MEMENTO DE L'OPÉRATEUR

RACTE PAR EXTRACTION,

Je suis convaincu , avec M. Ware, que quelque habitude que Ton ait d'une opération, il faut souvent représenter à sa mémoire les divers temps qui la composent et les différentes modifications que les parties ou les circonstances peuvent lui faire subir. Afin de graver profondément dans l'esprit des jeunes opérateurs les règles générales des diverses méthodes d'opérer la cataracte , nous allons les formuler en propositions ; rien ne sera plus facile que de les parcourir chaque fois que l'on aura une opération à faire , précaution que n'a jamais négligé Ware , lors même qu'il eut fait un grand nombre d'opérations. Le texte en caractère petitromain , indique les explications des propositions.

Les instrumcns qui doivent servir à l'opération

seront examinés avec soin : le kératotôme mérite une attenlion toute particulière, et il faut s'assurer de son tranchant.

Nous avons parlé , à l'article Défectuosité des instrument , des soins pris par M. de Wenzel, et qu'il ne faut jamais transgresser.

Le kératotôme doit varier en longueur, eu largeur, en épaisseur, selon les diverses conformastion de la cornée, il doit toujours être plongé dans Thuile avant d'être porté sur les tissus.

C'est au choix convenable de la forme de l'instrument que Forlenza et un grand nombre d'opérateurs ont dus la facilité, même merveilleuse, avec laquelle ils incisaient la cornée d'un œil qui se cachait profondément dans le grand angle , sans blesser l'iris.

Il ne faut jamais perdre de vue la position convenable pour avoir une bonne lumière, et l'opéré doit être placé de telle manière que le chirurgien voie toujours parfaitement le trajet de son instrument à travers la cornée.

C'est un point de la plus haute importance que de prendre bien son jour. Le succès de l'opération en dépend , et l'opérateur doit même , dans ce cas , sacrifier sa propre position , pour en donner une convenable à l'opéré : les faux jours occasionnent des accidens graves à l'homme le plus exercé.

Que l'on opère le malade couché ou assis , il doit être assez bas pour que le genou de l'opérateur puisse servir de point d'appui a son coude.

Il est bien peu d'opérateurs qui puissent opérer à main levée ; quelque soit la sûreté de celle-ci , il faut se défier des mouvemens du malade , qui peut alors imprimer à la main mal assurée une secousse dont on ne peut calculer ni prévenir les effets.

La tète doit être fixée de telle manière qu'il n'y ait pas de recul possible: on sentira combien la position horizontale est favorable pour obtenir cette fixité convenable.

C'est ce recul instantané qui fait dévier la lame de l'instrument et commettre des accidens graves. Barth, en fixant le malade droit contre le mur; Benjamin Bell, avec son fauteuil, obviaient à cet accident, la position horizontale les remplace avec avantage.

Il faut toujours s'assurer des bras du malade , même le plus raisonnable.

Nous ne sommes plus à l'époque où l'on garotte les opérés, mais il est des mouvemens involontaires , que le malade ne peut retenir, et sa main venant à heurter l'opérateur, l'œil peut être vidé. Il est donc important que quelqu'un , assis de chaque coté de l'opéré retienne ses mains avec précaution.

Celui qui est chargé de tenir la paupière , doit le faire avec précaution , sûreté , et assez de force pour vaincre le blépharospasme , il ne touchera point l'œil : enfin , il se placera un peu de côté pour ne point intercepter la lumière et gêner l'opérateur.

Pour rendre ces divers temps d'une facile exécution , il faut que l'aide soit de grande taille , ou qu'il se place sur un tabouret solide ; il doit essuyer avec soin la paupière et ses doigts , pour que ceux-ci ne glissent point sur elle et la maintiennent immobile.

Il ne faut jamais opérer les deux yeux à la fois ,

et maintenir l'œil qu'on n'opère pas , avec un bandage convenable, placé avant de commencer l'opération.

