ÉTUDE AU LIT DU MALADE

Entrons dans une salle d’hôpital. Nous nous approchons d’un lit, et nous y trouvons une personne dont l’attitude exprime un profond abattement. Elle est d’une constitution chétive; son pouls est assez fréquent, mais faible ;sa peau chaude et sèche. La bouche est entrouverte, l’haleine a une odeur fétide; il suinte des narines un liquide trouble. Les ganglions du cou sont fortement engorgés. Les parois et le fond du pharynx présentent

des productions grisâtres et brunâtres, merabraniformes, détachées en partie (Observation I). Nous avons pensé à une pharyngite pseudo-membraneuse, et lorsque nous avons constaté que cette malade porte sur le bras une surface privée d’épiderme, résultant de l’application d’un vésicatoire, recouverte de productions pseudo-membraneuses bien formées, nous n’hésitons pas à nous prononcer. Nous réservant de fixer l’étiologie d’une manière aussi

complète que possible, nous pouvons dire dès à présent

que cette malade, présentant ces fausses membranes pharyngiennes et cutanées, est atteinte d’une affection diphthérique , de diphthèrie.

Plus loin , si nous voyons un malheureux, d’un faciès hippocratique, arrivé au dernier degré, soit de la phthisie, soit de la cachexie cancéreuse, amaigri, ayant le teint jaunâtre, et offrant, comme dans l’Observation VIII, sur les parois buccales et la langue, des points blanchâtres ou des îlots de substance caséeuse , nous diagnostiquerons le muguet.

Nous porterons le même diagnostic si, dans la salle voisine destinée à des enfants, nous trouvons un de ces petits êtres, ridé comme un vieillard, se plaignant sans cesse et présentant, sur le bord des gencives, la voûte palatine, à la face interne des joues et sur sa langue lisse et rouge, une sorte de pointillé blanchâtre ou une pellicule semblable à du lait caillé. La couche du petit malade exhale une odeur excrémentielle ( Obs . YI).

Pendant ce dernier examen, notre oreille a été frappée par une toux spéciale; elle est voilée, basse, sèche, rauque. Arrivés au lit du jeune patient, nous le voyons dans

un état de suffocation. Sa tête est renversée en arrière, son visage est congestionné, ses yeux injectés, larmoyants, ses narines dilatées. Il porte la main à son cou, il voudrait enlever un obstacle qui s’oppose à la respiration. Aux secousses de cette toux creuse succède une inspiration difficile, brusque, sifflante. La voix est éteinte. Après de violents efforts, le malade finit par rejeter des débris couenneux , dont un seul a l’aspect tubulé. Qu’avons-nous sous les yeux? Évidemment, un enfant atteint du croup . La fièvre, qui existait, nous dit-on, avant l’accès , s’est encore accrue pendant celui-ci, et ce nouveau symptôme préexistant nous confirme dans notre opinion.

Nous n’avons hésité à nous prononcer sur aucun des malades que nous venons de voir. La fausse membrane nous a beaucoup servi pour établir le diagnostic. Les trois maladies qui suivent ne nous causeront pas un embarras plus grand pour être reconnues.

Ce petit garçon est âgé de cinq ans ( Obs . X). Il est d’une belle santé, bien constitué. Il offre sur la. gencive de la mâchoire inférieure, du côté gauche du visage principalement, un enduit grisâtre , pultacé , sous lequel existe une véritable ulcération, dont les bords sont épaissis et violacés. Nous découvrons, en outre, sur la face interne de la joue gauche, une production jaunâtre placée de même sur une ulcération allongée, transversale. La bouche du petit malade est mouillée par de la salive ; l’haleine est assez fétide. L’arrière-bouche ne nous présente rien de spécial. Les ganglions sous -maxillaires sont trèslégèrement augmentés de volume, ils paraissent douloureux à la pression (Obs. X).. *

Cetenfanl a toujours eu une bonne santé. Depuis trois à quatre jours seulement il a été souffrant, et son appétit a diminué sans être perdu. S’il faut en croire sa mère, le mal a débuté brusquement, et peut-être l’a-t-il pris auprès d’autres enfants avec lesquels il joue. La mère affirme, en effet, que plusieurs enfants de son voisinage « ont du mal dans la bouche. » Elle trouve que depuis deux jours ce mal s’est peu étendu, mais il est bien plus marqué. D’après les symptômes et l’aspect des productions membrani formes reposant sur des ulcérations , nous pouvons dire que cet enfant n’a pas de véritable diphthérie , mais une stomatite ulcéro - membraneuse.

