La paralysie

iLe CLASSE,

§ XVII. Agitation.

Elle peut précéder les autres symptômes, même ceux du début. C’est ainsi que j’ai vu une enfant, sujette de» puis quelques mois à une céphalalgie intermittente, présenter en même temps de l’agitation et une mobilité continuelle dans les mouvements qui persista pendant la période de début, s’accompagna ensuite de délire, et cessa à l’apparition du coma.

Cette agitation ne s’observe pas souvent dans la méningite; on ne la trouve, en général, que dans quelques cas de délire bruyant et intense. Cinq fois un délire ainsi caractérisé exista pendant quelques jours avant le coma, et spécialement la nuit; les enfants présentaient alors en même temps une grande agitation. Ce symptôme ne peut être confondu avec les convulsions: il en diffère trop complètement pour que j’y insiste. J’ai observé dans un cas des effets bien particuliers , une enfant âgée de douze ans, atteinte de méningite, et qui ne présentait ni délire ni coma, exécutait dans son lit des mouvements remarquables; elle se retournait dans

COJNVULSIONS.

tous les sens avec une rapidité singulière, se mettait Indlfféreniment sur le ventre, le dos, le coté, mais y restait peu de temps. Le coma qui suivit cet état et qui précéda la mort fut très-court, il ne dura que quelques heures.

§ XVIII. Coiwulsions.

Mon intention n’est pas de faire ici une histoire des convulsions et des autres phénomènes nerveux; je veux seulement étudier la manière dont ils se produisent et leurs caractères particuliers dans la méningite aiguë ; considérés même sous ce point de vue seulement, ces symptômes offrent beaucoup d’intérêt.

Etablissons d’abord que sur dix-sept cas de méningite aiguë les convulsions ont existé onze fois ; mais elles y ont présenté des différences sous le rapport de l’époque et des instants auxquels elles se manifestaient, de leur durée, de leur forme et de leur siège : L les convulsions ne se montrent jamais pendant la première péi iode, et surtout en même temps que les vomissements, qui cessent en général dès qu’elles se manifestent; elles existent au contraire fréquemment après cette époque. Tantôt les convulsions, se développant pour la première fois, se montrent en même temps que le coma, durent un, deux jours ou même quelquefois plus, pour laisser le malade dans un abattement plus profond. Dans d’auti’es cas, les convulsions, après avoir duré un certain temps, cessent; mais elles se renouvellent plus tard, et la mort a quelquefois lieu après un accès. D’autres fois les convulsions s’arrêtent au coma, mais reviennent de temps en temps d’une manière irrégulière; enfin, dans quelques cas, elles durent pendant toute la dernière période et ne cessent qu’à la mort. Tous ces cas peuvent également se présenter.

‘i Les convulsions se manifestent par accès, dont la durée est très-variable. Elle peut être de quelques minutes, un quart d’heure, jusqu’à plusieurs heures. Quelquefois elles sont continuelles depuis la fin de la pre-

CONVULSIONS

mlère période jusqu’à la mort, et cela pendant deux, trois, quatre, cinq, six jours; souvent, dans ces circonstances, elles ne consistent qu’en de simples secousses dans les extrémités et les yeux. I.e retour des accès de convulsions est très-irrégulier. Lorsque l’un d’eux a cessé, rien ne peut indiquer s’il a disparu complètement ou s’il se renouvellera plus tard; c’est pendant la nuit, et quelquefois en même temps que le délire, que j’ai vu le plus souvent les accès se montrer. Dans un cas , en pinçant un enfant pour tipprécier sa sensibilité , les convulsions arrêtées depuis quelque temps ont de nouveau reparu.

Les convulsions, soit continues, soit sous la forme d’accès,' se présentent en général avec l’aspect d’une succession de violentes secousses , ou de soubresauts de tendons; assez souvent elles s’accompagnent de roideur, de contracture, à des degrés divers dans les mêmes parties. Je les al vues une fois se manifester avec une telle apparence, qu’elles ressemblaient à des mouvements choréiques violents qui revinrent plusieurs fois pendant le coma.

