INTRODUCTION

Haller, dans ses Eléments de Physiologie, regardait justement la déglutition comme un des phépomènes les plus difficiles à observer : difficillima partiçula phtpiologie. Nulle étude, en effet, n*est d'une observation plus délicate dans son ensemble et dans ses détails , et s'il est quelques points définitivement élucidés, si l'on est aujourd'hui fixé sur la part que certains organes prennent à ce premier acte de la digestion, il règne encore quelque obs-

curité sur le concours que lui prêtent d'autres organes, non moins importants d'ailleurs. Si, par exemple, grâce aux .travaux de Magendie et de Longét, nous savons le rôle joué parla base de la langue, par Tépiglotte, par les muscles intrinsèques du larynx, dans l'occlusion de la glotte, au moment du passage du bol dans le pharynx; si SigfrieJius Albinus et Gerdy ont mis particulièrement en lumière le mouvement ascensionnel du pharynx, il n'en est point de même en ce qui concerne le rôle de l'isthme du gosier, des piliers et du voile du palais : là cesse, parmi les physiologistes, un accord cependant si nécessaire. Ainsi, tandis que l'on acceptait tout ce qui avait trait au mécanisme des premier et troisième temps de la déglutition, il y avait, parmi les auteurs, divergence d'opinions sur le second, c'est-àdire sur le trajet du bol alimentaire depuis le moment où il- franchit l'isthme jusqu'à celui où il s'engage dans l'œsj)phage, et sur les phénomènes concomitants, à savoir la double occlusion de la glotte et de l'orifice postérieur dès fosses nasales, ainsi que sur le mécanisme par lequel le bol est précipité dans le pharynx. Nous avons dit que Ton était aujourd'hui arrivé, pour la plupart de ces phénomènes, à des conclusions définitives, et qu'il n'y avait plus guère d'opinions contradictoires que sur la manière dont se comportent le voile et ses piliers.

Depuis le milieu du siècle dernier, en effet, époque à laquelle nul auteur n'avait encore traité ce sujet d'une façon vraiment précise, deux opinions sont en présence à propos du rôle du voile palatin : les uns voulant qu'au second temps de la déglutition, au moment où le bol alimentaire passe de la bouche dans le pharynx, le voile s'élève, afin de clore inférieurement, comme une soupape, la cavité naso-pharyngienne et d'empêcher quelque parcelle d'aliment ou quelque goutte de liquide de passer dans les fosses nasales par leurs orifices internes; les autres, au

contraire, soutenant que, dans le même temps de la déglutition, le voile s'abaisse, se portant à la rencontre de la langue, comprime avec elle et chasse enfin, par son mouvement d'abaissement continué, le bol dans le pharynx, le rapprochement des piliers postérieurs, qui supprime l'isthme naso-pharyngien, étant le seul empêchement au refoulement du bol vers les narines postérieures.

Frappé de cette incertitude , nous avons entrepris quelques recherches historiques et fait quelques expériences sur cet intéressant sujet, dans le but de contrôler par des observations rigoureuses Tune et l'autre théories, et de voir si Tune devait définitivement remplacer l'autre, ou bien si la part de vérité se trouvant en chacune d'elles ne pourrait point, en quelque sorte, amener leur conciliation.

Nous rechercherons donc seulement ici comment est close la cavité naso-pharyngienne pendant le passage du bol alimentaire, quelle est l'action du voile sur le bol ou le liquide dégluti, quel est enfin le mécanisme complet du second temps de la déglutition.

' Anatomle du Tolle palatin chez rhomme.

Il nous paraît d*abprd capital, au début de ce travail, de rappeler l'anatomie du voile palatin chez l'homme, et d'étudier exactement le rôle de chacun des muscles qui le composent. De l'action présumée de ces muscles, beaucoup d'observateurs ont tiré à priori des inductions théoriques sur le jeu du voile, inductions que l'observation et l'expérimentation surtout n'ont pas toujours confirmées. Plus loin, nous traiterons l'anatomie du voile chez les animaux, et notamment chez le chien , dont nous nous sommes

particulièrement servi, pour répondre à l'objection des auteurs qui se refusent à accepter sur ce point, pour rhomme, les conclusions de la physiologie et de l'anatomie comparées.

