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(1} JEANNIN (Jean) : Contribution à l'étude de la médication anticoagulante. Thèse Lyon, 1927.

(2) ROSENTHAL et BAEHR : Raccourcissement paradoxal. du temips de coagulation après injection intraveineuse de citrate de soude. Arch. of intern. méd., mai 1924.

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bien établie par M. Renaut et Juge (3), montre qu'il est loin d'être un médicament anti-coagulant sur iequei on puisse compter « in vivo ».

Restait donc seulement la médication hirudinée dont l’action a fait l’objet de nombreuses controverses depuis le premier travail de Haycraft. Nous ne pouvions songer à employer les extraits de sangsues: en dehors des difficultés réelles de leur préparation, ces extraits ne supportent ni la stérilisation par la chaleur, ni la stérilisation par filtration (J. Jeannin) : nous ne pouvions donc avoir recours qu’à l'application de sangsues.

[ fallait d’abord s'assurer que par ce procédé, on peut augmenter la coagulabilité du sang. Les recherches antérieures ne nous apportaient à ce point de’ vue que contradictions; n'ayant étudié que les applications de sangsues chez le nourrisson, nous laissons de côté tout ce qui a trait aux effets des sangsues ou des extraits de sangsues chez l'adulte et chez l'animal. Cette question est traitée par Boyé et par Ducuing et ses collaborateurs. Boyé (1) a constaté dans tous les cas, après application de sangsues chez l’homme, en dehors de l'hémophylie locale, un retard du temps de coagulation variant de deux à quinze minutes et de cinq en moyenne, résultat d'autant plus net que la perte de sang aurait dû aug-

(3) RENAUT (M). :t JUGE : Sur l’action hémostatique du citrate de soude. Soc. de biologie, 16 février 1924, p. 425,

161) BOYÉ G. : Contribution à l’étude de la pathogénie de l’hémostulie et de quelques états hémorragiques, Thèse Paris,

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menter la coagulabilité; le caillot se rétractait moins bien et subissait parfois un émiettement partiel. Au contraire, d’après Ducuing, Soula, Mile Miletzki et Waysbort (1), le temps de coagulation reste sans changement ou ne présente que des variations en plus ou en moins, toujours légères et dans les limites des erreurs de mesure possibles: le temps de saignement n'est pas modifié ou ne présente que des variations dans les limites normales, la viscosité sanguine n’a pas semblé être influencée.

Nous n’insisterons pas sur la description des applications de sangsues, car tous les tours de main utiles pour les faire prendre puis lâcher sont bien connus; contrairement à l'usage, nous les avons posées dans la région préauriculaire et non sur la mastoïde, de façon à sur-

veiller plus facilement la petite plaie et à dépister dès

leur apparition les reprises toujours possibles de l’hémor-

ragie: l’hémostase après application de sangsue est le point le plus difficile à résoudre. Comme nous ne voulions obtenir qu’une action sur la coagulabilité et non une saignée, nous retirions les sangsues au bout d’une dizaine de minutes; elles avaient alors tiré en général de cinq à dix centimètres cubes de sang comme le montraient des mesures successives de leur volume; nous nous ef-

. , A »] . TA « forc'ons d'arrêter l’hémorragie aussitôt après, en tampon-

(1) DUCUING I, SOULAC M, Mlle MILETZKI et M.

WAYSBORT : Contribution à l'étude expérimentale de l’hirudinisation, Le Sang, 1928, n° 3, p. 240,

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nant la plaie avec du coton imbibé de collodion: cette technique nous a paru bien supérieure aux applications de sérum frais de cheval ou d’adrénaline; le tampon était facilement décollé le lendemain. en s’aidant au besoin d'un peu d’éther; jamais nous n'avons observé les hémorragies secondaires décrites par Weil] et Mouri- ‘quand.

… D'après nos recherches, la pose d’une sangsue chez le nourrisson est sans action sur le temps de coagulaton. On ne le modifie que légèrement, soit en plus, soit en moins, modifications qui restent toujours peu Importantes et négligeables chez des enfants infectés; la rétractilité des caillots est restée la même. |

Par contre, nous avons constaté une augmentation indiscutable et absolument constante du saignement provoqué pour une durée de vingt-quatre à quarante-huit heures; cette augmentation porte relativement moins sur la durée du saignement que sur son abondance; les gouttes sont toujours plus nombreuses et plus grosses.

Chez un enfant témoin, âgé de cinq mois, le temps de saignement recherché à plusieurs reprises variait de 2° à,2730% au plus avec trois iou quatre gouttes au maximum. Vingt-quatre heures après la pose d’une sangsue qui tira environ quatre centimètres cubes de sang en dix minutes, le temps de saignement passait à 4’, avec huit gouttes de sang dont les premières avaient un diamètre double de celles d’avant l'application; vingtquatre heures plus tard, le temps de saignement avait re-

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pris sa durée première, mais les gouttes restaient plus grosses, le troisième jour après la pose de la sangsue, le temps de saignement était redevenu normal (1).

