TABLEAU DES BRUITS PHYSIOLOGIQUES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
Caractères primitifs à étudier dans les bruits respiratoires physiologiques et morbides:
4° Caractère propre ou distinctif; 5° Ton; | . 20 Caractère dur ou moelleux ; 6° Intensité;
. 3° Caractère sec ou humide; 7° Durée; 4 Timbre; 8° Rhythme.
“ A. Bruits inspiratoire et expiratoire :
Section vésiculaire.
éenne, , buccale et
que, trach
aryDgienne
ée,p
- Sections bronchi h
laryng
nasa
Souffle pur et léger.
Caractère doux, moelleux, facile.
Intermédiaire entre le sec et l’humide.
Intensité de l’inspiration représentée par 10.
Intensité de l'expiration représentée par 2,
Durée de l’inspiration représentée par 10.
Durée de Pexpiration représentée par 2,
Bruits successifs dans leur durée sans donner à l'oreille la sensation de développement de vésicules.
Bruits un peu plus prononcés en avant qu’en arrière.
Bruits un peu plus prononcés en haut qu’en bas,
| Bruits égaux à droite et à gauche.
Bruits bronchiques et trachéaux non entendus dans l’état normal, si on écoute à travers l'épaisseur du tissu pulmonaire.
Bruits trachéaux, laryngés , pharyngiens , buccaux et nasaux en-
tendus dans l’état normal, soit par l’auscultation à distance, soit par l’auscultation médiate ou immédiate; d'autant mieux entendus qu'ils appartiennent à une section plus élevée de l'appareil respiratoire.
Bruits tendant de plus en plus à s’égaliser sous le rapport de leur durée et de leur intensité, à mesure qu’ils appartiennent à une section plus élevée de l'appareil respiratoire.
Bruits passant, sous Le rapport du timbre, à des degrés de plus er plus prononcés, à mesure qu’ils appartiennent à une section plus élevée de l'appareil respiratoire.
B. Bruits de la Voix et dela Toux auscultés médiatement ou immédiatement. | Eee
Bruit assez
— un peu obscur.
4 Poiz : 20 Toux.
Bruit sourd.
prononcé.
— peu élevé.
— tenant du bourdonnement. * — bref.
— un peu saccadé.
— diffus
— un peu étouffé.
sous l'oreille. — un peu diffus sous l'oreille.
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DH L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 245 Classification des râles en particulier.
Une bonne classification des râles est une chose plus importante que peut-être on ne serait disposé à le penser, pour le diagnostic et le pronostic des maladies auxquelles ils se rapportent. Ces phénomènes sont très nombreux , très importants en séméiologie; c’est pour cela qu’il importe d'établir entre leurs caractères des limites assez prononcées pour qu’on puisse les reconnaître partout où ils se montrent, les distinguer entre eux et les rapporter aux. conditions anatomiques qu’ils représentent,
La classification des râles donnée par M. Andral, fondée sur le lieu de leur origine, dans telle ou telle section de l'appareil! respiratoire, est la plus généralement adoptée ; elle est celle qui répond le mieux, dans l’état actuel de la science, aux besoins du sujet. Celle que je présente ici est en partie, comme on va le voir, empruntée de celle de M. Andral ; seulement, au lieu de prendre pour base de classification un seul caractère, comme on l’a fait assez généralement jusqu'ici, il m'a semblé qu’il y avait plus d'avantage à en prendre plusieurs; les uns comme principaux, les autres comme accessoires. Les caractères que j'ai pris pour base de classification des râles sont les suivants : 10 leur siége ou lieu d’origine; 2° leur caractère bulleux ou non bulleux ; 3° leur caractère sec où humide. Ce sont, comme on le voit, les caractères les plus généraux, les plus faciles à analyser et les plus constants, ceux d’ailleurs qui établissent une relation plus directe entre le phénomène et les circonstances qui le produisent.
