II. — Ses indications sont conditionnées par des symptômes

plus que par des affections. Au premier rang de ces symptômes, l'hypertension veineuse, avec orthopnée, cyanose, oligurie, œdèmes. Ces signes traduisent l'insuffisance cardiaque, qu'elle soit primitive ou secondaire. Chez les rénaux, la saignée est indiquée au cours des défaillances myocardiques qui compromettent l’ élimination rénale, au cours de grands accidents : asthme cardiaque, œdème aigu du poumon, au cours de crises hypertensives. :

III. — Il est impossible d'établir, à priori, le volume d’une saignée. Il faut tenir compte des symptômes à combattre et de l’état du sujet. Une saignée de 600 à 800 grammes peut être considérée comme une moyenne. En général, une saignée unique suffit. Il s’agit de faire franchir au malade une étape dangereuse. Cette indication, souvent impérieuse, peut, si l’écoulement veineux est insuffisant, commander l’artériotomie.

IV. — Les données de la physiologie ne permettent pas de prédire les effets d’une saignée. Que l’on envisage la quantité

de sang soustrayable sans danger, les effets que produit la: saignée sur le pouls, sur la respiration et sur les échanges, les variations qu’elle entraîne sur les éléments figurés du sang, la soif qu’elle provoque ou non, nous voyons que le plus souvent les réponses que nous obtenons sont différentes de celles annoncées par les physiologistes, de toute la différence du point de départ, sensiblement normal dans un cas, pathologique dans l’autre.

En particulier, le phénomène de la soif observé constamment après les hémorragies chez les sujets non œdématiés, n’est pas constaté chez les malades porteurs d’œdèmes. Ici, après la spoliation, il est fait appel aux liquides de composition cellulaire ; la soif apparaît. Là, les mailles du tissu conjonctif contiennent des réserves de liquides pour rétablir l'équilibre humoral : la soif n'apparaît pas.

V. — Ta tension artérielle est loin d’être toujours impressionnée par la saignée. Sur vingt-huit observations, nous voyons que dans vingt cas elle ne varie pas. Dans trois cas, la saignée est suivie d’une augmentation de la tension différentielle. Dans cinq cas, elle produit une chute importante de la tension : deux fois temporaire, trois fois définitive,

Lorsque la tension s’est abaissée, nous avons pu voir jouer trois facteurs :

a) L'importance de la saignée, mais seulement d’une façon certaine, quand celle-ci dépassait 1.000 grammes ;

b} La rapidité de la saignée qui entraîne dans certains cas des accidents comparables au shock ;

c) Une diminution individuelle de la tonicité normale des vaso-moteurs. :

Au point de vue clinique, nous avons vu lors d’hypertensions permanentes le caractère inutile, peut-être même nuisible, de la saignée qui peut rompre un processus de défense,

La saignée au cours des crises hypertensives, réservée en l'absence d'accidents, contre-indiquée dans l’hémorragie cérébrale, est exigée au cours de la dyspnée paroxystique et des accidents nerveux à forme convulsive. Dans ces cas, en Jugulant l'hypertension paroxystique, la’ saignée fait disparaître tous les symptômes morbides,

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VI. — Contrairement à ce qui se passe au niveau des artères, la saignée abaisse toujours la pression dans les veines. Cet abaissement est moins fonction du volume de la saignée que de l'hypertension veineuse au point de départ et de la réductibilité de cette dernière, Au point de vue pratique. il faut distinguer les chutes qui se maintiennent et où le malade guérit, des chutes qui sont transitoires et où l’asystolie continue.

VII — Après la saignée, la masse du sang tend à se réparer grâce à l’afflux des liquides organiques. Cet afflux entraîne une dilution sanguine. ;

Étudiée surtout par l’abaissement de l'indice réfractométrique du sérum (car ces liquides contiennent 30 à 50 fois moins d’albumine que le plasma) cette dilution chez l’homme comme chez l’animal est fonction de la durée de la saignée et du volume de la saignée. Les expériences de saignée totale sur l’animal nous ont montré que la courbe de dilution qui descend d’abord rapidement tend à devenir horizontale. Un moment arrive où les phénomènes de régulation s'épuisent. La dilution est très souvent aussi fonction de l’albumine du sérum au point de départ, car il y a des concentrations initiales qui se laissent facilement réduire et des hydrémies qui résistent à une plus grande dilution. Le volume des liquides qui viennent rétablir le volume de la masse sanguine peut être supposé plus que précisé. Ces liquides proviennent de la lymphe, des humeurs interstitielles, de l’eau de composition cellulaire, Nous avons, chez l’animal, pratiqué des injections intrapéritonéales ou sous-cutanées de liquides dont la composition se rapprochait des liquides d’œdème et nous avons obtenu une exagération de la dilution.

