EXAMEN ET DISCUSSION DES QBSBBVATIONS

Les observations précédentes prouvent d'upe manière incontestable l'influence sur la production des hallucinations de l'état intermédiaire à la veille et au sommeil, chez les sujets prédisposée a la folie, au début et dans le cours de cette maladie. Sur les trente faits rapportés dans ce travail, onze sont empruntés à divers auteurs qui n'ont rien dit de la cause que je viens d'indiquer, et ne paraissent pas même l'avoir remarquée. Ces onze observations ne sauraient donc être suspectes , et si j'avais pu conserver des doutes sur celles quçj'ai moi-même recueillies, cette cironstance les eût dissipés. C'est donc, je crois, désoro^ais un point bien établi que

cette influenee de l'état intermédiaipe a la veille et au sommeil sur la production des hallucinations dans la folie.

J'ai dit que 1^ nuit avait déjà été signalée , dans plusieurs ouvrages, comme un moment de paroxysme pquF les hallucinés; mais on se bornait a énoncer le fait sans en rechercher la cause , ou bien on donnait des explications en dehors de la vérité. Voici, par exemple, comment s'exprime Foderé dans son Traité du délire.

c< 11 est k remarquer, dit Foderé , que quoiqu^en général ces deux apparitions aient lieu le jour aus^i bien que la nuit , cependant elles commencent ordinairement avec les ténèbres, et elles sont plus fortes pendant la nuit , parce qu'alors on a moins de moyens de s'informer de la véritable raison de ce qu'on croit vo^r ou entendre, et que d'ailleurs l'obscurité et le silence prêtent singulièrement au travail de l'imagination. »

Une explication analogue a été donnée par M. Calmeil (i), dont le travail est un des plus récents.

« Les hallucinations de l'ouïe, dit-il, présentent quelquefois le jour une sorte de rémittence ou même d'intermittence, et se réveillent ensuite au moment de la nuit; soit que le mouvement, les occupations de la journée , exercent sur l'esprit une diversion heureuse , soit que l'obscurité , le silence , l'isolement , contribuent , en concentrant l'attention sur un petit nombre d'objets , k exalter l'imagination et k égarer le jugement. Tel aliéné qui est calme et sa-

(1) De la folie. Paris, 4S46, i. \, p. f.

tisfait tant que le soleil est sur Thorizon , voit arriver la fin du jour avec une sorte d'appréhension , convaincu qu'il est, que les scènes de la nuit précédente vont encore se renouveler jusqu'au lendemain. »

Les causes indiquées par Foderé et par M. Calmeil, pour expliquer les hallucinations qui ont lieu principalement ou même uniquement pendant la nuit, ne sont point assurément sans importance j mais on ne doutera pas , en lisant les observations précédentes, que ces auteurs n'aient méconnu la principale de ces causes, l'influence de l'état intermédiaire a la veille et au sommeil , pendant lequel se produisent comme des rêves anticipés, accompagnés souvent d'hallucinations.

Le moment précis de la production du phénomène est d'ailleurs clairement indiqué par les malades eux-mêmes.

C'est avant de s'endormir et a son réveil que la mélancolique de Pinel (observation XV) éprouvait les hallucinations qu'elle décrit si bien.

C'est au moment où il allait s'endormir que l'aliéné dont parle M. Leuret entendait dans la tête ce singulier frappement (observation XI).

C'est encore avant le sommeil , et lorsqu'il s'éveillait, que cet ancien employé des finances, dont j'ai transcrit l'observation , entendait des voix , et avait des visions ( observation XVI).

Le fait n'est pas moins bien indiqué dans les observations de MM. Cazauvieilh et Moreau , et dans celle de l'halluciné dont parle Bodin (observations XXI, XXll, XXllI, XXVll);

Je cite de préférence les faits empruntés aux auteurs, parce que les termes dont ils se sont servis ne sauraient être suspects. Us prouvent que les malades dont j'ai moi-même rapporté les observations n'ont rien dit en dehors de ce qu'ils éprouvaient.

11 est important de ne pas confondre ces hallucinations survenant , alors que le besoin de sommeil se fait sentir, que les paupières se ferment , mais qu'on n'est point encore endormi , avec celles du sommeil proprement dit. La jeune fille qui voyait le diable, et qui peut-être explique moins nettement que beaucoup d'autres l'état dans lequel elle se trouvait , me disait qu'en sortant de cet état, elle n'avait jamais conscience du réveil , il lui semblait n'avoir pas cessé de veiller^ quoique ses yeux se fussent fermés , elle avait continué a entendre tout ce qui se passait autour d'elle (observation XVII). 11 y a loin de là aux hallucinations des rêves. Quand on a rêvé et par conséquent dormi , on ne peut se tromper au réveil sur le phénomène qu'on vient d'éprouver j il n'y a rien de semblable chez les malades dont j'ai parlé.

— Est-il bien sûr que vous ne dormiez pas quand tout cela se présente à vous? demande M. Leuret à l'aliéné qui fait le sujet de la seizième observation.

— Sûrement je ne dors pas , répond-il , car je vois très distinctement.

M. Leuret n'accepte pas cette réponse , et démontre facilement qu'elle n'est pas rigoureuse , car on peut voir très distinctement dans un rêve. Cependant le malade était dans le vrai , il ne dormait pas ;

il était seulement légèrement assoupi. Au reste , c'est un de ceux auxquels il suffisait, même pendant le jour, de fermer les yeux pour provoquer des hallucinations de la vue. J'insiste sur ce point parce qu'on devra distinguer désormais les hallucinations suHenant dans Tétat intermédiaire a la veille et au sommeil, de celles qui ont lieu pendant le sonmieil même. Ces dernières ont moins d'influence sur l'esprit des malades , et sont beaucoup moins dangereuses ; les autres , au contraire , affectent l'imagination bien plus vivement , parce qu'on ne dort pas. Comme le disent les malades , ce n'est pas un rêve j on voit et on entend bien réellement. D'ailleuts, que de différence entre les Unes et les autres sous le rapport de la gravité ! Les hallucinations des rêves sont sans doute un signe d'excitation cérébrale , mais elles peuvent exister longtemps sans qu'on ait a craindre l'invasion de la folie ^ les autres au contraire, qui se rapprochent sous ce rapport des hallucinations de la veille, ne tardent pas, pour peu qu'elles persistent, a devenir continues et à entraîner le délire.

Le plus souvent, en effet, leà hallucinations qui précèdent le sommeil deviennent bientôt continues fet feUtirâthértt le délii^e. Cependant les trois premières observations prouvent qu'il n'en est pas toujours ainsi ; la folie peut ne survenir qu'après plusieurs années chez des sujets, tourmentés tôUs les feoirs par des hallucinations âu moment du èommeil. Je connais une dame , d'un esprit distingué et douée d'un excellent jugement, qui n'a jamais pu s'endor-

mir sans une lumière, k cause des visions dont elle est assiégée dans l'obscurité. On devra surtout tenir compte de ce symptôme chez des sujets nés de parents aliénés ou offrant d'autres signes de prédisposition à la folie. Des trois malades dont j'ai donné l'histoire, deux, en effet, ont fini par perdre la tête, et le troisième a été plusieurs fois dans l'imminence du délire. Les hallucinations, au moment du sommeil , devront donc être recherchées , chez les sujets prédisposés a la folie , comme un des signes de cette prédisposition.

L'étude des haUucinations qui précèdent le sommeil offre plus d'importance encore dans le prodrome et au début delà folie; elle montre, en effet, dans beaucoup de cas , le point de départ et l'origine des fausses sensations qu'on observe pendant la veille. C'est, d'ailleurs, après un temps variable que les hallucinations, survenant d'abord au moment du sommeil, deviennent continues. 11 en fut ainsi chez Alexandrine J... (observation IV); au début de sa maladie , il lui sniffisait , pour retrouver le calme, de sauter de son lit et d'avoir de la lumière; ce ne fut qu'après douze jours que, les hallucinations persistant malgré cette précaution , la malade en vint à se disputer avec les voix et k se sauver dans les rues en demandant du secours. Dans d'autres observations , le phénomène est resté moins longtemps isolé. Dans la huitième, par exemple, le bruit survenu au moment du sommeil continue , dès la première fois, pendant toute la nuit. Chez la malade de la treizième observation , les halluci-

àt SOL

etmapa»

yeateat JtmÊtmn , arant àt £sparakre mumîj r e wt m ir a k«r point de dléport. Ccst ce es htm wfmAaEuhunA dans la cÛMpdème tiMi, et sovs UnSoence du datara dans les lions XXII et XXIIL

Cette espèce de mardie décroissante po«m par* lois faire reconnaître le point de départ des halbicinations, alors qae les renseignements snr le débat n'aaront pas permis de rétablir bien nettement*

Quelle que soit Torigine des fausses perceptions , elles deriennent souTent plus fortes aa moment da sommeil. On Toit cette espèce de paroxysme indiqué par les malades eux-mêmes dans les (observation» XVI, XXVII, XXIX et XXX).

11 arrive assez souvent que des aliénés, hallucinés d^un ou de plusieurs sens pendant le jour, ont des hallucinations d*un autre sens dans Tétat intermédiaire k la veille et au sommeil (observations XXIV, XXV, XXVI et XXVII).

Les fausses sensations qui précèdent le sommeil font quelquefois redouter aux malades le moment oit ils vont s'endormir. C'est ce qui explique pourquoi celui-ci rentrait chez lui le plus tard possible , ou môme passait la nuit dans les rues (observation XII) ; pourquoi une autre ne s'est pas couchée pen-

dant deux mois (observation XXVI); pourquoi, enfin, une jeune fille chlorotique luttait contre le sommeil , dont elle avait , disait-elle , si grand besoin (observation XXIX). Quelque chose d'analogue avait lieu chez un fébricitant qui me demandait souvent, au milieu de la nuit, de ne pas cesser de lui parler, ou de lui faire une lecture pour le tenir éveillé , parce qu'il avait , à peine assoupi , des illusions fatigantes qu'il décrivait avec la plus grande précision.

Depuis que mon attention s'est portée sur cette influence du passage de la veille au sommeil, j'ai rencontré plusieurs malades, non aliénés, qui ressentaient beaucoup plus vivement leurs douleurs quand ils s'assoupissaient. J'ai été consulté, entre autres , par une dame dont les douleurs névralgiques se produisent parfois uniquement au moment du sommeil. Enfin j'ajouterai queTinfluence du passage de la veille au sommeil doit être étudiée chez les épileptiques. J'ai vu a la Salpêtrière une femme chez laquelle cette cause provoquait manifestement les accès. On sait d'ailleurs que ceux-ci surviennent très souvent pendant la nuit, et il reste h rechercher quels rapports il peut y avoir entre leur invasion et le moment où le malade s'endort ou se réveille.

Les hallucinations qui se produisent le plus fré- ([uemment dans l'état intermédiaire k la veille et au sommeil sont celles de l'ouïe et de la vue. Ce sont aussi celles qu'on observe chez le plus grand nombre des aliénés dans l'état de veille. Cependant les hallucinations de la vue sont certainement ici relati-

yement plus fréquentes que celles de Touïe. Dans plusieurs observations , il y a eu des fausses sensations du toucher et de Todorat.

Le plus souvent les hallucinations surviennent seulement au moment du sommeil (observations l, II, IV, VI, VII, XI, etc. ) : rarement elles ont lieu uniquement au réveil (observations Xlli, XIV) j il est plus commun , au contraire , de les observer immédiatement avant et après le sommeil. C'est ce qui existait dans les observations 111, V, VUI, XV, XVI, XVIII, etc.

Les hallucinations qui se produisent sous l'influence du passage de la veille au sommeil sont ordinairement très simples ; ce sont, par cj^emplc, des bourdonnements d'oreilles , des bruits de différente nature. C'est un frappement qui s'opérait sur le tympan chez l'halluciné cité par M. Leuret (observation II) i c'est un bruit de voix dans lequel les aUénés ne peuvent rien distinguer. Dans certains cas , il en est autrement ^ les paroles sont nettement prononcées; ce sont des menaces, des injures, on annonce au malade des événements fâcheux. On demandait à une femme des messes pour l'âme de ses parents morts. Une autre entendait des assassins qui venaient la tuer ainsi que son mari.

Les hallucinations de la vue sont très variées. L'aliéné qui fait le sujet de la IX^ observation voyait presque toujours des militaires. Un autre apercevait le diable chaque soir, toujours sous la même forme. On ne peut donc rien établir de général, et les hallucinations de l'état intermédiaire a la veille et au sommeil ne diffèrent en rien , sous ce

rapport, de celles qui ont lieu pendant la veille.

La comparaison des observations que j'ai citées me parait faire ressortir, au point de vue étiologique, un fait de quelque intérêt.

ChezÂlexandrineJ... (observation IV), les hallucinations survinrent à la suite de la suppression des règles , et cédèrent à une application de sangsues qui les fit reparaître.

La femme L... (observation V) éprouvait, depuis un certain temps , de la céphalalgie , des étourdissements , des bourdonnements dans les oreilles. Elle était très colorée et sous l'influence d'une congestion cérébrale permanente , qu'aggravaient encore des excès de boisson. Les hallucinations, après avoir cédé une première fois , revinrent à l'époque des règles.

Denise B... (observation VI) avait omis de se faire pratiquer une saignée, a laquelle elle était habituée depuis plusieurs années; ses migraines avaient augmenté , et elle était aussi très colorée.

Dans les observations VU et Viil, les malades étaient arrivées a Tâge critique; l'une d'elles était forte , pléthorique et sujette a des étourdissenicnts.

Chez la femme de l'observation iX, les règles, depuis quatre ans, avaient toujours été en diminuant.

Dans l'un des faits empruntés k INI. Aubanel , le malade avait de la céphalalgie, la figure rouge, le front chaud. Les hallucinations cédèrent a une saignée que fit pratiquer M. Ferrus.

Dans tous les cas que je viens de rappeler, et dans d'autres encore, la congestion cérébrale paraît avoir joué le principal rôle dans la production des hallucinations. C'est un fait qui doit être constaté , parce qu'il fournit des indications bien précises pour le traitement.

Le délire qu'entraînent les hallucinations surve-. nant au moment du sommeil est souvent de peu de durée.

La malade qui fait le sujet de la quatrième observation fiit guérie quelques jours après son entrée à la Salpêtrière. Il en fut de même dans un autre cas (observation VU). La femme qui entendit plusieurs nuits de suite la voix de ses parents lui demandant des messes, ne donna aucun signe de délire a l'hospice; celui qui avait dû provoquer son entrée avait déjà cessé. D'autres malades (vingt et unième et vingt- deuxième observations ) furent aussi très promptement guéris.

Plusieurs auteurs, et Esquirol entre autres, ont signalé l'analogie des rêves et des hallucinations. Cette analogie existe, et les faits que j'ai cités me semblent surtout propres a la démontrer : cependant on a négligé de faire une distinction sur laquelle je crois devoir insister.

11 y a deux sortes de rêves : les uns sont simples et purement intellectuels, si je puis m'exprimer ainsi; les autres sont accompagnés d'hallucinations véritablement sensorielles.

