DESTRUCTION SPONTANÉE DBS FAUSSES MEMBRANES

Les fausses membranes non persistantes, entre autres celles des cavités buccales et pharyngiennes, se détruisent et disparaissent sans laisser aucune trace; plus minces sur les bords, épaisses sur leur milieu , elles se détachent peu à peu vers la circonférence et se séparent de la muqueuse qui les supporte. La couenne diphthérique devient plus mince à mesure qu'elle s'est renouvelée et quand la cause productrice semble être épuisée. Plus tard, elle tombe ou elle disparaît, moins peut-être par résorptlDn , comme l'ont dit plusieurs auteurs, que

* Vby. A. GuôLEh , Métn. de VAcaJ. de mid., t. xxii y p. 45î et 457,

3/iO RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

par une perte de ses éléments liquides qui s'évaporent, une sorte d'usure de sa surface, et finalement par la dissociation de ses éléments.

Dans le cas d'ulcération superficielle, dans la stomatite ukéro-membraneuse et les ulcérations diverses recouvertes d'exsudations , il s'établit une suppuration de bonne nature et la cicatrisation a lieu insensiblement. Dans le muguet, l'épithélium nouvellement formé repousse la couche ancienne qui finit par se détacher.

9u DijyaiiosTKi »■ VLVtnuBA ArracTioiri vvKOWhwaMuaLAmmuBMB

tm lA CAVITÉ BUOOÂLB BT VU PBAaTWZ.

Une confusion contre laquelle j'ai déjà protesté s'est établie dans le langage médical depuis la création du mot dipA^A^Tc. Pour beaucoup de médecins, ce terme indique la majeure partie des productions pseudo-membraneuses; affection diphthérique, diphthériie, devient synonyme d'affection avec fausses membranes. Il est indispensable aujourd'hui de rendre leur signification précise aux mots qui expriment des états pathologiques réellement distincts, et nous avons vu que la diphthérite ou mieux la diphthérie diffère de toutes les autres maladies pseudo-membraneuses. Si la compréhension du mot diphthérite a été trop étendue et si pour employer l'expression da M. le professeur Trousseau, on a appliqué cette dénomination non-seulement aune espèce couenneuse,

mais au genre tout entier, les auteurs allemands ont

SOR LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. VaI

changé le sens primitif du mot diphthérite. MM. Rokilansky, Wirchow, Friedreich*, donnent le nom de diphthérite à une sorte d'infiltration des couches superficielles d'une membrane muqueuse par une matière d'un gris jaunâtre. Cette matière se substitue au tissu normal et le change bientôt en un détritus amorphe d'une texture grenue et d'un aspect pseudo-membraneux. Les plaques qui en résultent ne peuvent se détacher sans entraîner dans la membrane une perte de substance ou une altération. Il me semble, d'après ces caractères, que la diphthérite des auteurs allemands * répond assez exactement à notre inflammation ulcéro-membraneuseS et on voit

* Voy. R0KITAN8KT, Lehrbuch der path. anat., B. 11. — Handbuch der specielUn Path, und Therap.^ red. von R. Wirchow, B. v, L. 3» 8. 429, 4858.

* M. Lebert partage aujourd'hui cette manière de voir ; < La véritable exsudation diphihéritique a lieu dans Tépaisseur de la muqueuse ellemême.... elle tend plutôt à Tulcération, à une espèce de nécrose moleculaire, qu*à une exsudation avec intégrité de la membrane muqueuse. • (Traité émanât, prath. générale et spéciale, 1. 1, p. 587, 4857.)

' Dans une Thèse soutenue le 22 août 4860 à la Faculté de Paris, M. le docteur T. Boussuge s'est efforcé de désigner et de classer toutes les inflammations ulcéro-membraneuses sous le nom commun de DiphthércUde. Les diphthéroïdes buccale, vulvaire et des plaies répondent., d'après lui, aux gangrèHe scorbtUique des gmeives, gangrène, nomu du sphacèle de la bouche, chancres aquaUques, scorbut, stomatite gangréneuse ou charbonneuse ou couenneuse, diphthérile buccale, noma pudendi, gangrène des organes génitaux, diphthérite gangreneuse de la vulve, pourriture d'hôpital, diphthérite des plaies, gangrène phagédé* nique, asthénique de la peau, etc. (T. Boussugk , De la diphthéroïde ou de l'inflammation ulcéro-membraneuse considérée à la bouche, à la vulve, à la peau, sur les plaies, p. 46 et 47.)

M. Boussuge me parait avoir réuni des alfeclions très-différentes et

Z(à2 BEGHEEGQES CLINIQUES ET ANATOMIQUBS

combiea i\ esl important de rétablir le vrai sens du mol diphthérie dont la signifipation esl, à tort, tout à fait pbapgée.

D'autfp pwt, on désigne généralement en Allemagne sous le nom dp croupale toute exsudation qui apparaît s^r une surface d^ corps. On a ainsi le croup de toutes le? mwqupnses et de§ surfaces cutanées excoriées, et Je pfoup de tpHS les prganes : proup des paupières, croup ^es reifl?, c^oup de^ plaies. Cette mwière de nommer les produptipns plastiques est vicieuse ep ce qu'elle fait confpndre les pseudp-membranes dipbthériques et non diphth^riqpes. Je donnprai à la fin de ce chapitre le vrai sens du terme croup, qu'on doit réserver pour les exsudations Iwyagi^ûnes.

Dans un travail sur Yangme diphthét^qtie, publié récemment, M. Sanderson * conserve à la qualification diphthéritique une signification fort étendue. Il lui fsfit cppiprendre les ulcérations revétups de détritus ou la diphthérite telle que les auteurs allemands la décrivent, la pseudo-membrane diphthérique telle que nous la comprenons en France, et les exsudations simples ne renfern^ant pas de fibrine, ponsistant en un dépôt granuleux à la sur-

<fa\ doivent rester séparées dans le cadre noaologique, par exemple» la stomatite qlcéro-membraneuse, la gangrène de la bouche, la pourriture d^bôpital- Le terme dipkthérMe pour lequel M. le docteur Espagne a réclamé la priorité (\Montpellier Aiédical, t. v, p. 380, 1860), est loin d'être iqdispensable, et je doute qu'il soit adopté. ( Voy, la note de la

* ^.-B. Sandkrson , ConlriMiom to ike Pathology of DiphtheriUc sore ihroal, etc. (The british and foreii^n medico-chirurg. Review , n^XLix, p. 179, 1860 )

SUB I.E& AFFECTIONS PSËUDO-MEMBBANEUSES. 3/|3

f»cid de répUbélium. M. SandeFsoa se demande avea un ppipt de doute si ces dernières ne sont pas Ttagine couenneuse de M. Bretonneau. Les diverses affections épidémiques fégar, siomacacef stomatyphus seraient diphthéri tiques. Le mémoire de M. Sanderson est fait avec soin, mais on peut lui reprocher de beaucoup trop étendre le champ de la vraie diphthérie. La distinction établie au moyen de Texsudation non fibrineuse pour différencier une forme de diphthérie, me paraît manquer d'exactitude.

Pour moi, la diphthérie doit être restreinte ainsi que je Tai dit. Elle doit avoir une place dans le cadre nosologique et y figurer à titre d'espèce pathologique distincte, une et à manifestations multiples (voy. p. 383). La diphthérie doit être rangée parmi les maladies spécifiques, à phénomènes extérieurs infiammatoires, mais ce n'est pas une inflammation , c'est bien plutôt une pyrexie ou une affection virulente. Elle s'accompagne ou tend & la formation de productions pseudo-membraneuses et plastiques, sur diverses muqueuses ou sur les surfaces dénudées. Elle a des caractères locaux d'envahissement ou de propagation vers les organes respiratoires et en même temps des caractères généraux de septicité et d'empoisonnement de l'organisme. Le plus souvent la diphthérie laisse la muqueuse sousjacente aux fausses membranes, saine ou presque saine; elle est contagieuse et peu ou point inoculable.

