Il semble en être ainsi quand les fausses membranes s'étalent sur de grandes surfaces, et ne se reproduisent plus.

Cette dernière proposition n'est malheureusement pas toujours vraie, et la fausse membrane mince, étalée comme un vernis opaque, peut traduire quelquefois un empoisonnement aussi violent que la couche épaisse et couenneuse, dont la production s'est répétée. Ceci nous conduit naturellement à de nouvelles considérations.

F««Me0 ncBilbraBes ilplilliérl^aes primitives et se- MBdalre*. La diphthérie peut être primitivey c'est-à-dire

arriver d'emblée sur un organisme resté sain et ne souffrant d'aucune maladie antérieure. La diphthérie primitive se manifeste souvent localement; puis elle peut rester avec cette apparence locale et bénigne; ou bien peu après l'apparition des fausses membranes locales, il survient dans l'économie l'état général grave diphthérique. . D'autre part, la diphthérie arrive pendant que l'organisme est déjà malade, pendant qu'il est atteint d'une autre maladie. Elle est alors secondaire; elle prend une physionomie différente de celle qui succède à l'empoisonnement en apparence local; elle a malheureusement, presque toujours, une très-grande, une désespérante gravité. L'organisme malade est bien plus apte à subir l'influence d'une cause morbifi([ue; c'est une vérité d'étiologie banale à force d'être vraie, mais de la plus haute importance pratique.

Qu'une fausse membrane réellement diphthérique, légère et peu épaisse, se produise, en temps d'épidémie, à la gorge ou sur une surface dénudée, chez un malade atteint de flèvre typhoïde, de rougeole, etc., le pronostic en sera aussitôt très-aggravé. Il le sera si la fausse membrane arrive localement, mais surtout quand son apparition sur plusieurs points à la fois indique l'état général diphthérique, car dans ce cas le pronostic est presque désespéré. Un enfant est atteint de scarlatine ayec des symptômes d'angine modérée; tout à coup il s'établit un flux nasal fétide , des fausses membranes apparaissent aux orifices du nez et dépassent les limites de la vue au bas du pharynx; bientôt on constateles symptômes d'un croup diphthérique, des fausses membranes sont rejelées

pendant des accès de suffocation. Marteau de Grandvilliers, avant lui Fotherghill et Huxam, depuis lui Graves et beaucoup d'autres épidémiographes, ont observé de ces alliances funestes d'une diphthérie secondaire et de la scarlatine. M. Trousseau* estime qu'il n'a pas vu guérir un seul des malades ainsi atteints ; et pour moi, quoiqu'il ne me répugne pas d'admettre un croup scarlatineux arrivant par la seule exagération des symptômes angineux et pharyngo-laryngés de la scarlatine, je .crois pareillement que dans la plupart de ces cas malheureux, où la vie s'éteint avec cette production pseudo-membraneuse, il y a diphthérie secondaire.

Si la diphthérie primitive paraît être locale au début, tous les médecins ont remarqué, au contraire, que la pseudo-membrane diphthérique secondaire témoignadt d'un état général, et que dès son apparition l'organisme était intoxiqué. En effet, souvent la fausse membrane n'est point épaisse, elle n'offre pas d'obstacle à l'arrivée de l'air dans le larynx. A peine trouve-t-on quelques petites plaques blanches amygdaliennes, très -rarement buccales, ou d'autres sur des surfaces dénudées, derrière les oreilles, dans le conduit auditif, à l'anus ou à la vulve, et cependant les forces sont tout à fait déprimées : l'état général montre que l'économie tout entière est sous le coup d'une atteinte profonde.

Il est toujours extrêmement important de considérer avec soin l'état de l'organisme quand il est envahi par la production pseudo-membraneuse diphthérique. La ma-

* Gnz. hehd, de méd. et de chir,, t. nr, p. 429, 4857.

