REGLES GENERALES DE L ABAISSEMENT
Les règles générales pour la dépression qui concernent l'examen de l'instrument , les précautions pour contenir l'opéré et le calmer, le choix de la lumière , sont les mêmes que pour l'extraction ; la position seule varie. 11 en est de même pour assujétir l'œil qui n'est pas opéré.
Pour pratiquer l'abaisssement, le malade doit être assis , ou droit contre un mur ; sa tête sera fixée convenablement contre la poitrine d'un aide, et mieux encore contre un fauteuil préparé à cet effet.
Quoique le mouvement de recul soit moins à craindre que dans l'opération par extraction, il est très convenable de maintenir le malade dans une position fixe et qui mette l'opérateur à couvert des effets des mouvemens imprudens.
Comme dans l'extraction, le chirurgien doit être
placé commodément pour appuyer son coude sur le genou , bon nombre de chirurgiens opèrent debout.
Quoique l'on ait ici bien moins de danger que dans l'extraction , il ne faut jamais s'endormir sur les précautions générales qui , souvent négligées , compromettent une opération u mo ment où l'on y pense le moins.
L'opérateur peut lui-même écarter les paupières, mais il est plus convenable de le faire faire par >aide ; l'opérateur peut alors contenir le globe de l'œil et même ses mouvemens.
Dans l'opération par abaissement , une légère compression peut être exercée pendant toute la durée de la manœuvre , sans qu'il en résulte aucun accident : il faut seulement la suspendre pendant que l'on recommande au malade de regarder vers son nez , ou en haut , selon que la manœuvre opératoire nécessite ces divers mouvemens.
Traverser la sclérotique par un coup sec et brus= que ? sans hésitation , en présentant la pointe du
crochet parallèlement à l'axe transverse de l'œiî. Point noir en avant (1).
Toutes les fois qu'en introduisant l'aiguille il y a hésitation, la sclérotique est labourée : j'ai dit qu'il fallait présenter la pointe du crochet parallèlement à l'axe transverse , parce que quelques opérateurs ont cru qu'en la présentant parallèlement à l'axe perpendiculaire , le plus petit diamètre de l'aiguille étant introduit ainsi , on risquait moins de blesser les nerfs iriens. Ce procédé est défectueux, parce que pour ramener l'aiguille à l'horizon, il faut lui faire exécuter une espèce de tour de maître, et qu'ensuite les nerfs iriens n'ayant pas une place connue et invariable, rien ne peut garantir leur lésion, qui d'ailleurs n'est pas si grave, puisque dans la sclérolicotomie et dans le procédé de Giorgi , on en coupe plusieurs.
Aussitôt que la sclérotique est traversée , faire cheminer horizontalement l'aiguille, sans presser : point noir en avant.
Il est important dans ce moment de ne point fourvoyer la pointe de l'instrument entre la capsule et le cristallin. Aussitôt que l'on commencera à voir la pointe de l'aiguille s'a-
(1) C'est le point noir qui existe sur les manches blancs pour indiquer la courbure de l'aiguille : si le manche était eft ébène , on dirait point blanc en avant.
vancer vers le cristallin , il faudra porter l'aiguille dans l'espace pupillaire , même un peu dans la chambre antérieure , pour savoir si l'aiguille est bien libre.
L'opérateur ayant reconnu qu'il est en bonne voie , ramener l'instrumenta l'horizon , en portant la pointe parallèlement à l'axe perpendiculaire du corps. Point noir en haut. Dans cette position , la faire cheminer jusqu'à ce qu'elle soit arrivée au tiers interne du diamètre du cristallin. Toujours point noir en haut»
La manœuvre que nous venons de décrire a pour but de préserver la capsule et l'iris de l'action du crochet, et de mettre ce dernier en mesure d'attaquer des brides anormales , s'il en exisle entre le cristallin et l'iris. Il est reconnu aujourd'hui , grâce aux expériences de Scarpa et de Panizza, qu'il ne faut point briser la capsule avant d'abaisser le cristallin , comme le recommande encore M. Coster dans son Manuel.
L'aiguille étant parvenue au point que nous avons indiqué dans le paragraphe précédent, sans la changer de face, il faut presser sur la lentille avec le côté du crochet et la tige , et en imprimant à l'instrument un mouvement de bascule , point
noir en haut et en avant, pour la précipiter dans l'humeur vitrée , entre le muscle abducteur et l'abaisseurde l'œil : pour rendre cette manœuvre plus facile, recommander au malade de regarder en haut.