Dans l'exposé qui va suivre, je lâcherai de préciser la valeur de certaines dénominations confuses pour plusieurs praticiens, celle A'Aphthes en particulier. Ce para-

iUi BEGHERGHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

graphe complétera les notions sur les caractères diagnostiques et cliniques de plusieurs affections pseudo-membraneuses qui n'ont pu trouver place au commencement de ce travail. '

DIPBTHKRIE ET STOMATITE ULGËHO-MEVBRANEUSE OU ULCEREUSE PROPREMENT DITE.

Établir le diagnostic différentiel de la diphthérie et de la stomatite ulcér(Mnembraneuse , c'est admettre leur différence de nature et leur séparation nosologique. Â mon avis, la stomatite ulcéro-membraneuse n'est pas diphthéritique bien que je la regarde comme étant très-souvent accompagnée de fausses membranes. J'ai lu avec un grand intérêt le travail remarquable qu'un médecin des hôpitaux, M. le docteur Bergeron, a publié sur la stomatite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse des soldats S et je partage les opinions qu'il a émises.

La diphthérie exclusivement buccale est très-rare. J'admets cependant la stomatite diphthérique et localisée, différente de la stomatite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse gingivale ou génale (gangrène scorbutique des gencives, de M. Bretonneau). Pour ma part, j'en ai vu au moins deux exemples ne laissant pas de prise au doute. Ces deux faits ont été constatés par Legendre qui connaissait parfaitement la diphthérie et les difficultés de son

* E.-J. Bergeron, De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son identité avec la stomatite des enfants, dite couenneuse, dipfUhéritique, ulcéro-membraneuse, in-S*», 4859, et Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, t^ série, t. xxn, 4858.

SUR LB8 AFFECTIONS PSBUDO-MElIBRANEnSBS. S&5

diagnostic. Les deux sujets atteints de diphthérie buccale étaient Tun adulte et l'autre enfant ; tous les deux ont succombé.

La diphthérie exclusivement buccale étant très-rare, il ne sera pas difficile d*être sur ses gardes et de reconnaître facilement la stomatite ulcéro-membraneuse de Fenfant ou de Tadulte à son exsudation jaunâtre, épaisse et molle, siégeant à la face interne des joues ou des lèvres ordinairement sur un seul côté. Cette plaque jaunâtre, adhérente au centre, ne s'agrandit pas et elle recouvre une ulcération bientôt impossible à méconnaître. La pellicule diphthérique est blanchâtre ou grisâtre, peu adhérente et s'agrandit vite sur une muqueuse presque toujours intacte et non ulcérée.

Quand la stomatite ulcéro-membraneuse siège sur les gencives, elle offre chez Tadulte et au bord alvéolaire inférieur principalement une ulcération grisâtre, d'abord linéaire, qui plus tard s'agrandit. Cette ulcération est recouverte d'une bouillie plâtreuse, d'une sécrétion caséeuse, grisâtre ou jaunâtre.

On distingue avec facilité les ulcérations amygdaliennes de la stomatite ulcéro-membraneuse des productions diphthériques pharyngées quand on trouve une seule amygdale envahie et très -gonflée, quand l'ulcération paraît très-profonde et surtout quand la stomatite ulcéro-membraneuse siège en même temps sur la muqueuse buccale. Si la maladie s'est localisée exclusivement et d'emblée sur une amygdale, il faut tenir compte de la rougeur de tout l'isthme pharyngien, de l'ulcération réelle remplie de détritus multiples, se séparant iso-

^6 ufèc&f^ficw% cLiaiiqyiis et àkatomiques

lémpn(> Ui8$an( à m un fan4 grisâtre et sdnieux. L'épidémicité de la maladie aider<^ encore pour le diagnostic dans ces cas difficiles et exceptionnels.

|u^ poexisleppe do la stomatite ulcéro-roembraDcuse et de la diphthérie ne paraît pas fréquente ; elle serait même très-r^re d'après les faits que Ton trouve dans la science*. te dif4jnp9tio ne peut être d'abprd que difficilement éta- ))U, et dès que I4 diphthérie domino par des manifestations Ipcs^les Qu générales^ elle est vite reconnue.

On a pu remarquer que nous avons dit sU)matite uhéror m«ni^<lfn^u«e plutôt que ^tomaiite ulcéreuse. Celte dernière 4^non«iAf^ian par^t préféRd)le à M. le docteur Bergerop p( U douQp ses rwsons pour l'établir. Plus tard S cet auteur est conduit à faire une angine ulcéreuse ; mais on na pqufrait employer ce dernier nom qn'en l'expliquant. Pour distinguer entre elles plusieurs affections bucco^ pharyngées uleéreuses^ mais de nature entièrement différente de eello qui nous occupe, j'ai été obligé de dire stomatite» ou angine» ulcéreuse syphilitique, mercurielle, etc.'. La qualification ^ukéro-membrainemt est bien définie et me semble très-heureusement trouvée, parce

* IM^^ ^ te Soctélâ médic, dei hôpitaux de Paris, t. iv, p. Vl\ et 278, 4859.

* E.-J. Bergbron, loc. cit., in 8», p. 148, 4859.

* M. le docteur Boussuge a été frappé , comme moi , de l'insuffisance du larme Homol^ ukàreme; op lit (p. 47) dans sa Thi$e que j'ai déjà citéft '• tf l^e Qoqi da $t(nmtite u\çéT^u$e, adopté par un certain nombre d*9utPMrs (Billard, Cafford, Barrier, Bcrgeron)> est insuffisaqt, car il désigne aussi bien une lésion scorbutique, un aphthe ulcéré, un chanci-e de la bouche, une plaque muqueuse ou toute autre affection offrant une solutien de qmtiimité quelconque. »

SUR LES âFFCCTIONS PSËUDO-MEMBRANISUSES. ||7

qn*en effet rulcération, comme l'a démontré M. le docteur Pergeron, s'y rencontre toujours unie h une escbarre superficielle, membraniforme et plus tard à une productiop réellement pseudo-membraneuse. Ces mots ulcéro-membrqpeux no peuvent faire d'équivoque. 11 ne suffit pas constamment de dire stomatite ou pharyngite ulcéreuse chez des enfants ou des soldats, car on peut avqir besqip d*^quter syphilitique, etc., pour compléter le diagpoçlio. En disant stomatite ulcéro-memhraneuse , on spécifia ce qu'il (îst important de préciser, à savoir la stqinatit^ non diphthérique des enfants si bien décrite par MM. HUliet et Parthez, et là stomatite des soldats décrite par M. le docteur Bergeron.

DtPHTHéftfE BUCCO-PHARTNGIENNB ET ANGINE MERPériQUE ; HERPÈS DU PHARYNX on ANGINE APHTHE1JSE VRAIE.

On a confondu avec la diphthérie pharyngée uqe autr^ affection légère et bénigne caractérisée à son déhvil^ par des vésicules : c'est l'angine herpétiquef Yh^rpè^ ^ pfiarynx, vérilable angine aphtheu$e.

