OBSERVATIONS

Aucune amél. Mort.

Guéris. rapide.

Mort en azotémie.

Mort en azotémie.

Grüérison.

Mort en asystolie.

Mort en azotémie.

Mort en asystolie.

Amélioration des - troubles fonct.

Idem.

Faible amél. passag. à

Mort.

Guérison

Guérison

Guérison.

Guérison.

Mort.

Atténuation des tr.

fonc.

Aucune amélioration.

3 j.ap., 1.600.

4j. ap., 3.500.

Guérison.

Fonte des œdèmes.

pe . Une saignée de 700 grammes chez Stem... (B), fait monter la diurèse de 500 à 3.000 sans aucune intervention médicaenteuse.

Cependant, dans d’autres cas, la saignée semble impuissante à déclancher à elle seule la diurèse. C’est ainsi que chez Fre.…., malade profondément infiltré des chevilles au cuir chevelu, une saignée de 1.100 grammes ne fait pas augmenter la diurèse le lendemain. On recourt alors à la digitaline ; la diurèse s'élève de 250 à 750 ; elle ne s'établit d’une façon copieuse que deux jours après. Mais, à propos de ce cas, nous reviendrons au chapitre suivant sur les rapports entre la diffusion extrême des œdèmes et la lenteur de leur réductibilité.

En regard de ces cas heureux, nous trouvons sur notre tatableau neuf cas où la saignée n’a pas été suivie de débâcle urinaire et qui se sont tous terminés par la mort.

Le plus souvent, la saignée nous a té commandée par un cortège de symptômes asystoliques. Mais après nos premières constatations, nous avons élé amenés à saigner pour combattre essentiellement le symptôme : oligqurie. C'est ainsi que chez Ors.. (B) néphrite poly-syndromique sans signe d’asystolie marquée, exception faite pour l'oligurie qui, pour une part seulement, relève de l'insuffisance cardiaque, une saignée de 650 centimètres cubes fait passer la diurèse de 600 à 1.250. Chez Bac... (insuffisance ventriculaire droite) en dépit de la faillite de tous les toni-cardiaques à l’égard de son asystolie irréductible, nous faisons une saignée de 800 grammes qui fait passer la diurèse de 1.500 à 3.000.

Nous avons évoqué le cas de Stem... (B) où, vingt-quatre heures après la saignée, on voit une diurèse de 3 litres. Dans d’autres cas, l'élimination urinaire atteint le premier jour 1 litre à 1 litre 1, et le deuxième jour, elle monte à 3 ou 4 litres, voire 5 litres. Puis, le maximum atteint, elle redescend le troisième jour au voisinage de 2 litres, 2 litres 1, selon les cas. De même, nous avons vu que certains malades présentaient une dilution importante dès la saignée terminée, alors que chez d’autres l’abaissement des albumines du plasma se faisait attendre vingt-quatre à quarante-huit heures.

Chez les uns, on a l'impression d’une irruption en masse des

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liquides d’œdèmes vers les émonctoires, alors que chez d’autres cette migration esf plus longue à se déclancher.

Nous avons, dans la plupart des cas, adjoint la digitaline à la saignée, une fois l’ouabaïne, trois fois la théobromine. Dans quelques. cas, nous avons fait précéder les toni-cardiaques d’une purgation, effectuant ainsi la triade : saignée, purgation, digitale.

On peut se demander si purgation et digitale n'auraient pas suffi à déclancher la diurèse. Aucun cas n’est comparable : c'est là une question d'impression. Mais à voir des cas où, chez des malades comme Lef... et Stem..., la saignée, à elle seule, suivie seulement d’une réduction des liquides, entraîne une débâcle polyurique considérable, on ne peut s'empêcher de penser que dans beaucoup de cas son intervention est capitale et par elle-même suffisante.

Nous n’avons pas retrouvé un grand nombre d'observations où fut analysée cette diurèse secondaire à la saignée. Sans doute, depuis longtemps, a-t-on essayé de lutter contre la congestion passive des reins par des ventouses scarifiées appliquées sur la région lombaire, mais cette pratique donne des résultats incertains,

C’est dans la thèse de Chirié (1907) que nous retrouvons les observations les plus comparables aux nôtres.

Chez des femmes .pré-éclamptiques et qui présentaient de Toligurie, Chirié pratique des saignées copieuses, même ocnsidérables. Dans un cas, une émission sanguine de 1.400 grammes est faite à 6 heures du matin ; une autre de 900 grammes à 10 heures, À 20 heures, la diurèse s'élève à 800 grammes. Le lendemain, elle est au voisinage de 1.500. Dans un autre cas (Observation 30), à la suite d’une saignée de 800 grammes, la diurèse atteint le lendemain 1.760 centimètres cubes, le surlendemain, 2.190.