3. Le siège des convulsions varie beaucoup; tantôt elles se montrent dans les quatre membres, tantôt dans deux seulement, les supérieurs; en général, les membres inférieurs ne sont agités de mouvements convulsifs que lorsque les premiers en présentent déjà. Dans d’autres cas, c’est dans une moitié latérale du corps, un seul bras, ou encore seulement dans les yeux. Lorsque les convulsions sont un peu violentes , les mouvements du globe de l’œil sont altérés, comme je l’ai dit plus haut. Chez les onze enfants qui présentèrent des convulsions, ('lies ont été ainsi réparties : sept fois elles se montrèrent au début du coma, et constituèrent avec d’autres symptômes, et spécialement le délire, une période intermédiaire aux phénomènes de début et au développement du coma , qu’on pourrait appeler la seconde période de la méningite aiguë. Sur ces sept cas, quatre fois les convulsions ont cessé au bout d’un certain tein[)s

CONTRACTURES

pour être remplacées par le coma, et trois fols elles ont reparu d’une manière irrégulière, ou seulement aux approches de la mort.

Dans les quatre derniers cas, les convulsions continuèrent jusqu’à la mort, en se montrant à des intervalles irréguliers.

§ XIX. Contractures .

1® Les contractures présentent des degrés très-divers, et peuvent consister en une simple roideur des membres ou d’une partie quelconque , ou bien en une contraction tétanique véritable; il existe entre ces deux états des degrés intermédiaires. Les circonstances au milieu desquelles se manifestent les contractures sont très-variables, et on ne peut plus même dire, comme pour les convulsions, qu’elles se montrent plutôt dans une période intermédiaire aux symptômes du début et aux phénomènes du coma. Cependant, on voit fréquemment les membres agités de mouvements convulsifs être dans un état de roideur, ou même présenter de la contracture. Elles durent en général plus longtemps que les convulsions, et, lorsqu’elles se manifestent d’un côté ou sur une partie, elles peuvent, il est vrai, y diminuer, disparaître, puis revenir; mais, en général , elles n’abandonnent pas cette partie.

Leur durée varie beaucoup: quelquefois continues, quelquefois irrégulièrement intermittentes, elles peuvent s’associer à divers troubles de la sensibilité. Leur siège n’a rien non plus de constant : quelquefois elles affectent les quatre membres, et spécialement les doigts des pieds et des mains, tantôt un seul côté, tantôt un bras ou une jambe.

3^’ J’ai vu, dans trois cas, vers la fin de la maladie, les enfants présenter du trismus ; les mâchoires étaient contractées, les dents, fortement serrées, ne pouvaient être écartées, et il était impossible d’introduire dans la bouche un peu de liquide. Dans deux autres cas, il y eut

CONT]{ ACTURES.

également vens la fin une forte contracture du cou, et la tête était renversée en arrière. Cet état dura deux jours dans un cas , trois dans l’autre : sur dix-sept cas de méningite aiguë, les contractures ont existé dans neuf cas et manqué dans huit. Elles ont été ainsi réparties :

Trois fois il y eut vers la fin roideur générale des membres ; deux fois de la contracture dans les membres supérieui’s ; deux fois du côté gauche, une fois à la jambe droite; une fois bornée au cou, les quatre inembres étant en résolution. Dans les deux cas ou la tête était renversée en arrière, il existait en même temps de la contracture du côté gauche. Les trois cas dans lesquels il y eut à la fin du trismus ont été irrégulièrement répartis.

Dans toutes ces circonstances, je le répète, l’existence des contractures n’a pas toujours été régulière et continue , et aucune lésion spéciale ne put rendre compte des phénomènes de latéralité lorsqu’ils se manifestèrent.

Voici donc deux ordres de phénomènes bien singuliers. Les convulsions et les contractures qui reviennent d’une manière intermittente, se montrent, cessent, puis i-eparaissent, les uns durant longtemps, les autres peu. Comment expliquer toutes ces variétés? On conçoit d’abord que, si on veut en trouver la cause dans les lésions anatomiques que nous avons étudiées, on n’arrivera à rien de certain, par cela même que les symptômes sont passagers, tandis que les lésions anatomiques sont constantes lorsqu’elles existent. Aussi, en faisant avec soin cette comparaison , on n’arrive qu’à des résultats négatifs. Les convulsions et les contractures se sont rencontrées dans les divers cas suivants : tantôt quelques granulations existaient seulement dans la pie-mère, tantôt c’étaient des traces plus ou moins évidentes et fortes d’une pblegmasie aiguë de cette membrane; dans ces mêmes cas, tantôt elles coïncidaient avec un épanchement ventriculaire, tandis que dans les auti’es il n’y en avait pas. Enfin, on les a observées dans les cas où le

CONTRACTURES

seplum liiciclum et la voûte à trois piliers étaient ramollis, comme dans ceux où ils ne Pétaient pas, clans les cas de méningite de la base , comme dans ceux de la convexité.

