CHAPITRE PREMIER

D'où vient l'idée de l'existence dans le foie de l'homme d'une

glande biliaire vraie.

La notion de glande tabulée appliquée au foie de l'homme.

Depuis un certain nombre d'années l'idée qu'on se faisait de la structure intime du parenchyme cellulaire dans le foie de l'homme tend à se modifier profondément. On commence à voir de bien loin cet assemblage histologique dans lequel chaque cellule hépatique était entourée d'un capillaire sanguin ou mieux dans lequel le réseau capillaire sanguin formait des mailles dont chacune renfermait une de ces cellules. La notion de glande lubulécqui date des travaux d'Eberlh par suite d'un rapprochement presque forcé entre le foie de l'iiomme et celui de certains animaux inférieurs, a trouvé et trouve encore des contradicteurs dans son application à notre espèce. Mais elle n'en a pas moins fait son chemin surtout dans le camp des anatomo-palhologistcs.

L'aiiatomie comparée nous apprend que le foie d'une foule d'animaux inférieurs, voire même assez élevés dans le règne, est une véritable glande tubuléc chargée de sécréter la bile. L'embryologie nous montre chez l'homme le foie se développant par le moyen d'un cul-de-sac glandulaire émané de l'intestin et représentant à une certaine période de son évolution, l'état permanent qu'on retrouve dans certaines espèces animales. Mais c'est l'anatomie pathologique surtout qui a contribué à démontrer que le réticulum des cellules hépatiques est bien constitué par des tubes plus ou moins parfaits et anastomosés. MM. Kelsch et Kiener, dans leur travail sur les hépatites, ont fait voir que cette conception de la structure du foie est la seule qui réponde aux connaissances journalières de l'étude des maladies de cet organe. De même l'anatomie pathologique, mieux que l'anatomie normale, nous a indiqué la continuité directe des canalicules biliaires apparents avec les trabécules hépatiques, et maintes fois la chose a été décrite et représentée d'après l'étude des lésions qui s'accompagnent de la transformation de ces trabécules en canalicules à épithéliums cubiques, couramment appelés pseitdo ou néo-canalicules biliaires. Le professeur Charcot, dans ses leçons sur les cirrhoses épithéliales, eut l'occasion de vulgariser avec des schémas conformes cette notion si intéressante, et de l'appliquer heureusement à l'étude des grandes lésions du foie, les cirrhoses.

Après les travaux les plus récents sur ces dernières en général, et sur les lésions curieuses connues sous les noms d' hépatite ou hyperplasie nodulaire et d'adénome du foie, la question nous paraît jugée. Si l'on a tant discuté sur l'origine des conduits biliaires et sur l'épithélium qui doit revêtir le réseau des

capillaires biliaires intra-lobulalrcs, c'est que l'on a voulu placer ces capillaires partout excepté là où ils sont réellement, et que, partant de cette idée préconçue qu'il y a deux glandes dans le foie, on a voulu trouver un épithélium spécial à ce réseau d'origine. On admet à peu près aujourd'hui que ces capillaires sont représentés tout simplement par la lumière centrale même des tubes épithéliaux qui forment le réticulum glandulaire ; et vraiment il pourrait paraître inutile de se donner tant de peine pour injecter ces capillaires qui très souvent s'injectent si bien spontanément.

La production de blocs verdâtres dans l'épaisseur des trabécules hépatiques, la formation autour de ces sortes de calculs d'une cavité limitée nettement par des cellules hépatiques devenues cyHndriques ou cubiques, sont aujourd'hui des faits assez bien connus. Il en est de même de l'apparence canaliculée que présentent certaines trabécules sous forme d'un interstice très délié entre leurs cellules constituantes. Mais l'injection naturelle oujnieux pathologique de ce canal central par des détritus biliaires est chose moins vulgarisée et nous en représentons (fig. 17) un assez bel exemple. Il s'agit d'un cas de cancer secondaire du foie. Dans tout ce qui reste de parenchyme non dégénéré, les coupes sont criblées de calculs microscopiques verdâtres. La figure représente en D quelques trabécules dessinées en place pour donner une idée de la généralisation de la lésion. On voit là des tubes moniliformes contenant des blocs verdâtres dans des cavités creusées au centre de leurs renflements; autour de ces blocs les cellules hépatiques sont devenues cylindriques ou cubiques. Souvent de la cavité principale on voit partir un fin prolongement de canal qui se perd au milieu des cellules du tube. En A on peut voir un petit chapelet de calculs dans une

trabccule dilatée ; en B et C sont figurés de beaux types d'injection spontanée des capillaires biliaires par la matière colorante. Tout cela est évidemment facile à interpréter, c'est presque de la grosse anatomie.

Cette injection des capillaires biliaires par des blocs de matière colorée avec dilatations ampullaires des trabécules hépatiques est un fait d'observation journalière dans les cancers du foie, dans les grandes rétentions biliaires, lorsque le parenchyme n'est pas trop démoli, et dans les cirrhoses à élément porto-biliaire pur ou prédominant, avec les mêmes conditions d'intégrité relative des traînées cellulaires. Dans une foule de cas cette lésion tout

Fig. 17. — Trabécules hépatiques dans le cancer du loic.

