II. MARCHE

La marche des affections pseudo-membraneuses va nous fournir quelques caractères propres à chacune d'elles.

Début. J'ai déjà dit que je n'ai pas encore voulu élablir, dans l'étude de ces maladies, les distinctions, si importantes d'ailleurs, de primitive ou secondaire, légère ou grave ; j'ai fait mes réserves à ce sujet. Ces distinc-

* Gdblbr , Comptes rendu» et Mémoires de la Société de biologie , r** série, t. IV, p. 44, 4852; et Ch. RoBiit, Hist. nat. des végétaux parasites qui croissent sur l'homme et sur les animauœ vivants, p. 364 , IS53.

lions, qui répondent aux formes de ces maladies, influent sur la marche et la durée comme sur les symptômes. La diphthérie grave commence souvent d'une manière insidieuse; le muguet des cachectiques débute parfois sans qu'on y ait pris garde.

Quelques réflexions m'ont paru utiles sur le début de la diphthérie et de la stomatite ulcèro-m^embraneuse comparé à celui du muguet. Beaucoup de médecins instruits et consciencieux ont admis que la muqueuse sécrétait un produit qui bientôt se concrétait, formait une couche qui blanchissait et devenait adhérente. Je crois qu'il y a là une interprétation erronée. Il est sûr que sur une surface mise à nu vous trouvez d'abord une exsudation ; plie est indispensable , elle a lieu fatalement , pour ainsi dire. Enlevez la croûte légère d'une plaie cutanée, et sous la pellicule qui empêchait, comme l'épiderme, le contact de l'air, il existe des vaisseaux prêts à sécréter un nouvel enduit protecteur. Le même fait se produit sur la muqueuse buccale pour l'aphthe , pour l'ulcération de la stomatite ulcéro-membraneuse, et pour les stomatites et pharyngites ulcéreuses de toute nature. M. le professeur Trousseau* a prouvé que la diphthérie cutanée ne se montre généralement que sur des surfaces dépouillées de leur épiderme. Je crois, par conséquent, que sur la muqueuse bucco-pharyngienne il y a d'abord séparation de la mince couche épithéliale par un liquide qui la soulève, puis s'étale en se concrétant ^. J'ai

* iBÇUiseAU, Archives générales de médecine, h^sérïe^ t. x\in, p. 383.

* Les faits que j'ai observés m'ont permis de constater, comme M. le docteur Empis : « Texsudation d'un liquide séro-muqueux, trans-

SUB LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRÂNEtJSES. 33

trouvé les cellules épithéliales au-dessus du produit pseudo-membraneux. Il se peut que la production plastique se répande au loin après une rupture de l'épiderme soulevé; mais je crois être en droit de nier une sécrétion sus-épidermique ou sus-éplthéllale d'emblée , car j*ai sûrement observé le contraire.

Dans la dlphthérie, ce ne sont pas les follicules ou mieux les glandes conglomérées bucco-pharyngiennes qui sont prises isolément et qui sécrètent le liquide plastique, il y a une plaque de tissu frappée à la fois dans ses diverses parties, et la fausse membrane est exsudée par les capillaires. On voit, à la loupe, sur la muqueuse une foule de petites dépressions qui correspondent aux orifices glanduleux. La production dlphthérlque peut pénétrer dans Tintérieur du conduit excréteur de ces glandules, mais elle n'est pas sécrétée par ces dernières. Je jne suis assuré, en outre, que Taphthe n*a point sa vésicule primitive sur la terminaison muqueuse des glandules buccales, ainsi que le pensait Billard'. Dans la stomatite ulcéro-mcmbraneuse il y a, comme dans la dlphthérie, une plaque de tissu qui est frappée à la fois; une vésl-

parent, légèrement visqueux et filant , précédant sur la partie malade l'apparition de la pellicule. Le liquide séreux est queiquefaii trèot^lKNidant. Dans quelques cas, il y aurait même, au voisinage d'u^e partie déjà revêtue de concrétions pelliculaires, une sorte d*exsudation sousépidermique assez considérable pour soulever l'épiderme sous forme de phlyctènes, par la rupture desquelles le derme mis à vif ne tarde paa à se recouvrir de la fausse membrane. » [Archiv, gén. de médecine, 4« série, t. xxn,p. 432, 4850.)

