CHAPITRE IV La glande biliaire idéale comparée au foie de l'homme

Entreprendrons-nous un parallèle en règle entre les données fournies par l'étude microscopique du foie de l'homme, et celles qui résultent de la connaissance de notre glande géométrique ? Nullement. Nous avons, d'une part, étudié les coupes du foie humain pour rectifier la formule du lobule hépatique ; d'autre part l'anatomie pathologique nous a démontré une concordance parfaite entre les déductions à en tirer pour l'anatomie normale et les résultats de l'étude précédente ; des deux côtés nous avons mis en relief des sortes de lois dont les termes sont identiques dans les deux cas.

En effet, l'anatomie normale nous amenait à cette conclusion que le système des voies biliaires était un système colomnaire dont l'ensemble en élévation devait être un réseau complètement ou incomplètement anastomosé, et que l'appareil veineux sushépatique devait être aussi un réseau, réseau opposé dans ses élémentsauprécédentjCequiétaitune présomption pour faire des veines sus-hépatiques des organes périphériques par rapport aux canaux porto-biliaires. Puis l'anatomie pathologique, avec ses systématisations immuables, est venue confirmer cette présomption en

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démontrant que le lobule n'était pas homogène, mais bien composé de segments faisant corps avec des segments porto-biliaires différents, et que le système sus-hépatique, outre les veines de ce nom, comprenait aussi des plans vasculaires, des zones limitantes réunissant ces veines entre elles, puisque, sans l'existence de ces zones en anatomie normale, il serait impossible de donner un sens aux phénomènes de l'interversion lobulaire ; enfin, une étude particulière de certaines lésions nodulaires partielles nous a indiqué formellement que non seulement le parenchyme sécréteur se groupe autour des voies porto-biliaires comme s'il s'agissait de boyaux pleins très anastomosés ayant pour axe ces voies biliaires, mais que des segments définis de ce parenchyme peuvent encore se grouper en nodules isolés, c'est-à-dire en lobules ayant à leur centre des confluents bihaires.

En possession de cette vue de l'esprit que le système portobiliaire était un élément central, l'élément noble, et que le système sus-hépatique ne faisait que l'envelopper, nous avons construit une glande biUaire mathématique avec la simple notion du lobule hépatique pour point de départ et les données de l'anatomie générale pour guide. Et alors nous avons retrouvé géométriquement toutes les notions déjà acquises au moyen des études, précédentes. Tout ce que nous avons vu dans l'anatomie normale se voit dans notre glande idéale ; et, qu'on nous passe cette façon de parler, si nous pouvions susciter dans cette dernière des lésions systématiques, elles ne sauraient être différemment faites que les lésions systématiques du foie de l'homme.

Devant de pareils résultats, faits peut-être pour étonner, il nous semble légitime de dire en concluant, que, si notre glande idéale ne représente pas identiquement le foie humain, c'en est

quelque chose de bien approchant. Pour nous, nous n'y voyons qu'une différence véritable, et cette diflerence est la distance énorme qui sépare un schéma géométrique d'un autre qui ne l'est pas, si l'on était en possession d'un véritable schéma de la structure du foie de l'homme.

Si l'on tient compte de toutes les causes de déviation du type primitif qui se produisent dans l'évolution d'un organe aussi volumineux que le foie, ainsi que nous l'avons dit précédemment ; si l'on peut se figurer la nature de ces déviations et des modifications topographiques qui en résultent, et que l'on cherche à se faire un'schéma réel du foie tel que nous le montrent les coupes microscopiques, on arrivera, croyons-nous, à représenter par ce schéma la glande idéale telle qu'elle serait si de semblables changements s'y étaient produits.

Les grandes lignes sont manifestement les mêmes dans les deux cas, et tous les détails de l'une de ces glandes se retrouvent dans l'autre. Faut-il faire exception pour cette disposition bizarre en apparence que nous avons décorée du nom de lobule paradoxal ? Pas même.