Les rêves simples sont les plus fréquents ; on se rappelle souvent des conversations avec des per-

sonnages qu'on n'a pas vus , et de la voix desquels on n'a conservé aucun souvenir. 11 se passe dans ce cas ce qui a lieu très souvent , mais avec conscience, dans l'état de veille , lorsqu'on est très préoccupé. 11 arrive souvent qu'on se parle à soi-même mentalement k la seconde personne, comme le ferait un interlocuteur. C'est ainsi que nous nous adressons des reproches et que nous nous faisons des objections auxquelles nous répondons, etc. Mais dans CCS espèces de dialogues intérieurs il n'y a que des pensées formulées sans aucun bruit de voix. C'est un phénomène intellectuel indépendant de l'action des sens.

Ces rêves simples constituent aussi de fausses perceptions de l'ouïe , puisqu'on croit entendre des paroles ; mais ces paroles , on les entend sans bruit , elles sont tout intérieures, ce sont des hallucinations incomplètes et différant des véritables hallucinations par l'absence des phénomènes sensoriels.

Parfois on se rappelle avoir vu certaines figures , entendu certaines voix pendant le sommeil; ce phénomène est tout il fait identique avec ce qu'éprouvent les hallucinés pendant la veille , et une des observations que j'ai citées le prouve d'une manière évidente 3 la malade entendait des voix avant de s'endormir et en se réveillant; mais, de plus, elle se rappelait les avoir entendues pendant son sommeil; quelquefois même ces voix la réveillaient. Ainsi rhallucination avait lieu avant, pendant et après le sommeil, et, dans tous les cas, elle était évidemment de la même nature.

Il importe donc , si l'on compare les rêves aux hallucinations , de tenir compte de la distinction dont je viens de parler, et sur laquelle je vais bientôt revenir pour montrer qu'elle doit être faite également pour les phénomènes éprouvés par les hallucinés.

La nature des hallucinations est très diversement comprise par les auteurs ; les uns les considèrent comme un symptôme purement physique, dont le bourdonnement d'oreilles est le degré leplus simple ;

lesautreslcsregardcntcommeuneespèceparticulière de délire qui ne difi<ère des conceptions délirantes, en général, que par sa forme. Pour les uns, les hallucinés sont réellement impressionnés comme s'ils voyaient et entendaient , etc.; pour les autres , au contraire, ces malades se trompent, et n'éprouvent rien de ce qu'ils disent. Les partisans de la première opinion préconisent surtout les moyens physiques ; ceux de la seconde, le traitement moral.

Les observations que j'ai citées me semblent d'un certain intérêt pour la solution de la question : elles fournissent un des arguments les plus solides à l'opinion, bien défendue surtout par M. Foville, qui fait des hallucinations un symptôme tout physique. C'est, en effet, d'une manière en quelque sorte mécanique qu'on les voit survenir au moment du sommeil. Elles sont alors évidemment le résidtat du changement qui s'opère dans les centres nerveux , changement inconnu, mais qu'il est impossible de concevoir autrement que comme un fait purement organique. Le simple abaissement des paupières suffit

pour provoquer chez certains malades des hallucinations de la vue ^ ils aperçoivent alors des objets variés dont ils n'avaient pas la moindre idée un instant auparavant. La position horizontale paraît même contribuer beaucoup a la production des hallucinations. La mélancolique citée par Pinel cessait, dès qu'elle était assise , d'entendre la voix qui lui parlait. J'ai dans mon service une malade qui est plus tourmentée par les fausses perceptions quand elle a la tête basse. Dans l'une des observalions empruntées k M. Moreau, les hallucinations recommençaient dès que le malade posait sa tête sur l'oreiller, et il lui suffisait de se mettre sur son séant pour s'en débarrasser. Chez les femmes, c'est, dans beaucoup de cas, sous l'influence de la suppression des règles et des symptômes de congestion cérébrale que les hallucinations surviennent au moment du sommeil. Or, j'ai montré que ces fausses sensations étaient souvent le point de départ de celles qui ont lieu pendant la veille. Elles doivent donc, au moins dans ce cas , être considérées comme un symptôme physique , qui réclame surtout l'emploi des moyens physiques.

Les hallucinations qui précèdent le sommeil, pour peu qu'elles persistent pendant plusieurs jours, doivent éveiller l'attention du médecin , surtout s'il s'agit d'un sujet prédisposé à la folie , ou qui a déjà été aliéné. C'est, en effet, parce qu'elle permettra parfois de prévenir un délire imminent que l'étude deshallucinations de l'état intermédiaire a la veille et au sommeil peut avoir une certaine utilité pratique.

11 me reste a parler des faits que j'ai cités sous le rapport de la médecine légale.

Un paysan allemand , réveillé au milieu de la nuit, frappe d'un coup de hache un fantôme qu'il aperçoit devant lui. Cet homme immole ainsi sa femme, avec laquelle il avait toujours vécu en très bonne intelligence. 11 n'avait donné jusque la aucun signe de folie , et il n'en donna point après cet accident. Ce cas devait intéresser a un haut degré les médecins légistes , et il provoqua une longue consultation, que Marc a traduite en entier, et qu'il cite comme un modèle (i). Les auteurs de cette consultation , après avoir rappelé l'espèce de délire qui survient souvent au moment du sommeil et du réveil, déclarent que le meurtre a dû être commis dans un état intermédiaire a la veille et au sommeil. Chose singulière, cette opinion , étayée de l'autorité des plus célèbres physiologistes , ne s'appuie sur aucun fait emprunté a la pathologie mentale. Haufl^ bauer (q) et Marc , dans les chapitres consacrés a l'examen de l'état intermédiaire a la veille et au sommeil , sous le rapport médico-légal , ne citent non plus aucun fait observé chez les aliénés. C'est le silence d'auteurs si érudits qui m'a surtout engage k publier les observations que renferme ce mémoire. Elles devraient, en effet, être invoquées dans le cas où des hallucinations seraient alléguées

(1) De la folie considérée dans ses rapports avec les questioM mé" dico-judiciaires. Paris, 4 840, t. I , p. 56 et suiv.

(2) Médecine légale relative aux aliénés , aux sourds-muets , avec des notes par Esquirol ot Itard. Paris, 1827, ia-8.

HALLirCINATION.S. 301

comme excuse d'un meurtre commis pendant la nuit par un homme qu'on retrouverait le lendemain par* faitement sain d'esprit. On a vu les hallucinations provoquées par le passage de la veille au sommeil se continuer, dès la première fois , une partie de la nuit et cesser le matin (observations VU et XllI). Il y a donc la une cause de folie transitoire, dont il pourrait ne rester aucune trace. 11 faudrait alors rechercher si le malade s'était couché , s'il avait eu un commencement d'assoupissement, ou si c'est au réveil que les hallucinations ont commencé, etc. ( i ).

CONCLUSIONS

1 "" Le passage de la veille au sommeil et du sommeil a la veille a une influence positive sur la production des hallucinations chez les sujets prédisposés a la folie , dans le prodrome , au début et dans le cours de cette maladie.

^^ Le simple abaissement des paupières suffit, chez quelques malades et pendant la veille , pour produire des hallucinations de la vue.

3® Les hallucinations survenant dans l'état intermédiaire h la veille et au sommeil, pour peu qu'elles persistent, deviennent le plus souvent continues, et entraînent le délire.

4^ Les hallucinations qui ont lieu pendant la veille deviennent souvent plus fortes au moment du sommeil et du réveil.

ô"" Les hallucinations qui ont commencé dans l'é*

3 02 HALLtJCIN ATIONS.

tat întetTiiédiaire k la veille et au sommeil peuvent , après être devenues continues et avant dé se terminer complètement, revenir a leur point de départ.

6^ Des hallucinations d'un sens ayant lieu pendant la veille, des hallucinations d'un autre sens peuvent se produire au moment du sommeil.

7'' Le passage de la veille au sommeil a beaucoup plus d'influence sur la production des hallucinations que le passage du sommeil à la veille.

8° Les hallucinations ne doivent pas être comparées aux rêves en général, mais seulement aux rêves avec hallucinations.

g^ L'influence du passage de la veille au sommeil sur la production des hallucinations prouve que , dans certains cas au moins -, c'est un phénomène purement physique , et qui appelle surtout l'emploi des moyens physiques.

lo^ Les hallucinations survenant dans l'état intermédiaire k la veille et au sommeil , surtout chez les sujets prédisposés à la folie, ou qui ont déjà été aliénés , sont souvent l'indice d'un délire imminent. 11^ Les hallucinations qui précèdent le sommeil, durant quelquefois, et dès le premier jour, pendant plusieurs heures, sont une cause de foUe transitoire, et pourraient excuser des actes commis pendant la nuit par un sujet qu'on trouverait le lendemain parfaitement sain d'esprit.

DE

DSS ALIÉNÉS

ET DE L'EMPLOI D'UNE NOUVELLE SONDE VOUR NOURIIDI CBS IHAtiâlIBfl (I).

Entre tant de services rendus aux aliénés païf Esquirol , il faut compter Temploi qu'il a fait le premier de la sonde œsophagienne pour nourrir les malades qui refhsent obstinément de prendre deà aliments.

Depuis plus de trente ans , dn a souvent eii recours k ce moyen a la Salpêtrière , k Bicôtre , a Charenton et dans presque tous les asiles consacrés au traitement de la folie.

Esquirol s'est d'ailleurs peu étendu éur l'emploi

304 ALIMENTATION FORChlF.

de la sonde œsophagienne , et je ne puis mieux faire que de citer textuellement ce qu'il en a dit.

Après avoir rappelé qu'il faut avant tout s'appliquer à vaincre la résistance des aliénés par la persuasion , après avoir conseillé l'emploi de la douche et des bains froids , il ajoute :

«Si tous ces moyens échouent, si le refiis des aliments persiste , si le malade a pris la résolution de mourir par abstinence, il faut recourir k l'introduction forcée des substances alimentaires dans l'estomac.

» On a imaginé plusieurs moyens mécaniques pour forcer a ouvrir la bouche. Ces moyens sont violents et ne réussissent pas toujours.

» L'usage d'une sonde de gomme élastique introduite par les narines dans l'œsophage, pour ingérer des liquides dans l'estomac, réussit ordinairement, si on a recours h ce moyen avant que l'abstinence ait déterminé l'inflammation de l'estomac et des intestins. L'ingestion tardive ne saurait prévenir la mort.

» Le premier j'ai fait usage de la sonde dans cette circonstance; mais son emploi exige des précautions.

pLa sonde œsophagienne dont je me servais d'abord , d'un calibre trop gros , ne s'introduisait que difficilement. On a adopté depuis une sonde ordinaire d'un calibre plus petit , et qui est plus courte y il arrivait quelquefois que l'extrémité de la sonde se reployait sur elle-même avant d'entrer dans l'œsophage , et qu'alors le liquide ressortait par les

narines et par la bouche. M. Baillarger^ élève interne de Charenton , a armé la sonde d'un mandrin en baleine, et Taccident dont je viens de parlera été prévenu (i).

» U peut arriver que la résistance soit telle que , même avec beaucoup d'expérience, on fraie une fausse route k la sonde. Cet accident très grave est fort rare, car je ne l'ai observé qu'une fois sur un jeune homme.

» La sonde , introduite par une main exercée et habile , se fourvoya dans une fausse voie et provoqua une inflammation qui , en peu de jours , fut mortelle.

» Je le répète , c'est la seule fois que j'aie observé un pareil accident.

» Ce moyen est ordinairement sans danger ^ il a conservé la vie a un grand nombre de malades aux-

(4) Esquirol a omis involontairement de parler du mandrin en fer qui peut seul rendre possible remploi du mandrin en baleine. L'introduction d'une sonde armée du seul conducteur en baleine serait très difficile , mais surtout extrêmement dangereuse. Cen*est qu'avec beaucoup de peine qu^on parviendrait à recourber cette sonde qui s'appliquerait à angle droit sur la paroi postérieure du pharynx , et c'est alors qu'on pourrait faire une fausse route. La sonde dont parle Esquirol , et à laquelle j'ai ajouté un conducteur en baleine , était donc une sonde à double mandrin. L'un des conducteurs est en fer et destiné à faire arriver la sonde dans le pharynx ; l'autre est en baleine et la conduit dans l'œsophage. En y réfléchissant , on verra qu'il est impossible qu'il en fût autrement. C'est d'ailleurs ainsi que remployèrent alors plusieurs de mes collègues, et entre autres M. Gérard Marchant, aujourd'hui médecin de l'asile des aliénés à Toulou.^.

SÛft ALlMKÎItATION 1?0RCÉE

({tielft j'ai donné des soins soit dans les établissementg publics, soit dans ma pratique particulière (i).»

On voit qu'Esquirol , tout en disant que le câthéiérisme de Tœsophage eât ordinairement sans danger, avoue cependant qu'il encigé des pré(^àutions, et même qu'il peut entraîner des accidents très graves. 11 cite , eh effet, Un cas dans lequel Topera^ tion fut suivie de mort; mais il ajoute que c'est le seul qu'il ait observé.

M. Leurct est allé beaucoup plue loin qu'Esquil^ol quant au danger de l'introduction de la sonde œsophagienne. 11 déclare que chez les malades qui résistent , cette opération devient eaxessivefnerït dangereuse, a Alors , dit-il , il est arrivé qu'avec la sonde on a percé l'œsophage , ou bien qu'on a traversé le hryruvj une bronche , le tissu pulmonaire , et que, paf l'injection d'un aliment, on a causé la mort du malade. »

«11 est arrivé aussi, ajoute le même auteur, que le médecin, retenu par la difficulté et les dangers de l'opération, est resté spectateur désolé d'une longue et affreuse agonie , contre laquelle il n'a rien osé entreprendre (a). »

J'ai été témoin de l'accident dont parle Esquirol, et je rapporterai plus loin avec détail l'observation du malade chez lequel la perforation du pharynx entraîna la mort après quelques jours.

(<) Esquirol , Traité deà maladiei mentales, 1. 1, p. 66«. (2) Leuret, Gazette médicale, 4 845.

Chez un aliéné observé par M. de Crozant, une érosion du pharynx produite par la sonde fut suivie d'un abcès considérable au col et bientôt de la mort.

On verra aussi que les cas d'asphyxie par l'injection dans les voies aériennes ne sont que trop réels.

Mais , en dehors de ces dangers , il y a encore les difficultés de l'opération qui ont plus d'une fois forcé d'y renoncer. Ou bien alors on a eu recours à des moyens violents pour ouvrir la bouche des malades , ou bien on a abandonné ces malades a euxmêmes ) et plusieurs ont succombé par suite d'inanition.

Enfin il faut tenir compte des tentatives infructueuses qu'on est assez souvent obligé de faire, et qui deviennent une cause de douleur et d'épuisement.

Le cathétérisme de l'œsophage chez les aliénés , malgré son incontestable utilité, n'est donc pas sans danger. En outre , les difficultés qu'il office dans un assez grand nombre de cas en font, chez quelques malades^ une opération longue et douloureuse quand ils ne la rendent pas complètement impossible.

Après l'accident mortel que j'observai a Charenton en i832, je songeai aux moyens de prévenir de pareils malheurs, et j'étudiai avec soin tout ce qui se rattache au cathétérisme de l'œsophage.

Depuis près de quinze ans je n'ai pas cessé, toutes les fois que l'occasion s'en est présentée, de m'occuper de ce sujet.