' BcLLARD, Traité des maladies des enfants nonveathnés, etc., V édition, p. 220, 4833.

cule OU une bulle se forme, se rompt, et Tulcéralion gagne de proche en proche sans tenir aux conduits glanduleux, sans y trouver son point de départ.

Au début du muguet, j'ai observé deux choses principales : la muqueuse m'a présenté, sur la langue, au moins, cette saillie papillaire qu'on trouve notée par de soigneux observateurs et, de plus, une turgescence des intervalles glanduleux, d'où provient l'élargissement de l'orifice des glandules. L'ouverture des glandules palatines et génales m'a aussi paru plus visible sur la muqueuse qu'à l'état normal. Je comparerais cet état à celui que présente l'aréole d'un bouton de vaccine ou une partie phlegmoneuse montrant nettement la terminaison cutanée des conduits sudorifères, terminaison bien moins apparente sur la peau saine. Dans le premier cas l'inflammation soulève les intervalles des orifices qui, devenant plus enfoncés, s'évasent en petit entonnoir, tandis que dans l'état ordinaire ils sont presque de niveau avec la surface tégumentaire.

C'est donc à la fois sur les papilles linguales et dans l'enfoncement qui les sépare, au-dessus des orifices glandulaires, que la desquamation épithéliale et les productions parasitiques du muguet m'ont paru se développer. Je ne l'ai pas vu provenir de l'intérieur des glandules *. Comme il y a peu de papilles ou d'intervalles papillaires atteints

* M. le docteur Gubler a signalé la présence des éléments byssoïdes, du muguet dans la cavité des glandules buccales (Gaz. méd. de Paris, 4852, p. 442; et Comptes rendus et Mém. de la Société de biologie, 4'* série, t. iv, p. 69, 4852). Il les a vus remplir des glandules situées * la base de la langue, les distendre et s*épanouir en houppe à la surface

à la fois et sur lesquels répithélium se desquame en plus grande quantité, le muguet a une apparence punctiformc au début que la diphthérie n'a point.

Dans la stomatite mercurielle, il y a une plaque de tissu atteinte comme dans la diphthérie, et le dépôt concret siège sur elle.

Je répète, à dessein, que Vaphthe vrai débute par une vésicule qui se rompt et laisse à nu une surface ulcérée. J'ai acquis la conviction, après y avoir regardé plusieurs fois avec le plus grand soin, que la vésicule, ainsi que l'ulcération qui lui succède, peuvent siéger ailleurs qu'à l'orifice d'une glandule labiale.

Période à^éUkU J'aurai peu de chose à en dire. Je n'ai pas eu occasion de voir les traînées diphthériques coulant de haut en bas dans le pharynx et notées * par M. Bretonneau.

Si on trouve les fausses membranes se renouvelant plusieurs fois dans les stomatites ulcéro^memhraneuse et mercurielle, dans le muguet étendu, etc., on peut dire néanmoins que la diphthérie a le triste privilège de l'accroissement pseudo-membraneux rapide et de la produc* tion incessante. Aucune autre affection pseudo-membraneuse ne peut lui être comparée sous ce rapport. Dans plusieurs épidémies les fausses membranes se sont mon~

libre de cel organe (Mèm, de V Académie de médecine, t. xxi, p. i">!, 4857). M. Ch. Robin a vainement cherché à vérifier ce fait (Hi$L naf. dei végétaux parasites qui croissent sur Vhomme et sur les animauavivants^ p. 543, 4853). Je n'ai pas moi-môme pu le constater jusqu'ù présent.

• P. Baetonnbau, Traité de la dipht hérite, p. 49, 4SÎ6.

trées sîmullanémenl sur plusieurs points du corps éloignés les uns des autres*.

Décroissance. Les fausses membranes bucco-pharyngiennes n'étant qu'un élément des affections où on les rencontre, elles ont une durée et une période de déclin variable comme celles de ces mêmes affections. Les fausses membranes peuvent disparaître sans que la maladie ait cessé, et leur décroissance, qui a lieu de bonne heure pour la diphthérie, le muguet et surtout Yaphthe vrai, est subordonnée en définitive à l'état général du malade. La production en est souvent intermittente {diphthérie, angine scarlatineuse, stomatite ulcéro-membraneuse).

m. TERIflNÀlSON.

