CHAPITRE V

LOIS DE COEXISTENCE DES PHÉNOMÈNES SONORES MOREI- DES DU SYSTÈME RESPIRATOIRE AVEC L’INSPIRATION où L'EXPIRATION.

L'étude isolée des deux temps de la respiration , devait. avoir pour conséquence la recherche et la détermination des lois de coexistence de chacun des phénomènes sonores de l'appareil respiratoire, avec l’un ou l’autre des deux bruits de la respiration. On trouve dans ces règles de coexistence des bruits morbides avec l'inspiration ou l’expiration un certain nombre de caractères différentiels qui sont utiles à la pratique. Certains bruits, à valeur diagnostique fort différente, se confondent quelquefois sous beaucoup de rapports, et se distinguent à ce caractère : que les uns coexistent avec les deux temps de la respiration, tandis que les autres coexistent avec l’un d’eux seulement ; tels sont par exemple les ràles bronchiques humides, par rapport aux râles vésiculaires. D’autres signes , qui apparaissent d’abord à l'expiration et ne s'étendent que plus tard à l'inspiration , permettent par là de juger la marche de la maladie ; telles sont les aitérations de timbre. La constance qu’affectent ordinairement les lois de coexistence des phénomènes sonores morbides avec tel ou tel temps de la respiration, donne en général une assez grande valeur aux signes que l’on peut tirer de cette source. Aussi, ce moyen de diagnostic n’est-il pas resté ignoré; la pensée de s’en

256 LOIS DE COEXISTENCE DES PHEÉNOM. SONORES servir est venue à plusieurs auteurs ; on en trouve çà et là des traces dans leurs ouvrages; mais presque tous n’ont porté cette pensée que dans l’étude des râles. M. Andral (1) en consacre lé principe. Laënnec l'avait appliqué au râle crépitant sec , qu’il considérait comme pathognomonique de l’emphysème interlobulaire (2). Dance en avait fait l’application au râle crépitant de la pneumonie (3). M. Hirtz , dans l’excellente thèse qu’il a publiée sur l’auscultation , semble à peine s’être arrêté à cette pensée (4). Les auteurs du Compendium de Médecine pratique s’y sont arrêtés davantage, et ont résumé ce sc avait été en ps à eux sur ce sujet (5).

1° Chacune des deux classes de phénomènes sonores morbides que nous avons reconnues peut se rencontrer également et dans l'inspiration et dans l’expiration. Cependant, les bruits morbides de la seconde classe semblent appartenir un peu plus particulièrement à l’expiration, en ce sens que le plus grand nombre d’entre eux commencent à s’y montrer avant d’apparaître dans l’inspiration, et que d’ailleurs ils conservent toujours leur maximum de développement dans l'expiration.

2° Les modifications dans le sens de l’augmentation se rencontrent à peu près également dans l'inspiration et l'expiration; mais celles de ces modifications qui portent sur l’expiration sont d’une bien plus grande importance diagnostique que les autres. Les modifications par diminuion appartiennent bien plus spécialement à l'inspiration

(4) Auscultation médicale, édition d’Andral, vol. 4, p. 136, (2) Idem.

(3) Dictionnaire de eat 2° édition, tome 4, page 400. (4) Thèse inaugurale, Strasbourg, page 26.

(5) Tome 1. pages 472 , 482, 483,

"AVEC L'INSPIRATION OU L'EXPIRATION. 357 qu’a l'expiration, et y sont d’ailleurs bea ucoup plus fréquentes. La cessation complète de l'expiration ne se rencontre que trèsrarement, comparativement à à celle de l’inspiration.

9° Tous les phénomènes sonores morbides qui composent le premier groupe de la seconde classe (altérations de timbre ) sont bien plus intimement liés à lexpiration qu’à l'inspiration. Tous ont pour caractère commun de n'envahir que successivement, jamais à la fois, les deux temps de la respiration. Lls apparaissent d’abord dans l’expiration, s'étendent ensuite: à l'inspiration, conservent pendant assez long-temps un degré plus élevé daus le premier de ces deux temps, et ne se présentént avec la même intensité dans l’un et dans l’autre que sur la fin de leur marche, c’est-à-dire, alors qu’ils ont acquis leur maximum de développement.

40 Aucune loi bien fixe ne régit la coexistence du tori grave où du ton aigu avec l'inspiration ou avec l'expiration, On les observe tantôt. dans l'un tantot dans l’autre de ces deux temps; cependant, on voit plus souvent le ton grave Nr avec le second , et le ton aigu avec le prernier.

° C'est plus souvent par l'éxpiration que le rapport ue les bruits inspiratoire et expiratoire est tr oublé ; mais le plus ordinairement ce trouble survient à la suite de modifications qui ont porté sur les deux bruits à la fois; surtout quand les modifications de ces bruits PU en sens inverse.