Ces deux affections me paraissent tout à fait distiQpte^^ par leurs symptômes, leur marche et leur nature. D'après la description que j'ai donnée (p. 123) des fausses m^Q^branes de l'herpès de la cavité bucco-pharyngiepne, elles SQUt très-faciles à distinguer quand on trouve deif vésicules herpétiques non rompues: mais il est exceptionnel de voir la maladie herpétique à cette période voisine du début, l^e diagnostic peut encore être établi quau4 la plaque d'herpès amygdalienne ou pharyngée offre les

traces des vésicules ouvertes, distantes les unes des autres ou bien réunies par leurs bords, disposées en îlots ou formant des plaques dont le bord est dentelé* Plus tard, Tulcération qui suit la rupture des vésicules primitives est généralement superficielle et entourée d'un cercle inflammatoire {Obs. XIII et XIV). Les fausses membranes exsudées sont d*un gris blanchâtre, peu épaisses et molles. L'adhérence est primitivement assez intense, et on ne peut enlever la plaque exsudée sans causer un écoulement de sang ; l'adhérence devient ensuite moins forte.

Le diagnostic est difficile dans le cas où l'ulcération est assez profonde, où du sang se serait répandu et aurait coloré l'exudation ; alors il ne faut pas oublier de visiter les parois buccales en même temps que le pharynx et d'examiner les lèvres du malade, la surface du corps et parfois les organes génitaux sur lesquels on peut trouver des vésicules d'herpès ou un zona qui éclairent le diagnostic.

Le début des deux afTections ne doit point être perdu de vue. La diphthérie commence souvent sans phénomènes marqués, elle a une arrivée insidieuse, les fausses membranes se sont formées sans que le malade ait été porté par la douleur à se plaindre de la gorge. Cette remarque est surtout vraie pour la diphthérie secondaire. Dans l'herpès du pharynx, dans l'angine aphtheuse vraie, l'inflammation préliminaire des surfaces, sur lesquelles se développent les vésicules, est franchement aiguë, l'appareil fébrile initial est intense, les symptômes généraux et locaux nettement accusés. Dans le cas où l'angine her-

SUR LES AFFECTIONS PSEODO-MEMBRANEUSES. ZM

pétique est primitive, on trouve pour cause fréquente un refroidissement du corps ou du cou, un écart de régime, etc. ; si elle est secondaire, si elle succède à une maladie ou la termine, elle conserve presque toujours cette marche franchement inflammatoire.

La fausse membrane diphthérique se reproduit très^ vite avec la même épaisseur, tandis que les fausses membranes recouvrant les places des vésicules excoriées ont un renouvellement moins rapide et leur épaisseur va toujours en diminuant. Dans un cas douteux, quand on ne trouve pas Taspect dentelé sur les bords d'une pseudomembrane présumée aphtheuse, il faut rechercher les ulcérations légères herpétiques sous la faus^ membrane qui les a débordées. Parfois la cicatrisation commence sous le dépôt pseudo-membraneux, comme sous une croûte herpétique, cutanée ou labiale. Sous la fausse membrane diphthérique, les excoriations manquent ou ne ressemblent pas aux légères ulcérations de Therpès.

La tuméfaction des amygdales est souvent bornée à un côté dans Tangine herpétique; elle est double dans Tangine diphthérique. Dans cette dernière, les fausses membranes s'étendent comme une traînée érysipélateuse, en gagnant au loin et en partant d'un point primitif; dans l'angine herpétique, il y a une extension par éruptions successives et par petits groupes, séparés entre eux par des intervalles de tissu muqueux à l'état sain {Obs. XIII).

Le gonflement ganglionnaire est bien différent. L'empâtement et l'engorgement sous-maxillaire sont très-marqués dans la diphthérie et peu en rapport avec les symptômes observés dans la gorge. Les ganglions sont dou-

loaretix à la pression, mais rempâtement sous-maxillaire n>xiste pas dans l'herpès pharyngé.

L'inflammation de l'angine herpétique se propage dans la bouche, aux lèvres» dans les fosses nasales, dans la trompe d'Eustache, mais presque jamais au larynx, et il y a plus souvent, d'après les observations, une laryngite simple qu'une laryngite exsudative. Je crois cependant, quoique je ne l'aie pas constaté moi-même, que les fausses membranes exsudées sur une éruption d'herpès dans le larynx peuvent y produire une variété de croup très-diffétiBtit du croup diphlhérique. Le danger serait dans Ce dernier cas exclusivement local.

On nfe le sait que trop, la diphthérie se propage avec

Infe grande facilité aux voies respiratoires. Elle peut

itiêlne, sans intercepter complètement le passage de l'aif,

tubt le malade par sa septicité en produisant un anéan-

Isàement des forces que l'herpès laryngé ne produit pas.

Le diagnostic est d'une excessive difficulté ou même impossible quand les deux affections (angine herpétique

diphlhérique) se compliquent ou se succèdent l'une â ratilre; le fnal local a commencé par des vésicules d'her- ^ês pharyngé, il finit par la fausse membrane ou paf Jtetnpoisonnetnent diphthérique. Cette complication a existé dans plusieurs épidémies.

Le caractère contagieux peut aussi servir à distinguer une angine aphtheuse vraie d'une angine diphthérique. La contagion de l'herpès est encore douteuse ou au moins très-faible, jamais elle n'atteint le degré de contagion de la diphthérie.

Deux questions viennent s'offrir après ce diagnostic

SUR LSS AFlrËCTIdUS MbVDO-UBttfitlANÈbSfiS. S51

des angines diphthéri^uft et hei*pétique. Ge dotit le» s(tiivantes : quelle est Tangine que Ton a appelée et que Ton appelle encore angine coue&tieudecolnmtlhe? Qtl^estrce que Tangine aphtheuse?

Valleix s'exprime ainsi : <( Il est encore une pharyngite « particulière, dont l'existence est admise, quoique avec « une certaine réserve, par M. Bretonneau : c^est celle « qu'il a désignée sous le nom d*angine couennetise corn- « mune. Mais si Ton examine attentivement la courte « description qu'il en donne, et si l'on étudie les faite, on « voit que rien n'autorise à établir une semblable distino- « tion, et que l'angine couenneuse commune n'est autre « chose que la diphthérite à un faible degré d'inten- « site*. »

Mais le célèbre auteur du Traiii de là diphthirite défei-* gnaît l'angine couenneuse commune tout autrement que l'a dit Valleix; je transcris les passages de son livre: « Souvent Vherpes labidis de Willan se montre au pour- « tour de la bouche ou à l'orifice des narines» en même a temps que l'érosioû couentieuse Occupe la sUrfaetf de « l'une des amygdales* Une tuméfaction médioore» ude <( rougeur peu étendue, circonscrivent la tache blanehe. « Si les ganglions lymphatiques correspondants se gon-^ K flent quelquefois et deviennenl douloureux, on ne letir « voit point acquérir, comme dans l'angine maligne, un « volume énorme, et qui paraît hors de toute proportion

* Valleix , Guide du médecin-praticien, t. ii, p. 3â0. Iste.

S52 RECHBBGHË8 CUNÎQUES ET ANATOMIQUES

« avec retendue et Tinteusité de la lésion phlegmasique a du tissu muqueux^

« Cette afTection, de même que Vherpes làbidiSf est « presque toujours symptomatique, et l'état fébrile, les « douleurs vagues des articulations et Tanorexie qui Tac- « compagnent, cèdent ordinairement à Tadministration « d*un vomitif*.»

« Angine couenneuse commune. — Tuméfaction de « Tune des tonsilles, quelquefois de toutes les deux; dé- « pression centrale ulcéreuse d'un blanc jaunâtre. Cette « teinte est due à un conduit couenneux intimement « adhérent. Déglutition très-douloureuse; fièvre ordinai- « rement assez intense; les villosités redressées de la « langue sont salies par un enduit limoneux ; teinte jau- « nâtre du pourtour de la bouche. Souvent une légère « éruption herpétique se montre au voisinage des lèvres; 4( les ganglions lymphatiques cervicaux sont médiocre- K ment douloureux et peu tuméfiés. Lors même que la « durée de cette afTection n'est pas abrégée par un traite- 4( ment convenable, elle se prolonge rarement au delà « du septième jour'. »

Ces citations du Traité de la diphthérite prouvent que M. Bretonneau a désigné sous le nom d'angine couenneuse commune l'herpès pharyngé. Mais la majorité des médecins est loin d'employer cette dénomination d'angine couenneuse commune pour le même herpès du

I p. Bbbtonneau, Traité de la dipfUhériie, p. Î64, 4826. • Loe. dt.y p. 262.