SUR LBS AFFECTIONS F6EimO-llBIIBBAlfCI7Se8. 323

ladle qui préexiste rend la diphlhérie secondaire trèsredoutable. Nul doute, pour moi, que dans Tangine herpétique constituée par des vésicules réelles dlierpès , il puisse, sur des surfaces dénudées et simplement recouvertes d'une exsudation bénigne, il puisse, dis-je, apparaître la vraie pseudo-membrane diphthérique. Il me semble entièrement conforme à Tobservation, et j'y insisterai bientôt, que toute surface dénudée cutanée, ou muqueuse, dîgestive ou pulmonaire, peut absorber rapidement le principe causant la diphthérie. La mort arrive presque toujours après la complication diphthérique secondaire de quelque durée.

Nous voyons, par conséquent, que la fausse membrane diphthérique n*est pas tout dans la maladie diphthérique , dans la diphthérie elle-même. Il faut absolument que le médecin considère le malade et la maladie tout ensemble.

€oBla^««, Inoeolabllllé ies famnnem menribraned 4lipfctliérl^oes. La Contagion de la diphthérie a été observée un trop grand nombre de fois pour qu'on puisse la mettre en doute. Cette propriété funeste a été constatée en Tabsence d'épidémie. On a vu la diphthérie attaquer successivement tous les membres d'une même famille et ne pas s'étendre au dehors. Dans les hôpitaux, la contagion^'est montrée de lit en lit et d'un même côté dans une salle de malades ; les enfants ^ qui sortaient dans les cours ont contracté la diphlhérie plus tardivement

* M. Peter, Quelques recherches sur la diphthérite et sur le croup, etc. llièsesde Paris, 1859, n* «70, p. 49.)

que ceux qui restaient toujours couchés. La dernière personne atteinte a été la religieuse, comme si douée d'un organisme plus robuste que celui des enfants, elle était en mesure de résister plus longtemps.

La mort prématurée et si regrettable de Valleix et de Gillette n'a que trop prouvé le pouvoir contagieux de la diphthérie. Ces deux médecins des hôpitaux avaient contracté cette maladie auprès de petits malades auxquels ils avaient prodigué leurs soins.

Aux faits assez nombreux de contagion diphlhériquc existant dans la science, je puis ajouter les deux suivants qui m'ont vivement frappé. Ces faits comportent plus d'un enseignement; car, outfe la contagion de la diphthérie, ils prouvent que les formes de cette maladie redoutable se transforment les unes dans les autres, et que la forme locale et bénigne engendre une maladie généralisée et mortelle. Les détails du premier fait, que je n'ai observé qu'en partie , m'ont été communiqués par un très-honorable confrère, M. le docteur Delanglard, auquel j'offre ici mes sincères remerciements. Le second fait s'est passé sous mes yeux.

f fait. — Contagion de la diphthérie observée successivement sur huit et peut-être neuf personnes. — M. D...., occupant une des positions les plus élevées de l'État, avait quatre enfants, un fils aîné de sept ans, une fille de cinq ans et deux jumeaux de dix mois, allaités alternativement par leur mère et par une nourrice.

Dans les premiers jours de février 1855, un des petits jumeaux fut atteint d'une diphthérie grave , caractérisée par

des fausses membranes couenneuses dans le pharynx et les fosses nasales, ainsi que par de petites plaies. Cette diphtbérie fit en trois jours périr cet enfant Le second jumeau présenta immédiatement les mêmes symptômes et le même développement des fausses membranes dans le pharynx et les fosses nasales, les médecins gui avaient donné leurs soins au premier malade crurent le second perdu et ne tentèrent même pas de traitement.

M. le docteur Delanglard, appelé en ce moment, ne partagea pas cette abstention. Il eut recours à des cautérisations pharyngées et à des injections nasales avec la solution de nitrate d'argent. Il ordonna des frictions stimulantes sur toute la surface du corps, une potion avec le vin de quina et Talcoolature d'aconit, des lavements au vin de quinquina. Le mal s'arrêta. L'enfant revint à un état tellement satisfaisant de santé et de fraîcheur, qu'il put être admis, six semaines plus tard et après vérification, au château des Tuileries, où il reçut le baptême.