Le phénomène de la dilution sanguine après la saignée éclaire le mécanisme des rapports du plasma avec les liquides interstitiels, courants physiologiques qui sont une sauvegarde au cours des déséquilibres humoraux et que nous n’avons vus en défaut dans que des cas exceptionnels (chez l’homme, au cours d’une asystolie irréductible quelques heures avant la mort; chez l’animal, à la suite d’injections traumatisantes intrapéritonéales).

VIII. — Loin de diminuer la diurèse, la saignée, chez les asystoliques, active l'élimination urinaire. En faisant affluer dans le courant sanguin les liquides d’œdème, elle lève un barrage ; en augmentant la pression différentielle, elle accroît l'énergie cardiaque ; en diminuant la pression veineuse, elle atténue la stase, au niveau du rein en particulier. La vitesse du sang en est accrue et si le rein ne présente pas de lésions importantes, le débit de pi urine y varie en proportion du débit du sang.

IX. -— Cette polyurie entraîne la fonte des œdèmes. La courbe du poids et la courbe de diurèse se croisent automatiquement.

Mais, alors que chez les uns la fonte des œdèmes est immédiate et accélérée, chez d’autres, elle se déclanche lentement et présente des irrégularités. Ces différences sont soulignées par l’analyse de la concentration du sérum qui montre ici, après un court abaissement, une élévation rapide, là des oscillations qui rendent compte que la résorption des œdèmes se. fait par échelons. Le mécanisme qui conditionne cette résorption est essentiellemenrt d'ordre physique et déclanche les phénomènes suivants : vide après la saignée dans le courant sanguin, d’où afflux des liquides extravasés ; arrêt de l’exosmose par diminution de la stase; production d’endosmose par augmentation de la vitesse du sang.

X. — La saignée prépare l’action des toni-cardiaques en réduisant un barrage au niveau de la petite circulation, au niveau du rein, au niveau des tissus. En faisant affluer dans le sourant sanguin les liquides extravasés, la saignée lève le barrage des résistances capillaires. A ces titres son action est à rapprocher de celle des ponctions séreuses et des purgatifs drastiques.

Mais la saignée à elle seule, dans certains cas, peut réduire tous les symptômes de l’asystolie. Son action est alors à rapprocher de celle de la digitale. En diminuant l'hypertension veineuse, elle accroît la tonicité cardiaque, et d’autre part, en provoquant l’endosmose des liquides d’œdème, elle produit

le même effet que la digitale dans le premier temps de son action‘diurétique.

A En modifiant la proportion des albumines du sérum. par rapport à l’eau, il n’est pas impossible qu elle | impressionne d’une façon directe la diurèse comme les diurétiques qui agissent directement sur la sécrétion aqueuse. Son action déplétive est toujours favorisée par la restriction des boissons. :

La morphine complète souvent d’une façon heureuse son action sur les troubles fonctionnels.

XI. — La saignée n’a-t-elle qu’une Ho physique ? Son action antitoxique est classique.

Cependant la saignée ne fait pas diminuer l’azotémie. La saignée est indiquée dans les manifestations éclamptiques de l’urémie. Le démembrement de l’urémie nerveuse montre que ces accidents convulsifs relèvent de la chlorurémie ou de l’hypertension artérielle, et non pas de la rétention azotée. Si la saignée a une action héroïque dans l’urémie convulsive, c’est en jugulant les crises hypertensives et en produisant une action déplètive sur l’œdème aigu cérébral.

XII. — L'étude des effets de la saignée séreuse chez les malades œdématiés montre qu'après une ponction d’ascite les liquides d’œdème font irruption dans le sang. Leur migration est différente selon les cas. Chez les cirrhotiques, les liquides gagnent le péritoine pour reformer l’ascite. Chez les cardiaques, dans les bons cas, ils gagnent directement le rein.

Ce déplacement ie hydropisies entraîne chez le cirrhotique une chute de l’albumine du sérum qui atteint son maximum quelques heures après la ponction, puis le sang se concentre à nouveau, car, en peu de temps, l'équilibre est rétabli entre l’eau puisée au niveau du tissu cellulaire et l'eau épanchée dans la séreuse ; chez le cardiaque, cette chute se prolonge pendant deux ou trois jours, car l'issue est au niveau du rein qui ne peut débiter immédiatement la masse des liquides afflués dans le sang; dans ce dernier cas, la concentration ultérieure est beaucoup plus complète, car la fonte des hydropisies est totale. |

Après la saignée séreuse, comme après la saignée, la dilution

du sérum qui existe toujours, témoigne de l'étape sanguine de la résorption des œdèmes, à l’origine de laquelle un même mécanisme peut être invoqué : levée d’un barrage, chute de l'hypertension veineuse, siphonnage des liquides extravasés.

Vu : Le Doyen, Vu : Le Président de thèse, ROGER. F. BEZANÇON.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l’Académie de Paris, P, APPELL,