> Loc. oti., p. 373.

pharynx. J'ai vu indiquer sous ce nom de simples angines inflammatoires ou catarrhales, avec une légère exsudation blanchâtre à peine marquée , ou des concrétions grisâtres dans les cryptes tonsillaires ; d'autres angines avec une très-légère excoriation du tissu muqueux, excoriation très-limitée et recouverte par une couche exsudée fort mince.

Valleix n'a vu dans l'angine couenneuse commune que le degré le plus faible de l'angine diphthérique, et plusieurs médecins ont partagé cette opinion que M. Peter a soutenue dans sa thèse inaugurale ^ L'angine diphthérique légère et d'apparence locale se transformant en angine diphthérique grave ou produisant cette dernière par contagion» on doit admettre que toutes les deux sont réellement diphthériques. Mais comme M. Bretonneau a donné le nom d'angine couenneuse commune à l'angine herpétique, la manière de voir de Valleix était fautive comme synonymie et ne saurait être maintenue.

La désignation A'angine couenneuse commune doit par conséquent être abandonnée, et il faut aujourd'hui spécifier rigoureusement si l'angine avec fausses membranes ou exsudations est diphthérique, herpétique, ou simplement inflammatoire, ou bien catarrhale.

Qu'est-ce que l'angine aphtheuse dont on prononce si souvent le nom? Que doit-on entendre par: aphthes de la gorge ? M. Bretonneau s'exprime ainsi à leur sujet : « J'omets, à dessein, de parler du tonsillitis phlegmo-

^ M. Peter , Quelques recherches sur la diphihérite et sur le croup (Thèses de Paris, 1859, n» 270, p. 49 et suiv.).

35ft* IBGBBRGHBS CLIINIQUES ET AffAtOMIQUES

tt aeuXy de Vinflammation aphthcuse de Tarrière-bouche et « de l'angine calarrhale; ces trois sortes d'angines ayant « des caractères trop tranchés pour qu'on soit exposé à « les confondre avec la diphthérite *

¥ Pour compléter ce tableau, je n'ajouterai pas l'an- « gine aphtheuse aux affections dont je viens de parler, « parce que des caractères trop tranchés la distinguent et « que le plus souvent elle n'est qu'une affection symp- « tomatique d'une autre maladie*. »

Qu'est donc cette angine aphtheuse différenliée de l'angine couenneuse commune? Je crois qu'il s'agit de l'angine herpétique ulcéreuse sans fausses membranes, variété de l'herpès pharyngé décrite avec soin par M. Gubler, et plus tard par M. C. Féron dans sa dissertation inaugurale*; cependant il ne serait pas impossible qu*il fût question d'une angine ulcéreuse tenant à quelque autre cause. Le mot aphthes a eu les significations les plus diverses, ainsi qu'on pourra le voir dans la partie historique de ce travail, mais on ne doit désigner actuellement sous ce nom que les vésicules d'herpès buccal et pharyngé. La véritable , la seule angine aphtheuse que l'on doive admettre est l'angine herpétique ayant deux formes : l'une exsudative (angine couenneuse commune, de M.Bretonneau), l'autre à ulcérations superficielles non recouvertes de fausses membranes (angine aphtheuse, de M. Bretonneau).

* Traité de la diphthérite, p. 249 et 250.

* Loc. ct(., p. 377.

< C.-E. FéAON, De l'angine herpéHfue (Thèses de Paris, 4S58, n*» 249).

SDB LB8 AFPftCTIOBIS FilIIM-MlillMUmimB. 959

J*ai cru devoir discuter à fond cette question délicate. Je «erais heureux d'avoir prouvé qu*il vaut mieux dire anjourd'hui angine herpétique» herpès pharyngé pseudomembraneux ou bien ulcéreux, qu'angine aphtheuse; la seule angine aphtheuse n'est autre que l'angine herpétique ou que l'herpès bucco-pharyngé*.

Les ulcérations recouvertes ou non de fausses membranes de l'angine herpétique nous conduisent naturellement au diagnostic des autres ulcérations buccopharyngées qui peuvent être recouvertes de productions plastiques ou d'exsudations d'une épaisseur variable.

DI^HTSÉBIB BT CLOÉlKATMMS DIVBHSBS DE LA CAVITÉ BUCOO-pnAnTN- (HENNE BSGOUYERTIS DB FADBSBS MBHBEANKS BT D*BXSU»ATfOIfS.

Je ne crois pas devoir insister sur le diagnostic différentiel des affections syphilitiques de la bouche et de la gorge. Je dirai seulement que l'herpès bucco-pharyngé peut, chez les sujets syphilitiques, revêtir l'aspect propre aux ulcérations de la syphilis. Je rappellerai encore que toutes les solutions de continuité syphilitiques sont une porte ouverte à la diphthérie épidémique, mais qu'il ne suffit pas d'une légère couche grisâtre sur une muqueuse dénudée pour faire croire à la diphthérie.

* Voy, k ce siqet les Leçons cliniques de M. le professeur Trousseau Sur le$ êngims (Gaz. des hôpitaux, 4855, p. 397, 398 et 473); le mémoire de M. A. GupLSR, Sur l'herfé$ guUural (angim couermeuse conimune) et sur lophtlialmie due à l'herpès de la conjonctive ( Bull, de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 3* série, p. 632, 1858. —Union médicale, t. Xîi, p. 48 et 87, 1858), et la Thèse de M. FéaoN , De l'angine herpétique.

356 nECHERGHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

Je n'ai pas besoin de m'appesantir sur les autres affec^ lions buccales ou pharyngées avec érosion ou ulcérations de la muqueuse offrant plus ou moins complètement Taspect pseudo-membraneux. Le diagnostic se tirera toujours de la nature de la maladie ou de sa cause dans les affections suivantes qu'il me suffira d'énumérer : stomatite et pharyngite produites par le mercure , le tartre stibié, la cantharidine, Tiode, Tarsenic, le chanvre, etc. Je le répète , il faudra chercher le diagnostic dans la cause de la maladie, dans les symptômes et dans lamarche, bien plus que dans le produit plastique exsudé à la surface de l'ulcération.

C'est pour mémoire seulement que je rappellerai les simples ulcérations, parfois d'un mauvais aspect, à fond gris ou jaunâtre, qui peuvent survenir dans la cavité buccale, soit chez les sujets atteints de fièvre typhoïde, soit chez des phthisiques. Il est impossible à tout observateur attentif de méconnaître, dans le premier cas,un épiphénomëne de la maladie principale, et dans le second, des solutions de continuité, entretenues par un état diathésique et n'ayant en aucune manière les caractères diphthériques habituels.