Pendant la durée de sa^maladie, cet enfant avait communiqué l'affection diphthérique à sa mère, qui , douée d'une constitution forte et vigoureuse, eut un accès de fièvre et quelques plaques couenneuses^sur les amygdales. Deux cautérisations au nitrate d'argent et des gargarismes au chlorate de potasse guérirent madame D....

Il communiqua , de plus, la diphthérie à son frère aîné et à sa sœur, qui présentèrent des plaques]]grîsâtres et couenneuses à l'isthme du gosier et même dans les fosses nasales; ils éprouvèrent encore une grande prostration des forces. Les cautérisations et un régime tonique^triomphèrent de ces accidents.

M. le docteur Delanglard avait fait emmener ces deux enfants à la campagne; ils furent conduits à Athis, chez ma-

dame de G....» amie de leur famille. Tous les jours, M. Delanglard alla leur donner des soins, il continua longtemps les injections nasales au nitrate d'argent Le frère et la sœur guérirent comme leur mère, mais ils communiquèrent leur affection, à un léger degré heureusement, aux deux ûlles de madame de G.... Gelles-ci furent cautérisées dans le pharynx et firent usage de gargarismes. Le bon air, un régime tonique et très-réparateur, le vin de quinquina, etc., suffirent pour consolider les quatre con?alescence8«

M. D...., peu robuste, fatigué par un travail opiniâtre, des veilles prolongées et les secousses morales que les maladies survenues dans sa famille lui avaient fait éprouver, ressentit, dans les premiers jours d'avril 1855, une douleur violente et subite dans le mollet de la jambe gauche. Cette douleur ré^ sista aux topiques et aux narcotiques employés; tout le membre pelvien gauche se tuméfia ; la douleur persista et il survint une impossibilité absolue de faire exécuter le moindre mouvement au membre malade. MM. Andral, Rayer et Jobert de Lamballe, appelés à donner leurs soins au malade, admirent, comme M. Delanglard, l'existence d'une phlébite qui fut combattue par tous les moyens appropriés. Des points de fluctuation se manifestèrent ensuite sur le trajet des vaisseaux, à la partie interne et moyenne de la jambe. L'abcès fut ouvert , il en sortit un pus sanieux , mais la plaie ne se ferma pas. Il y avait une prostration considérable des forces et de la fréquence du pouls. Cependant la douleur diminua , le gonflement du membre inférieur céda pareillement, la fièvre se calma ; on conçut des espérances de voir la phlébite se terminer heureusement

Mais lel/i avril, le malade éprouva un malaise inexprimable, une très-grande faiblesse, des nausées et un changement dans le timbre de la voix. La gorge fut examinée, et

nous y trouYâmes des plaques grisâtres sur le Toile du parlais, sur les piliers et les amygdales. Les médecins précités, après ayoir constaté l'existence des productions couenneuses, ordonnèrent des cautérisations avec le nitrate d'argent. On employa tous les moyens les mieux appropriés à un état aussi fâcheux , mais les fausses membranes s'étendirent. Le lendemain, le pharynx fut largement envahi , le malade rendit, par les efforts de vomissement, quelques lambeaux pseudo-membraneux. La plaie de la jambe se recouvrit d'une couenne grisâtre. La prostration s'aggrava de plus en plus, et M. D.... succomba le 17 avril, à onze heures du soir, sans avoir présenté le momdre obstacle au passage de l'air dans le larynx, et en conservant jusqu'au dernier moment la puissance de ses facultés intellectuelles.

