CHAPITRE IV

Démonstration de l'existence du lobule biliaire par l'anatomie

pathologique.

Si le lobule hépatique est divisé en segments distincts ayant chacun leur système excréteur; si la réunion d'un groupe de ces segments glandulaires par leurs pédicules respectifs au niveau des espaces-portes forme un système bien délimité qui est un lobule biliaire ; si chaque segment, et par suite le lobule tout entier, ont pour limite périphérique le réseau principal des veines centrales sus-hépatiques; on peut concevoir, en théorie, deux processus pathologiques ayant pour effet de rendre apparentes les limites de ces segments lobulaires et du lobule biliaire luimême. L'un consisterait dans une lésion ayant pour siège le réseau des veines sus-hépatiques et dissocierait par la périphérie tous ces segments ; l'autre porterait sur le centre même de ces serments, en rendant ce centre plus apparent au détriment de la zone périphérique.

Ces conditions se trouvent remplies dans la masse immense des lésions systématiques du foie de l'homme, lésions qui sont tantôt isolées, tantôt combinées entre elles ou avec d'autres états pathologiques généralisés à tout l'organe. C'est presque toute

l'histoire anatomo-pathologique du foie qu'il faudrait inscrire ici pour cette démonstration de l'existence des lobules biliaires. Mais nous ne passerons en revue que les principales de ces altérations, celles dont l'interprétation s'impose, et nous commencerons cette description par l'étude des lésions généralisées à tout l'organe. On verra que, si en pathologie la trabécule hépatique répond comme un tube, ainsi qu'il a été exposé précédemment, le foie pris en masse répond de son côté comme une glande lobulée.

Hépalite nodulaire ou Évolution nodulaire hyperplasique. Cette lésion a été décrite dans ces derniers temps spécialement chez les paludéens par MM. Kelsch et Kiener (1878-1879), puis chez les tuberculeux par nous-même (1880), et tout récemment

Fig. 40. — Croquis de l'hyperplasie nodulaire.

nous avons publié un second mémoire sur ce sujet dans la Revue de Médecine (1884). Intimement lié à des phénomènes pathologiques qui ont pour siège les canalicules biliaires, cet élément anatomo-pathologique consiste en ceci, sur les coupes microscopiques (fig. iO).

62 LA GLANDE BILIAIRE IjK L'HOMME

Le grand fait qui frappe l'œil de l'observateur est le bouleversement complet de l'ordination classique du parenchyme du foie. Le lobule hépatique n'existe plus, les trabécules sécrétantes sont groupées en boules, en nodules de volume variable, arrondis ou triangulaires, avec tendance à la lobulisation. Dans ces nodules,

t'ig. 41. — Un nodule d'hyperplasie nodulaire en évolution.

les trabécules centrales sont hypertrophiées (fig. 41) 2, 3, 4 fois plus épaisses que normalement, tandis que celles de la périphérie sont aplaties, atrophiées, et forment comme une enveloppe écailleuse à la masse centrale, ainsi que cela se voit dans les bulbes de certaines plantes de la famille des Liliacées. Nous ne décrirons pas autrement la structure et l'évolution ultérieure de ces nodules, n'ayant ici en vue que leur topographie. Or il est facile de constater qu'au centre de l'immense majorité de ces nodules, il y a un territoire porto-biliaire simple ou ramifié, c'est-à-dire un département du système excréteur biliaire avec ses satellites, artère et veine-porte. Ceux de ces nodules qui ne présentent point ce centre d'évolution spécial, peuvent être envisagés facilement comme ayant été attaqués par le rasoir suivant la tangente ou à peu près, c'est-à-dire à leur périphérie, là où le centre porto-biliaire n'existe plus, là où il n'y a plus que des trabécules sécrétantes de la bile. En somme, tous ces nodules ont

pour centre de ligure un espace-porte perilobulaire. Enfin, de l'état de leurs couches périphériques mentionné plus haut, il résulte que ces nodules sont séparés par des sortes de sillons où les trabécules cellulaires sont aplaties et atrophiées. De là leur individualisation.

Donc le foie s'est lobulisé suivant un nouveau mode et les lobules nouveaux sont les nodules hyperplasiques dont chacun s'est développé autour d'un espace-porte comme centre.