Les ulcérations légères qui se recouvrent d'un enduit grisâtre ou pultacé chez les enfants, les blessures internes des joues revêtues d'un enduit jaunâtre et produites par les saillies aiguès de dents cassées, n'ont besoin que d'être indiquées pour être reconnues. On les distingue aisément, comme les précédentes, des affections pseudomembraneuses diphthérique, herpétique ou ulcéro-membraneuse.La cavité buccale et le pharynx présentent sou-

SDR LES AFFECTIONS PSEUDO-MeMBRANBUSES. 357

vent chez les enfants débilités des ulcérations spontanées d'une mauvaise nature, que MM. Bouley et Caillault* ont décrites avec grand soin et dont la gangrène de la bouche est la lésion la plus caractéristique. Ces ulcérations sont phagédéniques; elles n'offrent avec la diphthérie qu'une ressemblance éloignée. Jamais on ne confondra avec les productions diphthériques les eschares sèches, noires et solides de la gangrène buccale ordinsôre. Les ulcérations phagédéniques, jaunâtres ou grisâtres, ont des surfaces offrant une sanie putride, et reposent sur des tissus indurés; leur marche envahissante les fera promptement reconnaître ; elles ne sont pas recouvertes d'une fausse membrane, mais d'une boue semi-liquide, blanchâtre ou grisâtre.

DIPHTHERIB ET SGARLATINR ANGINEUSB, AVEC FAUSSES MEMBRANES. DES DIVERSES ESPÈCES DE CROUP.

11 me reste à parler du diagnostic différentiel de l'angine diphthérique et de l'angine scarlatineuse, avec fausses membranes. J'ai décrit les formes diverses de cette dernière affection (p. 125 et suiv.). Le génie épidémique en modifie beaucoup les aspects; tantôt il existe un simple enduit blanchâtre, d'autres fois des fausses membranes foliacées ou épaisses, ou bien une véritable couenne. Les tissus sous-jacents sont intacts ou ils sont

* Boulet et Caillault, Mémoire sur les affections phagédéniques et gangreneuses chez les enfants et sur leur nature scorbutique (Gaz. méd. de Paris, 4852), et Cb. Caillault, Traité fyrat des fnaL de la peau chet Us enfants, p. 374 et suiv., 4859.

358 fiECH£RGH£S CLINIQUES ET ANÀTOMIQOIS

érodés et même sphacélés. J'ai signalé la gaagrène de l'amygdale dans la scarlatine (p. 129, note).

Quelle que soit la forme de l'angine scarlatineuse, le médecin la reconnaît facilement quand l'éruption caractéristique de la scarlatine l'accompagne , mais le diagnostic peut être d'une grande difficulté quand l'éraption a disparu ou n'a pas été observée*

La scarlatine épidémique sous sa forme angineuse la plus grave a fourni la majeure partie des descriptions des maux de gorga gangreneux. Dans les relations de ces épidémies terribles, il est souvent difficile de faire la part de la scarlatine, de la diphtbérie et même de l'angine gan*gréneuse. Le sjrmptôme principal est celui qui a le plus frappé les observateurs , et l'examen anatomique trop souvent négligé n'a pas toujours été fait avec la rigueur désirable.

On a beaucoup agité la question de l'existence ou de la non existence de l'angine gangreneuse. Celte angine a certainement été observée et doit être admise* ; elle est indépendante de toute autre affection ; plus souvent peut-être elle est liée à la scarlatine, ou aune autre maladie générale, rarement à la diphtbérie*. Depuis le Ira-

• Okanam , aprè3 avoir consulté les travaux publiés à diverses époques d'épidémie sur Taiigine maligne, s'est cru fondé à regarder la scarlatine •t le mal de gorge gangreneux comme deux affections morbides distinctes l'une de Tautre. [Histoire des maladies épidémiques, t. m, p. 25, 4835.)

* a Si Ton a vu quelquefois la gangrène survenir dans des affections inflammatoires qu'elle ne termine point ordinairement.».., je œ conçois pas pourquoi ; dans quelques circonstances, elle ne saccaderait pas à

sua LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. 3M

vail de MM. Monneret et De la Berge \ la science» sur ce point de doctrine , a reconquis le terrain qu'ellô avait failli perdre , moins » quoi qu'on en ait dit, par les attaques de M. Bretonneau que par les commentaires ou les assertions de ceux qui l'avaient mal interprété.

Si j'ai insisté sur les divers aspects de la scarlatine angineuse, c'est que je crois que, malgré la diversité de forme de l'angine et du produit morbide pseudo-menabraneux, la maladie reste la même. Dans plusieurs épidémies, entre autres celles de 1849 et 1852-53, nous avons vu le choléra tantôt accompagné de déjections riaiformes, tantôt simplement aqueuses ou verdâtreSé Le choléra, comme la scarlatine, sous ces manifestations multiples et variées à chaque épidémie, n'en reste pas moins toujours identique dans sa nature et dans son principe.

La fausse membrane scarlatineuse peut-elle devenir croupale ? peut-elle envahir le larynx tout en restant scai> latineuse et sans complication de diphthérie? C'est une difficile question où les autorités sont partagées; j'ai de la tendance à me ranger du côté de ceux qui veulent que la

l'inflammation diphthéritique : mais ce cas doit être fort rare, puisqu'il ne s'est pas présenté une seule fois dans plus de cinquante ouvertures de cadavres. » (P. Bbetonneait, Traité de la diphihérite, p. 5î, ISW.) — A. GuBLBR, Mémoire sur Vangine maligne gangrénetue (Archiv. gén. deméd.,t it,p.343, 4857).

* Compendium de médecine pratique, article Angine gangreneuse, 1. 1, p. 434etsuiv., 4837.

360 BECHEBCBBS CUNIQUES ET ANATOMIQUES

scarlatine puisse à elle seule, sans diphthérie, produire le croup*.

Mais si je ne rejette pas la possibilité d*un croup scarlatineux, s'il me paraît possible, d'après la lecture des épidémies scarlatineuses décrites sous le nom de maux de gorge gangreneux, qu'il y ait eu angine gangreneuse et de plus qu'il y ait eu croup réel tenant à la scarlatine, sans diphthérie secondaire, je crois aussi que la scarlatine et la diphthérie peuvent se compliquer et qu'elles se compliquent souvent. Cette dernière, venant succéder à la scarlatine, produit presque toujours la mort et le croup scarlatineux lui-même est d'une extrême gravité; aussi le diagnostic d'une complication diphthérique ou d'un croup scarlatineux réel ne fait pas changer le pronostic qui est extrêmement grave dans les deux cas *.

Pour dire actuellement ma pensée sur les divers croups que les fausses membranes peuvent produire, il me semble qu'on peut admettre dans l'état actuel de nos connaissances :

1* Le croup diphthérique infectieux, épidémique ou non, succédant très-souvent à l'angine diphthérique, remarquable par son caractère insidieux;

2* Le croup diphthérique^ non infectieux, simplement

* Foy. SÉB , Du croup scarlatineux [ Bulletin de la Soc. méd, des hôpitaux de Paris, t. rv, p. 202 , 4859 ).

* Voy. L. NoiROT, Histoire de la scarlatine, p. 493 et note, 4847.

' Ce croup est réellement diphthérique , puisqu'il produit par contagion les autres formes de la diphthérie et qu'il s'accompagne trop souvent, dans sa marche, de symptômes infectieux ou de diphthérie généralisée.

strangulatoire ou paraissant primitivement localisé dans le larynx ;

3" Le croup pseudo-membraneux simple 9 non diphlhériqucy débutant par le larynx, ayant des phénomènes d'acuité plus considérables que ceux du croup diphthérique et guérissant parfaitement parla trachéotomie.