à fait vulgaire donne un tel aspect au parenchyme des territoires circonscrits par la cirrhose qu'à première vue un observateur

.SADOunn 3

Fig. 18. — État du parenchyme Iicpatique dans un cas d'opithclioma cylindrique.

34 LA GLANDE BILIAIKE DE l'hOMME

non prévenu pourrait croire se trouver en face de tubes adénômateux moniliformes. Nous reproduisons aussi (fig. 18) quelques •o^-'"- trabécules provenant d'un foie atteint d'épithélioma secondaire.

Dans ce cas tout le parenchyme interposé aux nodules cancéreux est absolument tubulé et moniliforme. Dans un fait bien remarquable de cirrhose porto-biliaire pure, avec foie vert olive, les coupes du parenchyme interposé aux travées fibreuses étaient d'une manière confluente pointillées de noir : c'était simplement l'état moniliforme des trabécules avec injection des capillaires biliaires comme le représente la figure 19. Ce sont là des faits assez fréquents, à un degré plus ou moins intense, suivant les foies, dans une foule de cirrhoses porto-biliaires. Nous nous bornerCTns aux exemples qui précèdent.

Il existe dans la pathologie du foie de l'homme des productions morbides immédiatement dérivées de la trabécule hépatique ayant encore tous ses caractères de tube sécrétant physiologique, c'est-à-dire avec ses cpilhéliums à protoplasma fonctionnel. Ce sont les lésions dites hyperplasie nodulaire ou hépatite nodulaire et adîniôine du foie, deux espèces de productions qui ne sont vraisemblablement que deux termes d'une même série. Or, de môme que dans l'état

Fig. 19. — Parcncliynic licpaliquo dans un foie vert olive de cirrlioseporlo-ljillairc.

LE FOIE GLANDE TUBULÉE 3o

d'intégrité relative la trabécule hépatique devient souvent un vrai tube canaliculé et moniliforme par suite d'un processus en apparence tout à fait vulgaire, de même, dans ces lésions, les trabécules hypertrophiées deviennent très fréquemment tubulées et renflées en chapelets par suite d'un processus apparemment semblable. De là les adénomes tubulés moniliformes.

La figure 20 représente quelques trabécules d'un foyer d'hépatite nodulaire. Ici, c'est relativement peu de chose. Mais dans les adénomes, cela prend

une autre importance. La Fig.^O. — Ti'aljèculesdansriiyperplasicnoclulaire.

figure 21 montre des tubes d'adénome tubulé moniliforme avec leur revêtement cylindrique ou cubo-cylindrique. Dans certains cas, c'est une lésion vraiment monstrueuse par rapport aux dimensions normales des trabécules hépatiques.

Notre ami, le D"" Brissaud,abien voulu nous communiquer un cas étonnant à cet égard , et observé par lui récemment. Il s'agit d'une cirrhose porto-biUaire compliquée d'une foule d'accidents parenchymateux, parmi lesquels l'adénome tabulé moniliforme sous forme de nodules, présente une telle dilatation anij)ullaire de ses cylindres que ces nodules semblent formés de kystes accolé». Nous représentons

Fig. 21. — Cylindres moniliformes dans l'adcnômc du l'oie.

3() LA GLANDE BILIAIRE DE L'iIOMME

(fig. 22), à un très faible grossissement, quelques-unes de ces dilatations lubulaires avec leur revêtement épithélial considérablement aplati.

L'année dernière, M. le D"^ Sevestre confiait à notre examen une cirrhose porto-biliaire parenchymateusement déviée également. Ce fait d'adénome était remarquable par l'enkystemenl complet d'une

Uig. 22. — Kystes Ivabcculaires clans

radcnômc. foule de tumeurs et une mfection

secondaire de tout le foie par l'irruption du néoplasme dans les veines portes. Dans les nodules, les lésions de canalisation étaient

^ ^ poussées à un degré

incroyable. Certai-

nes tumeurs, a un

faible grossissement s'y montraient construites comme l'indique la figure 23 ; les croquis (fig. 24 et 25) montrent plus grossies quelques-unes des trabéculcs.

Dans ces cavités tubulaires, on trouvait souvent des blocs calculeux ; dans d'autres c'étaient des débris cellulaires dégénérés. Par une transition graduelle, on arrivait à des tumeurs enkystées dont les cylindres immenses

riif- — Parenchyme d'un nodule adononiatcux tiibuli forme enkvslc.

remplis de blocs verdâtres et de résidus épiihcliaux étaient tapissés de cellules hautes en proto plasma, de toutes les formes

Fig. 26.