Cette dernière donnée clinique des affections qui nous occupent est encore caractéristique.

Dans les cas simples, la diphthérie et le muguet ont une terminaison rapide et identique, sans destruction de la muqueuse sous-Jacente, sans ulcération bien marquée. Il n'en est pas de même des stomatites ulcércMnembraneuse et mercurielle qui, au moment où la fausse membrane n'est plus produite, offrent une ulcération sur laquelle se développe bientôt une cicatrice.

Du reste, dans les cas graves, il est incontestable que la diphthérie et le muguet peuvent présenter des exulcéra-

* Bouillon-Lagrange , Quelques remarques sur. V angine couenneusé épidémique (4857-1858) (Gazette hebdomadaire de méd. et de chir., t. VI, p. 388 et 439, 4859).

SUR LES AFFECTIONS PSEtJDO-MBMBBANEUSES. 27

lions OU des ulcérations véritables. MM.Rilliel et Barlhez les ont trouvées dans le pharynx*, Valleix les avait constatées^, je les ai rencontrées moi-même. M. Bergeronfait ressortir les caractères de l'ulcération grisâtre, à bords saillants, à tissu induré aons-jacenl de la stomatite ulcéromembraneuse de longue durée'. Dans les formes graves de la stomatite mercurielle, formes heureusement très-rares aujourd'hui, on trouvait des pertes de substance trôs-difficilas h réparer.

Le plus souvent» les ulcérations sous-jacentes aux fausses membranes sont promptement recouvertes d'un^ cicatrice ayant quelquefois un aspect fibreux et uno sail^ lie un peu rugueuse, qui ne tardent pas à disps^raitre. On sait, en effet, que les membranes muqueuses digestives réparent avec facilité leurs pertes légères de substance, quand la cause productrice a cessé d'agir. Sur h pl^ce qu'occupaient dos ulcérations buccales pro^ fondes, mais limitées à la muqueuse, on peut retrouver les tracas d'une qicatrîce, pendant longtemps; ces traces peuvent entièrement disparaître S

* JtiUfiBT et Barth^, Tr^tité clinique et pratiqué <ta maladiei dê$ enfants, 1. 1, p. 245 et 247, 4853.

* Valleix , Guide du médecinrpraiicim, t. ii, p, 243, 3* édit., 4853. > B. J. Bbrgbron, De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son

idmtité af)ec la stomatite dss enfants, in-S», p. 4 4 4, 4 859, et Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 2* série, t. XXII, p. 438, 4858.

* F. HpriN, Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissus (Mémoires de VAcad. de médecine, t. xix, p. 529, 4855).

28 RECHERCHES CIJISrQtlE.S ET ANATOMIQUES

BàsvHB. — qasL bst lb FanroxpAX. Biaim GLDnQVB dans ixr.

ArraCTIOMS VSBVDO-MEmB&AHEniBS?

Nous venons de passer en revue les diverses pseudomembranes bucco-pharyngiennes ; essayons actuellement d'en résumer les caractères :

Productions plastiques diphthériques , grisâtres ou jau~ nâlres, disposées par plaques plus ou moins épaisses au milieu d'un boursouflement de la muqueuse; adhérentes; pouvant plus tard devenir brunâtres, noirâtres, ayant Taspect gangreneux et une grande fétidité. Muqueuse^ sous-jacente à peine excoriée et non ulcérée *.

Productions du muguet ayant la forme et l'aspect de petits points blancs arrondis, de petits grains séparés ou de petits îlots de substance blanche réunis entre eux; adhérents à la muqueuse au début, faciles à enlever plus lard. Muqueuse à peu près saine au-dessous.

Productians de Fangine scarlatineuse pultacée enduisant uniformément comme une crasse blanchâtre, facile à entamer, les amygdales et le pharynx, ou disposées sous forme de petites lames foliacées, blanchâtres, ayant peu l'apparence couenneuse.