508 ALIMEXTATIO!! FORCÉE

J'ai fait sucGessivement subir à l'instrument , que j'avais d'abord imaginé, plusieurs modifications qui ^1 ont rendu l'usage de plus en plus facile.

Enfin , dans ces derniers temps , j'ai eu occasion, chez plusieurs malades, de pratiquer le cathétérisme œsophagien plus de six cents fois. L'utilité de la nouyelle sonde m'a paru si décisive , que j'ai cru utile de publier tout ce que j'ai recueilli sur ce sujet, dont les médecins des asiles d'aliénés connaissent l'utile pratique.

Je me propose dans ce travail :

1* De rechercher les causes qui rendent chez les aliénés le cathétérisme difficile et dangereux ;

a* D'indiquer par quels moyens on peut surmonter les obstacles et prévenir les accidents.

Des difficultés et des dangers du cathétérisme de l'œsophage chez

les aliénés.

4 • Difficultés du cathétérisme.

Les obstacles qui s'opposent quelquefois à l'introduction de la sonde œsophagienne se rencontrent dans les fosses nasales, a la partie supérieure et k la partie inférieure du pharynx, peut-être viennent-ils quelquefois de l'œsophage lui-même.

Obstacles dans les fosses nasales et à la partie supérieure du pharynx. — Les difficultés qu'on éprouve dans quelques cas pour pénétrer jusqu'au pharynx tiennent au volume trop considérable de certaines sondes , et surtout à ce qu'on ne suit pas exactement le plancher inférieur des fosses nasales.

DKS ALIÉNÉS. 309

II arrive alors qu'après avoir vainement essayé d'un côté on est obligé d'opérer de l'autre; j'ai vu plusieurs fois des hémorrhagies provoquées par ces tentatives, qui, en outre, augmentent beaucoup la douleur produite par l'opération.

M. Thore a rapporté une observation dans laquelle les petites dimensions des narines ne permirent pas l'introduction de la sonde par cette voie (i). Ces cas doivent être extrêmement rares , ou plutôt je suis convaincu qu'ils ne se rencontreront pas si on se sert de petites sondes. Quelquefois la cloison est déjetée d'un côté, et l'opération ne peut être faite que par l'une des narines.

On a vu à Bicêtre un malade qui s'était introduit dans le nez , pour s'opposer au passage de la sonde, im morceau de tuyau de pipe , qu'il fallut d'abord retirer.

En général , ce premier temps de l'opération est très facile.

Les obstacles qui peuvent se rencontrer a la partie supérieure du pharynx sont plus sérieux. L'extrémité de la sonde, après avoir franchi les fosses nasales et le voile du palais , arrive a angle droit sur la paroi postérieure du pharynx; et c'est appuyée sur cette paroi qu'elle doit se recourber. Assez souvent, pour peu que la sonde soit dure, l'obstacle dans ce point est tel, qu'on est obligé de renoncer a l'opération dans la crainte d'une déchirure du pharynx. Pour obvier k cet inconvé-

(1) Annales médico-psychologiques ^ t. III, p. 347.

nient ^ j'ai vu prendre la précaution de courber le bout de la sonde avant de faire l'opération ; mais alors on a beaucoup moins de chances d'éviter les autres obstacles dont je parlerai plus bas.

Une fois ce point franchi, l'instrument peut, en se recourbant , glisser a droite ou k gauche , et s'arrêter derrière les piliers postérieurs du voile du palais, dans des lacunes que j'ai trouvées ecchymosées chez des malades qui avaient succombé. La sonde , ainsi arrêtée , continue quelquefois a entrer si on la pousse; mais au lieu de descendre dans l'œsophage, elle se replie sur elle-même, et c'est en vain qu'on essaie de faire l'injection. 11 faut alors recommencer l'opération.

Obstacles à la partie inférieure du pharynx. Impossibilité d'introduction de la sonde. — Les obstacles de la partie supérieure du pharynx ne sont point les plus graves, et dans la majorité des cas c'est au niveau du larynx qu'on trouve les plus grandes difficultés. A la partie supérieure du pharynx, en effet, la volonté du malade ne peut rien pour empêcher l'opération. Il en est autrement au niveau du larynx. Les aliénés arrivent souvent dès les premiers jours à fermer . presque complètement la partie inférieure du pharynx avec la base de la langue. 11 suffit pour cela d'élever le larynx comme on le fait pour un mouvement de déglutition , et de le maintenir ainsi élevé en suspendant sa respiration; cpielquefois même le malade parvient alors a respirer faiblement. On peut s'assurer que la sonde arrêtée repose sur la base de la langue à son

DES ALIKNKS. *M\

point d'union avec le larynx, car l'obstacle cesse quand le larynx s'abaisse; et si on enfonce alors l'instrument et que le larynx s'élève de nouveau , la sonde est en partie repoussée hors de la narine.

Esquirol a rapporté un curieux exemple de cett^ influence de la volonté du malade pour s'opposer au cathétérisme de l'œsophage. Ce fait est d'autant plun remarquable , que c'est le premier cas dans lequel l'illustre médecin ait eu recours à cette opération. L'aliéné , après avoir refusé une première fois de prendre des aliments pendant un temps assez long , avait consenti k manger ; mais il était bientôt re^ venu k sa première résolution de se laisser mourir de faim.

ce Le cinquième jour de cette nouvelle abstinence, dit Esquirol , M. Uubois introduit une sonde par les narines et ingère dans l'estomac un bouillon et un peu de vin, en assurant au malade que, s'il ne mange pas le soir, le lendemain on recommencera. Le lendemain , M. Dubois éprouve une si grande résistance pour introduire la sonde qu'il n'ose la surmonter. Le malade se met k rire. J'avais fait^ nous dit-il, Ums mes efforts pendant la nuit pour contracter les muscles du pharynx , afin d'empêcher l'introduction de la sonde. Le septième jour, tout ayant échoué^ je m'avise de rouler un mouchoir sur lui-même et d'en donner quelques coups sur les jambes du malade , en lui disant d'un ton ironique : Puisque vous faites Tenfant, on vous traitera comme un écolier tant que vous ne prendrez pas de nourriture. L'amour-propre s'irrite de ce

312 ALIMENTATION FOHGÉE

traitement, M. de B... demande a manger (i). »

C'est, comme je Fai dit, la première fois qu'Es* quirol employait la sonde œsophagienne , et on voit que ce moyen serait devenu inutile si le médecin n'était parvenu k déterminer le malade a manger en excitant son amour-propre. L'habile chirurgien qui était chargé de l'opération recula, en effet, devant les difficultés que lui suscita la volonté de Faliéné.

Ce qui est arrivé a Dubois s'est renouvelé depuis un grand nombre de fois.

M. le docteur Trélat a observé à la Salpêtrière deux malades , chez lesquelles l'introduction de la sonde était devenue impossible.

L'une de ces malade^ avait été nourrie malgré irik pendant un mois, et ce ne fut qu'après ce temps qu'on dut renoncer à l'opération.

CheE l'autre , l'alimentation forcée durait depuis cinq semaines.

L'issue fut très différente dans les deux cas. Dans le premier, l'aliénée recommença a manger après quelques jours et survécut ; dans le second , au contraire , la malade persista dans sa résolution et succomba (q).

M. Bari>ier, interne à CharentoD, a vu un cas dans lequel la sonde, introduite facilement deux fois le premier jour, ne put le lendemain pénétrer qu'a-

(4) Esquirol, 1. 1, p. 6<3.

• (2) J'espère p<m?oir publier bientôt ces deux observations avec détail, et d'après les notes que M. Trélat a promis de me remettre.

vec beaucoup de peine, et après s'être repliée à plusieurs reprises. Les jours suivants, le cathétérisme devint tout a fait impossible, et la malade succomba peu après.

M. de Crozant a observé a Bicêtre un aliéné chez lequel on ne put jamais parvenir à introduire la sonde.

Dans tous ces cas , soit a cause des difficultés , soit par suite de Tafiaiblissement des malades, on a renoncé à continuer l'alimentation en ouvrant de force la bouche et en introduisant la sonde par cette voie. C'est la, en effet, une dernière ressource à laquelle on a parfois recours, mais qui offre de graves inconvénients. La lutte qu'on est forcé d'engager avec l'aliéné , quand il oppose une grande résistance , le fatigue et Tépuise ; les moyens qu'il faut employer, comme l'a dit Esquirol, sont d'ailleurs violents et ne réussissent pas toujours. Cependant, quand la faiblesse n'est pas trop grande, on ne doit pas balancer. On ouvre la bouche à l'aide de cuillères ou de clefs qu'on fait pénétrer entre les dents , et qui servent à maintenir l'écartement des mâchoires pendant qu'on passe la sonde et qu'on fait l'injection (i). L'opération est alors, en général, très facile, parce que le malade ne peut plus, la bouche étant ouverte , élever le larynx et porter la base de la langue en arrière , comme il le fait quand les mâchoires sont rapprochées.

L'observation suivante , que je cite avec tous ses

(1) On a aussi imaginé pour cela divers instruments.

détails, est un des cas dans lesquels rimpossibilité de pratiquer le cathétérisme par les fosses nasales a forcé , à plusieurs reprises , de passer la sonde par la bouche en desserrant les mâchoires à Taide de clefs. Ce fait montrera quelles sont, dans certains cas I les difficultés du cathétérisme œsophagien, et fera connaître en même temps les désordres que peuvent produire des tentatives souvent répétées pour surmonter les obstacles.

OBSERVATION PREMIÈRE

Moftomanit anpieone, plus lard délire maniuque; refus d'alimenU ; emploi de U sonde œsophagienne; hcfmorrbagie nasale provoquée pur ropeVation ; impossîhililé de l'iit- IroducUon p«r les fosses nasales dans plus de la moilie' des cas; nori; à Veutapùe , ecchymoses du pharynx et du laryux.

M. C..., âgé de vingt-neuf ans , sans profession , fut amené à Charenton le lo avril i834* On apprit de la famille que la maladie remontait déjà à une époque très éloignée. M. C..., sorti du collège a dixhuit ans, n'avait pu depuis lors se livrer à aucune occupation suivie. A dix-neuf ans , il devint tout a coup très sombre, parut préoccupé d'idées religieuses, et manifesta le désir d'entrer dans les ordres. On pouvait déjà reconnaître que son intelligence était aflfaiblie. Depuis ce temps sa faiblesse d'esprit n'a fait qu'augmenter. 11 s'est imaginé qu'une femme âgée voulait se faire aimer de lui et qu'elle avait pour cela iPecours à des sortilèges. Il a aussi la crainte d'être empoisonné. Depuis quelques mois, accès d'agitation et même de fureur. Le malade a failli , a plusieurs reprises , mettre le feu , ce qui a engagé à le faire séquestrer.

DIÙS ALIÉNÉS. 515

M. C... est d'une taille moyenne, d'une constitution assez grêle; son teint est légèrement coloré , sa santé physique paraît bonne. Pendant les premiers jours, il est assez calme, et s'étonne qu'on l'ait privé de sa liberté : il est vrai , dit-il , qu'il a fait des extravagances avant son entrée j mais il avait un but, c'était de contrefaire le fou pour éviter les poursuites de la vieille femme qui voulait l'épouser. S'il avait pu prévoir qu'on le renfermerait, il eût renoncé à son projet.

Ce calme, interrompu cependant par quelques moments passagers d'agitation, persista jusqu'au mois de juin : il survint alors tout k coup un violent accès de manie. Le malade crie, s'agite, fait à peine attention a tout ce qui l'entoure : il est le représentant de Uieu sur la terre ; il va faire des miracles , U distribue des places , etc.

L'agitation et le délire s'étant calmés , on put rendre à M. C». la liberté du jardin; mais on s'ar perçut, dans les premiers jours de juillet , qu'il ramassait des matières fécales et les cachait avec soin pour les manger pendant la nuit.

Le 7 juillet y il commença à refuser obstinément toute nourriture , et fut placé k l'infirmerie.

Le 10 au matin, le refus d'aliments continue, rhaleine est fétide, les dents serrées; la figure est animée , les yeux fixes.

On essaie vainement d'introduire une sonde cesopha^ gienne par les fosses nasales ; plusieurs sont successivement employées , mais toutes se replient , et l'injection ne peut avoir liw.

On est alors forcé d'ouvrir la bouche en desserrant les dents avec une clef. On n'y parvient qu'assez difficilement, et non sans faire couler un peu de sang des gencives, et sans arracher quelques cris au malade. La sonde est passée par la bouche, et on injecte un demi-litre de lait environ.

A 5 heures du soir, on fait de nouvelles tentatives pour introduire une sonde œsophagienne par les narines; toutes se replient ^ et on a beaucoup de peine à les retirer. On renouvelle cinq ou six fois les essais d'introduction , et à chaque fois du sang coule par le nez ou revient par la bouche; quelques caillots sont rejetés par le malade.

On est forcé de nouveau de desserrer les dents avec une clef y et de passer la sonde par la bouche; on injecte encore un demi-litre de bouillon.

L'hémorrhagie continue après l'opération pendant une heure environ , et on peut évaluer k une livre au moins la quantité de sang perdue par M . C. . .

1 1 juillet. La constriction des mâchoires n'a pas cessé; mutisme, immobilité du malade; les paupières sont abaissées , la respiration calme ; il y a un peu de fièvre. La sonde œsophagienne est introduite le matin et le soir sans difficultés notables. On a injecté chaque fois un demi-htrc de lait.

11 juillet an matin. Même constriction des machoires, haleine fétide, lèvres sèches, dents couvertes d'un mucus gluant; faiblesse très grande. On essaie à trois reprises d'injecter du lait à l'aide de la sonde œsophagienne , et on ne peut y parvenir. L'instrument pénètre assez profondément, mais l'injection est

DES ALIÉNKS. S 17

impossible , parce qu'il est probablement recourbé dans rarrière-bouche.

On écarte les dents avec une clef, on passe la sonde par la bouche, et le bouillon peut alors être injecté..

Un peu de sang s'est écoulé par les narines.

A midi y on parvient a introduire le tube œsophagien assez facilement. 11 en est de même le lendemain au matin.

1 3 juillet. La sonde œsophagienne est introduite sans difficulté.

1J4 juillet, Depuisplusieurs jours, on avait vainement essayé de vaincre la constipation par des lavements simples ou purgatifs. Aujourd'hui il y a eu plusieurs selles très abondantes.

Deux introductions faciles de la sonde.

1 5 juillet. Le malade a été visité hier par l'aumônier de l'établissement; on n'a rien pu obtenir de lui. La constriction des mâchoires, qui avait diminué, est de nouveau devenue très forte; les arcades dentaires sont croisées l'une sur l'autre.

On essaie vainement d'injecter du lait : plusieurs sondes introduites successivement entrent de six à sept pouces f puis elles se replient y et l'injection ne peut avoir lieu.

On ne parvient qu'avec beaucoup de peine a surmonter la constriction des mâchoires : on desserre les dents avec deux clefs ; le tube est alors facilement introduit par la bouche.

Pendant cette opération, du sang s'est écoulé des gencives , et la bouche se remplit de salive sangui-

Mft ALIMENTATION rORCÉE

nolente. Le malade, malgré la douleur qu41 a du

éprouver, n'a pas proféré une plainte; il est toujours immobile, les yeux fermés.