Voici maintenant une jeune fille de douze ans, qui présente les signes d’une angine violente. Elle est dans une grande agitation. L’état fébrile est très-marqué, les ganglions sous-maxillaires sont engorgés, douloureux; elle peut difficilement ouvrir la bouche. On parvient à constater une rougeur vive et un aspect lisse de la langue et des parois buccales, tandis qu’une sorte d’exsudation blanchâtre enduit d’une manière à peu près uniforme les amygdales tuméfiées et partiellement la paroi postérieure du pharynx ( Obs . XI). Dirons-nous ici, comme pour la première de toutes ces malades, qu’il s’agit de diphthérie ou d’affection diphthérique ? Nous agirons autrement; l’aspect de la couche blanchâtre pharyngée a quelque chose de spécial, ainsi que la coloration buccale. Les renseignements qui nous sont fournis nous apprennent qu’il a existé presque au début une rougeur générale des téguments, une fièvre scarlatine, et ces données concordent

* SUll LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMMANEUSES. 5

parfaitement avec ce que nous voyons. Il s’agit donc d’une pharyngite pultacée scarlatineuse.

Que peut avoir cet homme vigoureux, assis sur son lit et penché sur un crachoir aux trois quarts plein de salive? Il a la bouche entr’ouverte , et il s’en écoule presque continuellement une salive filante (06s. XII). L’haleine a une fétidité remarquable , sui generis. Dans la cavité buccale, la muqueuse des joues est épaissie, blafarde, grisâtre, et porte l’empreinte des dents. Les gencives sont boursouflées et offrent des ulcérations irrégulières recouvertes de concrétions pseuclo-membraneuses , parfois détachées. La région parotidienne est gonflée. Au milieu de la salive qui baigne le fond de la bouche se trouvent des débris pseudo-membraneux.

Ce malade a certainement une stomatite avec une salivation spéciale, mercurielle. En effet, il nous répond affirmativement quand nous lui demandons s’il a fait usage d’une préparation où il entrait du mercure.

Jusqu’à présent, nous avons eu sous les yeux des malades atteints de diphthèrie du pharynx et cutanée , de croup , de muguet, de stomatite ulcèro-membraneuse, à’ angine scarlatineuse pultacée et de stomatite mercurielle avec salivation, ulcérations et fausses membranes. Ces maladies diverses, qui offrent toutes des productions pseudo-membraneuses, ont pu facilement être distinguées les unes des autres. En sera-t-il de même des suivantes?

Voici une femme qui a une pneumonie. Le crachoir placé à côté d’elle nous l’indique ; il renferme huit ou dix crachats, adhérents, épais, visqueux, non aérés, d’une couleur de rouille, quelques-uns plus foncés et un peu

brunâtres. Le côté gauche de la poitrine est mat à la percussion, et l’auscultation y fait entendre un râle crépitant caractéristique, du souflle bronchique et de la bronchophonie. Elle est au neuvième jour de sa maladie (Obs. XVII). Elle a beaucoup de fièvre , la respiration difficile, et elle a pris du tartre stibié dans une potion à dose un peu élevée. Quand on lui fait ouvrir la bouche, celle-ci est sèche; la langue est collante, offrant sur les bords et la face dorsale des 'plaques membr ùni formes . Qu’indiquent ces productions? Elles ne sont pas exactement arrondies, mais ovales, irrégulières, fortement adhérentes. Ces plaques n’ont pas l’aspect des plaques diphthériques. Nous penserons plutôt à des productions pseudo-membraneuses, occasionnées par l’émétique de la potion. Ce n’est pas plus du muguet que de la diphthérie ; toutefois, pour avoir des renseignements précis, nous demanderons si l’examen microscopique a été fait, et alors, quand on aura répondu qu’il n’y a point de végétaux parasites, ni spores , ni mijcelium, nous persisterons