Productions de la stomatite ulcéro- membraneuse sous forme de plaque sphacélée, d'abord jaunâtre et molle,

' Je n'ai rien dit ici, ni précédemment, sur les fausses membranes de Tanginc herpétique ou de V herpès pharyngé; il m'a paru inutile dt; compliquer un sujet si encombré de détails. J'en parlerai plus loin à propos du diagnostic (Chap. IV).

SUR LES AFFECTIONS PStUDO-MEMBRANEUSES. 29

fortement adhérente dans son milieu, laissant après sa chute une ulcération bientôt revêtue d'une exsudation blanchâtre, qui peut devenir brunâtre et exhaler une odeur fétide. Aspect de bouillie plâtreuse ou grisâtre des {gencives.

Productions de la stomatite mercurielle formant des concrétions grisâtres, peu adhérentes, recouvrant ou non dos ulcérations. Muqueuse blafarde, boursouflée.

Congestion, rougeur, chaleur, inflammation légère, marquant le début de toutes les affections pseudo-mem-. hraneuses bucco-pharyngées.

Sécheresse initiale de la bouche : le produit élran- ^er apparaît ensuite en soulevant Tépiderme et s'étalant pour la diphthérie; en ulcérant, en outre, les surfaces \>0UT IdL stomatite ulcéro-membraneuse ; en naissant sur les saillies papillaires ou, entre elles, près de rorifice des i^'landules pour le muguet. Salivation ou au moins humidité buccales accompagnant les productions pseudofnembraneuses. La salivation précède Tulcération et les concrétions buccales dans la stomatite mercurielle.

La diphthérie siège de préférence sur les amygdales, le pharynx, le voile du palais, la cavité buccale proprement dite; le muguet occupe presque exclusivement celle dernière et les voies digestives. La stomatite ulcèro-membraneuse attaque un des côtés de la bouche sur la face interne des joues ou le bord alvéolaire. Les concrétions stomatohydrargyriques se déposent sur la muqueuse gingivale , génale ou linguale. Vangine pultacée revêt la muqueuse rouge et sèche des tonsilles et du pharynx.

La diphthérie aime le larynx (Trousseau); elle tend à

s'étendre dans les voies aériennes. Le muguet reste limité au tube alimentaire.

La diphthérie est, de toutes les maladies pseudo-membraneuses, celle dont les produits plastiques senties plus prompts à se reproduire et à s'étendre au loin, à se manifester sur plusieurs points à la fois.

Après avoir parcouru ce résumé différentiel, est-on satisfait des caractères diagnostiques et de leur facile appréciation au lit du malade? La réponse ne peut être qu^affirmative. La diphthérie ^ en temps d'épidémie ou survenant dans des conditions typiques {Ob$. I), ne saurait être méconnue. Le muguet nettement dessiné {Obs. IV et IX) ne laissera point de doutes; \di stomatite ulcéromembraneuse {Obs. X) ne présentera pas plus de difficultés ; il en sera de même pour Vangine scarlatineuse pultacée {Obs. XI), les aphthes vraisy vésiculo-ulcéreux à fausses membranes {Obs. XIII, XIV), et la stomatite mercurielle {Obs. XII). La fausse membrane est en effet le meilleur signe d'une affection pseudo-membraneuse, quand cette fausse membrane est bien caractérisée.

Mais quand il faudra se prononcer sur une production membraniforme blanchâtre, buccale ou pharyngienne, développée sur un endroit qui n'est plus celui de prédilection de la maladie, arrivée sans qu'on sache positivement de quelle manière, présentant, en un mot, des caractères mixtes, comment faudra-t-il conclure?

J'ai vu des praticiens très-expérimentés , j'ai vu plusieurs de mes maîtres hésiter en pareil cas. D'autres personnes confondaient, sous le terme générique de produit diphthérique, tout produit pseudo-membraneux. Souvent

StJB L8S AffMCnOHS P8SII1)0-1I£IIBIIANB(JS£S. Si

on ro'a donné à examiner la fausge membrane en litige, et Texamen anatomique a résolu le problème^ Je vais, en conséquence, suivre ce même ordre de recherches, et pour pouvoir me servir d'un caractère important jusqu'ici négligé, jétudierai anatomiquement les fausses membranes.