On peut donc après application de sangsues chez le nourrisson diminuer à coup sûr la coagulabilité du sang; 1] importait de savoir si l’on peut modifier ainsi l’évolution d’une phlébite thrombosante : la réponse nous est fournie par les travaux de Mason (2), de J. Jeannin et de Ducuing. Mason a montré qu’en diminuant passagèrement la coagulabilité sanguine, on pouvait empêcher la formation de coagulations intravasculaires par des agents thromboplastiques rapidement détruits. Jeannin (3) a vérifié qu'on pouvait arriver au même résultat, alors même que l’action du processus générateur de la thrombose persistait; réalisant chez le lapin des phlébites chimiques par injection de salicylate de soude et soumettant l’animal à une hirudinisation intensive, il a constaté que malgré de grosses lésions endothéliales, il ne se produisait pas de thromboses; les témoins par contre, présentaient une oblitération définitive et complète de la veine. Bien que moins constants, les résultats de

(1) Il n'est pas étonnant que nos résultats diffèrent de ceux de Ducuing car proportionnelement, nos nourrissons recevaient une dose d'hirudine bien supérieure. Rappelons que Ducuing faisait chez des adultes trois applications de trois sangsues à intervalles de quarante-huit heures.

(2) MASON : The production and prevention of experimental thrombosis and pulmonary embolis. Surgery, Gynecology and obstetricts, t. XXXIV, octobre 1924, p. 421,

(3) JEANNIN, loc. cit.

Ducuing (1) sont comparables dans l’ensemble à ceux .de Jeann'n; ils n ont d’ailleurs pas été obtenus dans des conditions rigoureusement les mêmes, en particuher Ducuing a étudié le chien et non le lapin.

Expérimentalement donc, toute lésicn aiguë inflammatoire de l’endoveine n’est pas fatalement suivie de thrombose lorsque la coagulabilité du sang est diminuée. D'après Ternier, l’hirudine serait susceptible de dissoudre un caillot déjà formé, mais ses expériences de fibrinolyse in vito par des extraits de sangsues ne préjugent en rien de ce qui se passe dans l’organisme; d’ailleurs, si cette action était réelle, elle dépasserait le sut cherché en provoquant infailliblement des embolies. Tout ce que l’on peut attendre de l’hirudinisation est d'empêcher le développement de thromboses ultérieures et peut-être d’agir sur ce que Virchow appelait le caillot prolongé.

Par suite, l’hirudinisation ne peut pas être suivie d’une guérison instantanée, elle ne peut constituer au mieux qu'une médication adjuvante, dont l'efficacité va être difficile à apprécier. Il suffit pour en être convaincu de se reporter aux opinions des auteurs qui ont traité par cette méthode des phlébites post-opératoires ou obstétricales: alors que certains, tels que Ternier et J.-L. Faure, la considèrent comme une ressource précieuse,

d’autres tels que Ducuing, lui démentent toute valeur.

(1) DUCUING ete

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- L'interprétation des résultats est encore plus diffici'e dans les infections thrombosantes des nourrissons et il nous est impossible d'apporter de conclusion ferme; nos observations sont en effet trop peu nombreuses, pour nous. mettre à l'abri des surprises que peut toujours récerver l'évolution de ce type d'infection. Certains des enfants que nous avons soignés sont morts peu après l'application des sangsues, nous avons pu examiner histclogiquement les organes de l’un d’entre eux; nous n'avons observé aucune modification sensible dans l’aspect des thromboses, constatation négative qui n élimine d’ailleurs pas la possibilité d’une action favorable de l'hirudinisation. D’autres enfants ont survécu; nous n’avons pas remarqué de baisse immédiate de la température: maïs à plusieurs reprises, nous avons eu l'impression très nette d’une amélioration de l’état général portant plus particulièrement sur les signes d’intoxication nerveuse.

Ïl importe de rechercher si l'hirudinisation peut être dangereuse chez le nourrisson. Nous n'avons jamais observé d’hémorragies secondaires ni d'infection locale de la plaie; la crainte des embolies apparaît comme chimérique, car il n'existe aucun fait démonstratif en prouvant la possibilité, malgré le nombre considérable des phlébites ainsi traitées (Jeannin) quant à l'urticaire parfois signalée, elle reste toujours sans importance.

L'mnression favorable que nous avons retirée de nos essais, impression qu'il sera nécessaire de vérifier par

des recherches bien plus étendues, nous engage à préconiser dès maintenant l’application systématique des sangsues dans les infections thrombosantes des nourrissons. Théoriquement indiquées, en raison du raccourcissement du temps de saignement presque toujours noté et de l'allongement constant qu’elles lui font subir, elles ne sont en aucun cas susceptibles d’être dangereuses,

= 3 + NL

OBSERVATIONS RESUMEES

Nous ne résumons parmi nos observations d’infections thrombosantes, que celles des enfants chez qui nous avons posé des sangsues. <=

Observation 1

Ch... — Infection thrombosante chez un débile. Saignement provoqué presque nul. Pose d’une sangsue. Mort. À l'examen histologique : thromboses multiples.

