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nouvel afflux important. Concentré, il ne demande, quand les conditions pathologiques ont disparu, qu'à recouvrer son taux normal. IR

A ce sujet, jetons un rapide coup d’œil sur ces dilutions et concentrations du sérum sanguin en rapport avec les dia- . gnostics des malades.

Nous admettons comme normaux ou sensiblement normaux les chiffres compris entre 74 et 84. Ce sont les chiffres donnés par Widal, Bénard et Vaucher.

Parmi ces cas normaux, nous trouvons 7 asystoliques, dont 6 porteurs d’œdèmes, un malade atteint d’asystolie et de néphrite et 2 néphrites polysyndromiques.

Parmi les cas où il y a dilution du sérum, nous trouvons 7 asystoliques avec gros œdèmes et un cardio-rénal.

Parmi les cas. où il y a concentration, nous trouvons un cardiaque avec azotémie, un néphritique au cours d’une crise polypnéique, 3 œdèmes aigus du poumon.

EN RÉSUMÉ : Chez les asystoliques : 8 cas normaux ; 8 dilutions ; 1 concentration. (Dans ce cas, l’azotémie augmente l’indice de réfraction et est une cause d’erreur.)

Chez les néphritiques avec azotémie : 2 cas normaux.

Néphritique avec crise polypnéique : 1 concentration.

Œdème aigu du poumon : 3 concentrations avec les chiffres suivants : 88, 92, 106,2.

Aïnsi, chez les asystoliques, la quasi-majorité des malades a un sérum ou normal ou dilué, conformément aux résultats de Vaucher, contrairement aux résultats de Loeper et de Chiray.

Dans les néphrites chroniques avec œdèmes et azotémie, l’azotémie masque en partie l’hydrémie habituelle de ces malades.

Au cours de trois crises d’œdème aigu du poumon, nous avons noté une concentration du sérum sanguin, une fois manifeste, une fois importante, une fois considérable. C’est là un point, croyons-nous, intéressant et qui renforce la théorie mécanique de l’ædème aigu du poumon, selon laquelle il y à transsudation massive du sérum sanguin dans les alvéoles pulmonaires.

DR y ES

49 Facteur : X... — Ces différents facteurs : quantité de la saignée, sa durée, la concentration ou la dilution du sang : au point de départ, n osent pas complètement la complexité des cas observés.

Voici une malade, Me Car, dont laibinine du sérum, au départ, est de 68 gr. 7. C’est une asystolique mitrale avec œdèmes irréductibles depuis plusieurs mois. Nous pratiquons chez elle une saignée de 750 grammes ; le sang coule très lentement ; durée de la saignée : 90 minutes ; albumine du sérum après la saignée : 66 gr. 6.

Après la saignée, la malade s'endort. Dans la nuit, crise de suffocation et mort.

A l'autopsie. — Augmentation du volume du cœur aux dépens du ventricule gauche.

À propos de cette malade, nous avons fait ce rapprochement : œdèmes irréductibles, absence de dilution du sérum après la saignée, mort peu de temps après.

Le mécanisme par lequel les liquides interstitiels affluent vers le sang diminué pourrait donc, dans des cas exceptionnels, ne pas se déclancher ?

Comme nous le verrons plus en détail, au chapitre de l’expérimentation, nous avons constaté chez le lapin, à la suite d’injections intra-péritonéales de sang citraté, une absence de dilution sanguine, pendant tout le cours d’une saignée totale. à

Ce mécanisme régulateur que nous avons vu jouer cent fois, pourquoi deux ou trois fois s’est-il trouvé en défaut ? Achard et Gaillard ont observé quelquefois une sorte de paralysie de cette régulation, au cours de leurs expériences d’injections de solutions diverses dans le péritoine, lorsque les animaux étaient soumis à des traumatismes des centres nerveux, ou qu'ils étaient soumis à l’action de l’éther ou du chloroforme.