Sans aucun doute, il y a dans le cerveau des parties c{ui sont le siège, qui président à la sensibilité, à la myotilité, à rintelligence ; mais Pétucle de Panatomie pathologique, quoi qu’on en ait dit, éclaire bien peu ce sujet : ce que je viens de dire en est une preuve à ajouter à mille autres que nous avons tous les jours sous les yeux. Il faut sans doute attribuer la cause de cette ignorance à l’insuffisance, à l’inexactitude de nos moyens d’investigation; peut-être plus tard deviendront-ils plus parfaits, ou, par suite de découvertes qu’il est impossible de prévoir, pourra-t-on arriver à préciser le siège de ces trois grandes facultés : intelligence, sensibilité, mouvement.

De tout cela résulte qu’il n’y a pas dans le cerveau et ses membranes de lésions certaines, positives, descjuelles on puisse faire dépendre les convulsions et les contractures. Je ferai remarquer cependant que, dans l’un des cas dans lesquels on a observé une roideur générale les deux derniers jours qui ont précédé la mort, il existait, dans la partie du cerveau en contact avec les altérations de la pie-mère, un ramollissement rouge assez étendu. C’était, du reste, le seul cas de méningite aiguë dans lequel j’aie rencontré une altération analogue de la pulpe cérébrale.

Comment donc expliquer cette variété, cette inconstance dans Papparition , la disparition et le retour de ces symptômes? Je crois pouvoir invoquer ici une explication donnée par M. Rostan dans ses Leçons de clinique (i). «Dans toutes les maladies convulsives, dit-il, qui reviennent par accès , et dans lesquelles on ne trouve à l’autopsie aucune lésion qui puisse rendre compte de

(i) Delaberge, Comptes-rendus des épreuves du concours de Vagrégation, (Le Temps, n° du 23 avril t838. )

CONTRACTURES

l’existence et du retour de ces accès, les convulsions, les contractures et les autres phénomènes nerveux, doivent cependant dépendre de quelque altération organique; or, d’après ce professeur , l’absence des lésions à l’autopsie ne doit pas étonner, car l’apparition passagère et intermittente des symptômes suppose nécessairement celle des altérations.

L’auteur de l’article dans lequel est exprimée cette opinion d’une manière aussi nette, ne s’explique cependant pas sur la nature de ces lésions passagères, et qui dans tant de maladies nerveuses peuvent si facilement disparaître après la mort. Aussi, tout en adoptant les idées que je viens d’exposer, je pense que, dans la maladie qui nous occupe, on peut aller plus loin, et regarder cette altération comme une congestion dans un point quelconque de l’encéphale, congestion variable en intensité, en durée et en siège. Je crois pouvoir appliquer ici ces idées, et j’y suis conduit par le raisonnement aussi bien que par les faits.

Dans la méningite des enfants, il y a , dans les membranes du cerveau et dans cet organe, des causes d’irritation permanentes, et ce sont précisément ces causes dont l’influence détermine l’ensemble de symptômes qui constitue la méningite aiguë. Or, en présence de ces causes , qui , dans le plus grand nombre de cas , consistent dans les granulations et les lésions pblegmasiques diverses que nous avons étudiées , on conçoit qu’il puisse y avoir à certains instants, à certaines époques, un afflux de sang vers les parties du cerveau en contact avec elles, et de là une congestion plus ou moins forte; mais on ne peut dire cependant pourquoi cet afflux a lieu à tel instant plutôt qu’à tel autre, en un mot pourquoi il y a intermittence. Un exemple prouvera la possibilité de cette congestion sous l’influence des lésions de la pie-mère. C’est celui que j’ai cité d’une petite fille qui mourut dans les convulsions, et à l’autopsie de laquelle je trouvai une apoplexie capillaire et des traces de méningite chronique en rapport avec elles; l’apoplexie, dans ce cas,

M^CnONNKM. HT ’iîOlfVEM. DE CIIIPOLOGIE.

n’était évidemment qu’iine exagération de Ja congestion, qii’nne congestion plus considérable.

Poui’ ne pas citer un seul fait isolé, j’ajouterai ([uc M. le docteur Beliier, dans l’année qu’il a passée à l’Hôpital des Enfants, a eu deux fois l’occasion d’observer des apoplexies cérébrales, et, dans ces deux cas, il a précisément trouvé des granulations dans la pie-mère, des traces de méningite chronique, sous l’influence desquelles s’étaient probablement produites ces hémorrhagies.