Nous avons, dans le cours de ce travail, donné les raisons pour lesquels il ne faut opérer qu'un œil. L'œil qui ne doit pas être opéré doit être voilé pour empêcher les mouvemens qui se transmettraient à celui soumis à l'opération : si l'œil jouissait de la faculté de voir, cette précaution serait encore plus indispensable , pour empêcher le malade de s'effrayer à la vue des instrumens.

Avant de commencer l'opération , chaque aide doit être prévenu avec soin de ce qu'il a à exécuter; et il faut attendre que l'œil ait pris de l'aplomb.

Cette recommandation est importante pour assurer la promptitude de l'exécution, pour que les instrumens nécessaires soient présentés au feu à mesure ; enfin pour que celui qui soutient la paupière la laisse tomber convenablement , sans pour cela négliger de tenir la tête fixée : l'opérateur doit commander par signe plutôt que de la voix. Au moment où l'on opère le malade, il est ému , et son œil agité ; quelques paroles consolantes le calment, et les mouvemens convulsifs de l'organe s'appaisent : c'est le moment favorable.

Au moment où l'opérateur attaque la cornée , l'instrument doit être introduit presque parallèlement à l'axe du corps, par un mouvement vif et sec : aussitôt que le défaut de densité et la coloration de la lame annoncent que l'on est dans la chambre antérieure, il faut ramener la pointe horizontalement et parallèlement à l'iris , sans presser avec l'instrument.

Voilà le temps le plus important de l'opération ; tout le succès dépend presque de la sûreté de son exécution ; car si l'instrument n'est pas enfoncé presque perpendiculairement à l'axe du corps, on risque de labourer les lames de la cornée et d'avoir une incision défectueuse ou insuffisante ; si , aussitôt que le kératotôme a divisé toute l'épaisseur de la cornée , on ne ramène pas sa pointe à l'horizon et parallèlement à l'iris , cette cloison mobile sera blessée.

Lorsque la pointe de l'instrument éprouve de la difficulté à ressortir au point opposé où il est entré , il faut favoriser ce temps de l'opération en pressant avec l'ongle du doigt médius, sur le point où il doit perforer la membrane.

11 est important de surveiller la sortie de la pointe de l'instrument , car si elle éprouvait trop de résistance , non seulement elle pourrait se plier, mais encore labourer les lames de la cornée et aller blesser l'iris à son union à la sclérotique.

Si l'iris se présente au devant du couteau , il faut peu à peu retirer la lame ; puis, en renversant légèrement la main, porter la pointe du côté de la concavité de la cornée , pour compléter l'incision. Si ce moyen échoue , faire avec le doigt de légères frictions sur la cornée.

Je ne saurais assez recommander de ne j)oint trop mettre de précipitation dans ces diverses manœuvres , car un rien peut faire commettre des fautes graves.

Pendant le temps de la ponction et de la sortie de l'instrument au point correspondant , on peut presser légèrement sur le globe de l'œil pour assurer l'action du kératotôme ; mais aussitôt que la pointe est visible à l'angle interne , toute pression doit cesser immédiatement.

La chute de l'humeur vitrée et le refoulement de l'iris au devant du couteau ne sont souvent que le résultat d'une

pression imprudemment continuée • l'opérateur doit surtout recommander à son aide de s'abstenir de presser en aucune manière sur le bulbe.

La sortie prématurée de l'humeur aqueuse empêche souvent de terminer l'incision d'une manière convenable et suffisamment grande; dans ce cas, il ne faut pas insister : le kératotôme simple doit être retiré , et l'incision agrandie avec les instrumens appropriés.

Il vaut mieux agrandir l'incision par une seconde opération que de s'entêter à le faire dans la première, parce que, lorsque l'humeur aqueuse est sortie prématurément, la cliambre antérieure s'efface et le cristallin accule l'iris au devant du couteau ; le kératotôme double , de notre invention , peut remédier à ces divers accidens , lors même que le cristallin a déjà passé dans la chambre antérieure.