Dans le cas de notre malade, l'absence de dilution du sérum sanguin après la saignée est-elle parallèle dans sa pathogénie avec le caractère d’irréductibilité des œdèmes, ou bien faut-il voir là simplement, chez un individu, à quelques heures de sa mort, une paralysie des défenses organiques ? C’est un point qui demande de nouvelles recherches.

NI TRNES

LA DILUTION DU SÉRUM PERMÉT-ÉLLE D'ÉVALUER LÉ VOLUME DES LIQUIDES QUI PÉNÈTRENT DANS LE SANG ? — Nous ävoris déjà dit que si le système sanguin était compris en üñ Vase clos, les quantités relatives de l’albumine du séfum Sangüin seraient, après la saighée, ce qu'elles étaient avant.

L'irruption de fiquides intérstitiels qui contiennent peu d’albumine (de 0 gr. 50 à 2 gr. p. 1000) fait tomber le taux relatif de l’älbumine du sérum. Il est assez logique dé supposer que, théoriquement, plus cét apport nouveau séra grand, plus l’albumine diminuera. Dans des conditions d’éxpérience räpide où il n'y à pas d'apport d’albumine étrangère ni de spoliation aqueuse importante, le volume relatif du plasma serait donc inversement proportionnel au taux dé l'aälbumine.

Nous pouvons appliquer cette formule que nous émpruntons à Le Calvé :

t—t = Albuininé du sérum avant ét après l'expérience. vetv’ — Volume du plasma avant et àprès l’éxpérièncé. V ést calculé ainsi :

ER Ve pes ou :

P 5 = ja quantité dé sang par rapport aü poids du corps, et 2e = là partie liquide du sang.

EKemple

Chez Stem…., poids : 60 kgr. 800.

Albumine avant la saignée : 67 Albumine après la saignée : 53.

60,80 po = 3 lit. 03 de plasma.

Appliquons la formule :

AS Fra Ÿ

La: ES Nous aurons :

ELNE 0 X:67 Pr ns 3.584 (1) |

Ainsi, pour une saignéé de 1.000 gratnmes, le plasma serait dilué d'environ 2/10 dé sa masse, comme 67 diminué dé 2/10 ous donne environ 53.

Ainsi le plasma, après la saignée, ee hon plus les . mais les L$ du sang total.

Le Calvé applique sa formule à des concentrations de sérum qui se produisent à la suite d’actions vaso-motrices qui font sortir du sang des quantités variables de plasma,

Pour notre part, nous ne donnons de tels chiffres qu’à titre d’hypothèse. Nous n’avançons qu’en tremblant sur ce terrain mathématique qui convient si peu aux réactions humorales dont l'inégalité est la règle, comme emtémoignent les quelques tableaux que nous avons rapportés.

QUELS SONT LES ÉLÉMENTS QUI DILUENT LE SANG ? — Ce sont tous ceux qui, en dehors du système sanguin,représentent l’eau dans l'organisme.

L'organisme de l’homme contient à l’état physiologique

environ 63 p. 100 d’eau, Cette eau est contenue dans des cavités closes : système sanguin el système lymphatique, en dehors des cavités closes : liquides interstitiels, dans l'intimité même des cellules : eau de composition cellulaire. . 10 Lymphe. — La lymphe est composée de 93 p. 100 d’eau (Chevreul). Elle est contenue dans un ensemble de cañaux fermés qui, à leur origine, sont en contiguité avec les capillaires artériels, et à leur terminaison, en continuité avec les troncs veineux.

Sa formation se fait dans l'intimité des tissus, dans les interstices cellulaires, par transsudation du plasma” (Starling, Ludwig), par sécrétion endothéliale (Heidenhain).

Les deux processus sé combinent : l’un est mis en évidence

(4) Ces 3,584 litres dé plasma représentent évidemment et le plasma qui reste encore chez le malade et le plasma enlevé par la saighée.

par ce fait que la quantité de la lymphe varie avec le débit sanguin ; l’autre par l’existence de substances qui, introduites dans l’organisme, ont une action lymphagogue.

Pour Ludwig, la filtration se fait en raison de la différence de pression qui existe entre le sang intracapillaire et la Iymphe.