Nous connaissons le schéma géométrique de ce lobule (fig. 100, p. 216). Le schéma réel, en rétablissant le volume de la gaine de Glisson et de son contenu, peut se représenter par la figure 183.

Fig. 183. — Schéma du lobule paradoxal.

Dans la glande idéale ce lobule existe déjà dans le système de troisième ordre, et il devient de plus en plus fréquent à mesure que s'accroissent les systèmes excréteurs. Mais c'est justement à partir des systèmes supérieurs que s'accentuent les déformations glandulaires dues à l'accroissement du calibre des canaux. Aussi doit-on s'attendre en général à retrouver ce lobule paradoxal à l'état de dissociation autour des gros canaux porto-biliaires. Néanmoins on rencontre assez souvent des dispositions qui rappellent absolument le schéma de ce lobule. C'est-à-dire que l'on voit la coupe transversale d'un canal porto-biliaire, entourée, à distance rapprochée, de cinq à six espaces-portes réunis ou non tous à ce canal par des canalicules. L'ensemble de la figure n'a guère que les dimensions d'un lobule ordinaire. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'entre la coupe du canal central et les espaces-portes environnants, dans les sortes de triangles dessinés par leur réunion réelle ou virtuelle, il n'y a point de sections veineuses sus-hépatiques comme au centre des lobules ordinaires. Si l'on en rencontre parfois, ce sont des sections longitudinales ou très obliques qui se dirigent directement vers les vraies veines centrales, celles-ci très apparentes, des lobules plus excentriques. Cette absence ou cette rareté des veines sushépato-glissoniennes dans l'aire des lobules paradoxaux les mieux conservés, tient au fait suivant : Ces lobules ne se retrouvent qu'autour des canaux de petit calibre, car autour des gros canaux ces lobules sont absolument dissociés, et dans ce cas les veines sus-hépato-glissonicnnes sont des plus apparentes. Or, si dans notre glande géométrique l'existence de ces veines est notée dès le centre biliaire de troisième ordre, il s'en faut que dans le foie, elles existent si rapidement en tant que vaisseaux

à parois notables. Elles ne sont que virtuelles autour des petits canaux, c'est-à-dire à l'état de racines collectrices ou zones :;apillaires collectrices. Ce n'est que sur les canaux plus gros que les vaisseaux se montrent reconnaissables comme veines vraiment anatomiques. Delà la possibilité de rencontrer des lobules paradoxaux assez peu déformés pour être reconnus sur les coupes, sans que les veines perforantes de ces lobules soient apparentes.

Mais à l'état pathologique il n'en est plus de même. Vexistence physiologique des racines glissoniennes des veines sus-hépatiques suffit pour que la zone d'action de ces vaisseaux devienne apparente dans les altérations systématiques. Rien n'est plus propre à démontrer ce fait que les foies cardiaques. Les lobules paradoxaux deviennent alors très faciles à reconnaître, parce que, qu'il y ait un canal veineux véritable ou simplement une racine veineuse, cela sufit pour commander la systématisation pathologique. On voit alors l'aire du lobule paradoxal traversée par des

Kig. 184. - Lobule paradoxal mis en relief par la cirrhose carclin

aque.

sillons d'ectasie capillaire, d'atrophie trabcculaire ou de cirrhose cardiaque même, sillons qui partent de la gaine de Glisson du

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canal central, et, sans aucun confluent veineux sur leur trajet, vont se jeter directement dans les confluents centraux des lobules voisins, en passant entre les espaces-portes qui délimitent le lobule paradoxal. Nous représentons en croquis (fig. 184 et 185), deux dispositions de ce genre.

Fig. 185. — Lobule paradoxal clans le foie cardiaque.