Polymorphie des cylindres épilliéliaux dans l'adcnômc. Même cas que pour la fig. 23 .

les plus bizarres (fig, 26) (l). Dans les faits d'adénomes vrais ou à cylindres, qu'ils soient pleins ou tubulés moniliformes, il faut s'attendre à rencontrer les déviations morphologiques les plus invraisemblables des épithéliums. Nous verrons plus loin que c'est bien autre chose encore si l'on envisage la question à un point de vue plus large en étudiant l'ensemble des productions que l'on observe dans les cirrhoses porto-biliaires parenchymateiisement déviées.

A côté de ces productions remarquables dérivées directement

(1) Voyez une relation sonnnaire de l'examen microscopique jointe à l'observation clinique de ce fait (Bullet. de lu Soc. iiuhl. des Hôpitaux de Paris, 1883).

38 LA GLANDE BILIAIHE DE l'hOMME

de la trabécule hépatique ayant encore son épithclium à protoplasma différencié ou fonctionnel , il existe dans le foie de l'homme un autre élément anatomo-palliologique non moins intéressant, mais dérivant cette fois de la trabécule hépatique qui a perdu le protoplasma différencié de ses cellules constituantes. Nous voulons parler des altérations décrites dans les foies adénômateux par MM, Kelsch et Kiener sous la rubrique : Polyadénômes biliaires. Nous avons étudié plus récemment ces lésions sous la dénomination d'Angiomes biliaires. Cette substitution de terminologie se justifie par deux motifs : d'une part, ces productions ne semblent pas résulter d'une prolifération et d'une hyperplasie, comme les adénomes ; d'autre part, l'expression polyadénômes biliaires créait une confusion trop facile avec les adénomes vrais que ces auteurs appellent ^îo/î/ac/enomes hépatiques.

Il est bon de rappeler rapidement en quoi consiste celle altération.

Mns la cirrhose du foie, la façon habituelle de la trabécule hépatique de répondre au processus inflammatoire est la suivante : les cellules hépatiques perdent leur protoplasma granuleux fonctionnel et retournent à l'état indifférent (1). Ce sont alors des éléments à noyau très net, entouré d'un mince protoplasma transparent. Ils se rangent en séries parallèles pour former des colonnettes de plus en plus déliées anastomosées entre

(1) Dans ce travail, nous employons le mot indifférent faute d'une expression qui rende mieux notre pensée. Quand nous parlons de l'état indifférent auquel retourne une cellule hépatique, cela ne veut pas dire que ce nouvel élément analomique serait capable de se différencier de nouveau pour faire une cellule fonctionnelle d'un organe quelconque, une cellule ou rénale ou cérébrale, par exemple. Pour nous, le retour à l'étal indifférent de la cellule hépatique veut dire simplement que cet élément a perdu, en s'alrophiant, le proloplasma à caractères micro-chimiques qui permettait, à première vue, de le diagnostiquer cellule hépatique.

elles. C'est ce que l'on caractérise par ces expressions: retour des cellules à l'état cubique, et transformation des trabécules en pseudo-canalicules biliaires. C'est encore cela que, dès le début des études microscopiques sérieusement conduites sur les cirrhoses, l'on a décrit comme le résultat d'une prolifération, d une multiplication, d'une néoformation des canalicules biliaires interlobulaires préexistants. On retrouve encore journellement à l'heure actuelle, ces mêmes interprétations appliquées au même processus pathologique, et bien à tort, selon nous ; car dans les cirrhoses, quelle que soit la richesse du tissu scléreux en pseudocanalicules biliaires, on n'a jamais sous les yeux que le réseau trabéculaire normal transformé en réseau de canalicules tapissés d'épiihéliums cubiques ou déjà d'éléments cellulaires absolument neutres, sinon purement nucléaires.

C'est qu'en effet la marche régulière, on pourrait dire normale, de cette transformation cubique des cellules hépatiques, tend à l'atrophie graduelle, à la disparition à peu près totale de ces éléments. Peu à peu, le proloplasma disparaît, et la cellule n'est bientôt plus qu'un élément d'apparence nucléaire se confondant avec les noyaux d'origines diverses qui se voient encore dans le tissu conjonctif des parties S(;lérosées.

Il existe dans l'évolution de ce processus de nombreuses variétés. Il va sans dire que le point de départ est toujours un point donné d'un canal porto-biliaire. C'est dans les cas où elle semble se faire d'une façon rapide, subaiguë, si l'on veut, qu'on peut le mieux saisir les phases delà transformation cellulaire. Par exemple, sur des foies d'origine variable, mais présentant un certain degré d'angiocholite, on trouve assez souvent, sans cirrhose générale d'ailleurs, des petits foyers de transformation

40 l'A GLANDE BILIAIUE DE l'hOMME

canaliculaire appliqués sur le bord des segments porto-biliaires. 11 n'y a point là de sclérose bien rétractée, dense, les capillaires sanguins sont encore perméables, et tout se borne à un peu d'infiltration leucocytique. Les limites du foyer sont marquées juste sur le point où s'arrête chaque trabécule modifiée. La

figure 27 représente un foyer de ce genre, très favorable à l'étude puisqu'on y voit plusieurs soudures entre les deux espèces de travées cellulaires. Dans un autre travail, nous avons montré que par des foyers analogues se caractérisait le début de la dégénérescence kystique du foie.