La veille de ce jour (16 avril), le petit jumeau si heureusement guéri deux mois auparavant et qui , malgré toutes les recommandations, n'avait pas quitté le toit paternel , fut repris d'une diphthérie grave. Des fausses membranes se manifcstôrent dans le pharynx, les fosses nasales, à la marge de l'anus, et il succomba le lendemain de la mort de son père.

Enfin, comme si la diphthérie ne devait pas encore cesser ses ravages, le linge de corps du défunt fut donné , par imprudence et malgré avis contraire, à une blanchisseuse du quartier. Le linge fut déposé dans un magasin, et la petite fille de la blanchisseuse joua pendant toute une matinée sur le linge placé à terre. Cette enfant contracta la diphthérie et succomba en quelques jours.

M. Delanglard ne doute pas de la contagion par le linge contaminé, et il voit la diphthérie, dans le fait que j'ai rapporté, frapper neuf personnes et récidiver une

328 KECHERCHES CLINIQUES ET ÂNATOMIQUES

fois. Pour ceux qui n'admettraient en dernier lieu qu'une simple coïncidence, il n'en est pas moins démontré que huit personnes ont contracté tour à tour la diphthérie les unes auprès des autres.

Î5» fait. — Contagion de la diphthérie de la mère à Venfant; angine couenneuse produisant le croup bronchique. — Un concierge du Palais-Royal vint me prier, le 24 avril 1860, de venir voir sa femme atteinte, disait-il, d'un léger mal de gorge. Cette persoone, que j'avais guérie d'une chlorose l'année précédente, est de petite taille et d'une constitution délicate. Je la trouvai abattue « sans qu'elle ressentit de vives douleurs dans la goi^e, ni beaucoup de difficulté pour avaler sa salive,» suivant ses expressions; mais elle ajoutait « qu'elle ne s'expliquait pas l'affaiblissement qu'elle éprouvait depuis deux jours. » Elle ignorait comment son mal lui était arrivé, elle n'avait fait aucun écart de régime, elle ne s'était exposée à aucune cause de maladie, elle n'avait vu aucune personne malade.

La cavité buccale paraissait à l'état normal, mais en examinant le pharynx, je trouvai, sur l'amygdale gauche, des plaques blanchâtres , petites et inégalement arrondies , et l'amygdale droite offrit une pseudo-membrane grisâtre qui l'enveloppait en grande partie. Il n'existait pas de fausse membrane au fond da pharynx. La rougeur de la muqueuse était modérée, celte membrane était presque de niveau avec les concrétions plastiques, elle n'était ni boursouflée ni piquetée de rouge. Les ganglions du cou étaient légèrement gonflés, la malade éprouvait de la gêne dans cette région.

Le pouls était à 76, peu développé. La peau n'était pas brûlante, mais d'une chaleur modérée. Il y avait de l'inap-

pétence. La respiration était parfaitement libre ; la poitrine n'ofl^ait rien d'anormal à l'auscultation.

Des cautérisations avec l'acide chlorhydrique et le miel à parties ^les, faites non-seulement sur les surfaces couenneusesmais au delà, cautérisations répétées deux et trois fois par jour; l'emploi d'un gargarisme fortement astringent; le vin de quinquina, le bouillon de bœuf, puis des aliments pris malgré l'anorexie , triomphèrent de la maladie. Après six jours, madame A.... n'avait plus au fond de la gorge de pseudo-membranes; celles-ci s'étaient amincies et avaient fini par ne plus se reproduire.

Dès mes premières visites chez cette malade, je l'avais vue embrasser son petit enfant âgé de deux ans , bien constitué, et qu'elle avait fait venir de la campagne où il avait été élevé. J'insistai aussitôt et à plusieurs reprises pour que cet enfant fut renvojé à la campagne. On me* répondit que c'était fort difficile et actuellement presque impossible. Toutefois, la mère cessa d'avoir cet enfant auprès d'elle; il quitta la chambre de la malade, chambre à l'entresol, à plafond très-bas, et dans laquelle l'air se renouvelait difficilement.