ïijjuilkt au matin. On introduit de nouveau la sonde par la bouche , parce qu'elle se replié quand on essaie de Id pasêer par tes fosses nasaleSé

A 3 Actiré*. Nouvelle tentative infriÂûtueuse de cathétérisme par les fosses nasales.

L'ouverture de la bouche à l'aide de deux clefs n*a pu avoir lieu qu'avec beaucoup de peine : on est obligé de prendre un point d'appui sur les dents elles-mêmes , et on en détache de petites portions ; les gencives saignent. M. C... est devenu tellement faible qu'il n'oppose plus aucune résistance, quoi^ qu'il ait les mains libres. Il a eu une selle très copieuse, et immédiatement après une syncope si prolongée qu'on a pu craindre qu'il ne succombât.

1 7 juillet. On parvient aujourd'hui a passer deux fois la sonde par les fosses nasales ; même constric^ tion des mâchoires, diarrhée.

iS juillet. Même état (les notes recueillies ne font point mention du cathétérisme œsophagien).

ig juillet. Constriction toujours très forte des mâchoires ; nouvelles tentatives infructueuses d*intrth duction de la sonde par le nez.

L'ouverture de la bouche a l'aide des defs continue a être longue et très pénible : les dents s'usent, les gencives saignent, la bouche se remplit de salive sanguinolente; pendant la lutte , la figure du malade se congestionne et s'échaufie^ des larmes coulent, les artères temporales battent avec force.

Un coup de tonner]fe très fort qui a t\x lieu hier â tout a coup fait lever le malade sur son séant.

ao juilleL On est forcé d'introduire la sonde par la bouche.

Maigreur très grande , faiblesse extrême ; haleine très fétide ; diarrhée , fièvre.

2 1 . M. C. . . a bu seul un peu de lait; il a dit quelques mots , a voulu se lever.

QQ. Le malade prend un peu de bouillon; il est retombé dans son mutisme. Respiration gênée, râle crépitant k droite , fièvre , diarrhée.

Persistance du mutisme , immobilité , regard fixe ; la diarrhée a continué , et la mort a eu lieu le q5.

On avait cessé le a i l'emploi de la sonde œsophagienne ; des vésicatoires et des sinapismes avaient été appliqués dans les derniers jours.

Autopsie. Les fosses nasales sont saines.

La paroi postérieure du pharynx , k sa partie supérieure , est d'une couleur ardoisée foncée ^ presque noire ; le tissu cellulaire sous-muqueut est luimême comme ecchymose , mais on n'y voit pas du sang en nature.

A gauche du pharynx , en descendant , on trouve une plaque noirâtre de trois ou quatre lignes de large , au-dessous de laquelle le tissu celUilaire sousmuqueux paraît plus malade.

Outre l'altération de la partie supérieure , on remarque encore k la partie moyenne du pharynx plusieurs taches noires.

Les ligaments crico-arythénoïdiens, et une partie

320 ALIMENTATION F0RCI^:E

de la face supérieure de Tépiglottc, ont la même couleur.

Ces plaques noires nous paraissent être partout de la même nature et le résultat de véritables ecchymoses.

Rien dans la trachée ni l'œsophage ; la muqueuse gastrique , sur la grande courbure , et a trois pouces environ du pylore , présente des plaques d'un rouge vif.

Près du cardia , cette membrane est au contraire pale, amincie, très molle, et elle s'enlève facilement avec l'ongle.

Rien de remarquable dans les autres viscères abdominaux.

Le lobe inférieur du poumon gauche est hépatisé. Le droit est fortement engoué.

La pic-mère était extrêmement rouge et très injectée; elle n'adhérait point à la surface des circonvolutions. Après l'enlèvement des membranes, cette surface apparaît piquetée de gouttelettes de sang.

Substance grise corticale , a peine un peu rosée dans quelques points.

Substance blanche injectée , mais assez ferme , peut-être même un peu plus que dans Tétat normal.

J'ai retranché de cette observation, déjà très longue, beaucoup de détails ; mais j'ai dû insister sur tout ce qui se rattachait au cathétérisme œsophagien.

On a vu que cette opération a été essayée par les fosses nasales environ seize fois en dix jours , et qu'elle a échoué huit fois. Dans chacun de ces cas ,

DES AL1f^:NÉS. 321

riiitroduction de l'instruiiient a été renouvelée a plusieurs reprises. Huit fois y au contraire , le cathétérisme a réussi, et l'injection du lait ou du bouillon a pu avoir lieu.

On s'étonne d'aliord qu'avec les mêmes instruments et sur le même malade, on ait obtenu des résultats aussi différents. L'opération n'ayant pas toujours été faite par les mêmes personnes, on serait porté a penser que le plus ou moins d'habileté de ces personnes a pu y être pour quelque chose , mais il n'en a pas été ainsi. Vingt fois , en effet, le même opérateur réussit ou échoue , selon que la sonde se replie ou non sur la base de la langue. Ainsi, j'ai par hasard noté le nom du médecin qui tenta vainement de pratiquer le cathétérisme le i a juillet , et il me suflirait de le nommer pour prouver qu'on ne pouvait trouver personne qui eût une plus grande habitude de ces sortes d'opérations.

J'ai vu M. lilanche fils, interne k la Salpêtrière , sonder un jour une malade avec une extrême facilité et ne pouvoir y parvenir le lendemain.

Ces faits sont d'ailleurs si communs, qu'il est inutile d'en citer un plus grand nombre, parce que tout le monde les a observés.

On rencontre souvent l'obstacle de la base de la langue , alors que le malade ne fait aucun efibi*t pour s'opposer a l'opération. On concevra facilement qu'il doit en être ainsi, si l'on songe que la sonde, par cela même qu'elle s'est recourbée en haut du l^harvnx, a de la tendance a revenir en avant et à s'(*loigner de la paroi postérieure. L'extrémité doit

322 ALIMENTATION FOIICî'K

donc rencontrer souvent la base de la langue et le larynx.

Si la sonde est molle , il peut arriver qu'on ne s'aperçoive pas de l'obstacle , et alors elle se recourbe dans le pharynx et dans la bouche.

J'ai vu dernièrement, dans une maison de santé, un médecin très habitué à pratiquer le cathétérisme œsophagien, mais qui, en même temps, se sert d'une sonde très petite et très molle, essayer en vain de faire pénétrer une injection de bouillon. On crut d'abord que l'obstacle venait de la seringue ; mais le malade ayant ouvert la bouche , on s'aperçut que le tube était entièrement replié dans cette cavité. Ce môme aliéné , quelques jours auparavant , avait ainsi presque complètement coupé une sonde avec ses dents.

Chez ime mélancolique dont je rapporterai plus loin l'observation, M. fiouland , interne à la Salpêtrière, s'étant servi une seule fois d'une sonde sans conducteur, cette sonde s'est repliée sur la base de la langue, et est sortie par la bouche.

I i'introduction de la sonde dansle larynx est encore une des difficultés du cathétérisme de l'œsophage. La tendance qu'a l'instrument à revenir en avant explique ce fait, qui peut, comme je le dirai plus bas, devenir un danger grave, si on ne s'aperçoit pas delà fausse route dans laciuelle on s'est engagé.

Il peut arriver que Tinlroduction de la sonde dans le larynx se renouvelle plusieurs fois de suite, tandis que le même accident ne se reproduit plus pendant très longtemps. Comme la sonde est abandonnée à

elle-même et qu'on ne peut la diriger, tout cela est soumis au hasard. 11 y a peu de temps, deux internes de la Salpêtrièrc ont fait pénélrer quatre fois de suite la sonde dans le larynx chez la même malade, et l'opération n'a pu être terminée qu'après plus d'une heure employée en tentatives infructueuses (i).

Je pourrais rapporter ici d'autres faits dans lesquels le cathélérisme de l'œsophage a offert de graves diflicultés.

M. Dupuy, interne à Bicêtrfe, a vu la sonde pénélrer cinq ou six fois de suite dans le larynx, ce qui força de renoncera l'opération.

Trois ou quatre fois il a vu la sonde se replier au niveau de la base de la langue et revenir par la bouche.

M. le docteur Singett , attaché k l'asile des aliénés de Dumfries , a vu aussi le tube œsophagien se replier sur la base do la langue de manière k rendre impossible l'introduction de l'instrument. Il ouvrait alors de force la bouche du malade , et faisait pénétrer les aliments a l'aide d'un appareil particulier dont il est l'inventeur.

Les faits qui précèdent me paraissent pouvoir se résumer do la manière suivante :

I" Le cathétérisme de l'œsophage chez les aliénés offre souvent des difficultés très grandes , qui

(I) Je liens ce fait de l'un des élèves, et je le note ici comme un exemple do plus des obstacles qu'on rencontre souvent et qu'il n'est pas donné aux plus habiles d'éviter.

326 ALIMENTATION FORCéE

forcent de renouveler les tentatives deux , trois et jusqu'à cinq et six fois ;

q"* Ces difficultés sont quelquefois insurmontables, et on est obligé de renoncer k l'introduction de la sonde par les narines. (Observation d'Esquiroi , de MM. Trélat et Barbier.)

3^ L'obstacle principal vient de la base de la langue , sur laquelle la sonde se replie de manière k revenir parfois dans la bouche du malade^

l\* Cet obstacle peut être créé par la volonté de l'aliéné, qui s'oppose ainsi k l'introduction de la sonde.

Des dangers du cathétérisme de Tœsophage chez les aliénés.

Ilémorrhagies nasales. — J'ai vu un malade qui perdit une livre de sang environ k la suite de l'opération. Cette hémorrhagie, dans le cas particulier dont il s'agit, n'eut aucun mauvais résultat; mais il en pourrait être tout autrement , et un accident de ce genre serait très fâcheux chez un aliéné affaibli par exemple. Je n'ai d'ailleurs depuis quinze ans, sur plusieurs centaines d'opérations, observé qu'une seule fois une hémorrhagie aussi forte , et je ne crois pas que le cathétérisme œsophagien ait Jamais occasionné aucun désordre grave dans les fosses nasales.

Perforation du pharynx. — Le danger de la perforation du pharynx n'est que trop réel , et j'ai observé un cas dans lequel cette perforation fut suivie

DKS ALIÉNÉS. 325

de mort. Ce fait me paraît assez important pour être rapporté avec détails.

OBSERVATIOM DEUXIEME.

CathetcrUme n^suphagien ches un méLiiicoli<iue ; perforalioa du phiiryux; emphysème;

ubcùs ; mort le troisième jour.

Le nommé F..., sous -officier vétéran, âgé de quarante-six ans, était tombé sans cause connue dans un état de lypémanie pendant lequel il refosait de prendre des aliments. On fit de vains efforts pour viiincre son obstination , et il fallut avoir recours à la sonde œsophagienne.

Le malade , assis sur une chaise , fiit maintenu par plusieurs infirmiers; l'introduction de la sonde offrit quelques difficultés , et on ne parvint h traverser la fosse nasale droite qu'après plusieurs tentatives , et non sans avoir provoqué l'écoulement d'un peu de sang. La sonde ayant suffisamment pénétré pour qu'on la crût arrivée dans l'œsophage , on essaya de pousser Tinjcction ; mais ce fut en vain ; on dut retirer l'instrument et l'introduire une seconde fois. L'injection devint alors facile , et on fit prendre ainsi deux potages et un peu de vin.

Jusque la on n'avait encore soupçonné aucun accident; mais quand on enleva au malade la serviette qu'on lui avait attachée sous le menton pour garantir les vêtements , on aperçut au bas du cou un gonflement déjà considérable, et qu'on reconnut bientôt pour de l'emphysème. L'opération avait été faite a

ii26 ALIMENTAI ION FOHCÉK

huit heures du pi^tin. J*arrivai auprès du malade à neuf heures , et je le trouvai dans l'état suivant :

La partie antérieure du cou est très tuméfiée ; la peau de cette partie est légèrement tendue, jet on sent en la déprimant une crépitation bien évidente, mais assez profonde^ on dirait qu'il y a un espace vide entre la peau et le tissu crépitant.

Le malade est assis dans son lit; sa respiratioo n'est pas sensiblement gênée ; expectoration de crachats sanguinolents y léger écoulement de sang par le nez. Pouls petit et fréquent. Cet homme essaie quelquefois de parler et ne peut y parvenir.

 onze heures , la tuméfaction a gagné la face , et en bas elle s'est étendue a la partie antérieure de la poitrine. La peau commence a être légtoeipent rosée et chaude. Le soir, la tuméfaction a diminué un peu a gauche, mais elle est aussi considérable à droite, llougeur ^r presque toute l'étendue de la partie tuméfiée.

Le 1 novembre , la tumeur a diminué , et le malade, après une application de sangsues, s'est trouvé un peu soulagé. Cependant il ne peut encore parler }. il n'a pas eu de sommeil et a beaucoup souffert pendant la nuit.

Le soir, la fièvre, qui jusque la avait été peu sensible , augmente beaucoup -, la tumeur est rosée et chaude; la peau très tendue.

3 novembre. La nuit a été assez bonne; il y a moins de iièvre , et la tumeur est moins tendue.

4 novembre. La tumeur conserve l'impression du doigt; la rougeur s'étend à la partie antérieure de la

poitrine. Fièvre assez forte, respiration fréquente et gênée , matité a gauche et en arrière , absence de bruit respiratoire. Le malade n'avale que très diflicilement les boissons j mais il parle mieux que le premier jour. Faiblesse , prostration.

5 novembre. La tuméfaction du cou a beaucoup diminué; il n'y a plus de rougeur qu'à la partie antérieure de la poitrine ; on sent du pus infiltré dans le tissu cellulaire ; respiration très gênée et très fréquente ; peau chaude et sèche , pouls extrêmement fréquent. La langue est sèche , l'épigastre très sensible; point de sommeil.

Le malade s'affaiblit de plus en plus, et succombe le soir à six heures.

ytulopsie. — Le tissu ceUulaire du cou est infiltré de pus dans toute sa partie antérieure.

On trouve en haut du pharynx , vis-a-vis l'ouverture de la fosse nasale du côté droit, une ecchymose assez large, et bientôt on découvre dans ce point une déchirure de ô a C lignes de long. Les deux bords de cette plaie se touchent, ce qui a empêché de l'apercevoir dès le premier moment. Vis-a-vis cette ouverture faite au pharynx, commence une sorte de trajet fistuleux entre le pharynx, l'œsophage et la colonne vertébrale. Ce trajet s'étend jusqu'au milieu de la poitrine; mais l'infiltration purulente va jusqu'au diaphragme. Le reste du pharynx et l'œsophage sont sains.

On ne trouve rien au larynx ni dans la trachée. Le pus a fusé dans le médiastin antérieur et s'y est accumulé. U y a, dans la plèvre du côté gauche , un

328 alimi:m'atio> FoncÉi:

épanchemciit séro-purulent assez considérable qui refoule le poumon. Un grand nombre de lambeaux pseudo-membraneux flottent au milieu de cet épancbement. Le péricarde contient aussi de la sérosité trouble et floconneuse , et quelques fausses membranes commençantes.

La muqueuse de l'estomac est d'un rouge très vif; la rougeur est disséminée par plaques très rapprochées ; la muqueuse de l'intestin grêle est aussi très rouge ; en outre , elle est tapissée par une matière liquide et noire qui ressemble k du sang altéré.