Nos saignées produisent un vide dans le système sanguin ; les migrations du plasma vers les tissus s’arrêtent ; un mou- . vement en sens inverse se produit ; et, d’autre part, la diminution de l'hypertension veineuse permet aux gros troncs lymphatiques de mieux déverser leur contenu.

Cet afflux de lymphe explique, pour une part, comme nous Pavons dit, l’hyperleucocytose postsaignée.

20 Les liquides interstitiels. — Les liquides interstitiels sont les intermédiaires entre les capillaires sanguins et les tissus. Ils infiltrent les fentes intertissulaires et intercellulaires, véritable milieu intérieur (Claude Bernard). Ils imprègnent le tissu conjonctif, se continuent dans les cavités séreuses, dans les espaces arachnoïdiens, dans les liquides de l'oreille interne, dans les milieux de l’œil.

Ils sont constitués par de l’eau chlorurée, 6 à 8 p. 1000, hypoalbumineuse, 0,30 à 4 p. 1000.

À leur origine, il faut sans doute invoquer, comme pour la Iymphe, une filtration et une sécrétion.

Ils ne sont qu’en apparence immobiles. De fait, le jeu incessant des échanges entre le sang et les tissus qui se font au milieu d’eux mobilise dans un sens ou dans l’autre des courants ininterrompus ; ils participent sans arrêt à des ruptures et à des rétablissements d’équilibres qui sont le jeu même de la vie (Dastre).

Quand cette circulation interstitielle est entr avée, une stase se produit : pendant longtemps, elle ne se traduit par aucun symptôme clinique. Le tissu cellulaire a une surface considérable de plusieurs mètres carrés ; une augmentation d’un demimillimètre d'épaisseur, invisible, permet de loger 500 centimètres cubes par mètre carré (A. Mayer). Mais quand cette Stase augmente, un symptôme capital apparaît : l’œdème. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

La plupart de nos malades étaient porteurs d'œdèmes : c'est donc essentiellement aux dépens des liquides intersti-

Ni

tiels pathologiques que les dilutions sanguines observées se sont produites. Nous verrons les déductions thérapeutiques que nous en pouvons tirer.

30 L’eau de composition cellulaire. — Dans chaque espèce, chaque tissu est caractérisé par une teneur en eau différente et quise maintient sensiblement fixe. L’eau est «une constante cellulaire » (A. Mayer et Schaeffer). Muscles : 72 p. 100. Poumons : 80 p. 100. Plasma sanguin : 90 p. 100.

Mais quel que soit le pouvoir d’imbibition individuelle de chaque tissu, l’eau fait partie d’un complexe, véritable gel colloïdal, à ce point que la trop diminuer entraîne la destruction du protoplasma. Avant d’arriver à ce degré, l’organisme déclenche automatiquement des phénomènes de défense : la diminution de l’eau entraîne, nous l’avons vu, une augmentation de la tension moléculaire ; un symptôme apparaît : la soif (A. Mayer).

Chez un malade œdématié, nous l’avons dit, ce symptôme n’apparaît pas après la saignée, car pour la dilution sanguine l’organisme trouve dans les mailles du tissu cellulaire une quantité suffisante de liquide, sans qu’il soit besoin de bouleverser l'équilibre cellulaire.

Telles sont les différentes sources de liquides qui affluent vers le sang après la saignée, dans le but de reconstituer sa masse. :

Les rapports physiologiques du plasma avec ces différentes sources ont été étudiés depuis longtemps. On s’est attaché, en particulier, à établir qu'il existe un mécanisme régulateur de la composition du sang (Hamburger, Achard et Loeper). Or, cette régulation n’est possible que grâce aux rapports du plasma et des liquides interstitiels.

En injectant dans les vaisseaux de grandes quantités de sérum physiologique, on voit que si le rein ne fonctionne pas d’une façon très active, les épanchements liquides transsudent dans les cavités séreuses (Dastre et Loye). Il en est de même après ligature expérimentale des pédicules rénaux (Achard et Loeper).