Il y a certainement des divisions à établir dans le croup pseudo-membraneux non diphthérique. Beaucoup de médecins recommandables ont pressenti ou indiqué ces divisions. Outre le croup non infectieux diphthérique, ils signalent des croups non empoisonnants et locaux, à marche aiguë, où l'obstacle à l'arrivée de Tair constitue le danger principal. M. Bretonneau avait admis une angine membraneuse ou polypeuse sporadique simple non diph- Ihéritique*. M. Lebert dit, à la suite de ses recherches sur l'inflammation de la muqueuse du pharynx et du larynx : « Dans le croup primitif, nous ne voyons qu'une inflammation franche qui est dangereuse parce qu'elle attaque des parties vasculaires, disposées aux sécrétions muqueuses et fibrineuses, dont le moindre changement de calibre produit des troubles graves dans toute l'économie et dont un rétrécissement ûotable amène nécessairement la mort par asphyxie et par l'impossibilité de respirer et de purifier le sang. Nous ne croyons pas qu'on ait besoin de recourir à une malignité particulière dans cette inflammation. Nous ne nous prononcerons pas d'une manière aussi positive sur la diphthérite , et nous avons vu succomber des enfants dont l'autopsie ne

* P. Bretohnbau, Traité de la diphthérite, p. 424 et 284 .

362 REGUERGHES CUNIQUËS ET ANATOMIQUES

rendait pas comple de la mort par obstacle mécanique*. »

MM. Trousseau, Bergeron, Gubler, Barthez, Sée et d'autres auteurs des plus estimables, ont cherché à éclairer, par leurs travaux , ce sujet encore obscur et d'une grande difficulté.

Les divisions du croup non diphthérique en croup herpétique, le plus léger de tous ; en croup rubéolique grave, et en croup scarlatineux très-grave , ont encore besoin de faits pour être acceptées sans réserve. Je ne fais que les indiquer.

Pour porter le diagnostic dans les cas douteux de croup quand des fausses membranes n'ont pas été rendues, M. Miquel d'Amboise s'y prend, depuis trùs-longtemps, de la manière suivante : « Si l'on me signale seulement une légère souffrance de la gorge accompagnée d'un malaise qui n'est pas suffisamment expliqué par autre chose, j'examine le pharynx.... Si le malade n'a eu que peu de fièvre, s'il n'a pas les signes de la scarlatine ou de la rougeole , ou bien encore ceux de ces fièvres dites éphémères avec des aphthes % si les ganglions du col ne sont pas gonflés , ou s'ils le sont sans qu'une éruption à la peau explique ce gonflement , si le malade n'a pas eu déjà la diphthérite, si la toux et la voix sont croupales, quoiqu'il n'y ait pas eu de fausses membranes expulsées et quoique le pharynx soit net, je me comporte comme si le malade était atteint de la diphthérite laryngo-trachéale.

* H. Lebert, Physiologie pathologique, t. i, p. 4 93, 4 845.

* M. Miquel â Touto parler probebiement de l'angine herpétique.

SOR LES AFFECTIONS PSBUDO-MEIIBEANEUSCS. M3

<( Mais il aura beau éprouver la toux ei la Yoix croupale, s'il est dans des conditions opposées à celles que je viens de noter, je suis dans l'habitude d'attendre pour me prononcer, je fais quelquefois part de mes doutes, mais voilà tout.

« J'hésite encore bien plus à reconnaîU^e le croup, si l'enfant pour lequel je suis consulté a déjà antérieurement éprouvé une ou plusieurs fois des accidents de poitrine avec la voix rauque, la toux gloussante; c'est de ceux-là qu'on entend dire qu'ils ont plusieurs fois eu le croup et qu'ils en ont été guéris par les moyens généraux, mais en réalité ils ne Pont jamais eu * . »

J'ai à peine besoin d'ajouter que l'on ne doit jamais négliger d'examiner les matières rendues , soit les débris pseudo-membraneux diphlhériques, bronchiques ou lairyngés, soit les plaques membraniformes, les concrétions détachées de la muqueuse bucco-pharynglenne. Mais, répétons-le encore une fols, il ne faudrait pas croire que l'examen anatomlque, toujours utile, parfois décisif, fut infaillible dans tous les cas. Les fausses membranes offrent souvent des éléments presque identiques; il ne faut point demander obstinément à Tanatomie pathologique plus qu'elle ne peut donner pour le diagnostic. Que de fois cependant le simple aspect des matières venues du larynx ou des bronches décide immédiatement qu'il s'agit du croup , d'une diphthérle bronchique, ou au contraire de simples concrétions fibrineuses non diphlhériques !

* J.-F. MiQUBL, De la dUphthérite, lettre adressée à Messieurs de la Société médicale d'Indre-et-Loire, p. 7, 1848.

On ne devrait pas méconnaître la diphthérie parce que le malade l'aurait déjà eue. Cette maladie, en effet, ne s'accompagne pas seulement de rechutes, mais aussi de récidives*. J'ai rapporté un exemple de diphthérie mortelle survenue cinq ^lois après une guérison complète (voy. p. 324et dSn.V^fait); Gillette avait éprouvé les atteintes de la diphthérie trente ans avant d'en être victime.

DIPHTHÉBIB ET MUGUET.

De toutes les productions membraniformes que l'on trouve dans la cavité buccale et le pharynx, celles du muguet sont ordinairement les plus faciles à distinguer. Chez l'enfant, le diagnostic est si aisé que les nourrices ne s'y trompent point; chez l'adulte affaibli, la difficulté n'est pas plus grande. L'examen microscopique évitera les erreurs. Je dois dire cependant que toute production de fausses membranes avec des végétaux ne constituant pas par cela même le muguet, il faut tenir compte de l'abondance des parasites et de leur espèce.

Le muguet se complique d'ulcérations, mais seulement dans les cas les plus graves; ces ulcérations n'empêchent pas de porter le diagnostic. De plus, la diphthérie peut atteindre un enfant affecté de muguet, mais alors c'est cette dernière affection qui domine et qu'il importe de reconnaître.

* M. Pbtbr , Thèse citée, p. 43.

SUR LES AFPECnONS PSEUDO-MEMBRANEUSES.

en

locale ou générale, simple ou infectieuse, primitive ou secondaire, sporadique ou épidémique.

vésicule - ulcéreuse avec fausses membranes épaisses. — Angine couenneuse commune (Bretonneau).

vésiculo-ulcéreuse avec de fausses membranes très-minces.— Angine aphtheuse fébrile de la plupart des auteurs, pultacée et avec des productions membra-

niformes plus ou moins épaisses, à productions foliacées et lamelliformes, des enfants. Stomatite couenneuse de beaucoup d'auteurs.

Vlwryiigite aloéio-mem- jdes Soldats. Gangrène scorbutique décrite brftnenies | par M. Bretonneau.

/inflammatoire ou catarrhal.

Stomatîto et Pharyngite l avec des productions blanchâtres dans les inflammatoires simples j cryptes des amygdales, ou bien catarrhales j avec des exulcérations revêtues d'une trèsavec un enduit léger / légère exsudation blanchâtre ou gri- V sâtre.

inflammatoire ou ul- / céreuse, oudépen- fièvre typhoïde, etc.

dant d'une fièvre, f

diathésique jscrofiiles.

'syphdis, etc.

mercure, interne , \ tartre stibié.

médicamenteuse, | cantharidine.

Vltaryngîte

et très-rarement

Stomalîte dîphthériquM i

Stomatîle

et

Vluiryligita herpétiques

Vharyngite loarlatiiieatel

Stomalî^

et rarement

I Slomatitet OU Vharyngîtet avec des nloén-

tioni dîTenet recou- /caustique OU toxique i iode.

vertes de pseudo-mem-\ branes, ces ulcérations dues à une cause

traumatique.

l arsenic.

/ par un corps étranger extérieur, piquant ou tranchant.

^par pression d'un fragment de dent cariée.

\ par le chanvre filé.