L'état de la mère était aussi satisfaisant que possible, quand on s'aperçut que son enfant était moins gai que de coutume. Je demandais assidûment de ses nouvelles. Le 30 avril, les personnes qui le gardaient remarquèrent qu'il était gêné dans sa respiration et qu'il toussait Le 31, on me l'apporta pour l'examiner, je le trouvai somnolent, sans fièvre, mais avec les lèvres légèrement congestionnées et bleuâtres. La poitrine résonnait normalement à la percussion, mais la respiration n'avait pas le caractère puéril habituel à cet ftge, elle était plus faible, et j'entendais quelques râles sonores. L'arrière-bouche , les amygdales , les fosses

330 RECHERCHES CLmiQUES ET AMATOMIQUfiS

nasales étaient à rétat normal, leur coloration était toutefois légèrement bleuâtre plutôt que rosée.

Il était évident que Thématose était incomplète. On m'assura, de plus, que Tenfant avait toussé par quintes et qu'on avait craint qu'il fut suffoqué tant la toux était forte ; il n'avait rien rendu pendant les efforts de toux. J'employai des vomitifs répétés avec l'ipéca, avec le tartre stibié, et ce jour-là et le suivant, le petit malade rendit des fragments u de matière blanche » qui furent conservés. J'eus bien vite reconnu plusieurs concrétions d'un très-petit calibre, semblables à du vermicelle; une d'elles était plus volumineuse, nettement tubulée. Ces concrétions provenaient des bronches et rendaient indubitable l'existence d'une diphthérie bronchique.

Le 2 mai, je constatai encore que le pharynx était à l'état normal, le larynx était libre, car les mouvements d'inspiration et d'expiration ne produisaient aucun bruit particulier, mais les phénomènes d'une asphyxie lente avaient fait les plus grands progrès. La teinte générale des téguments tantôt pâle, tantôt cyanosée , le refroidissement des extrémités , la somnolence presque coqtinuelle, ne laissaient plus de doutes sur la mort prochaine. L'enfant rendit encore une concrétion d'un petit calibre, qui ne pouvait provenu: que des bronches, et il succomba dans la journée. L'autopsie n'a pu être faite.

La diphthérie étant reconnue contagieuse, on a dû rechercher si la fausse membrane, qui est à la diphthérie ce que la pustule est à la variole, renfermait le principe contagieux ; la question de l'inoculation s'est présentée naturellement à l'esprit des expérimentateurs. MM. Trousseau* et Peter ^ n'ont pas craint de pratiquer sur eux-

« Dictionn. en 30 voL, article Diphthéfite, t. X, p. 393, 4835. • M. PfiTER , thèse citée, p. 39 et 40.

SUl U8 ▲FFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. 331

mêmes des inoculations avec une lancette chargée de la partie liquide d'une fausse membrane dîphthérique. M. Peter^ a enduit la surface des amygdales et de plusieurs muqueuses avec des fausses membranes écrasées. Dans toutes ces expérimentations hardies et dans d'autres faits, tels que la projection de fausses membranes diphthériques sur diverses muqueuses ou le contact d'une partie du corps excoriée avec des fausses membranes; faits observés par MM. Trousseau, Reynal, Bergeron, Roger, Peter, Sée, etc., les résultats ont été à peu près négatifs. On n'en doit pas conclure, à mon avis, que les fausses membranes ne sont pas contagieuses, mais seulement que l'inoculation n'est pas leur mode ordinaire de contagion.