Donc s'il est vrai que le schéma du lobule paradoxal se trouve tout dissocié alors que les veines sus-liépato-glissoniennes existent anatomiquement autour des gros canaux porto-biliaires, la disposition topographique ne s'en retrouve pas moins dans le foie et devient encore plus nette à l'état pathologique. Comme on devait s'y attendre, quelle que soit l'intensité des déformations subies par la charpente du foie, il y a des points de cette charpente qui ont été moins malmenés que le reste, et là nous retrouvons les traces évidentes du type primitif d'évolution. Voilà ce que nous avions à dire sur le lobule paradoxal.

Quant à tout ce qui concerne les difl'érents aspects des nœuds porto-biliaires, à trois ou quatre branches, répondant à trois ou quatre sections lobulaires régulièrement disposées autour d eux ;

quant à ce qui regarde les variétés de coupes sous-nodulaires à trois ou quatre branches également, tout cela encombre tellement les premières coupes venues du foie humain, que nous jugeons inutile d'insister. A plus forte raison ne reviendrons-nous pas sur le parallèle à faire entre les veines sus-hépatiques du foie de l'homme et le réseau eiïérent de notre glande, car ce que nous en avons dit en faisant le procès du lobule hépatique classique serait à répéter ici.

Mais il est encore un point de ressemblance à noter tout spécialement entre notre glande idéale et le foie humain. En indiquant sommairement (p. 261) ce que montreraient les coupes imaginées à travers cette glande, nous avons dit que les sections souscapsulaires horizontales offriraient au microscope des lobules (hépatiques) très réguliers, classiques, tandis que les sections perpendiculaires à cette capsule feraient voir une couche de lobule (hépatiques) incomplets. Ce seraient des demi-lobules, de forme semi-lunaire à convexité tournée vers le tissu profond de la glande. Si l'on veut bien examiner des coupes perpendiculaires à la capsule du foie de l'homme, on verra facilement que les segments parenchymateux sous-capsulaires ne répondent en rien à la définition du lobule hépatique. La capsule les termine à leur partie moyenne; ce sont des lobules coupés en deux. Si quelques-uns semblent plus ou moins complets, c'est une apparence due à ce que certaines expansions glissoniennes s étalent à la face profonde de la capsule d'enveloppe (1). Ces lobules semilunaires ont pour veine efférente un vaisseau qui fait partie de la capsule elle-même. Souvent aussi ils sont traversés verlica-

(1) Voy. Système Glissonien, p. 317.

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lement ou obliquement par des veines sus-hépatiques allant de ces veines capsulaires aux veines profondes du foie (1).

Le parallèle précédent nous permet d'aborder maintenant la description de la glande biliaire de l'homme. Ce qui va suivre ne constitue pas une histoire complète de l'anatomie du foie humain au point de vue histologique. Nous nous bornons au contraire à une description très sommaire et faite surtout d'après un plan nouveau en rapport avec la façon dont nous comprenons la question. On ne s'étonnera pas d'y voir manquer beaucoup de détails, absolument classiques et auxquels nous n'avons rien à dire. Mais en revanche nous mettrons en relief une série de notions anatomiques à caractère assez nouveau, et auxquelles nous faisons jouer un grand rôle dans l'interprétation des faits. On comprendra facilement, croyons-nous, que nous n'avons pas vu et revu, depuis plusieurs années, des milUers de préparations de foie tant normal que pathologique, sans rencontrer un certain nombre de dispositions anatomiques qui avaient pu échapper à d;^iutres observateurs. Naturellement aussi nous avons cherché l'interprétation qui semblait leur convenir, et, sans avoir la prétention de trancher d'un coup la série de questions fort délicates que tout cela soulève, nous pensons cependant avoir coordonné les données nouvelles ou simplement plus approfondies, de façon qu'elles s'accordent autant qu'il est possible pour l'instant avec la théorie de la glande biliaire présentée dans ce travail.

Cette manière de décrire l'histologie du foie humam pourra sembler peu classique, mais il ne faut pas oublier que nous nous plaçons à un point de vue tout particulier.

(1) Voy. Capsule du foie, p. 328.