366 mcasmcms eumqvu Et ANATOMfQues

C'est pour résumer les principaux points de la revue diagnostique à laquelle nous venons de nous livrer au sujet des fausses membranes buoeo-pharyngiennes, que nous avons dressé le tableau précédent qui les réunit. Les premières maladies in»crites diffèrent des autres autant par leurs caractères extérieurs que par leur nature, autant par leurs symptômes et leur anatomie pathologique que par leur marche et leur terminaison. Les autres affections qui suivent ne sont pseudo-membraneuses , pour la plupart, qu'à la suite d'une desquamation épilhéliale, ou quand elles offrent des solutions de continuité. Ces érosions de la muqueuse peuvent se recouvrir d'une exsudation plastique, légère ou forte, exsudation qui» après la cessation de l'état général ou local dominant, ne se reproduit pas et se cicatrise.

rmoirosTio.

Les fausses membranes buccales et surtout pharyngées , quelle que soit leur nature, effrayent beaucoup le malade qui en est atteint et les personnes qui l'entourent; si, à tort ou à raison, il a été parlé d'épidémie, l'effroi devient de la terreur. Ces craintes prouvent que les faua»es membranes sont malheureusemeut liées à des affections très-redoutablçs; mais quand on voit et quand on apprend que les moyens les plus simples ont réussi contre elles, on doit penser que toutes ne sont pas dangereuses. Il importe au médecin de pouvoir prévenir ce qui adviendra.

SUR LES AFFECTIONS mUDO-lIBIfMAifSUSeS. 3<(7

de prescrire un traitement énergique ou d'épargner le malade en combattant un mal léger par des moyens simples.

La stomatiie ulcériMnembraneuse a, le plus souvent, un pronostic favorable , chez les malades dont la santé n'est pas profondément altérée. Nous pouvons d'ailleurs combattre cette affection par des moyens efficaces. Il en est de même pour \a. stomatite mercurielle d'intensité moyenne, sans désorganisation de la muqueuse buccale et des parties sous-jacentes, du périoste et des os.

Quant aux fausses membranes qui ne sont qu'un épiphénomène de maladies très-diverses et qui résultent soit d'une action traumatique, soit d'un caustique porté sur la membrane muqueuse, soit d'une cause diathésique, etc. {ulcérations diverses recouvertes (tun enduit, ou d'exsudations plastiques d'une épaisseur variable , p. 129, 355), elles n'ont d'autre gravité que celle de leur cause, de leur siège et de leur étendue. Elles cessent comme l'affection qui leur a donné naissance, et elles disparaissent rapidement si la constitution du malade n'a pas sou^ fert et n'est pas dans un fâcheux état.

Les fausses membranes qui effraient le plus les malades et leur entourage, celles dont il faut apprécier avec grand soin la gravité apparente ou réelle, sont les productions bucco-pharyngées herpétiques ^ diphthériqueSy et scarlatineuses. Étudions les diverses conditions pronosti([ues qu'offrent les maladies qu'elles accompagnent, au point de vue de ces maladies elles-mêmes, des malades qui en sont atteints, et du milieu dans lequel ces malades se trouvent placés.

D*après le diagnostic détaillé que j'ai exposé (p. 347), il n*y aura pas de véritable danger dans le cours d'une angine reconnue nettement herpétique ou aphtheuse, avec des fausses membranes, tant qu'aucune complication diphthérique ne surviendra. On se rappelle que c'est elle qui constitue, pour M. Bretonneau, l'angine couenneuse commune dont le pronostic est favorable, dont la durée « lors même.... qu'elle n'est pas abrégée par un traitement convenable se prolonge rarement au delà duseptième jour*. »

C'est encore cette angine que, sous le nom d'herpès guttural ou pharyngé, d'angine herpétique, MM. Trousseau, A.Gubler, Féron, etc., ont récemment décrite, tantôt comme maladie primitive, tantôt comme maladie secondaire, venant terminer une autre affection aiguë, ayant presque toujours une issue favorable. Tous les faits que j'ai pu voir conGrment cette opinion et j'ai pu rassurer le malade {Obsei^.Xïïï) qu'un médecin avait effrayé sur son état, en lui parlant d'angine couenneuse grave pour une plaque amygdalienne produite par des vésicules d'herpès et recouverte d'une exsudation blanchâtre.

Les prodromes et le début de l'angine herpétique sont donc bien plus effrayants que dangereux. On sait, par contre, que la diphthérie ne s'accompagne pas ordinairement des phénomènes généraux de l'herpès guttural et que la douleur locale est peu sensible, les phénomènes généraux à peine marqués; aussi est-elle insidieuse et sa gravité est tout à fait en désaccord avec l'apparente bénignité de son début. C'est qu'il est dans la nature de la

« P. Bretonneau, Traité de la diphthérite, p. 373, 4826.

diphthérie de s'étendre, de gagaer au loin, d'atteindre les voies respiratoires (épiglotte, larynx, trachée) et de causerie croup dipbthérique. Il est encore dans sa nature de porter une atteinte profonde à l'économie tout entière, de l'infecter et de causer la mort sans que l'asphyxie ait lieu par obstruction mécanique. II ne faut pas que le pronostic se borne à tenir compte de la gêne apportée à la respiration dans la diphthérie des fosses nasales, du larynx ou des bronches par l'obstacle au passage de l'air ; cette gène peut causer la mort par asphyxie, mais il ne faut pas oublier que l'état général doit être pris en trèssérieuse considération. Les phénomènes généraux l'emportent sur les phénomènes locaux et le rapport entre les deux états, général et local, dictera le pronostic.

La question de lieu domine dans l'anime herpétique ; le seul danger qu^elle puisse causer est peut-être d'envahir le larynx ; mais là encore il n'y a pas de comparaison à établir pour la gravité du pronostic entre le croup herpétique, dont on conçoit le danger purement local, mais qui guérirait sûrement par l'opération, et le croup dipbthérique si incertain dans sa marche et si peu localisé d'ordinaire.

Il ne faudrait pas cependant exagérer les faits. Il est certain que le siège de la diphthérie doit faire varier le pronostic, mais c'est l'extension ou la propagation du produit morbide couenneux qui est à craindre. La fausse membrane diphthérique éveille toute la sollicitude du médecin qui l'a constatée dans le pharynx, et une fois la trachéotomie faite, il s'en occupe beaucoup moins.

La diphthérie peut aussi très- heureusement se limiter,

870 R£CH£BCH£8 CUlIfQIIES ET AMAT0IIIQUB8

rester locale, s'épnisant pour ainsi dire sur place, dans les cas sporadiques. Elle peut envahir d'emMée le larynx et y rester localisée ; alors la trachéotomie sera une ressource précieuse. Mais ne perdons pas de vue que cette localisation est relativement rare.

La êcarlaiine angineuse avec de fausses membranes peu marquées est légère, mais avec de fausses membranes étendues, elle constitue une maladie grave. Quand le larynx est envahi, elle est presque toujours mortelle ; en temps d'épidémie, elle acquiert une effroyable gravité. L'état général doit être pris dans la scarlatine angineuse pour base du pronostic.

Nous retrouvons dans la diphihérie primitive ou secondaire les deux considérations de bénignité relatiTC et de gravité du pronostic, dont nous avons déjà parlé dans le paragraphe précédent. Quand la diphthérie succède à Therpès pharyngé, à la searlatine, ou à toute autre maladie, elle est ordinairement très-grave. C'est dans cette forme de diphthérie qu'on trouve les érosions de la muqueuse, le sphacèle, les phénomènes adynamiques; c'est avec elle que surgissent les complications les plus redoutables ; elle semble être grave d'emblée.

Les compUcalions influent toujours d'une manière fâcheuse sur le pronostic, mais à des degrés différents ; elles peuvent consister en r

l"* L'exagération d'un symptôme propre à la maladie pseudo-membraneuse, ou bien : 2" en des complications plus réelles ou proprement dites, tenant à des symptômes étrangers à la maladie, ou aune maladie différente ajoutée à la première.