dans notre diagnostic, et, cessant de donner la potion stibiée, nous essaierons de faire cesser le mal, fidèles à

la vieille maxime : Sublata causa

Dans une autre salle est un homme pareillement atteint de pneumonie, presqu’au même jour (Obs. XVI). Mêmes signes , mêmes doses de tartre stibié ; les fausses membranes sont aussi nombreuses, d’un aspect semblable. L’examen microscopique a été fait , et il y a des végétaux parasites. Devrons-nous dire qu’il y a du muguet? Remarquez l’état général de ce malade : il est meilleur que celui de la femme précédemment étudiée. Il guérit en

effet, tandis que la première a succombé (06s. XVII et pl. I, fi g. 1)*

Suspendons un instant cet examen, pour 11e pas surcharger notre mémoire de détails. Récapitulons les laits que nous avons vus et divisons-les en catégories.

En premier lieu, nous avons constaté l’existence de la diphthérie, du muguet , de V angine paltacèe scarlatineuse, des productions de la stomatite ulcèro^-membraneuse et de la stomatite mercurielle intense. En dernier lieu, deux malades nous ont offert, sous l’influence du tartre stibié, donné à l’intérieur pour combattre une phlegmasie pulmonaire, des plaques membraniformes buccales, tantôt sans végétaux, tantôt avec des végétaux parasites.

Revenons dans la salle des enfants. En voici deux voisins l’un de l’autre. Le premier a du muguet. Sur le larynx et à la face interne des joues il existe des taches blanches récentes et d’autres devenues jaunâtres après l’usage d’un collutoire au borax et au miel rosat. Ces taches ont été examinées avec soin au microscope ; elles renferment des végétaux parasites , disséminés plus particulièrement en de certains points. 11 en sera question plus tard

Le second enfant a été vacciné récemment; ses deux bras portent les traces d’une éruption vaccinale régulière; les pustules sont desséchées depuis quelques jours. Il a, de plus, une variole modifiée par la vaccine, et sa mère, peu intelligente, l’ayant exposé, malgré une défense expresse, à un courant d’air froid, il tousse actuellement; on trouve des râles humides dans le côté droit de la poi-

1 Voy.. l’Observation V et le Chapitre III.

trine, et il est à craindre que cet enfant soit atteint d’une pneumonie catarrhale ( Obs . Vil). Examinez sa bouche : on y voit des productions blanches, comme caséeuses , et un pointillé blanchâtre. Cet enfant affaibli a-t-il réellement du muguet? La réponse est que l’examen microscopique a été fait comme pour l’autre enfant (Obs. Y). Les mômes yeux ont fait le même examen; on a même pris plus de soin pour chercher les végétaux dans le second cas que dans le premier, et il n’y a point de végétaux parasites.

Nous voyons maintenant une malade qui vient d’entrer à l’hôpital. C’est une femme affaiblie, qui vomit les aliments liquides ou solides peu après les avoir pris. Un examen attentif ne révèle pas actuellement de lésions organiques; nous ne trouvons ni tubercules, ni cancer. Pas d’altération saisissable des organes génitaux, mais les menstrues sont irrégulières et ne consistent qu’en une petite quantité de sang décoloré. Cette femme, qui n’ose plus manger, parce qu’elle vomit aussitôt, a la langue sèche, lisse, rouge; et si elle n’était point traitée avec des toniques, si ses forces n’étaient point relevées , puis accrues par un traitement fortifiant, elle aurait bientôt dans la bouche des pi'oductions pseudo -membraneuses , avec des végétaux (Obs. IX). En effet, la muqueuse buccale accuse une réaction acide au papier de tournesol , et comme j’ai dans toutes mes recherches acquis la certitude que les productions du muguet, et surtout les végétaux parasites qui les accompagnent, se développent dans ces conditions, cette malade y est très-exposée.