Chez l'homme, le voile du palais est une valvule musculomembraneuse qui fait suite, en arrière, à la voûte palatine osseuse. Aussi, les anciens anatomistes le désignaient-ils sous le nom depalatum molle ^ par opposition au palatum stabile. C'est une sorte de cloison mobile et incomplète qui sépare le pharynx de la cavité buccale ou des fosses nasales. Au repos, sa direction est curviligne, à concavité antérieure; horizontal dans sa partie supérieure, il se recourbe pour se porter presque immédiatement en bas ; en action, son obliquité augmente au point qu'il devient tout entier horizontal.

Le voile est aplati, quadrilatère, parfaitement symétrique : on étudie une face buccale qui devient antérieure ou inférieure, selon sa direction, et une face nasale ou pharyngienne, qui peut devenir de même postérieure ou supérieure. Le bord supérieur adhère au bprd postérieur de la voûte palatine^ le bord inférieur libre, mince, concave, offre sur la ligne médiane un petit prolongement corroïde. C'est la luette, uvula^ rudimentaire chez presque tous les animaux, excepté l'orang-roux, ainsi que l'avait du reste remarqué Lisfranc (1). Deux bords latéraux limi-

(i) Lisfranc. Clinique cbirurg.de la Pitié. Tome I, p. 3 et seq. Considéralions sur là luette.

On a beaucoup écrit sur les fonctions de la luette et il nous paraît que Ton n'est point encore fixé sur sa véritable valeur physiologique. Lisfranc résumant ce qui avait été dit à ce sujet depuis Sigf. Albinus énumcre ses divers usages, d'après les auteurs. Pour les uns, elle concourt à la formation de la voix, à l'art icuktion de certains sons et notamment à la prononciation de la lettre R, qui ne pourrait plus être dite quand cet organe a été enlevé. Richerand, appuyé par Lisfranc, croyait qu'elle servait à prévenir le pharynx de l'arrivée des aliments. Pour d'autres, elle fournissait par ses follicules un mucus

tent de chaque côté le voile et le séparent de la joue ; cette ligne de démarcation est tracée par une sorte de repli qui va du bord alvéolaire supérieur à l'inférieur. Du bord inférieur partent de chaque côté deux espèces de colonnes connues sous le nom de piliers postérieurs, débordant de beaucoup en dedans les piliers antérieurs; ils sont séparés par une excavation qui contient une agglomération de follicules composés, connus sous le nom d'amygdales. Les pipropre à faciliter le passage du bol. Pour d'autres encore, elle s'appliquait sur répiglolte et concourait ainsi à la fermeture de la glotte. Pour Lisfranc, la luette, étant située sur la ligne médiane^ comme le larynx, forme une espèce de digue qui projette à droite et à gauche les corps qui tomberaient dans le larynx comme les mucosités nasales. La luette, ajoute Lisfranc, manque chez la plupart des animaux; mais le voile, par sa longueur plus grande que chez l'homme, sup-, plée cette absence : il ne faut point oublier cependant que l'inclinaison en avant et en bas des fosses nasales, due à la forme allongée de la tête et à la station quadrupède, facilite par les orifices nasaux antérieurs l'écoulement de toutes ces mucosités. D*ailleurs, chez le dromadaire, par exemple, il existe manifestement une luette, laquelle a la propriété de se gonfler à l'époque du rut et peut être même repoussée jusqu'aux commissures de la bouche. Mon père^ pendant son internat chez Lisfranc, s'occupa un peu de la question : il y revient aujourd'hui à propos de notre travail et nous communique la note suivante, qui est une autre interprétation de l'usage de cet organe : c( Après avoir examiné un grand nombre de fois, chez les malades, la situation du voile du palais faisant ouvrir la bouche et abaissant la base de la langue, j'ai trouvé la luette pendante et le voile incliné en bas et en arrière : la luette entraîne le bord libre dont elle ne semble être qu'un prolongement. J'ai été amené ainsi à penser que la luette a pour principale fonction d'empêcher le bord libre du voile du palais de se relever dans l'acte de Texpiralion nasale. Dernièrement encore, chez un malade, j'ai eu l'occasion d'enlever une luette trèshypertrophiée, qui gênait les fonctions de la respiration et qui occasionnait une titillation continuelle du côté de la base de la langue et du larynx; souvent même, en mangeant, le malade était pris de suffocation avec perte de connaissance. Chez ce malade, à l'examen, je trouvai toujours le bord libre du voile fortement incliné en bas et en arrière : la luette frottait la base de la langue à la manière d'un battant de iionnette. Après l'ablation, il m'a été permis de constater que le voile qui était toujours abaissé quand on examinait l'isthme, même pendant l'acte d'inspiration, était, au contraire, toujours relevé en

