CHAPITRE I

REVUE CLINIQUE DES AFFBCTIONS PSEUDO-MEMBRANEDSES.

Le premier chapitre sera destiné à un aperçu clinique de la 'plupart des afTections pseudo-membraneuses et à la recherche de leurs principaux traits caractéristiques.

SI- Énma av ut dv kalaos.

Entrons dans une salle d^hôpital. Nous nous approchons d'un lit, et nous y trouvons une personne dont Tatlitude exprime un profond abattement. Elle est d'une constitution chétive; son pouls est assez fréquent» mais faible ; sa peau chaude et sèche. La bouche est entr'ouvertejxl'haleine a une odeur fétide; il suinte des narines un liquide trouble. Les ganglions du cou sont fortement engorgés. Les parois et le fond du pharynx présentent

des productions grisâtres et brunâtres, membranif ormes, détachées en partie (Observation I). Nous avons pensé à une pharyngite pseudo-membraneuseyel lorsque nous avons constaté qUe cette malade porte sur le bras une surface privée d'épiderme, résultant de l'application d'un vésicatoire, recouverte de productions pseudo-membraneuses bien formées , nous n'hésitons pas à nous prononcer. Nous réservant de fixer l'étiologie d'une manière aussi complète que possible, nous pouvons dire dès à présent que cette malade, présentant ces fausses membranes pharyngiennes et cutanéeSf est atteinte d'une affection diphthérique^ de diphthérie.

Plus loin > »l nous voyons un malheureux, d'un faciès hippocratique, arrivé au dernier degré, soit de la phthisie, soit de la cachexie cancéreuse , amaigri , ayant le teint Jâunàtt'e, et offrant, comme dans l'Observation VIII, sur les parois buccales et la langue, des points blanchâtres ou déâ tlot^ de substance caséeuse^ nous diagnostiquerons le mugust.

Nous porterons le même diagnostic si, dans la salle voisine destinée à des enfants, nous trouvons un de ces petits êtres, ridé comme un vieillard, se plaignant sans cène et présentant, sur le bord des gencives, la voûte palatitie» à la face Interne des joues et sur sa langue lisse et rouge, une sorte de poinHllé bUinchâîte ou Une pellicule semblable à du lait caillé. La couche du petit malade exhale une odeur excrémentielle {Obs. VI).

Pendant ce dernier examen, notre oreille a été frappée par une toux spéciale; elle est voilée, basse, sèche, rauc(ue. Arrivés au lit du Jeune patient, nous le voyons dans

SUE LIS àFPIGTIONB PtSUDO-MEMBlANlUBES. 3

un état de suffocation^ Sa tète est renversée en arrière» son visage est congestionné^ ses yeux injectés^ larmoyantsi ses narines dilatées. Il porte la main à son cou, il voudrait enlever un obstacle qui s'oppose à la respiration% Aux secousses de cette toux creuse succède une inspiration difficile» brusque» sifflante. La voix est éteinte. Après de violents efforts» le malade finit par rejeter des débr^ coumneuojf dont un seul a l'aspect tubulé. Qu'àvoBs-nous sous les yeux? Évidemment» un enfant atteint du ehmp. La fièvre» qui existait, nous diV-on» avant l'accès > s'est encore accrue pendant celui-ci» et ce nouveau symptôme prëexidtant nous confirme dans notre opinion.

Nous n'avons hésité à nous prononcer sur aucun des malades que nous venons de voir. La fausse membrane nous a beaucoup servi pour établir le diagnostic. Les trois maladies qui suivent ne nous causeront pas un embarras plus grand pour être reconnues.

Ce petit garçon est âgé de cinq ans {Obs. X). Il est d'une belle santé» bien constitué. Il offire sur la gencive de la mâchoire inférieure» du côté gauche du visage principalement» Uû mdiUt grisâ^ê^ pultacé, sous lequel existe Une véritable ulcération» dont les bords sont épaissis et violacés» Nous découvrons» en outre, sur la face interne de la joue gauche» une production jaunâtre placée de même sur une ulcération allongée» transversale. La bouche du petit malade est mouillée par de la salive; l'haleine est asset fétide. L'arrière-bouche ne nous présente rien de spéciaL Les ganglions sous -maxillaires sont trèslégèrement augmentés de volume, ils paraissent douloureux à la pression (06s. X).