Cerveau. — Injection très vive de la pie-mère; injection fine de la substance blanche; d'ailleurs rien qui mérite d'être noté.

11 importe surtout de remarquer, dans cette observation, le siège de la déchirure faite au pharynx. Cette déchirure a eu lieu k la partie supérieure de cet organe, et vis-k-vis la fosse nasale droite , par laquelle la sonde avait été introduite. Cette sonde , qui n'était pas dirigée par un mandrin courbe, est arrivée k single droit sur la paroi postérieure du pharynx, et la perforation n'a pu avoir lieu que pendant l'effort qu'on a fait pour la recourber. La membrane muqueuse , k la partie supérieure du pharynx , est assez mince , mobile , et on conçoit que l'extrémité de la sonde a pu , pour ainsi dire , s'en coiffer en la poussant devant elle, et ensuite la perforer. Peutêtre un mouvement du malade qui se débattait a-t-il contribué k produire cet accident.

Il est probable, d'ailleurs, que l'accident est arrivé pendant la première introduction de la sonde ,

Diis AiJKM!:^. 329

alors que rinjection ne put avoir Heu; l'opérateur, n'ayant été averti par rien , réintroduisit Tinstrument et fit Tinjection.

11 est probable aussi que la sonde avait été poussée entre la colonne vertébrale et le pharynx , et c'est ce que semblent démontrer les désordres trouvés a Taulopsie.

M. de Oozant m'a dit avoir vu un aliéné qui , comme celui dont je viens de rapporter l'observation, eut des abcès étendus au col a la suite d'une lésion du pharynx produite par la sonde œsophagienne. La mort fut aussi la conséquence de cet accident.

Si on se rappelle l'effort qu'il faut faire pour replier les grosses sondes œsophagiennes a la partie supérieure du pharynx, on s'étonnera que des perforations n'aient pas eu lieu dans un phis grand nombre de cas. J'ai déjà cité phis haut l'observation d'un mélancolique chez lequel on rencontra sur la muqueuse pharyngienne de larges ecchymoses produites par la pression de la sonde , et ce fait n'est pas le seul que j'aie observé.

Les déchirures du pharynx ou de l'œsophage pourraient avoir lieu très facilement , lorsqu'après avoir introduit la sonde dans le pharynx on essaie de faire pénétrer un mandrin en baleine pour servir de conducteur. Ce mandrin peut, en effet , sortir par les yeux de la sonde et aller directement déchirer la muqueuse. C'est a tort que ce moyen a été cpielquefois employé, car il est très dangereux. Je dirai d'ailleurs plus loin conm^ent on peut, dans ce cas , se mettre à l'abri de tout accident.

330 ALIMtM'ATION FORCÉE

11 me reste , avant de terminer ce qui a ti*ait a ce point, à rapporter un cas singulier observé à la Salpêtrière par M. Trélat. Comme on le verra, tout devait faire supposer que le pharynx ou Tœsophage avaient été perforés par la sonde œsophagienne. L'autopsie seule fit reconnaître qu'on s'était trompé.

OBSERVATION TAOlfllàlIK.

a G. . . , âgée de vingt-huit ans , est entrée le «29 août 1 845 dan9 la section de traitement temporairement confiée k mes soins. Cçtte malade avait été prise d'un accès de mélancolie quelques jours seulement avant son admission. Elle demeurait habituellement avec son père et sa belle-mère, s'occupant un peu de tout, travail de couture et soins du ménage. Déjk triste , elle alla voir une de ses sœurs. On ne sait ce qui se passa entre elles , mais elle en revint troublée, agUée, perdit le sommeil. Quand elle s'endormait , elle ne tardait pas a s'éveiller en criant et prétendant voir des saints autour de son lit. £Ue mangeait peu ou point. On prescrivit et on pratiqua une saignée du bras. La malade prit plusieurs bains froids et reçut des douches qui l'agitèrent davantage.

» On la transporta k la Salpêtrière. Â son arrivée, la maigreur est déjk très grande; elle a une petite toux sèche k laquelle on fait d^abord peu d'attention, mais que les parents avaient remiirquée , la croyant poitrinaire comme l'une do ses sœurs. Sa grand'mère est morte aliénée ; sa mère Ta été k peu près seize années en plusieurs fois , et a succombé après

Diis Ai.ifc:M:s 331

avoir soiiUbrt fort longtemps de la gorge. Elle a une sœur dont rintelligcuce est peu développée.

» Très agitée après son installation dans le service , elle parle beaucoup, ne veut pas manger, prétend (pie Dieu le lui défend. Ce n'est qu'après l'avoir longtemps tourmentée qu'on parvient k lui faire avaler de force quelques cuillerées de bouillon. Deux fois elle consent a manger deux tartines de beurre et de confiture qu'on lui présente par la volonté du ciel; mais immédiatement après elle se refuse plus que jamais a toutes les exhoriations. Le pouls devient petit, la peau froide , l'haleine fétide. On est forcé, dès les premiers jours de septembre, de recourir a la sonde œsophagienne et aux lavements de bouillon. Le la, M. lioraud, interne, au moment où il vient d'injecter du bouillon dans l'estomac, voit tout a coup avec eilVoi une tumeur à la partie droite du cou. Plein d'anxiété, il retire la sonde, examine cette tumeur qui crépite sous la pression, et demeure convaincu qu'il a fait fausse route et perforé l'œsophage et les voies aériennes. On applique des compresses froides sur cette tumeur qui diminue de volume^ et quand je suis prévenu des faits , k ma rentrée dans l'hospice , je ne trouve plus rien. Je console M. Boraud qui éprouvait un vif chagrin, et je le persuade qu'il s'est trompé. Le lendemain, ;3, il nous quittait pour [>rendre un autre service k riiopital Saint-Louis. Je parviens k le rassurer en lui montrant la malade tranquille et sans tumeur. AL Courtillier, interne provisoire, injecte sans aucun accident une semoule claire dans l'estomac ,

33*2 .\UMK.NTATIO.\ FOIiCKi:

puis un demi-verre de vin. Depuis ce temps, les injections se font beaucoup mieux qu'auparavant , l'haleine cesse d'être fétide, la langue s'humecte, le pouls se relève. M. Boraud vient avec inquiétude prendre des nouvelles de sa malade , et la trouve en bien meilleur état. Pendant cinq jours, ce progrès satisfaisant continue. On peut lui faire avaler du bouillon , de légers potages et du vin sans employer la sonde ; elle suce des tranches d'orange , mange quelques fraises et paraît renaître.

» Je me félicitais de cet heureux changement , quand tout a coup, le 17 au matin, nous trouvons la face vultueuse , les yeux brillants, la langue sèche, la peau chaude , le pouls radial filiforme , tandis que les carotides font sentir de violentes pulsations. La tumeur a reparu. Je la vois pour la première fois , et j'y sens crépiter de l'air. La pauvre malade meurt le soir a cinq heures.

» L'élève interne , M. Courtillier, qui fit l'ouverture du corps, découvrit un vaste foyer purulent occupant toute la région antérieure du cou. Les muscles de la région sus et sous-hyoïdienne étant disséqués , on reconnaît que le pus a fusé sous les clavicules , sous le sternum , et occupe tout le médiastin antérieur. Convaincu qu'il y a eu une perforation de l'œsophage , on la cherche partout sans la trouver. (]et organe est sain et intact. Il n'offre, non plus que l'estomac , aucune trace d'inflammation. Saisi d'étonncment , on examine de nouveau , on poursuit les investigations , et l'on s'aperçoit que le pus a dénudé toute la pai*tie postérieure et le côté

Dt:S ALIÉNÉS. o3S

droil de la trachée. On ouvre ce conduit aérifërc , et on voit , un peu au-dessus du larynx , la membrane muqueuse, dans la moitié de son pourtour en arrière et a droite, couverte de petites ulcérations, et, au milieu de cette portion malade, une perforation assez considérable pour laisser passer un stylet. L'ouverture était due aux ulcérations , dont on voyait sourdre le pus lorsqu'on pressait les parois de la trachée. L'inflammation était limitée à 12 ou 3 centimètres en tous sens. Les cris de la malade , les douches et les bains froids l'a v aient-ils causée, ou bien faut-il, quand on se rappelle les circonstances héréditaires si fâcheuses qui pesaient sur elle , en chercher de ce côté le principe? On n'a pas oublié que sa mère , selon ce qu'on nous a rapporté , est morte d'un très long mal de gorge. Les autres organes examinés , les poumons, les intestins, le cerveau, les membranes et la moelle épinière n'ofl'raient aucune lésion.

» Cette observation est pleine d'intérêt. La malade n'était pas morte d'une perforation œsophagienne ; l'œsophage n'avait pas été lésé ; l'élève interne ni la sonde n'étaient pour rien dansl es «iccidents survenus, car il n'était pas possible de songer que l'instrument ait fait fausse route et percé directement la trachée. Tous les motifs , disons mieux, les faits les plus précis, repoussent victorieusement cette pensée : i^la malade n'a pas toussé lors de l'introduction de la sonde ; a^ le bouillon injecté n'est pas revenu , n'a déterminé non plus aucune toux, il a donc pénétré parfaitement dans l'es-

334 ALÎMENTATION FORCÉE

tomac; 3 • la petite ouverture trouvée ^ la trachée et sonflfrant seulement le passage d'un stylet de troii^se, était bien loin de permettre celle de Textrémité d'une sonde œsophagienne. 11 serait absurde et puéril de s'arrêter a une supposition dont trors faits si positifs établissent l'impossibilité (i). »

Je suis convaincu, comme M. Trélat , qu'il n'y a eu qu'une coïncidence entre la perforation de la trachée et le cathétérisme de l'œsophage , et j'en trouve surtout la preuve dans l'absence de la toux et dans la petitesse de l'ouverture qui permettait h peine le passage d'un stylet. Quant a l'injection du bouillon qui n'a déterminé ni toux ni symptômes d'asphyxie, je crois qu'il faudrait dans des cas analogues distinguer avec soin ceux oîi l'instrument a pénétré sans que l'opérateur ait été momentanément arrêté par aucun obstacle de ceux où il en a été autrement. La sonde n'est pas toujours introduite d'emblée, et il arrive souvent qu'on est arrêté, puis qu'on termine l'opération quelques secondes plus tard. Quelquefois on pénètre ainsi dans la trachée, mais , averti par l'anxiété qu'éprouve le malade, on ipetire un peu l'instrument qui s'engage immédiatement dans l'œsophage. Si une lésion était produite dans le larynx , elle ne serait en aucune manière révélée par l'injection du bouillon. Autre chose est, en effet, d'introduire pendant quelques secondes la sonde dans le larynx et la trachée, ou de l'y laisser et d'y faire l'injection. Dans les cas analo-

(I) Annaîes médic(hpsychologique8 j t. VI.

giies, il serait donc «ivant tout important de savoir si le cathétérisme a eu lieu sans aucune difficulté , sans arrêt même momentané de la sonde; il faudrait savoir si le malade n'a pas éprouvé pendant quelques secondes de la suffocation , qu'on a fait cesser en retirant un peu l'instrument.

Dans le fait rapporté par M. Trélat, le doute n'est pas possible, mais les remarques qui précèdent pourraient trouver leur application dans d'autres cas qui peuvent surtout se présenter chez des malades atteints de rétrécissements organiques de l'œsophage.

En résumé on voit :

r» Que la perforation du pharynx est un des accidents u redouter dans le cathétérisme de l'œsophage chez les aliénés ;

Q® Que cette perforation est plus particulièrement a craindre, lorsqu'on se sert de sondes sans mandrin courbe. Ces sondes arrivant à angle droit sur la paroi postérieure du pharynx ont de la peine a s'y recourber, et c'est dans l'effort qu'on fait pour y parvenir que la déchirure de la muqueuse peut avoir lieu.

Injection des aliments dans la trachée^irtère. — Des faits déjà assez nombreux prouvent que le larynx n'a point, au moins chez certains individus, une sensibilité aussi vive qu'on seraittenté de lecroire( i ). Le sentiment d'anxiété et de suffocation que détermine souvent l'entrée d'une sonde dans le larynx

s 36 ALIMENTATION FORCÉK

manque quelquefois, eu cesse si rapidement qu'on peut, surtout chez certains malades, ne pas s*apèrccvoir de la fausse route dans laquelle Tinstrumenl s'est engagé. Les deux faits suivants prouvent qu'on a pu alors aller jusqu'à pousser une injection d'aliments dans les voies aériennes. La première observation m'a été communiquée par un jeune médecin attaché à une maison de santé; la seconde est empruntée aux Annales médico-psychologiques.

OBSERVATION QUATRIÈME

Abstinence ; emploi de la sonde œsophagienne ; mort immédiate d^lerminf'c par IHnjectiou des tilimenls dans les voies ae'riennes.

<i Une dame âgée de cinquante ans, vivant en province, devient veuve, et son caractère, naturellement porté a la mélancolie , s'assombrit de plus en plus; elle arrive en peu de temps a un degré prononcé de lypémanie, avec prédominance de sentiments religieux. Assiégée de scrupules et de remords sans fondement, elle conçoit bientôt le projet de se laisser mourir de faim. Déjà, depuis trois jours, elle pratique son système d'abstinence sans que les instances de ses parents aient réussi a lui faire prendre autre chose qu'un bouillon et quelques tasses de tisane : sa santé est considérablement altérée; sa maigreur habituelle s'est accrue d'une manière sensible depuis quelques jours; sa bouche est sèche, son haleine fétide ; les yeux sont animés, brillants; le pouls très petit et fréquent. Dans cet état , la malade est confiée aux soins d'un médecin de mérite, livré

k la spécialité des maladies mentales ; il use sans succès de tous les moyens de persuasion pour la faire manger, et, jugeant alors qu'il y a un danger imminent a laisser se prolonger Tabstinence, il prend le parti d'introduire de force des aliments dans Tcstomac. La malade étant maintenue assise sur une chaise solide , on s'empare de ses mains , qu'un aide tient derrière la chaise; un autre contient la tête appuyée sur sa poitrine , et rapproche les ailes du nez de la cloison jusqu'à complète occlusion. Deux bouchons deliégc sont alors glissés entre les arcades dentaires, et dans leur écartement on fait passer, avec une cuillère, du potage de fécule bien liquide ; mais la malade , poussant avec force l'air expiré contre la luette et la portion mobile du voile du palais, rejette tout au dehors. On se sert alors d'une sonde ordinaire introduite par les fosses nasales jusqu'au pharynx ; les efibrts désespérés de la malade rendent encore ce moyen inutile. Ses mouvements déplacent a chaqueinstant la sonde, de sorte que l'injection de Talimcnt commence à pénétrer dans les voies aériennes ou arrive seulement dans l'arrière-bouche , d'où les efforts d'expiration l'expulsent facilement. Témoin auxiliaire des tentatives faites contre l'obstination de cette malade , je propose d'écarter les arcades dentaires au moyen d*un spéculum bivalve garni d'un linge , et par l'ouverture duquel on introduira, jusque dans l'œsophage, une sonde de dimension moyenne sans avoir a craindre l'obstacle apporté par les mouvements de la langue, dont la malade se sert avec une éner-

SS8 ALIMENTATION FOnCÊE

gie furieuse. Cet avis est suivi, etla sonde introduite; on retire alors le spéculum, qu'on remplace par les bouchons de liège, puis on pousse les injections. La sonde avait-elle été introduite de prime abord dans le larynx sans qu'il se fût manifesté ni effort de toux, ni spasme, ni suffocation , ou y pénétra-l>«lle dans les mouvements violents que faisait continuel* lement la malade, et qui purent bien la déplacer? Toujours est-il , qu'après quelques injections , du râle muqueux se fit entendre dans la poitrine : le médecin chargé de la direction de la malade fut averti ; mais , préoccupé sans doute du danger immédiat de l'abstinence , et pensant qu'une petite quantité de liquide , introduite accidentellement dans la trachée-artère , suffisait pour produire im pale muqueux prononcé , il insista quelques secondes encore. '

» Cette fois ce liquide, repoussé par l'expiration et entraîné par l'inspiration , faisait entendre le râle muqueux trachéal jusque dans la partie supérieure de la sonde, qui fut aussitôt retirée; mais il était trop tard.

