CHAPITRE PREMIER

Les ankyloses osseuses et la greffe articulaire.

Sommaire, — Point de départ de ces recherches : traitement des ankyloses. — Les résections articulaires à l’époque des Moreau, de Bar-Le-Duc. — Les résections sous-périostées à l’époque de Ollier.— Les réseclions souspériostées combinées au principe de l’interposition à l’époque actuelle. Conception d’une opération reconsliltuant les surfaces articulaires par greffe des cartilages.

Ce sont des considérations d'ordre chirurgical qui ont servi de point de départ à ces recherches de physiologie pathologique, portant sur les articulations. Nous avons été frappé de ce fait qu’à l'heure actuelle, malgré les énormes progrès de la chirurgie, un assez grand nombre d’ankyloses sont encore incurables. Nous ne possédons pas en effet de procédé opératoire permettant à coup sûr de redonner à une jointure ankylosée la solidité en mêmetemps que la mobilité. Or, restituer la mobilité sans la solidité c’est faire au malade un détestable présent. Mieux vaut un coude ankylosé à angle droit qu’un coude flottant, incapable du moindre effort utile; mieux vaut surtout un genou immobilisé en flexion légère à 170° qu’un genou ballant, inapte à supporter le poids du corps et à per-

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mettre la marche. Aussi est-il de règle de ne pas s'attaquer aux ankyloses du membre inférieur toutes les fois qu’elles sont en bonne position.

L’ankylose de la hanche et surtout Pankylose du genou constituent, à l’heure actuelle, des difformités au-dessus des ressources de la chirurgie.

Avant les travaux d'OLuer, toutes les ankyloses étaient considérées comme incurables. Il n’existait pas d’opération se proposant: comme but unique de restituer le mouvement. Les résections telles que les avaient pratiquées et enseignées les deux Moreau, de Bar-le-Duc (de 1782 à 1816), se proposaient essentiellement de supprimer les extrémités articulaires malades. On pénétrait dans les articulations en coupant les ligaments et une partie des muscles ou des tendons périphériques, on sciait largement les os recouverts de leur périoste. Le résultat utile c’était la destruction du foyer morbide; un résultat surajouté et nuisible c'était une mobilité des deux os en présence, mais sans articulation régulière. Le membre étaitraccourci d'une longueur égale au total des deux segments réséqués : 1l était flottant, sans force et sans usage; c'était selon l’expression consacrée un membre de polichinelle. Avec OLruEer (1858) la question change de face : la résection sous-périostée se substitue à la résection en masse.

« Ce qui caractérise essentiellement notre méthode opératoire pour les résections articulaires, écrit l’illustre chirurgien-physiologiste lyonnais, c’est la conservation intégrale de la gaîne périosto-capsulaire, c’est-à-dire du canal fibreux intermédiaire joignant entre eux les bouts d’os réséqués, capsulaire au centre, périostique à chaque extrémité. La régénération de los s’opère dans la partie périostique; la partie capsulaire reste fibreuse et l'articulation se reconstitue.

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« La nouvelle articulation est d’abord formée par un tissu conjonctif lâche, irrégulièrement cloisonné. Il se forme peu à peu dans ce tissu des loges multiples qui peuvent se réunir en une cavité unique et constituer par là une vraie cavité arliculaire, lubréfiée par de la sérosité et même par un liquide filant comme de la synovie (1). »

Les surfaces de nouvelle formation peuvent prendre l’aspect du cartilage, surtout lorsqu'une seule surface cartilagineuse à été enlevée, mais jamais au microscope on ne constate de vrai cartilage.

Ocuer s’est étendu minutieuséement sur les conditions à remplir pour garder la mobilité dans la nouvelle jointure. Les surfaces réséquées doivent être tenues écarlées sinon l’on obtient une soudure osseuse. « Il faut écarter assez au début pour prévenir l’ankylose, mais rapprocher ensuite pour obtenir une articulation. solide. » Dans les cas où la puissance de régénération des os est considérable, il faut ajouter deux autres conditions :

Lo Résection d’une bague de périoste (résection souspériostée interrompue) ; 20 Mobilisation précoce.

Lorsqu'on passe à la pratique, on se heurte à des difficultés considérables pour toutes les ankyloses succédant aux arthrites infectieuses.