Cet enfant a toujours eu une bonne santé. Depuis trois à quatre jours seulement il a été souffrant, et son appétit a diminué sans êlre perdu. S'il faut en croire sa mère, le mal a débuté brusquement, et peut-être IVt-il pris auprès d'autres enfants avec lesquels il joue. La mère aflirme, en effet, que plusieurs enfants de son voisinage « ont du mal dans la bouche. » Elle trouve que depuis deux jours ce mal s'est peu étendu, mais il est bien plus marqué. D'après les symptômes et l'aspect des prodtictions membraniformes reposant sur des ulcérations , nous pouvons dire que cet enfant n'a pas de véritable diphthérie, mais une stomatite ukèro -membraneuse.

Voici maintenant une jeune fille de douze ans, qui présente les signes d'une angine violente. Elle est dans une grande agitation. L'état fébrile est très-marqué, les ganglions sous-maxillaires sont engorgés, douloureux; elle peut difficilement ouvrir la bouche. On parvient à constater une rougeur vive et un aspect lisse de la langue et des parois buccales, tandis qu'une sorte à'eoi^sudation blanchâtre enduit d'une manière à peu près uniforme les amygdales tuméfiées et partiellement la paroi postérieure du pharynx {Obs. XI). Dirons-nous ici, comme pour la première de toutes ces malades, qu'il s'agit de diphthérie ou d'affection diphlhérique ? Nous agirons autrement; l'aspect de la couche blanchâtre pharyngée a quelque chose de spécial, ainsi que la coloration buccale. Les renseignements qui nous sont fournis nous apprennent qu'il a exislé presque au début une rougeur générale des téguments, une fièvre scarlatine, et ces données concordent

parfaitement avec ce que nous voyons. Il s'agit donc d'une pharyngite pultacée scarlatineuse.

Que peut avoir cet homme vigoureux, assis sur son lit et penché sur un crachoir aux trois quarts plein de salive? Il a la bouche entr'ouverte, et il s'en écoule presque continuellement une salive filante {Obs. XII). L'haleine a une fétidité remarquable, sui generis. Dans la cavité buccale, la muqueuse des joues est épaissie, blafarde, grisâtre, et porte l'empreinte des dents. Les gencives sont boursouflées et offrent des ulcérations irrégulières recouvertes de concrétions pseudo-^membraneiises ^ parfois détachées. La région parotidienne est gonflée. Au milieu de la salive qui baigne le fond de la bouche se trouvent des débris pseudo-membraneux.

Ce malade a certainement une stomatite avec une sali* vation spéciale, mercurielle. En effet, il nous répond affirmativement quand nous lui demandons s'il a fait usage d'une préparation où il entrait du mercure.

Jusqu'à présent, nous avons eu sous les yeux des malades atteints de diphthérie du pharynx et cutanée^ de croup, de muguet, de stomatite ulcéro-membraneuse, à^angine scarlatineuse pultacée et de stomatite mercurielle avec salivation, ulcérations et fausses membranes. Ces maladies diverses, qui offrent toutes des productions pseudo-membraneuses^ ont pu facilement être distinguées les unes des autres. En sera-t-il de môme des suivantes?

Voici une femme qui a une pneumonie. Le crachoir placé à côté d'elle nous l'indique ; il renferme huit ou dix crachats, adhérents, épais, visqueux, non aérés, d'une couleur de rouille, quelques-uns plus foncés et un peu

t RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

brunâtres. Le côté gauche de la poitrine est mat à la pe^ cussion, et Tauscuitation y fait entendre un râle crépitant caractéristique, du souffle bronchique et de la bronchophonie. Elle est au neuvième jour de sa maladie (Oba. XVII). Elle a beaucoup de fièvre , la respiration difficile, et elle a pris du tartre stibié dans une potion à dose un peu élevée. Quand on lui fait ouvrir la bouche, celle-oi est sèche; la langue est collante, offrant sur les bords et la face dorsale des plaques membraniformes. Qu'Indiquent ces productions? Elles ne sont pas exactement arrondies, muis ovales, irrégulières, fbrt^ment adhérentes. Ces plaques n'ont pas l'aspect des plaques diphtbériques. Nous penserons plutôt à des productions pseudo-membraneuses, occasionnées par l'émétique de la potion. Ce n'est pas plus du muguet que de la diphthérie; toutefois, pour avoir des renseignements précis, nous demanderons si l'examen microscopique a été. fait, et alors, quand on aura répondu qu'il n'y a point de végétaux parasites, ni sporeê^ ni myceUuffif nous persisterons dans notre diagnostic, et» cessant de donner la potion stibiée, nous essaierons de faire cesser le mal, fidèles à