Si l'on cherche les veines centrales des lobules hépatiques, on ne les trouve exclusivement que dans les sillons délimités par la juxtaposition des nodules, dans la zone d'atrophie trabéculaire. Toutes les veines sus-hépatiques sont là sans exception, grosses et petites, et elles occupent les points d'intersection de tous les sillons internodulaires. Il résulte de ce fait remarquable que l'ordination des coupes du foie est renversée : au lieu de lobules ayant à leur centre les veines sus-hépatiques et à leur périphérie les espaces-portes, nous avons des lobules qui ont à leut centre des espaces-portes et à leur périphérie des sillons contenant les veines sus-hépatiques. En un mot, c'est un foie interverti.

Une fois pour toutes, nous appelons ce grand processus de transposition, l'interversion lobulaire, expression qui indique simplement que des lignes de démarcation nouvelle sont apparues sur les coupes, limites de nature quelconque (ici c'est l'atrophie trabéculaire qui les fait), et qui permettent de grouper les éléments du parenchyme en nouveaux territoires ayant pour centre les espaces-portes et, d'une façon plus générale, les segments du système porto-biliaire.

Quand cette inversion lobulaire est due plus spécialement à un processus se passant dans les trabécules sécrétantes, hyper-

plasie, changement de direction, dégénérescences variées à marche centrifuge par rapport aux espaces-portes, elle constitue un fait particulier auquel on donne le nom d'évolution nodulaire. Un simple qualificatif suffit pour désigner la variété. Ainsi dans le cas qui nous occupe, l'hépatite nodulaire sera l'évolution nodulaire hyperplasique.

Revenons à nos coupes. Il s'agit donc d'un foie interverti. C'est là un fait brutal qui n'admet pas litige. De quelle interprétation est-il susceptible ?

Fig. 42. — Croquis d'kyperplasie nodulaire montrant le sectionnement du lobule

liépalique.

Sur les coupes du foie d'évolution nodulaire (fig. 40 et 42), rien de plus facile que de reconstituer par la pensée l'ancien lobule hépatique. Il suffit de chercher les veines centrales et de les circonscrire à distance par une ligne brisée passant par les espacesportes les plus voisins. En faisant ainsi, l'on constate que le domaine glandulaire de l'ancien lobule hépatique, imaginaire sur ces coupes, s'est en réalité décomposé en une série de territoires distincts dont chacun concourt à former la masse du nodule hyperplasique le plus proche. En d'autres termes, chacun des lobules nouveaux, ou nodules d'hyperplasie, est constitué par la réunion

de segments appartenant à tous les lobules hépatiques qui délimitaient l'espace-porte autour duquel, comme centre, s'est développé ce nodule. Le nodule dans son ensemble a pour limites extérieures la zone virtuelle qui contient les veines centrales de ces lobules hépatiques.

Que représente donc le nodule d'hyperplasie ? C'est le lobule biliaire, tel que la théorie nous l'a enseigné. Car ce nodule a pour centre un des espaces-portes qui entourent le lobule hépatique, et pour périphérie le premier système veineux sus-hépatique ; sa masse est composée de segments nodulaires situés sur les ramifications de cet espace-porte, segments séparés les uns des autres par des interstices répondant à des subdivisions des veines centrales.

Est-il possible de concevoir les images fournies par les coupes

d'hépatite nodulaire, si l'on n'admet pas que cette lésion se passe

dans une glande véritablement lobulée ? Nous ne le croyons pas,

et voici pourquoi. Chaque nodule hyperplasique est formé d'un centre où les trabécules hépatiques sont hypertrophiées ; à mesure que ces trabécules centrales augmentent de volume, les trabécules périphériques s'écrasent pour ainsi dire, deviennent écailleuses et finissent même par se transformer en véritable tissu de cirrhose, allant jusqu'à une sorte d'enkystement du nodule. Comment expliquer ce processus bizarre, si l'on n'admet pas qu'il a pour siège un territoire glandulaire défini ? On ne voit pas le pourquoi de cette hypertrophie, bornée à un domaine exact et s'arrêtant toujours devant les mêmes obstacles. Supposons au contraire que ce processus se passe dans un territoire limité, lobule bilaire et ses segments, la chose est toute simple : les trabécules s'hypertrophient autour du centre fonctionnel de ce lobule ; l'hypertro-

s.vnorniN r.

phie marche, mais en même temps la masse glandulaire devient trop volumineuse pour l'espace défini qui lui est réservé ; le contenu est plus grand que le contenant. De là cette tendance des trabécules à se masser dans un ordre spécial, de là ce changement de forme des segments lobulaires qui, de prismatiques qu'ils étaient, deviennent arrondis ou ovoïdes, elle lobule biliaire a maintenant des angles obtus ou est parfaitement arrondi.

On s'explique ainsi l'aspect de ces nodules en bulbe d'oignon, dont la périphérie s'atrophie par compression excentrique comparativement à la masse centrale hypertrophiée.