Il est très fréquent aussi de voir des foyers semblables formant nodules et appliqués comme des bosses le long des voies portobiliaires dans certaines cirrhoses.

Dans les cirrhoses en général, les travées fibreuses dépendant des canaux porto-biliaires sont criblées de ces pseudo-canalicules. Parfois,ces derniers s'atrophient absolument, et le tissu fibreux est tellement dense qu'il ne montre plus que des traînées de noyaux très fins à la place qu'ils occupaient, tandis que l'on voit y persister très longtemps, flexueux et vivement colorés, les anciens canalicules interlobulaires préexistants. C'est ce qu'on observe dans un certain nombi-e de foies granuleux très rétractés. Mais le plus

souvent, le réseau de pseudo-canalicules semble offrir àladeslruclion une résistance considérable, et dans toutes les cirrhoses porto-biliaires pures, que le foie soit d'ailleurs petit ou gros, lisse ou granuleux, ce réseau persiste jusqu'à la fin avec ses caractères habituels. La ligure 28 montre une coupe de cirrhose porto biliaire pure, répondant à ce qu'on appelle la cirrhose insulaire vieille. Les travées du tissu sclérosé, très denses, se sont

Fig. 28. — Réseaux de pseudo-canaliculos dans la cirrhose insufusionnées laire rétractée. Au milieu de la figure onvoitun angiôme biliaire.

entre elles et ne laissent plus subsister sur les coupes que des petits îlots de parenchyme. Or, toutes les plaques résultant de la section de ces travées sont remarquables par la présence d'un élégant réseau de pseudo-canalicules biliaires. La figure 29 montre à un fort grossissement quelques-uns de ces canalicules. ^ Rien de plus facile que de voir ,c'( qu'il s'agit vraiment de tubes 4^:

anastomosés,tapissés de cellules ' sans caractères spécifiques. Ils

n'ontpoint de paroi propre, leur revêtement épithélial recou vrantsimplemenl un trajet lacunaire sculptédansle tissu conjonctif.

Fig. 29. — Le réseau de la figure 28 vu à un revêtement épithélial recou - B'ossisscmcni.

LA GLANDE niLLVIIlE DE l'iIOMME

C'est là l'aspect habituel du réseau canaliculaire de nouvelle formation sur la plupart des cirrhoses porto-biliaires dans l'épaisseur des travées conjonctives. Mais dans les mêmes cirrhoses, outre le réseau qui occupe les travées, il arrive fréquemment que des îlots de parenchyme hépatique circonscrits par ces dernières subissent en masse soit irrégulièrement, soit régulièrement et comme d'une façon concentrique, la transformation cubique de leurs trabécules. C'est alors le même processus subaigu précédemment décrit qui semble présider à cette altération, et ces îlots, bien que ne contenant que du tissu

Fig. 30. — Translonnalion massive du parenchyme

licpatique en néo-canaliculcs dans l'adénônic.' pareUChymatCUX CSt

surtout remarquable dans les cirrhoses à adénomes qui sont avant tout des cirrhoses porto-biliaires. Nous donnons (fig. 30) l'aspect de la lésion dans un de ces cas. C'est toujours le même réseau canaliculaire, mais ici, en général, la lumière des canalicules est plus dilatée, comme le représente la figure 31. Il est môme fréquent, dans les cas d'adénomes hibidés moniliformes, de trouver certains foyers do celli; nature dont le réseau canali-

conjonctif criblé de néo-canalicules biliaires, se distinguent très longtemps et très nettement des travées fibreuses qui les circonscrivent. Si fréquente qu'on l'observe

dans toute cirrhose

vieille, cette lésion en masse de certains îlots

culaire est rempli do petits blocs calculeux. Nous avons indiqué, dans un autre travail, que suivant nous il s'agissait alors de nodules adénômateux qui avaient subi la transformation cubique de leurs cellules. Il est bien curieux, en effet, de voir que les tumeurs adénômateuses peuvent être envahies par la cirrhose en masse, absolument comme l'est souvent le parenchyme hépatique lui-même et qu'alors les tubes de l'adénome se comportent exactement comme les trabécules du foie. D'où la présence de blocs calculeux dans le réseau canaliculaire qui résulte de l'atrophie de ces tubes, s'il s'agissait d'un adénome à cylindres moniliformes.

Yoilà les considérations les plus importantes qui se rattachent à ce processus anatomo - pathologique qu'on appelle lafmnsformalion canalicu' laire des trabécules hépatiques. Ce n'est pas une substitution d'un réseau à un parenchyme cellulaire, mais c'est bien plus simplement la transformation sur place d'un réseau à épithéliums différenciés en un réseau à épithéliums indifférents.