1" L'exagération d'un ou de plusieurs symptômes de manière à les faire prédominer sur les autres peut rendre la maladie dangereuse» La diphlhérie^ avec de fausses membranes épaisses et renouvelées fréquemment, ou accompagnée de fausses membranes envahissant une grande étendue de la peau, s'étendant au loin des orifices naturels qu'elles occupaient, des oreilles, de l'anus, de la vulve, etc., indique un très-grand danger. La tuméfaction considérable des ganglions du cou, ou du tissu cellulaire environnant, le sphacèle des surfaces muqueuses ou cutanées sous les fausses membranes, l'albu minurie considérable doivent inspirer les craintes les plus sérieuses.

Dans la scarlatine^ la rougeur de l'isthme du gosier et l'angine sont des symptômes presque constants ; mais lorsque la maladie est légère, l'angine est elle-même peu prononcée. C'est dans la forme angineuse pultacée de la maladie que ce symptôme acquiert son maximum d'intensité, et alors peuvent survenir les fausses membranes épaisses et le véritable sphacèle. En disant que j'ai vu des pièces pathologiques ne laissant aucun doute sur ces lésions, j'afflrme combien elles sont redoutables.

2* Les complications tenant à des symptômes qui ne s'observent pas ordinairement dans les maladies pseudomembraneuses ou tenant à des maladies différentes surajoutées, peuvent être pour la diphthérie : des complications phlegmasiques pulmonaires, ou de l'arbre aérien, des complications du côté du tube digestif, ou du système nerveux. C'est ainsi qu'une bronchite intense, une pneumonie, peuvent se développer et ajouter au danger si grand

déjà dans le cas d'un croup qui se déclare ; une œsophagite, des vomissements ou une diarrhée opiniâtre, etc., entraînent de fâcheuses complications. Une surexcitation vive du système nerveux (convulsions, délire) ou une atonie du même système sont encore d'une incontestable gravité. Il me suffit d'indiquer ces complications, j'en pourrais facilement ajouter d'autres.

Je ferai observer avant de passer aux signes pronostiques tirés du malade, que la rapidité de l'invasion dans la diphthérie, la scarlatine, et les autres affections pseudomembraneuses, le degré toujours croissant du mal, indiquent de garder une grande réserve dans le pronostic, quand on ne prévoit pas la terminaison possible de cette acuité des symptômes.

Le pronostic s'aggrave quand les productions pseudomembraneuses ont paru sur des parties de plus en plus délicates, et menacent d'asphyxier le malade. Le pronostic sera encore peu favorable si les fausses membranes durent longtemps, se renouvellent, quoique avec lenteur, et ne paraissent pas céder aux tentatives thérapeutiques employées contre elles.

J'ai eu soin de dire qu'il ne faut pas coniâdérer la maladie en dehors du malade pour la bien connaître, à plus forte raison pour en juger l'issue.

Vétat de santé ou de maladie déjà existant est de la plus haute importance, car le malade doit, dans le premier cas, résister seulement à une affection franche et primitive , tandis que dans le second il est exposé à une affection secondaire ayant souvent de la malignité.

On comprend qu'un malade atteint d'une maladie chro-

sua LES AFFECTIONS PSEODO-MBMBR&NEU&BS. 373

nique, de phthisie, ou d'une affeciion organique ancienne, offre peu de résistance à un mal dangereux ; il en est trop souvent de même pour une maladie aiguë ayant fortement débilité l'organisme (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, etc.). La diphthérie est très-dangereuse dans ces conditions; le muguet des cachectiques indique presque toujours une issue funeste et très-rapprochée.

Vâge du malade importe beaucoup au pronostic. On est d'accord aujourd'hui sur ce point que le croup diphthérique et même simplement pseudo -membraneux est trèsdangereux avant l'âge de 2 ans. L'étroitesse de la glotte, le défaut de réaction vitale, le besoin d'une hématose complète, d'une nourriture fréquente, etc., rendent compte de ce danger. L'ouverture de la trachée sauve peu d'enfants au-dessous de l'âge de 2 ans. Les conditions de guérison sont plutôt en faveur d'enfants plus âgés; n'oublions pas d'ailleurs que très-souvent la trachéotomie étant l'ultime ressource, plus les enfants sont jeunes, plus les chances de fièvres éruptives et de convulsions sont grandes, plus Topération est difficile et dangereuse, les accidents immédiats redoutables, les suites de l'opération incertaines*.

Le sexe ne saurait nous fournir de données pronostiques bien positives. Rappelons, pour mémoire, que c'est une jeune fille que M. Bretonneau,pour la première fois, guérissait par la trachéotomie'.

* A. MiLLARD, De la trachéotomie dans le cas de croup ( Thèses d« Paris, 4858, n»207, p. 49).

' P. Dretonnbau, Traité de la diphthirite, p. 300 et 308, 48S6.

Quant au tempérament et à la constitution^ plus le malade sera robuste et bien constitué, mieux il résistera. On doit s'enquérir si, dans sa famille, il y a déjà eu des personnes atteintes d'affections pseudo -membraneuses et comment elles y ont résisté. Il est malheusement prouvé que la diphlhérie atteint plusieurs fois la même personne. Nous avons Texemple d'enfants atteints deux fois du croup et trachéotomisés deux fois avec succès*.

Le milieu dans lequel est placé le malade^ milieu physique et moral, si l'on peut ainsi dire, influe incontestablement sur lui. L'action des saisons et des climats est trop connue pour que je m'y arrête, et si on a observé la diphthérie, ainsi que la scarlatine angineuse dans toute l'année et dans tous les pays, il n'en est pas moins vrai que c'est pendant la saison froide et humide qu'elles sont le plus redoutables.

Les personnes qui entourent le malade et qui le rassurent lui font le plus grand bien ; elles aident puissamment à l'action médicatrice des moyens employés.

Il est hors de doute que la position sociale influe su^ la terminaison heureuse des maladies. Celui à qui les privations sont inconnues , qui n'a jamais eu à souffrir des intempéries, qui ne se nourrit point d'aliments de mauvaise qualité, guérira bien mieux que le malheureux ouvrier des grandes villes, né dans la misère et ayant grandi avec elle. Le riche trouve d'ailleurs, chez lui, toutes les conditions hygiéniques; le pauvre, entre épuisé à ITiôpital où il est apte à contracter, malgré la

• p. GuERSART, Mém. de la Soc. de chir., t. m, p. 13< et 137, 4853.

SUR LES AFFBGTIOlfS FSEUDO-MElIMtÂVrBUSES. 375

bonne ordonnance qui y règne, une foule de maladies secondaires.

Il ne faudrait pas cependant trop accuser les traits distinctifs que donnent à la maladie les différences de position sociale. Souvent l'ouvrier laborieux résistera mieux que le citadin épuisé par les plaisirs ou rongé par les soucis. D'ailleurs, une dernière condition de milieu les tait passer, l'un et l'autre, sous le même joug, je veux parler de l'épidémicité qui imprime aux maladies une redoutable activité et qui aggrave toujours leur pronostic.

Que pourrai-je dire qui n'ait été présenté sur le génie épidémique, donnant une gravité si terrible à la plupart des maladies ? La diphthérie épidémique avec le croup qui l'accompagne, l'angine scarlatineuse avec ses maux de gorge d'aspect gangreneux, ont pesé sur les populations en les terriiiant. Le médecin observateur s'oppose le plus possible à leurs terribles ravages, il prévoit que dans le début l'épidémie sera presque toujours funeste à ceux qu'elle attaque et que vers le déclin seulement la bénignité de la maladie reparaîtra; mais que d'exceptions à cette marche ordinaire des épidémies.

376 REGHEfiCHBS CLINIQUES ET ANATOllIQUES