Les malades de Chirié, comme les nôtres, présentaient des œdèmes importants. « Sous l'influence de la saignée, écrit-il, le sang se dilue rapidement, car l’eau fixée dans les tissus passe dans la circulation. » |

La constatation de cette diurèse post saignée, de cette sécrétion importante en dépit d’une spoliation qui justifierait, au premier abord, un ralentissement de tous les échanges, est un

des faits les plus suggestifs qui nous ait été donné d’obser-

ver au cours de cette étude. La compréhension d’un tel pro-

cessus éclaire les conditions si compiexes du métabolisme de

l’eau à l’état pathologique. Ces conditions empruntent leur

essence à la physiologie cardiaque, à la physiologie rénale, au

tonus artériel, à la circulation capillaire, à l’état de concentra-

tion du sang. C’est assez dire que nous n’entrerons pas dans le

détail du mécanisme intime de la diurèse qui nous entraînerait trop loin de notre étude clinique. Mais les faits que nous avons rapportés dans les chapitres précédents méritent d’être

évoqués ici pour que nous recherchions la part qu'ils prennent . à la polyurie post saignée. |

I, -— DiLUTION SANGUINE ET DIURÈSE

En affluant vers le courant sanguin, et en diluant le sang, les liquides interstitiels rétablissent le volume de la masse sanguine qui, pour une part, conditionne la diurèse. Dans beaucoup de cas, dilution et diurèse suivent une courbe parallèle. Ainsi, chez Lef... (B) la dilution maxima 57,9 est constatée le lendemain de la saignée. Ce jour-là, diurèse maxima, 3 litres. Même observation chez Stem... (B). Le lendemain de la saignée, dilution à 55,2 et diurèse de 3 litres. Aïlleurs, la dilution maxima précède de vingt-quatre heures la diurèse maxima ; Cas Bre……, dilution maxima un jour après la saignée (56,8) diurèse maxima deux jours après, 4.500.

Chez Fre..., le parallélisme est curieux. Nous reviendrons en détail au chapitre suivant sur l’observation du malade, Nous constatons chez lui la courbe suivante :

ALBUMINE DU SÉRUM DIURÈSE

1 jour après la saignée :

2 jours après la saignée :

4 jours après la saignée :

7 jours après la saignée :

"Sr

Chine. chez ce malade, la diurèse est buoue à se déclancher

et quand, quatre jours après Ja saignée, nous voyons appa-

raître la polyurie, la dilution sanguine est maxima. Chez ce

malade, la concentration du sérum ne revient à un chiffre

moyen 74,2 que sept jours après la saignée. À ce moment, il a perdu 15 kilos d’œdèmes ; sa diurèse se rabat à 1.250.

Ces rapports entre la dilution sanguine et la diurèse ont été étudiés par plusieurs auteurs, notamment par Achard et

Loeper. Ils soulignent dans plusieurs travaux le parallélisme

entre la dilution sanguine et la diurèse, non seulement au cours

de la crise urinaire qui termine la crise d’asystolie, mais encore à la suite d’injections sous-cutanées ou intraveineuses de solu-

tions diversement concentrées, à la suite d’ingestion de bois-

de l'équilibre physique du sang, la polyurie est l’acte JE É

sons abondantes, au moment de la période pré-critique des

maladies infectieuses, chez les glycosuriques, chez les brightiques enfin. « La dilution, écrit Loeper, est l’acte régulateur

teur de l augmentation de la masse sanguine. » Est-ce à dire qu’un tel parallélisme soit toujours aussi rigoureux ? Nos observations nous incitent à des réserves. Chez

Mar..., l’albumine au sérum passe après la saignée de 96,7 à

67,7. Cependant, la diurèse reste insignifiante, Chez Mme Lin,

en vingt-quatre heures, l’albumine du sérum baisse de

14 grammes, et cependant la malade n’urine pas. L'examen de notre tableau nous donne encore d’autres exemples.

Au reste, nous avons eu d’autres occasions de voir ce parallélisme en défaut. Nous avons recherché deux fois la dilution sanguine après ingestion de boissons abondantes et nous ne l'avons pas retrouvée. Chabanier et Joachimides ont fait les mêmes constatations. Contrairement aux résultats de Daniel et Hôgler, A. Mayer estime que l’eau absorbée ne demeure pas dans le sang circulant, mais se déverse dans les tissus.

La clinique, par ailleurs, présente chaque jour des brightiques hypertendus dont la diurèse est abondante et la dilution sanguine normale.

Récemment, Bécher montre qu’une injection sous-cutanée d’urée produit une diurèse importante sans provoquer d’hydrémie et il conclut de ces recherches qu'il y a des diurèses sans hydrémie aussi bien que des hydrémies sans diurèse.

ON es

Ce que nous pouvons retenir de nos cas, c’est qu'après la saignée, chez nos malades asystoliques, dilution sanguine et diurèse vont souvent de pair. Cependant, la dilution sanguine

nous apparaît comme une condition nécessaire mais non suffisante,

La viscosité sanguine dépend pour une part de l'albumine du sérum et de la masse des globules rouges. Devons-nous suivre Martinet pour qui la diminution de la viscosité sanguine provoque la polyurie ? Cependant, dans une affection- comme l’érythrémie où l’hyper-viscosité est admise par tous les auteurs, l’oligurie ne fait pas partie du tableau clinique,

Les variations de l’albumine du sérum tiennent-elles sous leur dépendance les variations de la sécrétion aqueuse ? Selon Ambard, l’eau est d'autant moins fixée sur les albumines du plasma qu’elle est en plus grande proportion vis-à-vis d’eux. Pour Ambard, le débit de l’eau est réglé par l'excès sur le seuil, la polyurie est dûe à une chute du seuil, Malheureusement, la constante aquo-sécrétoire n’est qu’une hypothèse et nous ignorons absolument le seuil de l’eau.