la vieille maxime ! Sublata musa

Dans une autre salle est un homme pareillement atteint de pneumonie, presqu'au môme jour (Olw.XVI). Mêmes signes, mêmes doses de tartre stibié; les fausses mem^ branes sont aussi nombreuses, d'un aspect semblable. L'examen microscopique a été fait , et il y a des végétaux parasites. Devrons-nous dire qu'il y a du muguet? Remarquez l'état général de ce malade : il est meilleur que celui de la femme précédemment étudiée. Il guérit en

SUR LES AfFBOTJONS P$BlIIK)*MEMBIIAIIBI]iES. 1

eiïet, tandis que la première a luceombë {Oba. Xyil et

pl. I, Bg. 1).

Suspendons un instant cet examen, pour ne pas sur-i charger notre mémoire de détails, RécapituloM lea faits que nous avons vus et divisons-les en catégorie^,

En premier lieu, nous avons constaté l'ei^istence de la diphthèrie, du muguêt, de Yangine puUaoéei^oarUUirm*$e^ d^i producliom de la stomatite ulcèro-fiMnf^bremm*9e et de la «la* tmHie foercurielle intense. En dernier lieu, d^ux malades nous ont oiïert, sous rinfluenoe du tartre stibié» donné à rintérieur pour combattre une pblegmasie pulmonaire, des plaques fmmbraniforme» buopales, tan0t ênm ^é^ Umx^f tantôt avec dea végéta%ix parasites.

Revenon3 dans la salle des enfants. En \om dewc voi* sine l'un de Tautre. I^e premier a du muguet, Sur le larynx et à la face interne des joues il ei^iste des tmhti$ bl^^he$ récentes et d'autres devenues jaunâtres après l'usage d'un collutoire au borax et au miel rosat» Cen taches ont été examinées avec soin au microscope ; elles renferment des végétauas parasites , disséminés plus particulièrement en de certains points. Il en sera question plus tard U

Le second enfant a été vacciné récemment; ses deux bras portent les traces d'une éruption vaccinale régulière; les pustules sont desséchées depuis jquelques jours. Il a» de plus, une variole modifiée par la vaccine, et pa mère, peu intelligente, l'ayant exposé, malgré une défense ex* presse, à un courant d'air froid, il tousse actuellement! on trouve des râles humides dans le côté droit de la poi^

« Koy. rCMMenraUon V et le Chapitre m.

trine, et il est à craindre que cet enfant soit atteint d*une pneumonie catarrhale (06s. VII). Examinez sa bouche : on y voit des productions blanches, comme caséeuseSy et un pointillé blanchâtre. Cet enfant affaibli a-t-il réellement du muguet? La réponse est que l'examen microscopique a été fait comme pour l'autre enfant {Obs. V). Les mêmes yeux ont fait le même examen; on a même pris plus de soin pour chercher les végétaux dans le second cas que dans le premier, et il n'y a point de végétaux parasites.

Nous voyons maintenant une malade qui vient d'entrer à l'hôpital. C'est une femme affaiblie, qui vomit les aliments liquides ou solides peu après les avoir pris. Un examen attentif ne révèle pas actuellement de lésions organiques; nous ne trouvons ni tubercules, ni cancer. Pas d'altération saisissable des organes génitaux, mais les menstrues sont irrégulières et ne consistent qu'en une petite quantité de sang décoloré. Cette femme, qui n'ose plus manger, parce qu'elle vomit aussitôt, a la langue sèche, lisse, rouge; et si elle n'était point traitée avec des toniques, si ses forces n'étaient point relevées, puis accrues par un traitement fortifiant, elle aurait bientôt dans la bouche des productions pseudo-memhraneuses ^ avec des végétaux (Obs. IX). En 'effet, la muqueuse buccale accuse une réaction acide au papier de tournesol , et comme j'ai dans toutes mes recherches acquis la certitude que les productions du muguet, et surtout les végétaux parasites qui les accompagnent, se développent dans ces conditions, cette malade y est très-exposée.