D'autre part, si on remarque la manière dont la contagion peut avoir eu lieu dans les cas où elle n'est pas attribuable à la seule influence épidémique, on doit reconnattre que l'empoisonnement miasmatique parla voie pulmonaire et par les surfaces dénudées est le mode de contagion le plus fréquent de la diphthérie. Il est trèsprobable que les fausses membranes renferment le virus diphtbérique. La durée de l'incubation depuis le moment où la contagion a eu lieu jusqu'à celui où les manifestations pseudo-membraneuses arrivent, paraît être de deux

^ M. Bergeron a communiqué à la Société médicale des hôpitaux deux observations relatives à Tinoculabilité de la diphthérie , et M. H. Roger a réuni, dans une très-intéressante Note sur Vinoculabilité et la contagi&n de la diphihéritê, et sur la période d'inoculation, un grand' nombre de faits relatifs à ces questions difficiles. (Bulletin de la Société médicale de» hôpitaux de Paris, t. iv, n"" i , 4 859.)

332 RECHERCHES CUNIQUES ET ÂNÂTOMIQnES

à huit jours et exceptionnellement de douze à quinze'.

L'étude de la diphlhérie comme maladie générale n*est pas assez avancée pour qu'on sache positivement quels sont les phénomènes de son évolution, si elle a une fièvre primaire, etc. Les épidémies n'ont pas encore éclairé cette question, car elles présentent des différences dans les symptômes généraux avant et pendant l'apparition des fausses membranes.

Unité de la diphthérie. Je n'ai pas la prétention de faire avec ces Recherches un traité complet de la diphthérie, pas plus qu'un traité du muguet ou des autres affections pseudo-membraneuses. Mais en étudiant principalement ces affections au point de vue du produit ou des fausses membranes qui les accompagnent, je me suis efforcé de ne négliger aucun point intéressant de leur histoire. J'aborde maintenant une question d'une grande importance, celle de l'unité de la diphthérie.

J'ai dit mon opinion sur l'identité , au point de vue anatomique, des fausses membranes localisées ou généralisées de la diphthérie ; je crois pareillement que la diphthérie n'est jamais une maladie locale, mais bien une maladie générale toujours identique dans sa nature, quoique à manifestations multiples. Elle témoigne toujours, à mon avis, même dans ses fausses membranes en apparence le plus localisées, d'une réaction organique contre une cause virulente diphthérique. Les transformations de la diphlhérie bénigne en diphthérie mortelle, la contagion de l'accident léger causant l'état diphthé-

• M. Peter, ihèse citée, p. 20 et 36.— H. Roger, note précitée, p, 374 .

rique général le plus grave chez la personne contaminée , viennent démontrer, ce me semble, Tunité de la diphthérie et sa nature toujours identique.

Avec une apparente bénignité des manifestations pseudo-membraneuses de la diphthérie , on voit parfois Tétat général le plus sérieux ou Tadynamie la plus profonde; la lésion locale est souvent impuissante à nous rendre compte de la terminaison funeste. Au-dessus de toutes les manifestations multiples, il y a le principe unique et toujours le même des divers accidents, et c'est de ce principe que provient la maladie diphthérique ou la diphthérie.

La diphthérie, pouvant être contagieuse dans ses diverses manifestations, est par cela même une maladie générale. On ne peut admettre que la diphthérie localisée et la diphthérie généralisée soient deux maladies distinctes, et que la première reste toujours bénigne sous le nom d*angine couenneuse commune*. La diphthérie localisée et la diphthérie généralisée sont identiques dans leur nature, quoique leurs symptômes leur donnent l'aspect de deux maladies très - distinctes ; les faits de contagion prouvent qu'elles se transforment lune dans l'autre, la plus bénigne donnant lieu par contagion à la plus grave. Elles ne sont que des modifications d'une seule maladie, variable dans ses effets, unique dans sa cause.

De même qu'il est aujourd'hui impossible d'admettre comrame aladies distinctes, le croup et l'angine couen-

* Foyez, dans le diagnostic différentiel de la diphthérie et de Vanginc herpétique, mon opinion sur Tangine couenneuse commune.

33/l RECHERCHES CLINIQUES ET AI9AT0HIQTJES

neuse diphthériques, de même on doit regarder comme appartenant à la même maladie, les angines graves et malignes qui tuent sans obstruer complètement le passage de Tair.