Enfant né le 12 mai 1929. Poids de naissance : 2.400, sort de la Maternité au bout de 11 jours, en bon état. i

Le 24 mai, des vomissements en jets apparaissent brusquément, avec une anorexie complète, et de la cyanose.

Le 26 mai, l'enfant entre dans le service. Perte de poids de 500 gr. en trois jours. Déshydratation évidente. Facies intoxiqué, pâleur de la face. Aspect lilas du crâne avec limitation nette de la colloration au-dessus des sourcils. Cyanose des extrémités. Raideur. Dyspnée nerveuse. Cri continuel. Diarrhée et vomissements incessants. Anorexie absolue. Pas dé signe fonctionnel ni physique de localisation pulmonaire. Foie et rate normaux. Très légère ombilicite. Température à STE

Le 27 mai, même aspect. Température 36°6. Poids stationnaire. Léger souffle à gauche.

TA CRE TARS MAINS outtes insignifiantes).

Réticulum fibrineux normal.

A 16 heures, pose d'une sangsue qui prend 5 cm‘ de sang.

Le 28 mai, au matin mort dans l'hypothermie.

Autopsie : macroscopiquement on ne nôte qu'une congestion

diffuse des poumons et des méninges dont les Vaisseaux sont dilatés, Foie un peu graisseux. Pas de phlébite de la veine ombilicale. Histologiquement thromboses multiples des petites veines pulmonaires avec alvéolite hémorragique de voisinage. Thromboses nombreuses des petites veines des”reins, des surrénales, du myocarde, Pas de thromboses hépatiques. Les thromboses ont le même aspect que chez les enfants qui n'ont pas eu de sangsue.

Observation 11

Bu... — Syndrome lvpique d'infection thrombosante à évolution suraiguë chez un hypothrepsique. Mort. Aultopsie refusée.

Enfant né le 10 juin 1929. Poids de naissance : 3.150 gr. Sevré au lait d'ânesse. Traité au sulfur en raison foie.

Le 10 juillet 1929, amené dans le service (pesant 3.000 gr.) pour des vomissements, ceux-ci persistent malgré la mise au

lait de femme et l'administration de belladone. Le poids baisse toujours.

d'un gros

Le 18 juillet, brusquement l'enfant prend un aspect profondément intoxiqué. Crâne lilas, fontanelle déprimée. Raideur. Cris. Agitation. Vomissements. Pas de signes nets de foyer pulmonaire.

ALBI TOC 3 ETS ee à l'oreille droite (2 gouttes); 1? 30" oreille gauche (3 gouttes).

Toutes les gouttes sont minuscules, ne dépassant guère le diamètre d'une tête d'épingle sur le papier buvard.

Réticulum fibrineux d'aspect sensiblement normal.

Pose d'une sangsue,

Mort 12 heures plus tard. Opposition à. l'autopsie,

Observation 111

Ma... — /nfection thrombosante chez un enfant de cinq mois. Temps de saignement non diminué. Pose

d'une sangsue, Augmentation du saignement provoqué,

SLR et BEL AIT

encore nette au bout de quatre jours. Evolution favorable malgré un aspect très inquiétant au début. :

Enfant de 5 mois, pesant 5.250 gr. Poids de naissance : 3.750 gr. Pas de signes d'hérédosyphilis, mais le Wasserman de la mère est positif.

Le 17 juillet, il est amené dans le service parce qu'il tousse.

Sibilances à l'auscultation. Température 38°5.

Le 18 juillet, mauvais aspect, agitation, crâne lilas, dyspnée expiratoire avec polypnée marquée. Battement très discret des ailes du nez. Toujours quelques sibilances, mais pas de foyer.

Température le matin : 40°2. — A 15 h. : 38°.

A-IBR CT C4 ETS. : 2° 302 (5 gouttes normales):

Pose d'une sangsue.

Le 19 juillet, l'état général est moins mauvais. Température, le matin : 39°: le soir : 37°3.

Le 20 juillet, l’état continue à s'améliorer. Température le matin : 37°6:; le soir : 38°5.

Depuis le 17, le poids n'a baissé que de 150 gr.

A partir du 21, la température reste à 37°; l'état général est excellent. Les sibilances disparaissent.

Le 22 juillet, quatre jours après la pose de la sangsue, le saignement provoqué est encore nettement augmenté comme abondance: durée : 3° (9 grosses gouttes, dont 5 pendant la première minute).

ed uillentee 5943 — T. S.: 2° (les gouttes sont normales).

L'évolution a été bien moins grave que l'état du malade le 18 juillet pouvait le laisser craindre.

Observation IV

Gi... — Infection thrombosante chez un enfant de six mois. Pose d’une sangsue. Guérison rapide.

Enfant de six mois, né à terme le 22 avril 1929, pesant :