Si l’on fait une résection selon les principes d’OLutEr, on aboutit presque fatalement à une réankylose, quelque soin que l’on prenne de maintenir l’écartement des fragments et de faire de la mobilisation précoce. Il faut (par exemple dans le cas d’arthrite blennorragique plastique ankylosante), une résection très large pour maintenir la mobilité. On tombe

1) Traité de la régénéralion des os, tome IT, p. 305.

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alors dans un autre péril : celui du membre ballant et inutilisable.

Les solutions proposées par Our sont donc inefficaces dans les cas d’ankyloses succédant aux arthrites aiguës. C’est pour traiter de pareils cas que l’on a imaginé d’interposer un corps étranger entre les deux extrémités osseuses, afin d'empêcher leur fusion.

* Cette méthode, telle qu’elle a été appliquée en chirurgie par notre maître Quénu, par NéLarow, par BerGer.…, repose sur le principe suivant :

Les muscles interposés entre deux fragments osseux retardent ou empêchent la consolidation (1).

On voit donc bien la conduite à tenir : après la résection sous-périostée interrompue telle que la préconise Ocrrer, on sectionne un lambeau plat d’un muscle voisin de l’articulation et on vient en coiffer l’une des extrémités osseuses (fig. 1). Les muscles semblent être la substance de choix à interposer, mais d’autres parties molles ont été utilisées, des bandelettes tendino-aponévrotiques (Quénu, OMBREDANNE), des lambeaux de peau (Giücr). Certains chirurgiens n’ont pas hésité à interposer sur leurs opérés des corps étrangers non résorbables : morceau de baudruche (Nararn), lamelle d'or (Roser), plaque de celluloïd (Frogcicn).

Chez le chien et le lapin, Caiumsxkt a réséqué les cartilages articulaires du genou et les a remplacés soit par des plaques non résorbables d'argent, d’étain, de celluloïd, de caoutchouc, soit par des plaques résorbables : os décalcifié, ivoire, magnésium. La mobilité articulaire fut conservée, la cavité persistait quoique diminuée 3 à 4 mois et demi après l’opération.

Quoi qu'il en soit, seule l’interposition de parties molles

(4) Corniz et Coupray, Evolution anatomique des fractures mobilisées,

etc. — Rôle des muscles dans les pseudarthroses (Rev. de chirur.,10 juillet 1904.)

Fig. 1. — Schéma d’une résection orthopédique du coude suivie d'une interosition musculaire (imité de Huguier) — A, humérus ; c, cubitus ; b, brachial antérieur; {, ligament antérieur doublé de fibres du brachial antérieur ; é, triceps.

prélevées sur le malade lui-même, et en particulier de muscle, est entrée dans la pratique chirurgicale. Ce procédé marque un progrès considérable pour le traitement des ankyloses du membre supérieur (1).

Il ne semble guère applicable au membre inférieur (hanche et surtout genou) malgré les tentatives de Murray (2). L’interposition musculaire peüt être menée à bien avec

(1) On trouvera l'exposé complet de cette question dans la thèse du Dr Huguier : Traitement des ankyloses par la résection orthopédique et l’interposition musculaire (Paris, 1905).

(2) Murruy, Ankylosis. Arthroplasty clinical and experimental (Tr. Am- Surg. An. Phila, 1904, XXII, 315-316, 9 pl.).

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une résection que nous appelons économique, par comparaison avec les larges résections préconisées par Ozrrer. Néanmoins à n’envisager que la condition primordiale que doit remplir le genou — la solidité — le sacrifice osseux indispensable est encore trop grand. Des insertions ligamenteuses sont sacrifiées qui ne se reconstituent jamais bien; il en résulte des mouvements de latéralité, certes compatibles avec un bon fonctionnement du coude, mais qui frapperaient un genou de déchéance grave.

L'opération idéale serait celle qui, sans toucher aux muscles, organes de la mobilité, ni aux ligaments, organes de la solidité de l'articulation, pourrait à la faveur d’une résection ultra-écouomique créer entre les deux os un interstice durable, simple fente comme la cavité articulaire physiolegique.

Cette rénovation articulaire ne se conçoit guère en dehors du retour à l’état anatomique antérieur à la maladie. Un élément essentiel a disparu dans les ankyloses complètes : les cartilages articulaires ont été envahis par le processus d’ossification qui a soudé les deux os. Il faudrait donc refaire des cartilages articulaires. Ces considérations nous ont amené à l’idée d’essayer de reconstituer par greffe les cartilages articulaires détruits par linflammation. Dans l’interstice créé par la résection ultra-économique, nous nous sommes demandé quel serait le sort d’une lame de cartilage appliquée sur chacune des deux extrémités osseuses en présence et entraînée dans leur mouvement de glissement réciproque.