Nous avons, par conséquent, examiné dans cette troisième catégorie de malades deux enfants atteints de mu-

guet, ayant l’un des végétaux parasites , et l’au tre n’en ayant point. En dernier lieu, nous avons trouvé une femme affaiblie, dont les sécrétions buccales sont acides, et qui est prédisposée au développement du muguet.

Nous terminerons notre visite par l’inspection de quatre derniers malades.

Le premier est un homme atteint de cirrhose avec ascite, et présentant un œdème considérable des extrémités inférieures. Une fausse membrane s’est développée sur les jambes; elle est consécutive à des mouchetures faites avec la lamette, instamment réclamées. Cette fausse membrane ne renferme pas de végétaux (06s. XVIII).

Passons rapidement devant un jeune homme atteint de variole sans vaccination antérieure. Nous aurons à parler plus tard du disque pseudo-membraneux des vésico-pustules (06s. XX).

L’avant-dernier malade est bien constitué ; il a une trèsbonne santé habituelle. Il a été pris de mal à la gorge en s’exposant à un vif courant d’air. La réaction générale est marquée par de la fièvre, de la céphalalgie, du brisement des membres. Il existe sur l’amygdale droite une plaque peu épaisse, blanchâtre, oblongue, à bords irréguliers, entourée d’une surface rouge. Le pilier antérieur du pharynx du meme côté présente également une plaque comme chagrinée, formée par des saillies vèsiculeuses confluentes. Le malade ressent du prurit à la lèvre supérieure près de la commissure buccale droite; il y a en cet endroit une induration des téguments, avec de la rougeur et des vésicules naissantes ftherpes labialis. Ce dernier symptôme fixe entièrement notre diagnostic. Nous

trouvons, en effet, que cet homme est atteint, non point d’angine diphthérique, mais cl ’herpes pharyngé en même temps que labial , d'angine herpétique avec fausses membranes ( Obs . XIII).

Le dernier malade est un jeune homme ayant de la lièvre. La muqueuse buccale, principalement au-dessous du bord gingival, est rouge, tuméfiée, baignée de liquide. On y trouve de petites ulcérations arrondies à bords élevés, à fond grisâtre, mais à peine ou point pseudo-membraneux. Ces ulcérations siègent aussi sur la partie interne de la lèvre inférieure, sur le repli labio-maxillaire et la face interne des joues. Il n’existait aucun symptôme de syphilis, et ce jeune homme jouissait d’une santé parfaite quand la fièvre s’est déclarée. Le mal a débuté sur les points présentement ulcérés par de petites élévations , par des vésicules qui se sont ensuite rompues (Obs. XV). Notre diagnostic ne peut être, en conséquence, que celui d ’aphthes, de véritables aphthes, vésiculeux d’abord, puis ulcéreux.

Après cet examen, dans lequel j’ai essayé de mettre en relief les traits principaux, très-abrégés, des observations qui forment la deuxième partie de ce travail, je vais examiner si les caractères cliniques des affections pseudomembraneuses sont bien définis, bien tranchés. Je dois procéder avec un ordre arrêté à l’avance; car, je courrais le risque de tomber dans une grande confusion en comparant trop tôt entre elles toutes les productions pseudo-membraneuses.

Je m’arrêterai en ce moment aux fausses membranes bucco-pharyngées, en choisissant de préférence celles de

la vraie diphthérie et du muguet avec végétaux, qui sont les plus dissemblables. Je ferai souvent intervenir les fausses membranes scarlatineuses et celles des stomatites ulcéro-membraneuse et mercurielle comme termes de comparaison.

DIFFÉRENCES ET ANALOGIES CLINIQUES DE LA DIPHTHÉRIE , DU MUGUET , DE L’ANGINE PULTACÉE , DES STOMATITES ULCÉRO-

MEMBRANEUSE , MERCURIELLE, etc. L’EXAMEN DE L’ÉTAT