Nous avons dit que, normalement, ce nouveau réseau canaliculaire tend à l'atrophie et à la disparition presque complète, à mesure que le tissu sclércux se denside. A cette règle, il y a des exceptions ; dans cette évolution régressive il peut se produire des accidents. Nous en connaissons deux qui, en réalité, ne sont que deux degrés d'une même modification pathologique.

Fig. 31. — Le reseau de la figure précédente vu à un fort grossissement.

4i LA GLANDE BILLVIUE DE L'HOMME

1° Au premier degré, l'on voit un groupe de li-abécules à épiihélium devenu cubique se dilater d'une façon irrégulière, les travées épithéliales prenant l'aspect mouiliforme. Dans les dilatations, il y a souvent des blocs muqueux verdâtres, et la lumière de ces canalicules devient très apparente. La dilatation continuant graduellement, la région atteinte présente alors l'apparence d'un réseau de canaux anastomosés et tapissés par un épilhélium de plus en plus aplati. Comme d'une part ce processus remarquable évolue en foyers isolés de petites dimensions en général, et qui tendent à prendre la forme arrondie ; comme d'autre part, le tissu fibreux qui sépare les canaux ainsi dilatés se densifie de plus en plus, on ne peut s'empêcher de comparer l'aspect qui en résulte à celui des angiomes vasculaires. C'est le même stroma fibreux, ce sont les mêmes sinus bosselés et anguleux, mais la nature de ces sinus est bien diflerente. C'est pourquoi nous avons appliqué le nom à'angiômes biliaires au premier degré de la*lésion précédente. Les figures 32 et 33 représentent deux angiomes biliaires tels qu'on les R-'-r^-^v^r^-^.^ ,

Fig. 32 et 33. — Angiômes biliaires dans la dégénérescence kystique du (oie accompagnant celle des reins.

pagne celle des reins. Tantôt, ce sont de petits foyers arrondis, isolés au milieu du parenchyme et répondant à la coupe d'un petit segment porto-biliaire (fig. 32) ; tantôt ce sont des foyers plus

LE FOIE GLANDE TUBULÉE Ai)

vastes, anguleux, comme dans la figure 33. Très souvent la coupe des grands canaux portes est flanquée sur ses bords d'une foule de petits foyers analogues plus ou moins étendus.

Dans les cirrhoses biliaires, ces angiomes canaliculaires ont souvent cette dernière disposition. Il en est parfois de tellement volumineux qu'ils forment comme des tumeurs appliquées contre les canaux portes (fig. 34).

2° Secondairement, dans ces mêmes i

rapportaux autres, des dimensions énormes

et se développent aux pig. 34. — vaste nnsiome biliaire formant tumeur sur

ie bord d'un caual porte, dans la cirrhose porto-bi-

dépens de ces derniers Haire.

en refoulant à la périphérie les cloisons qui les séparent. Pendant un certain temps l'on voit, à côte d'une cavité principale, des sinus de dimensions ordinaires, puis ceux-ci finissent par être absorbés par la première ou bien s'atrophient complètement à son pourtour. Le résultat de cette transformation est la production d'un kyste là oii il y avait un angiome. Ces kystes, d'abord très souvent cloisonnés, ce qui se comprend facilement d'après leur palho-» génie, arrivent à l'état uniloculaire et s'arrondissent complètement. Leur paroi très dense est formée surtout aux dépens des cloisons fibreuses de l'ancien angiome biliaire, et en partie aussi par un peu de cirrhose de voisinage qui se développe autour de

46 LA GLANDE BILLVIRE DE l'uOMME

ces kystes comme autour de toute tumeur intra-hépatique. Cette paroi est tapissée à l'intérieur d'une couche de cellules épitliéliales très aplaties, allant jusqu'à l'état pavimenteux, derniers vestiges des cellules cubiques qui dessinaient antérieurement le réseau irabéculaire transformé.

Ce second degré de la lésion, nous l'avons caractérisé par l'expression d'angiome biliaire kystique.

Ces kystes, résultant de la réduction à une seule cavité de tous les sinus anguleux d'un angiome biliaire, sont assurément l'une des choses les plus curieuses qui se produisent dans le foie. Nous croyons les avoir décrits pour la première fois avec toute leur pathogénie dans un précédent travail. On les observe dans le foie dit kystique ; on peut les trouver dans tous les cas où cet organe est atteint d'angiocholite, et nous avons rapporté l'histoire d'une cirrhose porto-biliaire atrophique avec kystes séreux multiples et énormes. Cette lésion, d'ailleurs, n'est rare qu'à ce degré seul, et souvent dans les cirrhoses biliaires on voit quelques kystes microscopiques de cette nature. Mais ce qu'on trouve surtout dans les foies atteints d'angiocholite , ce sont les angiomes biliaires. Dans certains cas, le tissu de sclérose en est farci. La fig. 28 (p, 41) en montre un petit pouvant être donné comme type de ceux qu'on trouve dans les cirrhoses insulaires ou à grandes travées porto-biliaires. Les foies cardiaques, les foies de tuberculeux, de leucocythémiques en montrent également. Enfin, dans la dégénérescence kystique du foie qui marche avec le rein kystique, l'angiome biliaire existe sans cirrhose. Ici, on peut l'étudier à loisir, car il pousse sous forme de nodules isolés en plein parenchyme.