On peut maintenant se demander pourquoi une telle congestion sanguine donne plutôt lieu à des convulsions et à des contractures qu’à d’autres phénomènes nerveux. Je répondrai d’abord qu’il n’en est pas toujours ainsi; mais, pour ne parler ici que de ces deux symptômes, je dirai que, chez les enfants de deux à dix ou douze ans à peu près, on peut établir, comme un fait assez général , qu’un certain nombre d’altérations trèsdiverses de l’encéphale se traduisent au dehors par des convulsions et des contractures; d’autres symptômes, il est vrai, peuvent exister en même temps. En voici des preuves.

Le cas d’apoplexie que j’ai cité s’est traduit au dehors par des phénomènes convulsifs. Une autre fois , j’ai fait l’autopsie d’une enfant âgée de trois ans et demi, qui avait succombé à la suite d’un accès de convulsions dont la durée avait été de plusieurs heures , et je n’ai constaté qu’une congestion encéphalique des plus évidentes. Dans des cas analogues, il est vrai, je n’ai rien trouvé; mais peut-être alors la congestion avait-elle été résorbée.

•2° Les accidents qui annoncent dans (juelques cas les tubercules cérébraux, lorsqu’ils donnent lieu à des symptômes, sont encore des phénomènes convulsifs.

S*’ Enfin, je citerai un fait bien concluant, c’est celui qui est rapporté dans une observation insérée dans la Gazette médicale du mois de mai iSôy. Il s’agissait d’un kyste hydatique volumineux occupant la plus grande partie d’un des hémisphères cérébraux et coin-

MACIIONNEM. ET MOÜVEM. DE ’CARPOLOGIE. 87

primant toute la masse encéphalique; les symptômes auxquels il donna lieu furent des convulsions très-fortes et des accidents tétaniques bien caractérisés. Je suis loin de vouloir généraliser ces conséquences, j’ai voulu seulement démontrer que fréquemment les congestions sanguines du cerveau ou de ses membranes peuvent, chez les enfants, se traduire au dehors par des symptômes convulsifs.

§ XXL 4^ Mâchonnement et mouvements de carpo-

logie.

H est deux espèces de mouvements convulsifs qui, analogues à ceux qu’on observe quelquefois vers la fin des fièvres typhoïdes graves, ne se montrent, en général, que dans la dernière période de la méningite. Le premier consiste dans un mouvement continuel des lèvres et des mâchoires. Les enfants semblent, comme on dit, manger leurs lèvres : ce mouvement est caractéristique et a reçu le nom de mâchonnement; il dure quelquefois plusieurs jours de suite, et se montre presque continuellement ou à des intervalles très-rapprochés. Le second est décrit sous le nom de carpologie, et quelques auteurs en ont fait deux espèces , la carpologie proprement dite et le crocidisme.

Ijes enfants qui présentent ces mouvements cherchent à saisir dans l’air des corps légers que probablement ils croient y voir, par suite d’une illusion d’optique ou d’une hallucination (carpologie); ou bien ils ramassent fortement leurs couvertures qu’ils attirent à eux, et, lorsqu’on en approche, ils saisissent les boutotîs d’habits qu’ils agitent dans différents sens (crocidisme). Dans ce dernier cas, la vue des enfants, malgré l’état de coma dans lequel ils sont plongés, ne sendjle pas complètement perdue.

De tels symptômes ne se manifestent en général que vers la fin de la dernière période, alors que la terminaison fatale est prochaine: leur durée* est variable; ils

ABODÎTION DF. LA MYOTILITE

])eiivent se iiioiitrer les deux ou trois derniers jours, ou seulement ({uelques heures avant la mort. Le mâchonnement dui'e en général plus longtemps, tandis que la carpologie est un phénomène tout à fait final. Dans dix-sept cas j’ai constaté six fois le mâchonnement; trois fois il s’accompagnait de mouvements carpologiques, dans les trois autres il existait seul. La carpologie s’est montrée tout à fait a la fin de la maladie quatre fois, trois fois elle coïncida avec le mâchonnement, une fois elle exista seule. Dans deux des cas dans lesquels les enfants présentèrent en même temps du mâchonnement et de la carpologie, il ne s’était pas montré d’autres convulsions; il en fut de même dans un autre oii il y eut seulement du mâchonnement.

§ XXII. Abolition de la mjotilité, — Résolution

et paralysie.

Dans la méningite des enfants, la résolution des membres se montre fréquemment, tandis que la véritable paralysie est rare ou même n’existe pas. Jjorsqu’une partie est en résolution , on la voit, lorsqu’elle est soulevée par une main étrangère et abandonnée à ellemême, retomber comme une masse inerte : il en est de même dans la paralysie; mais cependant ces deux phénomènes différent l’un de l’autre. En effet la résolution n’est pas constante, elle peut venir progressivement et disparaître en peu de temps, tandis qu’il n’en est pas de même dans la paralysie, qui est due le plus souvent à une érosion , à une destruction partielle plus ou moins étendue de la substance cérébrale (apoplexie, ramollissement, etc.).