» Lamalade s'affaissa tout d'un coup sur «Ue-mème; les veines du cou et de la face étaient considérablement tuméfiées ; la face devint livide et bleuâtre. Je fis incHner la tête , et j'écartai avec les doigts les arcades dentaires , espérant faire écouler une partie au moins du liquide injecté; j'essayai de provoquer le vomissement mécanique avec le doigt porté rapidement sur la luette ; j'ouvris la veine jugulaire de chaque côté, et j'imprimai k la poitrine les

mouvements propres a produire la respiration artificielle; mais tous ces moyens furent inutiles; la malade expira après quelques secondes. f>

J'ai cité textuellement ce fait tel qu'il m'a été communiqué.

La mort a évidemment eu lieu par asphyxie , et les détails sont si précis, qu'on ne saurait conserver aucun doute.

OBSBRYATION CINQOlÈlIg.

L n accident du même genre est arrivé à l'hospice de liicétre, chez un mélancolique qui mettait une telle obstination a refuser toute nourriture, qu'on avait aussi été forcé d'avoir recours aux injections avec la sonde œsophagienne. « Ln jour, au milieu de riniirmerie , dit M. Thore, nous lui pratiquions cette injection comme nous le faisions d'ordinaire tous les matins, et sans avoir rien remarqué de particulier dans l'état de ce malade, lorsque tout k coup il pàUt,perd connaissance; les lèvres sont décolorées, les cornées sont ternes, le cœur a cessé de battre; et il est porté dans son lit comme mort. C'était heureusement au moment de la visite, et les secours les plus actifs lui furent immédiatement doiniés : frictions sur la région du cœur, insufflation, sinapismes , etc. Ce n'est qu'au bout de dix minutes qu'on parvint aie rappeler a la vie. 11 succomba cependant quelques jours après , mais sa mort fut moins le résultat de la bronchite, qui fut la conséquence de Tinjection d'un corps étranger dans les

340 ALIMENTATION FORCÉK

bronches , que de l'état de marasme dans lequel Tayait plongé le manque d'aliments (t). »

Le malade qui fait le sujet de cette observation ne succomba pas immédiatement ; mais nul doute que rinjection dans les voies aériennes , et la bronchite qui en fut la conséquence , n'aient contribué à hâter la mort.

11 y a des cas dans lesquels on pourrait craindre a tort d'avoir fait une injectiondansles voies aériennes. Une mélancolique , déjà âgée , est amenée kTliospice de la Salpêtrièrc dans un grand état de maigreur. On n'avait sur elle aucun renseignement , et elle ne put en donner elle-même. Elle refusa de manger peu après son entrée, et l'abstinence durait a peine depuis deux jours , que déjà la faiblesse était devenue extrême.

On dut alors recourir a la sonde œsophagienne. L'introduction de l'instrument n'offrit aucune difficulté, mais immédiatement après qu'il eut été retiré, la malade fut prise d'un râle trachéal assez fort , et l'interne qui avait pratiqué l'opération craignit que le liquide n'eût, au moins en partie, pénétré dans les voies aériennes. Le râle continua quelques heures, puis il cessa complètement. Cette femme n'en succomba pas moins dans la nuit.

L'autopsie fut faite avec beaucoup de soin ; la trachée et les grosses bronches furent minutieusement examinées , mais on ne put rien découvrir. L'estomac, au contraire, contenait encore en assez

(<) Thore, AnnaJes médie<hp9ycholagigu€$t t. V, p. 16.

ntS ALIÉNÉS. Zhi

grande quantité un liquide qui , quoique altéré, ressemblait cependant a du bouillon.

J'avais déjà antérieurement observé un fait semblable chez un aliéné paralytique. Un râle trachéal très fort avait aussi suivi immédiatement l'opération , puis il s'était dissipé.

Ces faits paraissent faciles k expliquer.

Quand on ferme avec le doigt le pavillon de la sonde avant de la retirer de l'œsophage, cette sonde retient toujours une certaine quantité de liquide, qui s'écoule aussitôt qu'on cesse de tenir le doigt appliqué sur l'extrémité de l'inslrunicnt.

Si on néglige cette précaution, le liquide que renferme encore la sonde s'écoule peu a peu pendant qu'on la retire , et il peut tomber dans le larynx. Ce qui le prouve, c'est que l'extraction de l'instument est alors très souvent suivie d'une petite quinte de toux.

Si la quantité de liquide introduite ainsi dans les voies aériennes estplus considérable, et que le malade soit très affaibli , on observera le râle trachéal dont j'ai parlé, et qui ne prouve pas, comme on le voit, que rinjection ait pénétré dans les voies aériennes. Je suis, en efiet , convaincu que l'asphyxie doit alors être immédiate , comme elle l'a été dans les deux faits cités plus haut.

Danger du vomissement pendant l'opération du cathéter isme de r œsophage. — M. Mérat a signalé des cas d^asphyxie produite par l'entrée des aliments dans les voies aériennes lorsque le vomissement a lieu

^h2 ALIMENTATION FORCÉE

dans certaines conditions (i). Ainsi, des hommes en état d'ivresse , et couchés sur le dos, sont mort^ de cette manière , par suite de l'entrée des aliments dans le larynx. On a vu aussi des enfants très jeunes succomber par la même cause. Des accidents semblables pourraient-ils être produits par le vomisse-ment pendant l'opération du cathétérisme de l'œsophage, dans les cas surtout oîi les malades sont maintenus couchés sur le dos ? Aucune observation positive ne m'autorise à répondre par l'affirmative, mais le fait suivant , que je regrette de ne pouvoir pour ainsi dire qu'indiquer, et qui m'a été communiqué par M. Dupuy, pourrait le faire croire.

OlSSRyATION SIXIÈME.

Un malade chez lequel on avait introduit la sonde œsophagienne , matin et soir, pendant sept a huit jours , succomba tout-a-coup dans les circonstances suivantes :

La sonde avait été introduite comme d'habitude , et sans aucune difficulté . Le malade avait parlé , et n'offrait aucune gêne de la respiration. On était donc certain que Tinstrument était dans l'œsophage. Si d'ailleurs on avait pu avoir quelques doutes a cet égard , une première injection de semoule les aurait fait cesser. Cette injection ne fut, en effet, accompagnée d'aucun accident , seulement le malade cracha une partie de la semoule. Une seconde injection eut

(I) SHMmlMrBdêê 9c(eneé$ médkalêi, t. XXIY, p. 37f .

lieu , mais elle n'était pas encore terminée lorsque tout-a-coup la semoule fut rejetée avec force par le nez et par la bouche ; en même temps l'aliéné s'affaissa et succomba immédiatement.

A l'autopsie, on trouva dans l'estomac deux ou trois verres de liquide ne contenant plus de semoule. 11 en existait, au contraire, plusieurs grains à l'oritice du larynx. Rien dans la trachée ni les bronches. D'ailleurs aucun désordre qui puisse expliquer la mort subite.

Cette observation est assurément très incomplète; clic offre en outre , quant k l'autopsie , plusieurs particularités difficiles a comprendre. Cependant il importe de faire remarquer : i ^ qu'une première injection avaiteu lieu sans accident; a^ que le vomissement est survenu pendant qu'on faisait la seconde; 3* que le malade est très probablement mort asphyxié.

Je meborneraiarapprochercettecirconstance , du vomissement et de l'asphyxie, en rappelant les faits observés par M. Mérat. J'ajouterai cependant que le malade était très agité, et que, pendant l'opération, ([uatre hommes le maintenaient couché sur son lit. I iC vomissement , dans cette position , a dû certainement favoriser, et le rejet des matières vomies par le nez , et très probablement leur entrée dans le larynx. C'est un fait qui n'est pas indifférent pour la position a faire prendre aux aliénés, pendant qu'on pratique chez eux le cathétérisme de l'œsophage.

iiCs faits qui précèdent peuvent se résumer dans les propositions suivantes :

1** 11 existe plusieurs exemples d'asphyxie produite

chez les aliénés par l'injection des aliments dans la trachée.

ta"" Dans quelques cas , la petite quantité de liquide que retient encore la sonde après l'injection terminée, tombe en partie au moins dans le larynx pendant qu'on retire l'instrument. Chez les malades très affaiblis , ce liquide semble suffire pour produire un râle trachéal assez fort.

3* L'asphyxie paraît être k craindre lorsque le nialade, maintenu sur le dos, vomit tout-a-coup pendant l'injection des aliments.

Des moyens de diminuer les difficultés et de prévenir les dangers du cathétérisme de l'œsophage chez les aliénés.

En étudiant les difficultés et les dangers du cathétérisme de l'œsophage, j'ai établi plus haut, lo que la sonde œsophagienne, sans conducteur, vient heurter à angle droit sur la paroi postérieure du pharynx , et qu'elle est souvent arrêtée dans ce point ; <2'' que c'est alors que la muqueuse pharyngienne peut être perforée; 3" qu'une fois cet obstacle de la partie supérieure franchi , la sonde , un peu recourbée en avant , rencontre souvent la base de la langue, sur laquelle elle se replie.

Pour surmonter ces obstacles , il faudrait que l'instrument put remplir les conditions suivantes :

I* Qu'il arrivât tout courbé dans le pharynx afin d'éviter les efforts qu'on est obligé de faire pour le replier k la partie supérieure de cette cavité ;

a"" Que cet instrument , après ce premier obstacle franchi, redevînt droit, pour ne pas rencontrer la base de la langue et le larynx ;

3* Que la sonde eût assez de consistance pour ne pas se replier sur la base de la langue , dans les cas si nombreux où cet obstacle ne peut être évité.

La sonde à double mandrin me paraît remplir ces trois conditions.

Sonde à double mandrin. — Cette sonde, longue de 4o centimètres, difiere des sondes œsophagiennes ordinaires par son volume, beaucoup moindre, et par son extrême flexibilité. On peut lui faire des parois aussi minces que possible, de manière a lui donner plus de capacité sans augmenter son volume. Les premières qui m'ont été fournies étaient si molles , qu'on pouvait les rouler autour du doigt comme un rid)an. L'instrument est terminé par un pavillon au-dessous duquel une virole métallique soutient une sorte de petite pince qui s'ouvre et se ferme k Taide d'une vis. A 8 centimètres du pavillon, il y a un petit cercle blanc.

L'œil inférieur est h a centimètres du bout de la sonde, qui est aussi arrondi que possible 3 l'œil supérieur est un peu plus haut ; un second cercle blanc est pratiqué à i3 centimètres de l'extrémité.

Cette sonde doit être armée de deux mandrins.

r Un mandrin en fer très petit et très fleœible , terminé par un anneau a son extrémité externe, et un peu plus long que la sonde.

Un second mandrin en baleine , plus long aussi que la sonde, mais recourbé k son extrémité externe.

346^ ALIMeilTATION FOBCÉE

Qaand ce mandrin est introduit, on engage la branche recourbée dans la petite pince du paTillon, et on l'y maintient serrée. (Voir la planche lit.)

Procédé opératoire. — Pour pratiquer l'opération , on commence par introduire le mandrin en baleine, et par fixer sa branche descendante dans la pince du pavillon. On ajoute ensuite le mandrin en fier et on recourbe la sonde a son extrémité. Le mandrin en baleine , qui , par son élasticité tend a se redresser, est maintenu recourbé par le mandrin en fisr. U ne reste plus qu'a graisser Tinstrument avec de l'huile.

Le malade est assis ou demin^ouché ( i )» et conyenablement maintenu par des aides, s'il oppose de la résistance. La sonde est introduite indifféremment a droite ou a gauche. Quand elle est arrivée à l'extrémité des fosses nasales , on relève le pavillon pour faciliter l'entrée dans le pharynx ^ on la fait alors glisser sur le mandrin en fer, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au premier cercle blanc. On pince la sonde k l'entrée des narines et on retire le mandrin en fer. Si le calibre de la sonde est assez grand , si les mandrins ne sont pas trop volumineux , cette partie de l'opération est toujours facile et sans douleur. U n'en serait pas de même si le mandrin en fer était trop gros et peu flexible^ alots, dans l'effort qu'on ferait pour le retirer, la sonde pourrait glisser entre les doigts, et on serait obligé de la

(1) J*ai dit plus haut pourquoi il ost prudent de ne pas maintenir le malade complètement jceuché.

réintroduire de nouveau. Rien de semblable n'est à craindre si le mandrin en fer est très mince et très flexible.

Dès que le premier mandrin a été retiré, la tige en baleine, maintenue jusque la courbée, se redresse par son élasticité , et redresse en même temps la sonde, qui s'applique sur la paroi postérieure du pharynx. On pousse alors Tinstrumcnt, qui, che£ beaucoup de malades, pénètre sans rencontrer d'obstacles, mais qui chez d'autres vient arc-bouter sur la base de la langue. La tige en baleine ne pouvant être brisée par les efforts très faibles qui tendent k faire pénétrer l'instrument , celui-ci ne se recourbe pas, et l'on parvient toujours , après un instant , à introduire la sonde dans l'œsophage ; très souvent il suffit , pour le faire immédiatement , de fléchir fortement la tête du malade ; quelquefois on imprime à la sonde un mouvement de torsion en la faisant pénétrer au-delà de l'obstacle.

Quand on est arrivé dans l'œsophage, on desserre la pince du pavillon , et on enlève le mandrin en baleine.

Avant de faire l'injection, il est très important de bien s'assurer si on n'a pas pénétré dans les voies aériennes.

Ordinairement , on reconnaît cet accident k l'anxiété du malade, dont la figure devient très rouge , et aussi au bruit que fait l'air en traversant la sonde. Le meilleur signe est encore Yaphonie; si le malade crie ou parle , qu est certain qu'on est dans l'œsophage.

Dans les cas douteux , on devra fermer avec le doigt le pavillon de la sonde, et le malade ne pouvant plus respirer par les yeux de l'instrument, la suffo* cation deviendra imminente.

Enfin , comme dernier moyen , on pourrait faire une injection exploratrice de quelques gouttes d'eau. Si la sonde est dans la trachée, cette injection suffira pour provoquer la toux et produire un râle trachéal très fort.

Ces précautions ne sont d'ailleurs importantes que chez quelques malades aflaiblls qui ne crient ni ne parlent; car danslcs autres cas, pour peu qu'on observe le malade avec soin avant de faire l'injection , on ne peut manquer au moins de concevoir des doutes.