Nous avons, par conséquent, examiné dans cette troisième catégorie de malades deux enfants atteints de mu-

guetf ayant Tun Aes végétaux parasites, et l'autre n*en ayant point. En dernier lieu, nous avons trouvé une femme affaiblie, dont les sécrétions buccales sont acides, et qui est prédisposée au développement du muguet.

Nous terminerons notre visite par inspection de quatre derniers malades.

Le premier est un homme atteint de cirrhose avec ascite, et présentant un œdème considérable des extrémités inférieures. Une fausse membrane s'est développée sur les jambes; elle est consécutive à des mouchetures faites avec la lamette, instamment réclamées. Cette fausse membrane ne renferme pas de végétaux (Obs. XVllI).

Passons rapidement devant un jeune homme atteint de variole sans vaccination antérieure. Nous aurons à parler plus tard du disque pseudo-msmbraneux des vésico-pustules {Obs. XX).

L'avant-demier malade est bien constitué; il a une trèsbonne santé habituelle. Il a été pris de mal à la gorge en s'exposant à un vif courant d*air. La réaction générale est marquée par de la fièvre, de la céphalalgie, du brisement des membres.^ Il existe sur Tamygdale droite une plaque peu épaisse^ blanchâtre, oblongue , à bords irréguliers, entourée d'une surface rouge. Le pilier antérieur du pharynx du même côté présente également une plaque comme chagrinée, formée par des saillies vésiculeuses confluentes. Le malade ressent du prurit à la lèvre supérieure près de la commissure buccale droite; il y a en cet endroit une induration des téguments, avec de la rougeur et des vésicules naissantes d'herpès labialis. Ce dernier symptôme fixe entièrement notre diagnostic. Nous

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trouvons^ en effet, que cet homme est atteint, non point d'angiiiQ diphthérique, mais d'herpea pharyngé en môme temps que labial , d'angine herpétiqiée avec famses membranes {Obs. XIII).

Le dernier malade est un jeune homme ayant de la fièvre. La muqueuse buccale, principalement au-deasous du bord gingival, est rouge, tuméfiée, baignée de liquide. On y trouve de petite» ulcérations arrondies à bords élevés, à fond grisâtre^ mais à peine ou point pseudo^membraneuco. Ces ulcérations siègent aussi sur la partie interne de la lèvre inférieure, sur le repli labio-maxillaire et la face interne des joues, Il n'existait aucun symptôme de syphilis, et ce jeune homme jouissait d*une santé parfaite quand la fièvre s'est déclarée. Le mal a débuté sur les points présentement ulcérés par de petites élévations , par des vésicules qui se sont ensuite rompues {Obs. XV). Notre diagnostic ne peut être, en conséquence, que celui A'aphtheSf de véritables apbthes, véaiculmo) d'|d)ord» puis ulcéreux.

Après cet examen, dans lequel j'ai essayé de mettre en relief les traits principaux, très-abrégés, des observations qui forment la deuxième partie de ce travail, je vais examiner si les caractères cliniques des affections pseudo* membraneuses sont bien définis, bien tranchés. Je dois procéder avec un ordre arrêté h l'avance; car, je courrais le risque de tomber dans une grande confusion en comparant trop tôt entre elles toutes les productions pseudo-membraneuses.

Je m'arrêterai en ce moment aux fausses membranes bucco-pharyngées, en choisissant de préférence celles de

SDR LES ArriOTIONS PSIODO^MBIIBIIAIIIUSBS. il

la vraie diphthérie et du muguet avec végétaux» qui sont les plus diMemblables. Je ferai souvent intervenir les fousias membranes soarlatineuseï et cellei des stomatites ulcéro*membraneuse et merourielle eomme termes de eomparalson.

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Je réserve les questions d'étiologle, qui feront le sujet d^un chapitre à part (chap. IV), et les questions d'anatomie pathologique; ces dernières seront longuement étudiées dans le chapitre II. Je veux seulement comparer ici : !• les symptômes de plusieurs affections fausses membraneuses bucco-pharyngées, tels qu'on les perçoit par Texamen ordinaire; 2" leur marche; et 3* leur terminaison.

Dans un parallèle plus complet que j'établirai plus tard (chap. IV) pour le diagnostic des affections pseudo-membraneuses de la cavité buccale et du pharynx, je tiendrai • soigneusement compte des formes primitive ou secondaire, simple ou compliquée. Mais actuellement je choisis des cas simples, développés dans des conditions ordinaires.