Le rapport direct des symptômes locaux avec l'état général ou au contraire le manque de rapport entre eux, permet d'établir dans la diphthérie toujours une, des divisions, ou des catégories de formes , répondant à ces manifestations diverses.

1" C'est ainsi que nous trouvons : La diphthérie locale (Trousseau), dans laquelle les pseudo-membranes restent localisées depuis leur début jusqu'à leur disparition, sans qu'il se produise dans l'économie aucune manifestation générale, aucun signe d'empoisonnement diphthérique. La fausse membrane localisée dans le larynx cause le croup strangulatoire simple (E. Barlhez), croup auquel on remédie \1ctorieusement quand on fait pénétrer Tair dans la poitrine.

2* La diphthérie locale d'abordy mais qui après un temps variable s'accompagne des symptômes généraux dempoisonnement diphthérique et se généralise. EUc peut alors tuer sans obstacle à l'arrivée de l'air.

3" La diphthérie générale demblécy grave dès le début, souvent secondaire et parfois tellement rapide qu'on l'a appelée foudroyante.

4" La diphthérie gangreneuse ou accompagnée de sphacèlcy dans laquelle les accidents de putridité dominent. Elle a une tendance à la mortification des tissus sous les fausses membranes. Elle est heureusement fort rare.

Nous voyons donc que dans la diphthérie il ne faut pas

voir seulement le produit plastique, mais aller au delà; la diphthérie est une maladie spécifique à manifestations multiples et s'accompagnant de phénomènes inflammatoires. Les fausses membranes localisées et accompagnées d*accidents, souvent hors de proportion avec l'état général, ou au contraire, des fausses membranes étendues sur des surfaces larges et nombreuses sans que Tétat général soit grave, nous montrent tour à tour une cause générale et unique dominant toutes les manifestations multiples.

La diphthérie est si bien une maladie générale qu'elle offre, comme les maladies totius substantiœ^ une altération profonde des humeurs, et qu'elle laisse après elle des paralysies, une anémie considérable, une véritable cachexie à laquelle les malades peuvent succomber.

M. Millard a insisté sur Fétat du sang qui est à peine coagulé, grumeleux, brun, et qui tache les doigts comme la sépia; les artères, au lieu d'être vides, en contiennent autant que les veines*. J'ai pu vérifier les remarques de cet observateur distingué. L'albuminurie a été notée dans un grand nombre de cas*, on l'a même regardée

* A. Millard , De la trachéotomie dans le caa de croup ( Thèses de Paris, 4 808, n«207, p. 37). Je ne pense pas que cet état du sang soit particulier au coryza couenneux , ii est lié à la diphthérie grave.

» M. Wade, de Birmingham, a signalé, sinon obser\é, le premier, l'albuminurie diphthériquo ; il communiqua le fait à la Société médicochirurgicale en décembre 4857, et le publia bientôt dans ses Observalions on Diphtheria, — MM. Sée , Bouchot et Empis , Blache, Roger, Bergeron, Trousseau, Moynier, Maugin, etc., ont étudié avec soin

comme un signe constant de diphtbérie, et si on a trop étendu sa signification, elle n'en reste pas moins le témoignage d'un état général.

Les paralysies qui suivent la diphthérie, paralysies bien étudiées par M. le docteur Maingault S prouvent encore que cette maladie atteint tout l'organisme. La malade de l'observation II a offert ultérieurement des symptômes de faiblesse qui se rattachent à la paralysie diphthérique. Les recherches récentes de M. Gubler sur les paralysies dans les maladies aiguës ^ nous montrent, il est vrai, que la paralysie peut accompagner un grand nombre de maladies aiguës, mais le travail de M. Gubler ne contredit point l'opinion que je soutiens, à savoir que la diphthérie est une maladie générale.