liers antérieurs, la base de la langue et le bord inférieur du voile limitent un espace appelé isthme du gosier, orifice de communication de la bouche et du pharynx.

Au point de vue de la structure, on considère dans le voile une aponévrose fort dense, qui, placée au-dessus d'une lamelle fibreuse, fait suite avec elle à la portion osseuse et fibreuse de la voûte palatine.

La partie musculeuse compte dix ou neuf muscles, selon que l'on étudie un ou deux palato-staphylins.

Les palato-staphylins [azygos uvuIcb) sont deux petites bandelettes charnues, situées de chaque côté de la ligne médiane, dont les fibres prennent naissance à l'épine nasale postérieure et descendent jusqu'à la base de la luette. Un tissu cellulaire, assez dense, enveloppe ces petits muscles, qui sont d'ailleurs plus rapprochés de la face postérieure du voile que de l'antérieure. On trouve au devant d'eux, de chaque côté, le péristaphylin interne, le glosso-staphylin et une partie du pharyngo-staphylin. Son action est de rac-

hautet en arrière, n'ayant plus de contrepoids pour le maintien dans la position déclive. La déglutition des liquides et des solides s'opère absolument comme si la luette n'avait pas été enlevée; la parole n'est nullement modifiée, et la voix a conservé son timbre habituel ; la lettre R est aussi facilement prononcée qu'avant l'opération. Pour moi, la luette n'est indispensable ni à la déglutition, ni à la phonation, et son mode d'action consiste tout simplement à entraîner, par son propre poids, le bord du voile palatin dans une situation déclive. J'ajouterai que le voile élant ainsi abaissé, la luette favorise, par cet abaissement, non-seulemènt la circulation facile de la colonne d'air par les fosses nasales, mais encore l'écoulement muqueux qui s'échappe des narines postérieures dans le pharynx, et notamment sur la région prévertébrale; elle fait, dans ce cas, l'office d'une gouttière mobile, chargée d'humecter les différentes parties de la gorge. » Pour nous, envisageant surtout le rôle de la luette au point de vue musculaire, nous pensons que les palato-staphylins ont pour but de rétracter la luette vers le haut et de tendre, en l'élevant légèrement, le bord libre du voile en prenant leur insertion fixe à l'épine nasale postérieure. Voilà, certes, une rare multiplicité d'opinions pour un bien mince sujet, et n'est-ce point un peu le cas de craindre avec le poète « une abondance stérile. »

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courcir la partie moyenne du voile du palais dans la direction de sa surface, de manière à élever la luette. Ils sont innervés par les fllet^ pharyngiens du pneumogastrique et par le grand nerf pétreux superficiel.

Les péristaphylins internes [petro-staphylins de Chaussier) sont deux muscles puissants, eu égard au volume de la partie qu'ils doivent mouvoir : ils naissent par de courtes fibres tendineuses à la face inférieure du rocher, près de son sommet, et à la partie voisine du cartilage de la trompe d'Eustache, immédiatement derrière l'épine sphénoïdale ; de là ils se portent de haut en bas, comme aussi un peu en dedans et en -avant, et atteignent les bords latéraux du , voile. Au moment de leur naissance, ils sont aplatis de dehors en dedans, puis ils acquièrent une forme arrondie; arrivés au voile ils deviennent plats, horizontaux, et leurs fibres fascicules vont en divergeant de telle sorte, qu'elles s'étalent dans toute la hauteur du voile : les fibres les plus antérieures vont s'implanter par de courtes fibres tendineuses au bord postérieur de la membrane aponévrotique ; les autres fibres musculaires se terminent aussi par des fibres aponévrotiques très-courtes qui se réunissent sur la ligne médiane, affectant la forme d'un arc. Immédiatement au-dessus de lui se trouve Vazygos uvula; dans le voile les portions antérieure et postérieure des pharyngo-staphylins l'embrassent entre elles et les glosso-staphylins sont sur lui en avant. L^^ description un peu complexe de l'agencem^ent des fibres de ces muscles et leur volume relativement considérable, par rapport à celui des pharyngo-staphylins, par exemple, indique bien leur importance dans le jeu du voile : les anciens anatomistes les appelaient musculi levatores palati mollis ; ils élèvent en effet le voile et lui font subir une tension assez sensible dans le sens transversal, c'est-à-dire un léger élargissement. Ils sont innervés par le nerf palatin postérieur (filets du grand nerf pétreux