La largeur de l'incision doit être en raison directe du volume apprécié du cristallin ; cependant elle doit être moindre pour les adultes que pour les vieillards.

On sait, à n'en pas douter, que le cristallin des hommes adultes est peu dur, et qu'on l'extrait facilement par une in-

cision moyenne ; le contraire a lieu chez les hommes avancés en âge; dans tous les cas, les pinces à crochet ou à lentille fenêtrée sont d'un grand secours.

Aussitôt que l'incision de la cornée a été faite et terminée convenablement, l'aide doit laisser tomber la paupière : dès ce moment , il ne doit plus y toucher, c'est l'opérateur qui reste désormais chargé de ce soin.

On conçoit que, lorsque la cornée est ouverte, toute manœuvre imprudente ou précipitée peut vider l'œil. Pour tous les temps secondaires à la section de la cornée , l'opérateur doit relever lui-même la paupière et ne la laisser toucher par personne. Rien n'est plus facile que cette manœuvre , exécutée avec la main opposée à celle qui tient l'instrument.

Quand il s'agit d'ouvrir la capsule , il ne faut jamais introduire l'aiguille par la pointe , mais commencer à soulever le lambeau cornéen avec la tige de l'instrument : peu à peu , en retirant la main , on amène la pointe de l'aiguille au centre de la pupille , sans courir le risque de blesser ou de décoller l'iris.

On blesse très souvent l'iris au moment où on introduit l'aiguille pour inciser la capsule; il faut toujours rejeter pour cette partie de l'opération la lame du kératotôme et les kistitômes à lames larges.

Pour extraire le cristallin , il faut avoir la précaution de ne point presser trop en arrière sur le globe de l'œil , car on courrait la chance de faire sortir l'humeur vitrée sans obtenir l'évacuation de la lentille opaque.

Cet accident est très fréquent, et Marc-Antoine Petit insiste fortement sur l'importance du précepte que nous venons de donner.

Si une pression modérée ne fait pas sortir le cristallin, il fautalors le charger avec le crochet de Béer ou les pinces de Maunoir ; car il est toujours très avantageux que l'opération ne se prolonge pas.

Je ne saurais ici admettre le conseil de Ware , qui veut que l'on presse sur l'œil en haut et en bas; rien n'est plus propre à vider l'œil que cette manœuvre ; les tentatives réitérées et modérées avec les pinces de Maunoir, arrivent plus facilement au but qu'on se propose sans faire courir le même risque.

Aussitôt que Ton s'aperçoit de la hernie de l'humeur vitrée, il faut laisser tomber la paupière , la maintenir fermée par une légère pression et calmer le malade. Après quelques minutes de repos on recommence l'opération.

Il est de toute nécessité de .suspendre l'opération , parce que le spasme de l'organe pourrait augmenter et le faire vider immédiatement.

Lorsque la cataracte est extraite avec ses accompagnemens , il faut avoir un soin extrême de réunir exactement les lèvres de la plaie avant de placer le pansement.

Les cicatrices vicieuses de la cornée , la sortie consécutive de l'humeur, les hernies secondaires de l'iris sont presque toujours la suite de l'oubli de ce précepte important.

En plaçant le bandage et ses annexes comme nous l'avons indiqué en temps et lieu , il ne faut jamais perdre de vue les indications suivantes :

réunir par première intention la solution de continuité, modérer les mouvemens de l'organe sans comprimer, enfin intercepter les rayons lumineux.

Nous avons vu par le parallèle des succès de M. Delmas et de ceux de Delpech , l'importance d'un pansement convenable. Il faut surtout surveiller avec attention la position des cils , car un seul cil engagé dans les bords de la plaie , peut non seulement empêcher la réunion par première intention , mais encore faire échouer complètement l'opération.

En méditant les préceptes que j'ai fait imprimer en caractères ordinaires, tandis que les explications sont en caractères plus petits, on les aura toujours présens à la mémoire, et l'on ne saurait trop les consulter.