L'angiôme biliaire, quel que soit le foie qui le porte, est lou-

jours et partout le même ; c'est un élément anatomo-pulhologique absolument vulgaire. C'est le résultat d'un accident se produisant dans un foyer de transformation canaliculaire des trabécules hépatiques.

En résumé, au milieu du processus de la cirrhose, les trabécules hépatiques perdant leur protoplasma fonctionnel différencié, se trouvent à l'état de canalicules à épithéliums cubiques, nucléaires , indifférents; ces canalicules anastomosés forment dans le tissu de la sclérose un réseau qui n'est autre chose que Vancien réseau des trabécules hépatiques. En thèse générale, ce processus régressif aboutit à l'atrophie des cellules du foie qui finissent par disparaître en tant qu'éléments cellulaires, cette marche d'ailleurs étant soumise à des variations nombreuses, quant à sa rapidité, suivant les cas. Mais par exception, sous l'influence de causes immédiates à nous inconnues jusqu'à présent, certains foyers de ce réseau trabéculaire atrophié subissent la transformalion angiômateuse, et certains des angiomes ainsi constitués se dilatent pour faire des kystes d'une nature toute particulière.

Ce sont là des faits anatomo-pathologiques très importants. Il est en effet bien remarquable de voir la trabécule hépatique se comporter d'une façon identique aux deux degrés extrêmes de vitalité de ses éléments. C'est un parallèle à faire maintenant. Nous voyons, d'une part, le réseau trabéculaire normal, à cellules glycogéniques, donner lieu à des transformations tubulaires véritables et même kystiques dont les éléments cellulaires gardent leur protoplasma granuleux fonctionnel au moins très longtemps; les produits de ces transformations sont les hijperplasies nodulaires et les adénomes qui peuvent être en tubes pleins ou a simple canal interstitiel comme les trabécules dont ils dérivent,

48 LA GLANDE BILIArUIC DE l'iIOMME

mais dans lesquels, par accident, les cylindres deviennent canaliculés, cavitaires, monilifonnes, kysiiqucs, ne perdant qu'à la longue leur proloplasma cellulaire haut et granuleux. Nous voyons d'autre part ce même réseau trabéculaire subir dans la cirrhose le retour à l'état cubique et embryonnaire de ses éléments épithéliaux ; ici plus rien des caractères fonctionnels du protoplasma, les cellules sont bientôt des éléments indifférents destinés à faire partie du stronia fibreux de la sclérose. Mais ce n'en sont pas moins des tubes véritables qui forment ce réseau de trabécules atrophiées, et ce sont des tubes au moins momentanément assimilables aux ccmalicules biliaires terminaux préexistants .

En elTet une série d'accidents se produisent dans l'évolution régulière de cette lésion, la marche vers l'atrophie s'arrête, et là même où tout à l'heure il n'y avait que des rangées parallèles de cellules cubiques, on voit bientôt d'énormes sinus dilatés en angiome et enfin en kyste véritable tapissé jusqu'à la fin par ces mêmes cellules devenues pavimenteuses.

• Et tous ces processus, toutes ces productions canalicuiées, tubulées, angiômateuses, kystiques, ont pour point de départ la irabécule sécrétante de la bile. C'est sa façon de répondre au travail inflammatoire qui fait la cirrhose du foie. Ici elle s'atrophie, mais en chemin elle peut subir une foule d'accidents; là elle s'hypertrophie et dans cette marche spéciale , elle peut donner lieu encore à des écarts d'évolution incroyables, à tel point que dans ce second ordre d'idées, on voit les adénomes, dont l'origine semble être vulgairement et banalement inflammatoire, former des tumeurs véritables, néoplasmes qui tantôt meurent sur place après enkystement, tantôt envahissent les vaisseaux du foie et

LE FOIK GLANDE TUBULÉE 49

vont former des colonies secondaires dans ce même organe, voire même plus loin, tout comma le font les embolies cancéreuses d'origine stomacale ou intestinale. C'est là un chapitre tout nouveau dans l'histoire des tumeurs primitives du foie, et qui a son pendant dans l'histoire des adénomes du rein.