superficiel) et par des filets pharyngiens du pneumogastrique.

Les péristaphylins (externes [ptery^o salpingo-staphylins) s*insèrent en haut à la fossette scaphoïde qui surmonte l'aile interne de l'aphophyse ptérygoïd(5 et à la partie voisine de la grande aile du sphénoïde, de plus au tiers externe de la paroi membraneuse de la trompe d'Eustache : de là, minces, aplatis, ils se portent verticalement en bas, et arrivés au voisinage du crochet de l'aile interne de Tapophyse ptérygoïde, ils deviennent aponévro tiques, se plissent sur eux-mêmes, se réfléchissent à angle drcrtt sous le crochet (circonflexus palati)^ contre lequel ils sont main^ tenus par un petit ligament et sur lequel ils glissent à l'aide d'une petite synoviale : c'est alors qu'As deviennent horizontaux et s'épanouissent en se portant en dedans pour se perdre dans la membrane aponévrotique du voile et un peu au delà dans la portion mobile. On conçoit que l'action physiologique de ces muscles sera multiple et que leur contraction aura pour résultats simultanés : 1<» de tendre le voile [tensor palati), de le soulever un peu en l'élargissant et agissant de concert avec le péristaphylin interne, de favoriser son action élévatrice en fixant la base molle du voile palatin (1); 2° de dilater l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache. Valsalva (nous y reviendrons plus loin) le premier avait fait cette remarque : « Nam si musculus iste, dit-il, leviter digitis trahatur, tune nasi interna foraimina tubaque Euschiana dilitantur ; »» il les nommait même nom tubarum musculi. Ce que Valsalva faisait en tirant légèrement le péristaphylin externe avec les doigts sur une pièce anatomique, se produit naturelle-

(1) Encyclopédie anat., t. IIÏ. Traité demyoL, par Theile, professeur d'anat. à l'Université de Berne. Trad. Jourdan, p. 60, eh. Ylï. — Paris^ J.-B. Baillière, 1843.

ment chez le vivant par l'effet de la contraction physiologique, de rélévation du voile prenant ses points d'appui d'une part sur la portion fibreuse de la trompe, de l'autre sur le crochet de l'apophyse ptérygoïd^. Ils sont innervés par le nerf du ptérygoïdien externe du maxillaire supérieur.

Les pharyngo-staphylins sont étroits et fascicules à leur partie moyenne, qui est située dans le pilier postérieur, un peu plus larges et membraneux à leurs extrémités, dont Tune est dans l'épaisseur du voile du palais et l'autre dans le pharynx. Les insertions supérieures sont multiples : elles se font par divers faisceaux entrecroisés avec ceux du péristaphylin interne, aux bords de la luette, à l'aponévrose du voile, au tendon du péristaphylin externe, au car tilage de la trompe.

De là leurs fibres se portent, les unes, celles qui proviennent des points fixes, à la ligne médiane du pharynx, depuis le bord inférieur du constricteur supérieur jusqu'à la hauteur des cartilages aryténoïdes; les autres, celles qui proviennent des points mobiles (luette et voile), au bord postérieur et à la grande corne du cartilage thyroïde. Ils sont innervés par le glosso-pharyngien. On peut considérer ces muscles comme composés de deux ordres de fibres : les premières ayant leur point fixe en haut constituent une anse musculaire dont la convexité correspond à la paroi postérieure du pharynx et les extrémités aux parties latérales de l'ouverture des fosses nasales; elles élèvent le pharynx et rapprochent le bord libre du voile de la paroi spinale du pharynx (1); les secondes représentent assez