19 Siere.
C'est souvent préjuger beaucoup, que d’assigner aux räles tel ou tel siége dans les différentes sections de l’appareil respiratoire ; mais, à part cet inconvénient qui
6 CLASSIFICAT. DES PHÉNOM. SONORES
ne s'applique d’ailleurs qu’à un petit nombre de cas et que l’on corrige en unissant entre elles plusieurs bases de classification , la considération du siége des râles est fort importante; elle aide à localiser dans telle ou telle portion d’un même système l'affection dont ils dépendent ; elle s’harmonise d’ailleurs parfaitement, dans le plus grand nombre descas, avec la forme spéciale de ces râles, avecleur caractère constant ou inconstant, etc.; souvent elle donne la clef de leur mécanisme de production. Il peut se produire des râles dans toute l’étendue des cavités parcourues par l'air atmosphérique, depuis la bouche jusqu'aux vésicules pulmonaires : mais on ne comprend ordinairement sous ce nom que les bruits qui se produisent dans l'étendue de l’arbre laryngo-bronchique.
90 Caractère bulleux ou non bulleux.
Ce caractère est essentiellement clinique. Il divise les râles en deux classes très distinctes : les uns donnent à l'oreille la sensation de bulles qui naissent, se développent et crèvent au milieu d’une matière plus ou moins liquide, plus ou moins visqueuse; chez les autres on distingue très bien qu’il n’y a pas de bulles, c’est une sorte de bruit continu, comme serait un souffle, un sifflement , une note quelconque tirée d’une corde de basse. Ces deux sensations sont parfaitement distinctes l'une de l’autre ; l’homme le moins accoutumé à l’auscultation range tout de suite un râle dans l’une ou l’autre de ces deux classes. Ce sont | les deux caractères physiques les plus constants dans les” lois qui les régissent, les pius prononcés dans leur forme , les plus faciles à saisir et à analyser. à
3° Qu'un râle ait le caractère bulleux ou le caractère non bulleux, il donne toujours à l’oreillela sensation de sec
DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 247 ou d’humide. Cette sensation est très distincte dans les cas les plus prononcés; elle ne l’est plus autant dans les points de contact des râles secs et des râles humides, et ces points de contact sont assez nombreux; d’ailleurs, un râle sec aujourd’hui, peut devenir humide demain. Ainsi ce caractère, quoique fournissant un très bon moyen de distinguer les râles entre eux , ne peut pas suflire à cette distinction, car ilest un point où il cesse d’être applicable. De son côté, le caractère bulleux ou non bulieux préjugerait quelquefois un peu trop du mécanisme de formation des râles, s’il était employé seul ; d’ailleurs, un même phénomène sonore, en parcourant ses diverses phases, peut, dans la première phase, ne point appartenir au caractère bulleux, et s’y ranger dans la seconde. Tels sont les râles que nous avons décrits précédemment sous le nom de craquement sec et de craquemernt humide,
Ilreste évident qu’un seul des trois caractères principaux que je viens de passer en revue ne saurait suflire à une classification complète et exacte des râles. A eux trois, au contraire, ils comprennent tout ce qu’il y a dans un râle d’important à connaître, soit pour le distinguer des autres, soit pour le rapporter à ses causes de production, et dés-lors pour s’en servir comme moyen de diagnostic et de pronostic. Placés à la suite les uns des autres, selon leur ordre d'importance, ils corrigent mutuellement ce qu’il aurait pu y avoir dans chacun d’eux en trop ou en moins. Cette base multiple de classification a encore un autre avantage: c’est celui de permettre des rapprochements entre ces trois caractères principaux , de les réunir les uns aux autres par leurs liens naturels, par certaines vues générales qui ressortent de leur tableau d’ensemble. Plus qu’une autre , peut-être, cette méthode de classifica-
CA
248 CLASSIFICAT. DES PHÉNOM. SONORES
tion met sur la voie de découvrir le rapport du phénomène avec ses causes productrices, les unes physiques, les autres physiologiques. C’est ainsi que la formation d’une bulle, supposant le concours de deux conditions, d’une colonne . d’air et d’un liquide quelconque qui se rencontrent dans une cavité, on peut en conclure a priori que tous les râles bulleux seront humides, et que tous les râles non bulleux seront secs, parce que ce qui fait le caractère d’origine de ces derniers , est l’absence de l’une des conditions précédentes; or, ce résultat est précisément celui que donne l'observation. C’est ainsi que, les bulles d’un râle ne pouvant pas prendre plus d’extension que la cavité dans laquelle elles se produisent, on pourra dire avec raison, d'accord en cela avec la clinique , que le volume des bulles pourra faire juger de la section plus ou moins élevée de l'appareil trachéo-bronchique où lerâle se produit: en effet, tousles râles vésiculaires sont à bulles petites; tous les râles bronchiques humides sont à bulles volumineuses, de même que le râle de gargouillement. C’est ainsi que , les liquides ayant plus de tendance à s'arrêter dans la section vésiculaire du poumor, plus déclive que tout autre , et que d’ailleurs la forme plus ou moins arrondie des vésicules étant une condition physique favorable à la naissance, à la formation de bulles, on pourra dire à l'avance, avec raison, que les ràles produits dans la section vésiculaire du poumon devront être humides et bulleux tout à la fois ; or, ce résultat a priori, fourni par leraisonnement, est confirmé par l'observation. On pourra dire encore que toute maladie qui tendra à obstruer les vésicules pulmonaires et à y faire naître les conditions d’une humidité plus visqueuse que dans d’autres circonstances , devra , si des bulles peuvent encore s’y former, les rendre plus petites et plus sè-
DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 249 ches; exemple, le râle crépitant primitif de la pneumonie, comparé au râle sous-crépitant de l’œdème.