Là ne se borne pas le champ d'observation des bizarreries fournies par les trabécules hépatiques. Dans les cirrhoses nullement compliquées d'adénomes, ces trabécules peuvent présenter aussi des dispositions très remarquables. Que l'on y trouve des dilatations moniliformes , des injections inter cellulaires de matière colorante de la bile, rien de plus simple, et nous l'avons déjà vu et représenté. Mais dans certaines cirrhoses porto-biliaires ou compliquées de cirrhose sus-hépatique on voit parfois des choses bien curieuses. Tandis que les trabécules cellulaires atteintes par la sclérose s'atrophient sur une niasse de points, sur d'autres elles persistent avec tous leurs caractères au milieu du tissu fibreux ; et cela non pas en amas compacts, ce qui n'aurait rien de particulier, mais bien à l'état d'isolement complet ; c'est-à-dire que sur les coupes, dans l'épaisseur de vastes plaques de sclérose, on voit une trabécule égarée, logée dans un sinus fibreux, et conservant sés cellules à protoplasma fonctionnel. Ce protoplasma est bien loin d'être normal, car, comme dans le parenchyme de toutes les cirrhoses vieilles, il est granuleux, pigmenté, etc. ; mais c'est celui dé la cellule hépatique n'ayant aucune tendance à retourner à l'état cubique et indifférent. Parfois il y a deux ou trois sections trabéculaires formant îlot dans une plaque de sclérose, résultant sans doute des circonvolutions d'une même trabécule. Le plus intéressant, c'est que les sections épiihéliales ainsi enkystées forment des tubes véritables à large lumière. Celle-ci

SADOLRi:< 4

50 LA GLANDE IMLLURK DE l'hOMMK

est souvent occupée par un bloc muqueux ou par des débris cellulaires, et les cellules hépatiques qui la limite»t sont devenues cylindriques, souvent de forme monstrueuse. Nous représentons quelques trabécules ainsi transformées (fig. 33). On croirait bien

Fig. 35. — Trabécules hépatiques enlvyslées isolément dans des plaques de sclérose

(cirrhose porto-biliaire).

plutôt voir des tubes du labyrinthe rénal que des cellules du foie. Ce processus qui a pour point de départ la trabécule hépatique normale, est à mettre à côté de ce que l'on voit dans les adénômes. Nous avons, dans un autre travail, montré comment les cylfhdres ou les tubes adénôraateux pouvaient s'isoler complètement et s'enkyster dans les masses de sclérose, lorsque les tumeurs de cette nature se cirrhosaient. Nous reproduisons cette disposition (fig. 36) par comparaison avec la précédente.

Fig. 30. — Tubes d'adénAnie nionililormo enkystés isolénienl dans des plaques

sclércuscs.

Des déviations morphologiques cellulaires peuvent également s'observer en masse sur des territoires de parenchyme circons-

crits par la cirrhose porto-biliaire. M. Gilbert, interne des hôpitaux, nous a gracieusement communiqué des préparations sur lesquelles on ne manquerait pas, dans de telles conditions, de voir du tissu cancéreux. Le parenchyme hépatique y est en grande partie transformé comme l'indique la figure 37.

Fis. 37.

Trabécules hépatiques tabulées à épithéliums monstrueux dans un cas de cirrhose.

Ce sont des renflements trabéculaires contenant des blocs verdàtres et tapissés de cellules de forme tout à fait originale, bien que leur protoplasma conserve encore le cachet de celui des cellules hépatiques.

Ces exemples pourraient être multipliés, car les lésions trabéculaires de cet ordre abondent, plus ou moins disséminées ou généralisées, dans les cirrhoses compliquées d'accidents parenchymateux, et, en les étudiant avec attention, on aurait beau jeu à décrire à l'infini des variétés d'altérations de ce genre.

Mais tous les enseignements de l'anatomic pathologique ne doivent pas faire oublier ce qu'on voit à l'état normal dans le parenchyme du foie. Comme cela a déjà été signalé, il est fréquent de constater sur des foies indemnes de grandes lésions, l'état canaliculé de beaucoup de trabécules hépatiques. Cette disposition varie absolument d'un foie à un autre, mais en somme cet état canaliculé est facile à trouver sur tous les foies possibles.

Autour de l'interstice fissuraire nettement taillé entre les cellules des trabécules, on ne verra cerlainemcnt pas un revêtement d'épithélium plus ou moins pavimenteux comme celui que certains auteurs ont décrit, mais le revêtement fourni par les cellules hépatiques elles-mêmes nous semble être un épithélium suffisant.

Quelle est la conclusion à tirer de tout ce qui précède ?

Est-il possible, après avoir passé en revue les modifications, toutes empreintes du même cachet, que présentent les trabécules hépatiques dans les lésions du foie, de ne pas croire à un lien commun qui les réunit toutes entre elles? Est-il possible d'éluder cette réflexion immédiate, que l'élément d'où dérivent tant de formations tubulées, doit lui-même être bien proche parent d'un organe tubulé ; et que s'il n'est tube parfait, il se comporte en pathologie comme s'il l'était vraiment ? C'est en effet la seule notion d'anatomie normale qui réponde à l'anatomie pathologique comme l'ont bien montré MM. Kelsch et Kiener cités plus haut. En pathologie donc, le parenchyme sécréteur de la bile chez l'homme se comporte comme le ferait un parenchyme tubulé. Ces tubes à l'état parfait se retrouvent d'ailleurs ça et là dans tous les foies normaux. Il faut donc se dire que, si celte disposition partiellement persistante, vestige du type vers lequel tendait l'évolution épithéliale de la glande, n'existe plus dans tout l'organe, c'est que ce type a été modifié par des causes puissantes intervenant dans le cours de cette évolution ; il faut se dire que si le parenchyme du foie humain n'est pas tout constitué par des tubes épithéliaux parfaits, il est constitué par des tubes déformés. Si l'on veut avec nous caractériser d'un mot cet état des trabécules hépatiques à l'état normal, nous dirons que le parenchyme

NOTION 1>E LA GLANDE BlLIAinE

du foie est au moins tuhulé en puissance, tubulé virtuellement, si l'on aime mieux celle dernière expression. Et en anatomie pathologique, le tube sécréteur de la bile reprend ses droits (1).