Quand l'injection est terminée, on retire la sonde, en ayant soin de fermer le pavillon avec le doigt; sans cela on s'expose a voir tomber dans les voies aériennes une petite quantité de liquide, que la sonde retient encore dans sa cavité. Ce liquide peut même suffire pour produire, comme on l'a vu plus haut, un raie trachéal très fort.

La sonde doit toujours être introduite parla mcnic narine , parce que cette introduction devient de moins en moins douloureuse (i).

11 est nécessaire, avant de pratiquer l'opération,

(I) Il y a à Paris un bateleur qui n*a pas d autre industrie que de s'introduire des clous , des lames de couteaux dans les narines ; il leur fait exécuter toutes sortes de mouvements, et la muqueuse nasale paraît avoir ainsi perdu à la longue une grande partie de sa sensibilité. i

ORS AUI^NÉS. 349

de toujours redresser les deux mandrins avec beaucoup de soin.

On ne doit recourber la sonde qu'au moment même de l'introduire, sans cela le mandrin en baleine, retenu trop longtemps courbé, perdrait son élasticité et ne se redresserait plus.

La courbure de la sonde doit aussi être faite avec soin ; il faut autant que possible qu'elle soit toujours la même.

Avec l'instrument dont je viens déparier, on n'a a redouter, ni la déchirure du pharynx , ni le repliement de la sonde sur la base de la langue. L'opération est simple et facile et tout a fait sans danger. On verra, dans les deux observations suivantes, la sonde œsophagienne ordinaire échouer cinq fois sur neufj et la sonde a double mandrin être introduit* sans difficulté plus de six cents fois (i).

(I) Il y a un autre procédé dont jo me suis servi quelquefois dans ces dernier^emps et qui réussit très bien.

La sonde , semblable à celle dont se sert M. le docteur Pressât, est ouverte par ses deux extrémités, et par conséquent n'a pas d'yeux situés latéralement. On a soin que les deux mandrins, un peu plus courts que cette sonde , soient terminés par des an • neaux assez larges pour les empêcher de s'engager dans le pavillon de la sonde. L'opération diffère de celle que j'ai décrite , en ce qu'on introduit les deux mandrins successivement. Ce n'est qu'après avoir retiré le mandrin en fer qu'on introduit la tige de haleine , qui , à deux pouces de son extrémité , doit être assez amincie pour se replier facilement dans la sonde, préalablement introduite dans le pharynx. Je sais qu'on a quelquefois employé ce procédé avec des sondes ayant des ouvertures latérales à leurs extrémités , et que le mandrin , sortant par ces ouvertures, avait éraillé la muqueuse.

350 ALIMENTATION FOUCÉE

OBSERVATION SEPTIÈME

Saicid« bërëdiiuire; lyperoanie; refus d'ulimentt pendant ce«l S0ijcant0-€lix jfi alimentation forcée à Tuido de la tunde h double mandrin; mort; italopsie; de toute le'sion dans le pharynx et l'resophage.

La nommée M... , âgée de trente et un ans, d'une constitution faible , a été conduite a Thospice de la Salpêtrière , le ii mai 1 84^ , dans un état de lypémanie. Le père de cette malade a été aliéné , et a fini par se suicider. Une tante paternelle a aussi été atteinte d'aliénation mentale. En outre, presque tous les parents du côté du père ont la tête plus ou moins faible.

M... a toujours eu un caractère égal, plutôt gai que triste; elle était douce, laborieuse, économe, et rien ne pouvait faire prévoir chez elle l'invasion de la maladie dont elle est atteinte. Le délire' paraît surtout avoir été provoqué par une suite d'émotions pénibles pendant la grossesse* et l'allaitement. Un incendie éclate dans la maison qu'habite la femme M... , qui était alors enceinte de huit mois. Elle est obligée de se sauver précipitamment presque nue , est blessée; en outre une partie de son mobilier est détruite. Six semaines après elle accouche heureusement, mais quelques jours s'étaient à peine écoulés qu'un nouveau chagrin vient l'atteindre. Elle perd une grande partie de son linge, quelle avait confié à

Rien de semblable, comme on voit, n'est à craindre avec une sonde ouverte à son extrémité et avec un mandrin plus court que la sonde.

une femme chargée de la remplacer. Enfin, presque en même temps ^ son mari se trouve compris dans une faillite pour une somme assez considérable. L'hiver se passe dans la grne et la tristesse; la malade est forcée de dépenser une a une ses faibles économies. Cependant elle nourrissait son enfant et continuait k s'occuper de son ménage; mais elle se plaignait souvent de céphalalgie et de sueurs nocturnes avec chaleur très forte à la peau. Bientôt la tristesse, qui était devenue habituelle, augmente; M... est moins active , cesse de s'occuper de ses enfants; elle est poursuivie par des idées de suicide ; enfin, le 5 avril, elle se jette par la fenêtre, et se casse une jambe. On la transporte a l'hôpital Sainte Antoine. Le 1 1 mai, la consolidation de la fracture étant complète, la malade put être amenée k la Salpêtrière.

A son entrée elle est en proie k un accès de lypémanie très violent; elle s'exhale en lamentations sur tous les crimes qu'elle prétend avoir commis .-.c'est elle qui est la cause de tous les malheurs, elle a voulu tuer ses enfants , elle a mangé le mondjB ; qu'on ne l'approche pas, car on se souillerait en la touchant. liJie croit que pour lui faire expier ses fautes, 01) met du sang dans tous ses aliments; on a la plus grande peine k lui faire prendre quelques cuillerées de bouillon; le lait même est du sang; le pain, les gâteaux, les fruits contiennent du sang; elle crache tout ce qu'on lui met dans la bouche.

Le q5 mai ^ la malade ne veut absolument rien prendre ; son agitation continue , elle perd ses

forces. Depuis son entrée elle a notablement maigri, et il deviendrait imprudent de la laisser plus longtemps sans nourriture. On se décida à lui introduire la sonde œsophagienne , mais une seule fois par jour, parce que cette opération l'agite. On se servait d'une sonde œsophagienne ordinaire armée d'un mandrin en fer, qu'on retirait quand l'instrument était parvenu a la partie supérieure du pharynx. Au-delà , le tube était abandonné à lui-même. Il est arrivé plusieurs fois que cette sonde est revenw par la bouche , ou bien qu'elle s'est repliée dans le pharynx. M. Blanche fils, interne du service de M. Mitivié, était chargé de faire manger la malade. 11 n'a pas noté le nombre de cas où il a éprouvé les difficultés que je viens d'indiquer , mais l'opération a été le plus souvent très facile.

Le i3 juillet j après quarante-huit jours d'alimentation forcée, M... , qui avait déjà beaucoup maigri et était devenue très faible , passa dans mon service.

A partir du \2 juillet , j'employai la sonde k double mandrin , et je fis des injections d'aliments deux fois par jour (i). Dès ce moment, il y eut un peu de mieux; la physionomie devint meilleure*, et la malade parut plus forte.

Cependant l'agitation continuait, et j'essayai de la calmer par une potion avec une forte dose de

(4) On injectait chaque fois près d'un litre, soit de chocolat au hit, soit de consommé, soit de fécule de pomme de terre au gras ou au Tait, et ensuite un peu de vin de Bordeaux.

laudanum et d*eau de laurier-cerise. Cette potion fut injectée deux fois par jour, et la dose de laudanum portée jusqu'à ^o gouttes. 11 y eut d'abord un peu plus de calme, surtout la nuit; mais ce mieux ne persista pas , et l'opium fut suspendu le douzième jour.

L'opération du cathétérisme , pendant ce temps , avait été faite quatre fois par jour, et la sonde avait toujours été introduite avec la plus grande facilité.

Ce fut a peu près vers cette époque que la malade commença a faire de violents efforts pour s'opposer à l'opération. Tantôt elle élevait le larynx en tenant la bouche fermée ; tantôt elle se bornait à faire une longue expiration en poussant un cri continu (i). A partir de ce moment, nous rencontrâmes presque constamment un obstacle qui jusque Ik ne s'était présenté que rarement. La sonde venait aro-bouter sur la base de la langue , et ne pouvait franchir ce point; il fallait attendre un instant, tâcher de distraire l'attention de la malade , et pousser ensuite. Souvent nous franchissions immédiatement l'obstacle en inclinant fortement la tête sur le tronc; quelquefois il suffisait de faire exécuter a la sonde un demi-mouvement de rotation pour pénétrer facilement. Dans d'autres cas, on fermait brusquement la bouche de la malade , et en même temps on poussait rapidement le tube. Quelque moyen qu'on ait employé, nous devons dire qu'on n'a, dans aucui

(I) La malade jusque là s'éuit bornée à se débattre, à remuer la tête quand on voulait introduire la sonde.

cas , été obligé de retirer la sonde ; que celle-ci ne 8*est jamais recourbée , et que l'opération , malgré la difficulté que je signale, a toujours été terminée en moins d'une minute. La yolonté de l'aliénée a donc été impuissante ^ et l'opération y pour durer quelques secondes de plus, n'en a pas moins été faite avec la même régularité et sans plus de douleur ( I ).

Du i4 cu>^ au iS novembre j on a fait un ^and

(4) On se rappelle qae pendant les quarante-huit premiers jears M... avait été nourrie à l'aide d'une sondo œsophagienne ordinaire, et que Topération avait , en général, été facile. Bn eût-il encore été de môme à cfliite époque , où la malade était parvenue à créer un obstacle à l'opération ?

Je dois dire qu'à cet égard ma conviction était faite à l'avance. Il me semblait impossible , en effet , qu'Une sonde molle , ffexible , venant arc-botiter sur la base de la langue , ne s'y repliât pas ]e plus souvent quand on essaierait de lit faire pénétrer au-delà. Cependant , comme cette conviction n'était pas partagée , je crus devoir laisser faire à cet égard quelques tentatives, qui, d'ailleurs, étaient tout à fait sans danger. La sonde sans conducteur avait été employée pendant les quarante-huit premiers jours; cette sonde est la seule dont on se serve encore aujourd'hui dans tous les asiles d'aliénés, il n'y avait donc point d'inconvénient à revenir à son emploi.

Neuf tentatives furent faites par MM. Blanche fils, Blot et Bouland , internes à la Salpétrière, qui, jusque là, s'étaient servis chez la malade de la sonde à double mandrin, et avaient, dans tùu$ le$ cas, terminé promptement et facilement l'opération.

Dans huit cas, la sonde est venue arc-bouter sur fa base de la langue.

Elle s'y est repliée cinq fois et n*a pu pénétrer anà-Mà, Dans l'un de ces cas , l'instrument, replié dans la bouche , an mX sorti toat à

DES ALIKNÉS. 355

nombre de tentatives pour décider cette malade a revenir de la fatale détermination qu'elle avait prise. On essaya de la visite de son mari et de son enfant ^ mais tout fut inutile; elle répétait qu'elle voulait mourir, qu'elle était une malheureuse souillée de crimes , qu'on ne devait pas l'approcher ni la toucher 'y elle était toujours convaincue qu'on ne lui faisait manger que du sang et des ordures.

Elle n'a cessé de faire de violents eflforts pour résister k l'opération ; elle contractait, autant qu'elle le pouvait , les muscles du pharynx en retenant sa respiration. Après l'injection , elle essayait de vomir.

La maigreur, qui était déjà très grande lors de l'entrée dans mon service, avait graduellement augmenté et était devenue extrême. Je voulus faire pratiquer trois injections par jour au lieu de deux; mais pour la première fois il survint de la diarrhée; deux jours après, cette diarrhée avait cessé ; cepen-

coup, et on a dû couper toute la partie qui dépassait pour éviter de la douleur à la malade.

Dans trois cas la sonde a franchi l'obstacle , mais avec plus de peine et de temps qu'avec la sonde armée d'un conducteur.

Dans l'un des cas, la sonde n't point rencontré It base d^ It langue , et elle a été introduite dans Tadsophage très promptement et très facilement.

Comme ces tentatives n'avaient pour but que de déterminer jusqu'à quel point la sonde œsophagienne ordinaire réussit lorsqu'on rencontre l'obstacle de la base de la langue , nous n'avons point compté ce cas. La sonde sans conducteur a donc échoué cinq fois sur huit. Depuis lors, l'épreuve a paru suftisaDteÀ tous, et It iOQde à double mandrin t seule été employée.

356 ALIMENTATION FOACÉR

dant elle n'en contribua pas moins à augmenter h fiiiblesse. Bientôt on dut renoncer a lever la malade k cause des syncopes qui survenaient de temps en temps. Des escarres se formèrent au siège.

Le 1 5 novembre , la maigreur et la faiblesse étaient telles , qu'on dut perdre tout espoir de sauver la femme M...

Le 1 8 , elle prit seule un peu de café , et dans la journée un potage et du lait. L'état mental était meilleur ; mais c'était là une de ces améliorations qu'on observe souvent chez les aliénés , peu de temps avant la mort. La malade succomba en effet la nuit suivante, sans avoir eu de fièvre.

jitUopsie le ao novembre. Maigreur extrêoie de tout le corps ; escarres au sacrum.

On commence par examiner avec soin le pharynx, la base de la langue , Tœsophage et le larynx , et on ne trouve dans tous ces points aucune trace de lésion. Partout la muqueuse est pâle et parfaitement saine. Il n'y a aucune injection dans le larynx, la trachée et dans Tœsophage.

Le cathétérisme œsophagien, répété deux fois par jour pendant près de cinq mois, n'avait donc déterminé aucune altération appréciable.

L'estomac était un peu revenu sur lui-même , et il offrait dans son grand cul-de-sac deux ulcérations très superficielles, et qu'on ne découvrait qu'en examinant la muqueuse avec beaucoup d'attention; il y avait près du pylore des rides nombreuses , et la muqueuse avait une teinte légèrement ardoisée. Le reste du tube intestinal était sain.

Le cœur avait un très petit volume ; le ventricule gauche était le siège d'une hypertrophie concentrique très prononcée. Le lobe inférieur du poumon droit était hépatisé ; le tissu en était ferme , et non crépitant , et ne surnageait pas quand on le coupait en très petits morceaux. Il n'y avait pas de tubercules.

La surface du cerveau avait une couleur plus blanche que dans l'état normal ; les membranes n'adhéraient pas, elles étaient seulement un peu épaissies. La substance cérébrale n'offrait rien qui mérite d'être noté.

Cette observation me paraît remarquable sous plusieurs rapports.

L'alimentation forcée a été continuée pendant près de six moiSf et je ne connais pas d'exemple dans lequel l'emploi de la sonde ait été aussi prolongé. Ou bien , en effet , les ^lalades consentent a manger, ou bien, en général, ils succombent après quelques mois au plus. Nous pensons que ce résultat est dû à la quantité des aliments qui ont été ingérés, mais surtout a la régularité des repas. Disons aussi que la facilité avec laquelle l'opération a été faite dans tous les cas , en évitant a la malade des luttes longues et pénibles dont nous avons plus haut cité un exemple, a pu contribuer a retarder une terminaison fâcheuse. Cette terminaison n'a pas été , a notre avis, uniquement produite par le mode d'alimentation. L'agitation prolongée et l'épuisement nerveux qui en a été la conséquince ont aussi puissamment contribué a affaiblir la malade. Nous allons y en effet,

SSt AUDifarTAiias

citer bientôt Tobterratioii d*i

Téca de la même manière pendant cmq

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ce rapport dans des conditions de santé moins

bonnes peat^tre cpe la femme M...