(1) C'est ce que Sabatier (Traité d'anat, Tom. Il, p. 222. — 1777), indiquait en disant des pharyngo-staphylins : «On les nomme quelquefois palato-pharyngiens, parce que leurs attaches au palais élant à une partie solide, ils entraînent plutôt le pharynx de bas en haut que le voile du palais de haut en bas: »

exactement une anse musculaire dont la convexité répond au voile et les extrémités fixes aux bords du cartilage thyroïde; elles abaissent le voile quand le pharynx et le cartilage thyroïde reviennent en bas. Toutes deux peuvent avoir pour action de tendre, en les rapprochant, les piliers postérieurs.

Les glosso-staphylins sont deux petites languettes musculaires situées dans l'épaisseur des piliers antérieurs, étroites à leur partie moyenne, élargies à leurs extrémités : leur extrémité inférieure, épanouie sur les côtes de la langue, se continue avec le muscle stylo- glosse ; leur extrémité supérieure confond ses fibres avec celles des pharyngo-staphylins ; la partie moyenne est très-grêle. Ils sont innervés par le glosso-pharyngien. Ils sont constricteurs de l'isthme du gosier, musculi constfictores isthmi faucium^ et empêchent ainsi Faliment de rétrograder du pharynx dans la bouche. Si la langue est fixée par l'abaissement de l'os hyoïde, il peut allonger le voile du palais et le tendre en l'attirant vers le bas. Mais si le voile sert de point d'appui, quand il est élevé par les péristaphylins internes, les glosso-staphylins n'ont plus pour action que d'élever la base de la langue, et notamment ses bords latéraux (1).

Les glandes palatines se divisent en glandes de la face postérieure et de la face antérieare; celles de l'antérieure sont fort nombreuses; elles sont sphéroïdaîes et juxtaposées ; elles représentent des petites glandes salivaires, chacune pourvue d'un canal excréteur, venant s'ouvrir sur la face libre de la muqueuse. Les artères viennent de la palatine supérieure, branche de la maxillaire interne, de la palatine inférieure, branche de la faciale, et de la pharyngienne inférieure. Les veines vont se jeter dans le plexus

(1) V. Theiie, ouv. cili.

de la fosse zygomatique et de la Jugulaire interne; les lymphatiques se jettent dans les ganglions de l'angle de la mâchoire.

Nous n'avons pas craint d'insister avec quelque développem:ent sur la partie musculaire du voile ; mais nous n'avons point l'intention, parce que l'action physiologique des muscles bien comprise facilite l'expérimentation, de tirer de cet examen une interprétation prématurée qui indiquerait des idées préconçues. Cependant, dans le second temps de la déglutition, ce qui nous frappe tout d'abord, c'est le mouvement ascensionnel de toutes les parties molles sousjacentes à la cavité naso-pharyngienne ; au-dessous des fosses nasales postérieures, tout est en mouvement de bas en haut : la trachée, le larynx, le corps thyroïde, le pharynx, le plancher de la bouche, la langue, tout obéit à un mouvement d'ascension extrêmement marqué. Les styloglosses, les glosso-staphylins, les amygdalo-glosses, les digastriques, les stylo-hyoïdiens, les mylo-hyoïdiens, les genio-hyoïdiens pour la langue et l'os hyoïde, les trois constricteurs Joints aux stylo-pharyngiens et aux pharyngostaphylins pour le pharynx, sont les agents de cette ascension, dans laquelle il n'y a nulle part de véritable point fixe dans la déglutition pour tous ces muscles qui tirent les parties molles 'de bas en haut, que l'apophyse styloïde, l'apophyse .ptérygoïde, les os palatins avec l'épine nasale, la face inférieure du rocher, le cartilage de la trompe d'Eustache. enfin l'aponévrose palatine faisant suite à la voûte osseuse et constituant comme la charpente du voile : c'est là tout d'abord une considération à laquelle il nous est difficile de ne point accorder quelque attention ; mais ce mouvement ascensionnel général ne prouve ritn en soi pour les mouvements propres du voile, il faut serrer de plus près l'étude de son action physiologique, et c'est ce que nous allons faire en traitant l'historique de la question.