ARS Le TE

L'eau ne peut demeurer en excès dans le sang.

Après une ingestion volumineuse, le principal lieu de fixation temporaire de l’eau est le tissu cellulaire sous-cutané, péri-vasculaire, sous-séreux (A. Mayer),

L'équilibre chimique du sang, la nécessité d’une stabilité de la tension osmotique, conditionnent, d’autre part, les mou-. vements suivants : | ‘ “ne

Si l’on injecte dans le sang des solutions salées, hypertoniques (Brasol, Leathes, Hallion et Carrion) il se, fait un courant d'eau des tissus vers le sang pour rétablir l’isotonie. Mais la masse du sang devient vite excessive ; une partie passe alors dans les liquides interstitiels qui, par l’intermédiaire du courant veineux et du courant lymphatique, la restitue peu à peu au sang, à mesure que le rein est capable de l’'éliminer (1).

Si l'injection hypertonique est faite sous la peau, les tissus empruntent au sang de l’eau, le sang se concentre; puis cette masse de liquide accumulée dans les tissus repasse à nouveau par le sang pour gagner les émonctoires.

Cette concentration du sang, elle est obtenue également par l'injection sous-cutanée de lymphagogues (première catégorie de Heidenhain) (Gley et Camus, Ambard et Beaujard).

Ainsi, ces échanges entre le plasma et les liquides interstitiels qui, physiologiquement, s’accomplissent à bas bruit pour les échanges nutritifs, sont mis nettement en lumière par ces différents faits expérimentaux.

Des recherches encore plus récentes s'appuient sur l’existence de cette circulation.

Là tension du liquide céphalo-rachidien varierait selon Weed et Mc. Kibben à la suite des injections intra veineuses hyper ou hypotoniques.

Pour lutter contre les hypertensions céphalo-rachidiennes, on a proposé des injections intra veineuses hypertoniques (Cushing et Foley), des ingestions de solutions hyperglucosées (Leriche).

(4) WipaL et LEMIERRE. — Régulation de la circulation interstitielle in MIE cations des œdèmes, Bibliothèque de thérapeutique, p. 633,

En somme, il s’agirait d’un véritable drainage spinal, sans ponction lombaire (Pagniez).

C’est dans le même ordre d'idées que Cantonnet pense, à l’occasion du glaucome, pouvoir agir sur le volume de l'œil, par des modifications de la concentration moléculaire du sang. :

Récemment Lhermitte, Cornil et Peyre rapportaient que dans trois cas de dyspnée paroxystique chez des aortiques et des rénaux, l'injection intra veineuse d'une solution hyperto-

nique de glucose arrêtait -presque immédiatement la dyspnée.

Les auteurs invoquent des phénomènes de shock. Selon nous, on peut invoquer également le passage dans le sang, pour rétablir l'isotonie, d’une quantité importante de liquide

venant des tissus, du poumon en particulier, Nous avons vu

qu'au çours de l’œdème aigu du poumon la concentration initiale du sérum sanguin était considérable ; la saignée, tout en diminuant cette concentration, faisait disparaître les troubles fonctionnels.

Plus récemment encore, Widal et ses collaborateurs observent l'hydrémie à la suite des injections d'insuline. Il s'agissait, selon eux, de SPA d’eau une que de rétention véritable.

Enfin, dans les chapitres suivants, nous verrons, d’une part, : la dilution du sang après paracentèse chez les cirrhotiques œdématiés et, d'autre part, la dilution du sang qui est produite par la digitale dont « l’action est de faire rentrer dans la circulation les liquides des hydropisies. » (Potain.)

Nous ne pensons pas avoir épuisé le cycle des expériences et des observations où les rapports du plasma et des liquides interstitiels ont pu être flagrants.

. Les faits que nous venons de rapporter sont cependant suf-

- fisants qui, nous montrant l'importance des processus biolo-

giques où la dilution sanguine a été notée, justifient pour nous l'intérêt théorique et pratique que nous attachons à la dilution du plasma après la saignée,