Une fois produite, une fols développée, cette paralysie persiste en général avec la lésion qui a été la cause de son développement, et souvent après que cette même lésion a en partie disparu. La simple compression de l’encéphale par du sang, de la sérosité ou un liquide quelconque, la congestion sanguine, peuvent-elles don-,

;VBOLlTION DE LA MYOTILITE.

ner lieu à un état analogue, à une véritable paralysie? rien n’est moins prouvé. Dans ce dernier cas, l’absence de la inyotllité dans un membre ou dans un coté est sous l’influence de la compression d’une partie du cerveau; si on vient à enlever cette cause de compression par des moyens convenables (congestion sanguine, épanchement de sang à la suite de fractui-es du crâne, etc.), on voit souvent la faculté motrice reparaître dans les membres qui l’avalent perdue. Il n’en est pas de même dans l’hémorrhagie cérébrale, le ramollissement ; la partie qui en est le siège est détruite, et le mouvement est aboli dans les membres du coté opposé, sinon pour toujours, du moins pour un certain temps; il serait presque impossible de le voir se rétablir tout d’un coup, ce qui peut ai'river dans le premier cas. C’est donc avec raison qu’on a établi une différence entre la paralysie et la résolution des membres, et les variations que nous présente ce dernier phénomène dans la maladie qui nous occupe seraient une preuve déplus enfaveurde cette distinction.

Il m’estarrlvé plusieurs fois, en examinant des enfants atteints de méningite, de soulever leurs membres et de constater la résolution , et cependant l’instant d’après les mêmes parties exé.cutaient des mouvements : en vérité, ce n’est pas là une véritable paralysie.

On ne peut toujours faire au lit du malade la distinction que nous établissons ici; ne voit-on pas en effet, dans quelques cas, la résolution devenir de plus en plus prononcée jusqu’à la mort? Qui pourrait affirmer, si on ne considérait la lenteur et le développement progressif de ce phénomène, qu’il n’y a pas de paralysie? Il est un fait qu’on observe assez souvent et qui peut contribuer à les différencier. Vient-on à pincer la peau des malades dont les membres sont paralysés, ils peuvent bien sentir (s’il n’y a pas paralysie du sentiment), mais il leur est tout à fait impossible de retirer la partie pour éviter la douleur; au contraire, lorsque les membres sont en résolution, il arrive assez souvent qu’cn agissant de

DÉSORDRE DE l’iINTELLIGEJVCE.

même Ils exécutent précisément des mouvements pour fuir Timpression douleureuse. Cette distinction n’est plus applicable lorsque les parties en résolution ont perdu leur sensibilité.

Quoi qu’il en soit, je ne prolongerai pas une discussion qui conduirait à peu de résultats pour le diagnostic et la thérapeutique.

La résolution des membres est, comme les convulsions et les contractures, un phénomène assez inconstant et assez irrégulier qui existe un jour, disparaît l’autre, se montre dans une partie, puis dans une autre. Vers la fin de la méningite, lorsque la mort est prochaine, il est cependant fréquent de trouver les membres dans la résolution; il en est souvent de même à une époque moins avancée de la maladie, lorsque le coma est profond et l’intelligence tout à fait anéantie.

Les parties en résolution peuvent présenter, rarement il est vrai, des mouvements convulsifs qui dans quelques cas aussi coïncident avec une diminution de la sensibilité cutanée. La résolution n’existe pas toujours au même degré: tantôt faible, les membres soulevés se soutiennent encore un peu; tantôt forte, ils retombent sur le lit comme des masses inertes. Dans quelques cas la résolution commençant avec le coma va en augmentant jusqu’à la fin. J’ai observé neuf fois de la résolution , et elle s’y est présentée avec l’inconstance et l’irrégularité que j’ai déjà signalée, se montrant à un instant ou à un autre, mais presque toujours pendant le coma, et existant à des degrés divers. Voici donc un phénomène qui, comme les convulsions et les contractures, semble dû à des altérations passagères de l’encéphale et à la cessation seulement momentanée de l’influx nerveux dans les parties présentant de la résolution, et qui, comme elles, peuvent disparaître ensuite , si ces causes pathologiques cessent d’agir. On ne peut encore invoquer ici que la même influence, c’est-à-dire, une compression momentanée de l’encéphale par une congestion sanguine dans un point quelconque; et cette explication, dans ce