Cette classification, fondée sur une base multiple, a donc des avantages incontestables sur les classifications que fonde un caractère exclusif; mais elle ne répond pas pour cela à toutes les exigences du sujet, elle ne satisfait pas l'esprit sur tous les points. La faute en est moins à la classification qu’à la connaissance imparfaite où nous sommes encore de plusieurs des phénomènes qu’elle comprend, | Le caractère du siége est pris comme première base de classification ; le caractère bulleux ou non bulleux vient ensuite; puis le caractère sec et humide.
Considérés sous le rapport de leur siége, les râles peuvent être divisés en six classes :
1° Râles intra-vésiculaires ; 2° Râles extra-vésiculaires ; 5° Râles bronchiques; 4° Râles trachéaux ; 5° Räles laryngés ; 60 Râles bucco-pharyngiens.
1° Râäles intra-vesiculaires.
Ce sont ceux que l’on suppose se produire dans l’intérieur même des vésicules pulmonaires. Tous sont bulleux , tous ont le caractère humide ; ce sont les suivants : comme 1ls sont humides à divers degrés . je les range ici dans leur ordre décroissant d'humidité.
10 Râle humide à bulles continues de la congestion sanguine; 2° räle sous-crépitant de l’œdème pulmonaire ; 3° râle sous-crépitant du catarrhe pulmonaire aigu capillaire ; 4° râle sous-crépitant ou crépitant de retour de la pneumonie; 5° râle crépitant primitif de la pneumonie.
Qo Râles extra-vésiculaires. PAU Ils se divisent naturellement en deux classes secondaires,
250 CLASSIFICAT. DES PHÉNOM. SONORES suivant que le tissu pulmonaire a conservé sa continuité , ou bien qu’il s’est produit une excavation dans ce tissu.
49 Dans le premier cas nous trouvons deux bruits particuliers auxquels j'ai consacré précédemment une description spéciale ; ce sont les bruits ou râles de craquement et de froissement pulmonaires. Je suppose én effet que ces bruits particuliers sont produits en dehors des vésicules , par le froissement du tissu pulmonaire contre les corps étrangers ( tubercules) qui s’y trouvent déposés. Cette opinion n’est pas, comme on le pense bien, une simple vue de l'esprit; elle est un résultat du rapprochement que j'ai fait entre l’anatomie pathologique et la symptomatologie, chez les malades dont j’ai recueilli les observations. Elle est un résultat de quelques expériences sur le tissu de l’éponge rapproché. artificiellement des diverses conditions morbides du tissu pulmonaire ; expériences dont j’ai donné une idée dans une autre partie de ce travail (voyez p. 36).
Les râles de craquement et de froissement sont tous deux secs et non bulleux. Le râle de froissement conserve ce caractère pendant toute sa durée; il n’existe jamais que sous cette seule forme. Le râle de craquement, au contraire , a deux périodes, l’une dans laquelle il est sec , non bulleux , l’autre dans laquelle il est humide et bulleux ; le passage entre les deux est tout-à-fait graduel.