Notion de la glande biliaire.

Ce n'est donc pas seulement d'après les données de l'anatomie comparée et de l'embryologie, c'est de par l'anatomie normale

(1) La pathologie expérimentale apporte sa contribution à la connaissance des faits précédents, et concourt à leur démonstration. On connaît admirablement aujourd'hui la cirrhose biliaire obtenue chez le cobaye par la ligature du cholédoque, grâce surtout aux travaux de MM. Charcot et Gombault. Dans leur mémoire classique [Arch. de Pliys., 1876), on trouve un paragraphe bien remarquable pour l'époque où il a été écrit, au milieu du vague inconstestuble qui régnait alors sur toutes ces questions. Ces auteurs y décrivent avec la plus grande précision l'état moniliforme, ampullaire des capillaires biliaires intrà-lobulaires, au voisinage des foyers de néoplasie canaliculaire, et tirent de ce fait les considérations les plus intéressantes pour l'interprétation des lésions qu'ils observaient. C'est qu'en effet, comme on peut le constater sur les belles préparations que M. Gombault a mises à notre disposition, le parenchyme trabéculaire, autour des foyers de cirrhose biliaire, présente une zone dans laquelle une foule de ses trabécules sont et canaliculées et dilatées en ampoules souvent ramifiées.

Kig. 38. — cirrhose hilinire cxpt-rimenlalc du cobaye. Translornialion canaliculaire et ampullaire des trabcLulcs dans les nodules inllammatoires.

Nous représentons (lig. 38) une trabécule en train de subir à l'un de ses confluents, la transformation cubique des cellules hépatiques. On voit que celte trabécule d'abord nettement canaliculée, se renfle tout à coup en ampoule d'où parlent deux néo-canalicules à épithélium transformé. Celle

LA GLANDE BILL\mE DE l'HOMME

en partie, c'est de par la façon dont le foie se comporte fatalement en pathologie, que l'on est amené à considérer comme un tube, imparfait qu'il soit, la irabécule hépatique chez l'homme ; c'est un premier pas à franchir.

Avec un tel point de départ, une question surgit naturellement. Le foie de l'homme est-il un vaste réseau plus ou moins bien lubulé, mais diffus, dont les produits de sécrétion biliaire sont recueillis ça et là par des canaux excréteurs, sans qu'aucun de ces canaux dérive d'un territoire limité qu'il commande ? Ou bien

conlinuité directe des trabécules avec le réseau biliaire dit de nouvelle formation, est chez le cobaye à constater à tout moment. C'est l'image symétrique de ce que nous avons vu ctiez l'homme dans certaines lésions subaiguës, (fig. 27, p. 40.)

Quant aux zones d'eclasie trabéculaire situées en dehors de la précédente, c'est-à-dire plus au centre des lobules hépatiques, on y voit les traînées de cellules se comporter comme il est représenté dans la figure 39. Ces dilatations ampullaires ne peuvent prêter à aucune erreur d'interprétation, car les capillaires sanguins ont un tout autre aspect, et la paroi même de ces derniers les fait reconnaître facilement.

Fig. 39. — Cirrhose exporimenlale du cobaye. État des trabécules au voisinage des

nodules inllammatoircs.

Ces faits observés chez le cochon d'Inde ont une grande importance. On sait que le parenchyme hépatique est chez cet animal considéré, et à bon droit, comme formé de lral)écules en grande partie monocellulaircs. Sans entrer dans plus de détails sur l'inlerprélalion que méritent ces modifications trabéculaires, constatons ce fait, que la cirrhose expérimentale chez le cobaye fournit un appui évident à la donnée capitale que nous venons de recueillir, savoir, que le parenchyme hépatique est un parenchyme tubulé virtuellement.

NOTION DE LA GLANDE BILIAIRE 5o

le système tubulé du foie humain est-il au contraire divisé en territoires distincts à indépendance fonctionnelle plus ou moins parfaite, et commandés par des canaux excréteurs distincts aussi? En d'autres termes, cet organe est-il une glande véritable comme les autres glandes de l'économie ?

La première conception a contre elle tout ce que nous savons en anatomie. La seconde répond aux saines notions de l'anatomie (Générale. Si elle est la vraie, le foie de l'homme doit être une glande divisée en lobules et acini. Il s'agit alors de débrouiller la forme de ces territoires glandulaires au milieu du vaste réseau sanguin qui nous les cache à son profit. C'est là le problème théorique que nous allons aborder.