L'absence de tonte altération appréciable dans le pbarynx et l'œsophage après phis de trois cxnts introductions de sondes «esopbagiennes mérite d*être notée ; on se rappelle , en effet, les ecchymoses tron- ▼ées dans ces parties , après douze joors , cjbet un aliéné dont j'ai rapporté plus haut robaerration. Dans ce dernier cas il n'y avait eu qne seize opéntions; mais elles avaient été faites avec une grosir sonde œsophagienne sans conducteur; le pins souvent cette sonde se repliait dans le pharynx.

Il nous importe surtout de faire remarquer que l'opération , répétée près de trois cents fois avec la sonde à double mandrin , a dans tous les cas été prompte et facile , malgré l'obstacle de la base de la langue et les violents efforts que faisait la malade.

Je n'ai qu'a rappeler le fait d'Esquirol, et l'impossibilité oîi fut M. Uiibois de passer la sonde dès le second jour, et les autres observations analogues qtie j'ai citées, pour prouver que ce résultat n'est pas sans intérêt.

Les tentatives avec la sonde ordinaire ont échoué chef, cette malade cinq fois stir huit quand on a trouvé l'obstacle de la base de la langue. Ce fait, k notre

DES ALlÉflÉS. S59

avis , prouve autant que possible l'avantage du conducteur, qui permet dans tous les cas a la sonde de résister a la pression et l'empêche de se recourber.

OMBftVATIOlf HUITltllB.

hlonumanie; refu« d'alimenU pendant cent soixante /ours ; alimenUtioa forcé*

à l'aida de la sonde à double mandrin (I).

« Laure , quarante-neuf ans , fille, sans profession, est entrée pour la première fois k la Salpétrière le Qo janvier 1846. Les renseignements sur les antécédents ont été fournis par son oncle , qui est en même temps son père adoptif , et avec lequel elle habite depuis longues années. Elle a reçu une bonne éducation ; elle était d'un caractère entier, quoique doux, habituée a faire dominer sa volonté , et ne cédant jamais dans les discussions. Depuis l'âge de vingt ans , elle a été assez souvent malade , elle se croyait atteinte de plusieurs affections mortelles et de tous les maux dont on parlait devant elle. Elle a baiicoup lu , mais sans ordre, sans discernement, s'cxaltant facilement pour tel ou tel auteur; la phrénologie l'a surtout beaucoup occupée. Elle a connu assez particulièrement Broussais , a longtemps médité ses ouvrages ; et ne rêvant plus qu'inflammation, irritation, elle s'est mise au régime

(1) Cette melade, avant d'entrer dans mon service, avait déjà été dans celui de M. Mitivié, où elle avait peasé près de six semaines sans manger. Je cite teituellemeot cette première ptrtiede l'observation d'après M. Blanche ^Is, interne du service.

560 ALIMENTATION FOBCÉE

végétal , se nourrissant de légumes , de fruits , buvant del'eau. Elle a éprouvé d'assez grands chagriiM domestiques , et c'est de cette époque que dater sa maladie , dont l'invasion a été subite il y a deux ans environ. Elle fait k différentes reprises plusieurs séjours dans une maison de santé , et est enfin amenée a la Salpétriëre le ao janvier 1 846. EUey arrive dans un état d'exaltation extrême , entremêlant les mots de Laure Grouvelle, Fieschi , Broussais , crâniologie , phrénologie , charte constitutionnelle, magnétisme. Un bain de trois heures ne la calme pas ; elle ne veut pas manger , dans la crainte d'être empoisonnée.

»dô. Depuis son entrée, la malade n'a rien mangé; je la menace de hii introduire une sonde par le nez ; tUe nie répond avec calme et sang-froidque je peux ne pas attendre jusqu'au lendemain , qu'elle est bien 4écidée a ne rieii prendre avant qu'on lui ait rendu sa liberté; qu'elle préfère la mort. Puis elle m'annonce que jadis elle a fait une chute grave sur le nez , qu'elle souffre encore de la narine droite , et elle me prie de lui introduire la sonde du côté gauche.

»f27. Toutes les tentatives faites pour l'engager k se nourrir et pour la faire manger de force ont été infructueuses. Elle s'affaiblit , ne peut plus se tenir sur ses jambes; elle me dit qu'elle meurt de faim et de soif, mais que pourtant elle ne mangera que quand elle aura sa liberté ; on la porte au parloir, où son père en larmes la supplie de manger; elle est inexorable. Enfin je l'avertis que le soir même je lui

introduirai la sonde; elle me répond qu'elle est prête k tout souffrir. En me voyant arriver, elle se met tranquillement sur son séant ; je lui renouvelle mes instances , auxquelles elle résiste toujours avec calme et fermeté ; on apprête la sonde ; la seringue laisse échapper le bouillon ; elle nous indique ellemême de Tair le plus naturel , et comme si tous ces apprêts s'adressaient k une personne qui lui fut entièrement indifférente , qu'il faut ou ajouter du chanvre ou bien encore tremper le piston dans de l'eau chaude. Tant de sang-froid m'épouvante; l'alimentation par la sonde est d'une durée nécessairement bornée; elle est incomplète, insuffisante; en présence d'une volonté aussi arrêtée, ne vaut-il pas mieux faire des concessions ? Je dis alors k mademoiselle C... que, si elle consent k manger, dans trois jours elle sera libre. Je m'engage solennellement k tenir ma parole , et j'obtiens qu'elle prenne de la nourriture*

» Depuis le 07 janvier jusqu'au 3o, jour de la sortie accordée par M. Mitivié, elle mange comme toutes ses compagnes , est fort calme , mais elle conserve toujours ses idées délirantes.

» Rentrée dans sa famille, elle s'exalte de nouveau, prétend que je n'ai pas tenu ma parole, parce qu'elle n'a pas toute sa liberté , la police lui défendant de sortir seule dans la rue. Son père l'accompagne k la promenade; elle parle k haute voix et ameute les passants; on est obligé de lui interdire toute sortie, et depuis le 5 février elle refuse de manger. La voyant bien décidée k ne plus prendre de nourri-

ture , son père la laisse sortir, préférant qu'elle soit arrêtée ; elle fait de nouvelles extravagances , est en effet arrêtée et conduite de nouveau à la Salpêtrière le 37 février. Â son entrée , elle nous annonce arec le même sang-froid que, privée de sa liberté, dUe ne mangera plus. Cette résolution bien ferme ne pouvant être vaincue , on décide , sans attendre que la malade s'affaiblisse et souffre de la faim , qu'on lui introduira la sonde œsophagienne dès le lendemain. A toutes mes prières , à mes menaces , elle répond par un refus péremptoire ; je lui introduis donc par le nez une sonde de moyen calibre , qui pénètre facilement. Depuis le a8 février jusqu*au qo avril, je lui introduis la sonde deux fois par jour, et on la nourrit ainsi avec de la fécule au gras » au maigre, de la gelée de viande , de l'eau et du vin sucrés. Tous les jours elle prend un bain gélatineux d'une demi-heure. Quand le temps est beau , on la met au soleil, car, de même qu'elle ne veut pas manger, elle ne veut marcher que pour aller au parloir voir son père ou sa sœur; quand la visite est terminée, elle dit tranquillement : Maintenant que j'ai fait ce que je désirais , je ne marche plus. Et si on ne la porte , elle s'affaisse contre le mur et se laisse tomber. Une seule fois elle consentit k manger; c'était le 5. avril ; je lui dis qu'elle me rendrait un véritable service en m'évitant la peine de revenir le soir ; elle me promit de manger seule et tint parole.

»Le ao avril, M. Mitivié lui assure que si pendant huit jours de suite elle consent k manger, que si elle est calme» régulière , que si elle renonce k toutes ses

Des ALIÉNÉS. 36S

prédications sur le magnétisme , il lai rendra la liberté; l'épreuve est trop longue , et elle n'a pas la force de la supporter. Elle refuse de nouveau les aliments , sur la menace qu'il faudra prolonger encore l'épreuve,

» C'est alors que la malade fut transférée dans le service de M. Baillarger, où eUe entra le a mai.)^

Je n'ajouterai rien auK détails qui précèdent ; ils suffisent pour bien faire connaître l'état de la malade et la nature de son délire.

Le lendemain de son arrivée dans mon service , je déterminai mademoiselle L... a manger en lui promettant sa sortie prochaine k certaines conditions, mais sans fixer d'époque précise. Je parvins avec beaucoup de peine k gagner ainsi jusqu'au a3 juin ; mais k partir de ce jour, la malade recommença de nouveau k refuser toute nourriture, en annonçant qu'elle persistera tant qu'on ne. lui accordera pas sa liberté. Après avoir vainement cherché k la faire renoncer k sa résolution , je lui fis introduire la sonde œsophagienne k double mandrin matin et soir, k partir du u5 juin.

Mademoiselle L... n'opposait aucune résistance, et l'opération se faisait toujours avec une extrême facilité. On injectait soit du consommé, soit du chocolat, de la bouillie, de la fécule de pommes de terre au gras et du vin de Bordeaux.

Après trois mois , M. le préfet de police vint visiter la Salpêtrière ; il vit la malade, lui promit la sortie si elle consentait k manger pendant quinze

36A ALIMENTATION PORCÊK

jours; mais elle voulut imposer des conditions impossibles k remplir, et on dut continuer l'usage de la sonde.

Après ^nq mois et demi d'alimentation forcée, mademoiselle L... n'avait en(^ore éprouvé aucun dérangement intestinal; elle n'avait pas de fièvre, se levait et se promenait un peu chaque jour ; cependant elle avait beaucoup maigri.

On cherchait souvent a la faira retenir de sa résolution , mais elle se montrait toujours aussi exigeante. Elle voulait qu'on lui délivrât un certificat, constatant qu'elle .n'avait jamais été aliénée. Ce certificat devait être signé de trois ou quatre méde-> cins, et approuvé par le préfet de police; On eut pu bien facilement la tromper, mais je pensais qu'on n'arrivei^ait point ainsi au but désiré.

Enfin , le 4 décembre^ après \Go jours d'alimentation forcée , je parvins k décider la malade a manger seule , en lui promettant sa sortie quinze jours après, mais sans autre condition.

' Aujourd'hi , 5 janvier , mademoiselle L^ . a repris des forces et de Tembonpoint. Depuis trente jours, non seulement elle mange sans difficulté, mais, malgré mes dbnseils, elle prend une trop grande quantité de nourriture : aussi a-t-elle eu de la diarrhée k deux reprises, ce qui n'avait jamais eu lieu pendant les 160 jours d'alimentation forcée. Un prétexte a permis de faire rester mademoiselle L... quelques jours de plus a la Salpêtrière. J'espère , si on ne peut se dispenser d'accorder la sortie, placer la malade

dans une maison où elle sera surveillée pendant quelque temps. On la ramènera ensuite à Thospice dans un autre service ; on aura ainsi gagné plus d'un mois d'une bonne alimentation , et peut-être après sa rentrée , la malade ne rccommencera-t-elle pas l'épreuve si dangereuse qu'elle vient de traverser.

Cette seconde observation n'est pas moins curieuse que la première , et tout fait espérer que la maladie aura une issue moins fâcheuse.

Le premier fait k remarquer, c'est que pendant cette alimentation forcée de 1 60 jours , il n'y a jamais eu ni diarrhée ni fièvre. Mademoiselle L..., depuis quinze jours, a pu digérer chaque jour une très grande quantité d'aliments , ce qui prouve que les fonctions digestives n'ont point été altérées.

Le cathétérisme œsophagien, avec la sonde à double mandrin, a été pratiqué 3ao fois et toujours avec facilité. Quoique la malade ne fit aucime résistance , la sonde n'en venait pas moins arc-bouter souvent sur la base de la langue. 11 fallait alors attendre quelques instants pour la faire pénétrer dans l'œsophage. Un jour on tenta d'introduire une sonde sans conducteur. L'extrémité de cette sonde vint aussi appuyer sur la base de la langue , et l'opérateur, malgré son habileté et la longue habitude qu'il avait de l'opération , ne put faire pénétrer l'instrument dans l'œsophage. Cette tentative n'a pas été renouvelée , et je ne pense pas qu'il faille en conclure qu'a cette époque le cathétérisme , avec la sonde œsophagienne ordinaire , eût été impossible ; je crois seulement qu'on aurait souvent

366 ALIMENTATION FORCKK

éprouvé des difficultés qui auraient nécessité plusieurs tentatives.

OBSERVATION NVUVtftlIE.

La nommée P..., Irlandaise, âgée de soixantedix ans, d'une constitution forte, est depuis plus de dix ans a la Salpêtrière , dans un état de monomanie religieuse.

Le dd août 1846 , sans qu'on ait pu savoir pourquoi, cette femme refuse toute nourriture. Plusieurs fois par jour on lui ofire en vain les aliments qu'elle préférait.

Le a3 , après bien des instances , elle demande un mets irlandais composé de riz , de poulet et de piment; on le lui prépare immédiatement; mais elle le refuse , et consent seulement à boire un demiverre de lait.

Le «249 refiis obstiné de prendre la moindre chose. Même refus le qô; on se décide alors, à cause de son état de faiblesse , à lui injecter du consommé et un peu de vin de Madère , au moyen de la sonde œsophagienne. L'injection était k peine terminée , que la malade manifesta son contentement et le bien-être qu'elle éprouvait. Pendant quiuie jours , beaucoup de tentatives renouvelées dans le but de lui faire accepter des aliments restent infructueuses; on est obligé de répéter deux fois par jour l'opération du cathétérisme œsophagien. Après ce temps , P... recommença à manger seule , mais elle ne prenait qu'une petite quantité d'aliments. Elle s'aflGaiblit

DKS ALI t: NES. 367

graduellement sous l'influence d'une affection cancéreuse de l'utérus , et succomba peu de temps après.

Chez cette malade , l'introduction de la sonde à double mandrin a toujours été d'une extrême facilité. P... d'ailleurs ne faisait aucune résistance, et l'opération était des plus simples.

Si l'on cherche h résumer les faits qui précèdent, on voit :

i*' Que la sonde œsophagienne a double mandrin a été introduite :

Chez une malade 280 fois.

Chez une autre 320

Chez une troisième 20

En tout 620 fois.

a*' Que ces 6ao opérations ont été faites avec facilité en moins d'une minute , sans le moindre accident , et que , dans tous les cas , une seule tentative a suffi (i).

3^ Que l'une des malades ayant succombé après a8o opérations , il a été impossible de découvrir la moindre lésion dans le pharynx ou l'œsophage.

4* Que chez cette malade, la sonde œsophagienne sans conducteur, essayée neuf fois ^ a ^choué cinq fois entre les mains des mêmes personnes qui avaient

(1) La sonde a pénétré cinq à six fois dans le larynx, mais on s'en est toujours aperçu immédiatement , et il a suffi de la retirer d'un demi-pouce et de Tenfoncer ensuite pour terminer Topération : ce n'est donc pas là , à proprement parler, un accident.