9° Le second ordre des râles extra-vésiculaires est préparé par les râles précédents; car ceux que nous allons passer en revue sous ce litre 2, ne sont qu’une dégradation successive des râles de craquement. Le craquement sec commence la chaîne, le craquement humide forme le second chaînon ; dès-lors il y a solution de continuité, plus tard excavation dans le tissu pulmonaire, et l’on voitse produire successivement le râle muqueux à timbre clair
DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 251 où cavernuleux, le râle caverneux sec et le râle de gargouillement. Ces râles sont en effet ceux qui composent ce second ordre. Tous sont bulleux, tous sont humides, à l'exception du râle caverneux sec, Ce dernier n’a point été décrit ; il se produit dans quelques circonstances assez rares où les cavernes, entièrement privées de liquide , comme un peu desséchées à leur intérieur, sont, par rapport à l'air qui les parcourt, dans les mêmes conditions que les bronches et la trachée dans la première période de Ja bronchite aiguë. Aussi l'effet , le bruit produit, sont à peu près les mêmes; ils différent seulement par leur timbre caverneux dans un cas, bronchique dans l’autre, c’est-àdire par la différence de forme et de diamètre des cavités dans lesquelles ils se produisent. Le râle cayerneux sec peut être à ton grave et à ton aigu , de même que les râles bronchiques secs. |
3° Râles bronchiques.
Ce sont ceux qui se passent dans le système bronchique.
Ici nous rencontrons l'inconvénient d’une classification ayant pour base le siége. Car nous ne pouvons assigner la limite précise entre la section bronchique et la section vésiculaire ; par conséquent:les deux classes de râles doivent se confondre plus ou moins à leur point de contact. Les conditions de sécheresse et d’humidité étant ici extrêmement faciles à produire, et se produisant en effet souvent dans diverses circonstances morbides, nous y trouvons
les quatre classes secondaires"de’râles ‘bulleux et non bulleux, humides et secs.
Les râles bronchiques bulleux et humides sont les suivants; je les range dans leur ordre‘de maximum d'humidité: 19 Gargouillement, dans les cas de dilatation considéra-
9592 CLASSIFICAT. DES PHÉNOM. SONORES ble des bronches ; 2° muqueux à grosses bulles ; 3° muqueux à bulles moyennes; 4° muqueux à petites bulles.
Les râles non bulleux et secs sont, les uns à ton grave, tels que les râles sonores etronflants; les autres, à ton aigu, tels que les râles sibilants et de sifflement. Un certain nombre de variétés dérivent de chacun de ces deux ordres.
249 Râles trachéaux.
Les conditions physiques de la trachée sont, à peu de chose près, les mêmes que celles des bronches; aussi trou- - vons-nous ici absolument les mêmes râles. Ils ne différent que par une intensité plus considérable , pour les râles secs ; et par un plus grand volume de leurs bulles, pour les râles humides. ja} ak 11
Les râles bulleux se réduisent à un seul, le râle trachéal des mourants.
Les râles non bulleux et secs sont, de même que les précédents, les uns à ton grave, tel que le ronchus trachéal : les autres, à {on aigu , tel que le sifflement trachéal.
5° Râles laryngés.
Il ne se produit dans cette section de l’appareil respiratoire aucun râle bulleux. Les râles non bulleux sont secs, les uns à ton grave, les autres à ton aigu. |
.6° Räles bucco-pharyngiens.
( Voir ce que j'en ai dit page 298 ).
Quant au râle que Laënnec considérait comme pathognomonique de l’emphysème interlobulaire, et qu’il appelait crépitant sec à grosses bulles , tout porte à penser , ainsi que je l’ai dit à la page 227, qu’il n’est autre chose que le râle crépitant du catarrhe pulmonaire aigu capillaire.
I Râles intra - vésiculaires. . .
40 Sans excavation du tissu
Jlo Rôles pulmonaire.
ù extravésiculaires. 00 Ayec exCcava-
tion du tissu
pulmonaire.
lil Räles bronchiques. . . . .
Vo Ràles trachéaux. . . « . .
Vo Râles laryngés.. , . « + » »
‘Non bulleux, — Secs,