En attaquant la lentille avec la pointe du crochet, l'on court le risque non seulement de briser la capsule, mais encore de traverser le cristallin , pour peu qu'il soit mou. Il est un autre écueil , c'est celui d'accrocher le cristallin , et de ne pouvoir le séparer de l'aiguille lorsqu'il est arrivé dans le lieu où il doit rester enfoui.
L'opérateur après avoir abaissé le cristallin , doit le maintenir en place , sans trop presser, pendant trente à quarante secondes. Puis , ramenant avec précaution l'aiguille à l'horizon dans le champ pupillaire , il décrit alors des cônes avec l'instrument (1), non seulement pour détruire toute la capsule, mais encore pour briser en différens sens les cellules de l'humeur vitrée , et obtenir pour le cristallin une pesanteur spécifique , supérieure à celle du corps vitré.
(1) Voir la page 128 de ce Mémoire-
La plupart des opérateurs sacrifiant sans raison la sûreté de l'exécution au brillant du faire, il résulte qu'en ramenant trop tôt l'aiguille au centre pupillaire, les cellules hyaloïdiennes n'ont pas e'té assez rompues. Alors le cristallin , repoussé parleur élasticité (propellring power], reparaît vers la pupille et s'oppose en partie ou tout à fait à la vision. Si on le maintenait en place pendant que l'on réciterait un Pater noster, ainsi que le disait Ambroise Paré , l'équilibre se rétablirait d'autant plus tôt qu'en ramenant l'aiguille à l'horizon, on briserait mieux les cellules du corps vitré.
Si le cristallin est mou, en décrivant les cônes , on le rompt en autant de pièces que. possible avec le crochet, on immerge les plus gros fragmens dans l'humeur vitrée, puis, on balaye l'espace pupillaire, et on projette les petits fragmens dans la chambre antérieure.
C'est ici le cas de se servir du crochet en divers sens : en présentant la surface tranchante de l'aiguille aux lambeaux flottans du cristallin , rien n'est plus facile que de les accrocher et de les porter où l'on veut. L'aiguille de Scarpa a , dans ce cas , des avantages immenses sur tous les autres instrumens.
Quand tout est brisé, il faut retirer l'aiguille, en
333 — ayant soin de tenir le point noir en arrière, et en faisant décrire au manche un mouvement de bascule vers le nez, sans quitter la direction horizontale.
On voit que pour retirer l'aiguille convenablement , il faut exécuter une manœuvre opposée à celle qui est employée pour l'introduire. En effet, le point noir se trouvant en arrière, la concavité du crochet se trouve en face de l'opérateur, et en portant horizontalement le manche vers le nez , l'aiguille est extraite sans danger et sans rien accrocher, ce qui arrive quelquefois lorsqu'on la retire de la même manière qu'elle a été introduite.
Si la cataracte est entièrement fluide, lors même que l'humeur aqueuse est, troublée , en se rappelant bien la position des parties et en présentant le dos de l'aiguille à l'iris , on peut facilement continuer l'opération qui ne consiste plus qu'à briser la capsule.
Il faut , autant que possible , détruire la plus grande portion de la capsule, parce que celle-ci pouvant devenir opaque aussitôt que l'humeur aqueuse cesse d'absorber , il faut revenir à une seconde opération pour détruire la capsule.
Les adhérences du cristallin avec l'iris devront être détruites en présentant le crochet sur la bride, point noir en haut , en abaissant légèrement le manche pour porter le tranchant du crochet sur la bride. Alors , par de légers mouvemens de haut en bas, sans dévier à droite ou à gauche, on coupe sans peine le lien anormal , puis on termine l'opération.
Cette manœuvre plus facile à exécuter qu'à décrire, peut être répétée autant de fois qu'il y a de brides , et on suit les progrès de l'opération en voyant les différentes formes que prend la pupille à chaque bride coupée.
Ne jamais s'entêter à abaisser un cristallin glutineux , se contenter de le briser en tous sens, ainsi que sa capsule et les livrer à l'absorption.
Tous les efforts faits pour déprimer cet espèce de cristallin ne tendraient qn'à fatiguer l'œil et à y produire des accidens. L'expérience de Barbette a été sanctionnée par les recherches de Scarpa et les miennes.
Si on ne peut espérer d'ébranler un cristallin fortement adhérent, il faut alors l'attaquer au centre avec le crochet, par de petites rotations et des grattememens combinés, y faire un trou que l'on agrandit en décrivant un cône avec l'aiguille.
Bertrandi et Heister ont employé ce procédé qui est resté long-temps dans l'oubli. Saunders, après l'avoir employé par la kératonyxis , le mit en usage par la sclérotique, pour des cristallins même non adhérens. L'humeur aqueuse absorbe peu à peu la lentille , et il se forme alors au centre de celle-ci une pupille qui permet au malade de voir parfaitement.