En faisant des recherches bibliographiques nous avons été surpris de voir que la greffe des cartilages dans les articulations ne semble pas avoir été tentée ni même conçue théoriquement. Nous croyons nouvelle la matière que nous avons traitée, mais 1lest possible qu’un travail antérieur ait échappé à nos investigations. À notre époque de production scientifique intense il faut un temps et un labeur considérables pour

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connaître tout ce qui a été publié sur une question. Ce temps peul souvent être mieux employé en recherches personnelles ; dussent celles-ci n'être que la répétition de travaux antérieurs, ellés n’en gardent pas moins une valeur de contrôle.

Un autre élément essentiel a disparu dans les articulations frappées d’une ankylose osseuse complète : la cavité séreuse est effacée, la synoviale a été détruite. Elle forme, autour de la cicatrice osseuse quiremplace l’articulation, une enveloppe adhérente, comme un manchon périostique qui, d’ailleurs, se continue en haut et en bas avec le périoste vrai.

Si, dans une ankylose complète, on greffe sur chaque os, à la faveur d’une résection ultra-économique, une lame de cartilage, on n’a exécuté que la moitié du travail de restauration; la synoviale continue à faire défaut et, s’il est vrai, comme les classiques l’enseignent, que seulela synovie peut nourrir le cartilage, la greffe cartilagineuse est vouée à un échec certain.

Ozuer (1) prétend, il est vrai, que le mouvement à lui seul peut créer des bourses séreuses, « une vraie cavité articulaire lubréfiée par de la sérosité et même par un liquide filant, comme la synovie ».

BéranGer-FérauD a essayé de démontrer l'existence de synoviale dans les pseudarthroses flottantes.

« En réalité, comme ledisent Corniz et Coupray (2), aucun examen histologique des prétendues synoviales n’a été fait en ce qui concerne les observations anciennes et pour les

(4) Ozzter, loc. cil., p. 7.

(2) Evolution anatomique des fractures mobilisées (Rev. de Chir., n° du 10 juillet 1904).

observations contemporaines, les examens histologiques, les seuls qui aient été faits par Ricaz et W. Vicxar de pseudarthroses temporaires avec capsules fibreuses el apparences de synoviales, ces examens, disons-nous, ont été négatifs. En effet, si ces auteurs ont trouvé un liquide analogue à la synovie ce liquide était en si minime abondance qu’il n’a pu être examiné. De plus, et ce fait est capital, Les essais d’imprégnation au nitrate d'argent n’ont donné aucun résultat.Donc pas d’endothélium, pas de synoviale véritable. »

Nos premières expériences sur la greffe des cartilages articulaires nous ont logiquement conduit à une seconde série de recherches sur la grefje de la synoviale : nous sommes ainsi arrivé à la conception d’une greffe ar ticulaire totale.

Cette greffe articulaire totale, nous croyons en avoir démontré la possibilité physiologique. Au point de vue des applications chirurgicales, nous croyons qu’il serait possible de réaliser la transplantation articulaire du singe anthropoïde à l’homme en raison de la grande similitude des espèces.

En cequiconcernelatransplantationarticulaire des animaux domestiques à l’homme, nous dirons plus loin (chapit. VD quels obstacles semblent faire prévoirles propriétés cytolitiques des sérums, mises en évidence par les recherches modernes.

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Nos diverses expériences ont été exécutées de juin 1906 à mai 1908 au laboratoire de la Diphtérie, à l'hôpital Trousseau. au laboratoire de Pathologie externe de la Faculté de médecine et surtout au laboratoire de Physiologie de la Sorbonne.

Que M. le professeur Dasrre veuille bien agréer l’hommage de notre reconnaissance pour le bienveillant et constant intérêt qu’il a porté à nos recherches.

Nous exprimons notre gratitude à M. le professeur Lanne-

Et

LONGUE, pour l’hospitalité qu’il nous a accordée au laboratoire de Pathologie externe en 1907.

Nous remercions également notre ami le docteur RiBADEau- Dumas, chef de laboratoire à Trousseau.

Pour l’examen histologique d’un certain nombre de nos pièces expérimentales, nous avons eu la précieuse ressource de recourir à la grande obligeance et à la compétence reconnue de M. Rerrerer, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chef des travaux d’histologie, et de M. Basser, chef des travaux d'anatomie pathologique à l'Ecole Nationale vétérinaire d’Alfort.