6° Les caractères dur, rude, difficile, se montrent en général dans l'inspiration avant d’a Pparaïitre dans lexpiration; ils restent toujours plus sensibles dans le premier de ces deux temps. Ils ne deviennent très marqués pendant le

bruit d'expiration, qu’autant que l’intensité et la duréede ce bruit ont beaucoup augmenté, et qu’il ne s’y joint aucune

558 LOIS DE COEXISTENCE DES PHÉNOM. SONORES trace d’altération de timbre, comme dans l’emphysème pulmonaire.

7° Ilenest des caractères sec et humide comme des caractères précédents : leur coexistence spéciale estavec l’inspiration, mais elle peut avoir lieu aussi avec l'expiration, aux conditions précédentes.

8° Quant à la classe des râles, on peul jee d’une manière générale qu’elle appartient plus spécialement à l’inspiration. Cela doit être, parce que la colonne d'air de l'inspiration, plus que celle de l'expiration , est capable de se placer, avec les liquides que contiennent les canaux respiratoires , dans les conditions favorables à la production de ces bruits. ; | Nous voyons qu’en somme le partage est un peu inégal entre l'inspiration et l'expiration : la meilleure part reste à l'inspiration. Mais, s’il est vrai de dire que le plus grand nombre des phénomènes sonores morbides que nous étu- ‘dions appartiennent plus spécialement à l'inspiration, il l’est aussi que ceux de ces phénomènes qui sont les plus importants se trouvent liés d’une manière beaucoup plus directe à l'expiration: à l’une l’avantage pour le nombre, à l’autre pour la valeur.

19 Dans la respiration supplémentaire, le léger timbre clair qui se fait entendre occupe également les deux temps; tandis que, dans la respiration morbide, s'il existe un commencement d’altération de timbre , on ne l’entend qu’à l'expiration; ou bien s’il coexiste avec les deux temps, il est plus marqué pendant le second. cé) 20 Dans la respiration bronchique normale , celle que l’on entend dans un espace limité, au niveau de la raciné des bronches , le timbre bronchique , à cause de son faible degré, occupe l'expiration seulement ; si bien que

La

- AVEC L’INSPIRATION OU L'EXPIRATION. 259 lon peut établir en régle générale, que toutes les foisque du caractère bronchique, coexistant àla fois d’unemanière bien sensible avec l'inspiration et avec l'expiration, sera entendu au niveau de la racine des bronches, on aura tout lieu de penser que ce n’est plus du caractere bronchique normal, mais bien du caractère bronchique morbide.

30 La loi qui préside à la coexistence des altérations de timbre avec l'expiration d'abord, puis avec l'inspiration, pendant leur période d’accroissement, se conserve la même pour leur période de décroissement ; c’est-à-dire que la même série de phénomènes est parcourue en sens inverse, . et que l'expiration est la dernière qu’abandonnent les altérations de timbre. On peut, en vertu de cette loi, juger la marche décroissante de la maladie, comme on avait jugé son aggravation successive.

4° Plus les altérations de timbre se présentent à leurs formes les plus élevées, plus on les voit occuper d’une manière à peu près égale l’inspiration et l’expiration, tout en conservant cependant , en général , un peu plus de développement dans l'expiration.

5° Il est des malades atteints d’hydropneumothorax avec perforation du poumon, chez lesquels on ne trouve nulle part le tintement métallique décrit par Laënnec. Mais à sa place, le caractère amphorique de la respiration semble se répercuter en un bruit vague, diffus, sorte d’écho qui retentit dans la poitrine, et fésonne comme la voix sous une voûte; ce phénomène peut être désigné sous le nom de résonnance métallique. Il accompagne souvent et la voix et la toux, et se produit quelquefois en même temps que le tintement métallique. 11 coexiste indifféremment avec les deux temps.

:. 6° Quant au tintement métallique , il appartient d’une

960 LOIS DE COEXISTENCE DES PHÉNOM. SONORES manière toute spéciale , mais non pas exclusive, à l'expiration. On sait en effet que le moyen de le faire produire, est d'engager le malade à tousser, à parler ou à expirer fortement pendant qu’on écoute sa poitrine: or, la toux et la voix ne sont ques de modes particuliers d'expiration. S'ilse produit pendant les deux temps, on l'entend plus prononcé pendant l’expiration que pendant l'inspiration. 7° Le bruit de frottement pleurétique au 1°" degré, au degré de frôlement, n’est entendu que pendant l'inspiration. Au 9e degré, il peut être entendu pendant les deux temps, mais il reste plus prononcé pendant le premier.Au 3° degré, il coexiste avec l’un et l’autre temps. Il peut être entendu avec une égale intensité pendant les deux, mais ordinairement il est plus marqué pendant l’inspiration. En somme, les bruits de frottement pleurétique coexistent d’autant moins avec l’expiration qu'ils sont plus faibles et qu’ils se trouvent à une époque plus rapprochée de leur moment d’origine ou de disparition. Dans la période de décroissement des bruits de frottement pleurétique, assez forts pour coexister avec les deux temps de la respiration, on les voit toujours cesser d’abord dans l'expiration et puis dans l'inspiration; ils suivent en sens inverse la marche qu’ils ont suivie dans leur développement successif.

Loi de coexistence des Räles avec l'inspiration ou l'expiration,