Fig. 43. — Un nodule composé, sous-jacent à la capsule du loie, dans l'hépatite

nodulaire.

Tel est dans son intimité ce processus curieux de l'évolution nodulaire hyperplasique. Il nous démontre l'existence du lobule biliaire et nous délimite ce lobule par un procédé tout spécial. La notion de glande biliaire lobulée répond seule à la nature et à la topographie de cette lésion.

Ainsi constituée, ainsi localisée, l'hyperplasic nodulaire est un

des éléments anatomo-patbologiqu es les plus remarquables qu'on observe dans le foie de l'homme, et cet élément y existe très fréquemment. Sa raison d'être réside manifestement dans quelque chose d'anormal se passant dans le système des voies d'excrétion de la bile, et ce quelque chose se traduit à nos yeux par les caractères histologiques de l'angiocholite. Mais c'est tout ce qu'on en peut dire à l'heure actuelle. Aussi les circonstances morbides dans lesquelles on l'observe sont-elles très variables. Tantôt l'byperplasie nodulaire existe partiellement ou d'une façon généralisée dans un foie sans cirrhose concomitante. Ce sont là les cas les plus favorables pour son étude. A l'œil nu, les nodules tranchent par leur couleur blanche sur le tissu environnant, ils font saillie sur la surface du foie qui prend par suite l'aspect granuleux. Certains nodules très composés forment vraiment des tumeurs, elles-mêmes lobulées (fig. 43), dont les lobules sont

Fig. 44. — Croquis d'ensemble des nodules dans l'hépatite nodulaire sans cirrhose

concomitante.

séparés les uns des autres par des sillons secondaires. La figure 44

montre l'aspect ordinaire des coupes lorsqu'à un faible grossis sèment on en observe une étendue notable. C'est un croquis sur lequel les lignes ponctuées délimitent les nodules et les espaces intermédiaires avec les veines sus-hépatiques qu'ils contiennent.

Comme l'indique la pathogénie notée plus haut, i'hyperplasie nodulaire trouve son terrain d'évolution dans les foies atteints de cirrhose porto-biliaire. Ici il y a combinaison de deux processus pathologiques, et l'aspect des coupes dans de semblables circonstances est fort remarquable. Tantôt il s'agit de cirrhoses à grandes travées circonscrivant des îlots immenses de parenchyme hépatique où l'on voit çà et là quelques nodules d'hyperplasie ; tantôt l'élément cirrhotique est plus général quoique moins intense sur chaque département porto-biliaire et tout le parenchyme ou à peu près est en hyperplasie nodulaire. Nous reproduisons un cas de ce genre (fig. 45). Ce dessin d'une grande fidélité peut donner une idée de cette élégante lésion. D'ailleurs, tout ce qui a été dit antérieurement de la question de topographie pour l'évolution nodulaire sans cirrhose est en tous points applicable à ce cas complexe. En examinant de pareilles coupes, on a peine à se rappeler qu'il y a eu là antérieurement des lobules hépatiques. C'est par l'intermédiaire de pièces semblables qu'on arrive . insensiblement à l'adénome du foie. Il est en effet fréquent, comme l'ont indiqué MM. Kelsch et Kiener, de voir des foies cirrhotiques compliqués d'hyperplasie nodulaire dans lesquels certains nodules s'enkystent pendant que leurs trabécules prennent tout l'aspect des cylindres adénomateux. Et d'autre part, dans les foies cirrhotiques compliqués d'adénome soit partiel soit plus ou moins généralisé, on trouve des régions dans lesquelles la cirrhose porto-biliaire existe seule, d'autres où elle s'accompagne

simplement d'hyperplasie nodulaire. De sorte que la chaîne se trouve complète entre les deux lésions. Nous parlerons seulement plus loin des nodules adénomateux, car l'adénome est plus généralement une altération partielle dans un foie cirrhotique.

Fig. 45. — Hyperplasie nodulaire généralisée avec cirrhose porto-biliaire légère.

Sléatose porto-biliaire et Évolution nodulaire graisseuse. Dans une foule de circonstances la stéatose hépatique est absolument systématique, et dans l'immense majorité des cas sa localisation a pour foyer le système porto-biliaire. Chez les tuberculeux en particulier, soit isolément, soit en combinaison avec divers autres processus élémentaires, on voit débuter la transformation adipeuse du parenchyme sous forme de petits îlots qui

s'échelonnent sur les bords de toutes les voies porto-biliaires, et il n'y en a que là. Ce sont des blocs de vésicules adipeuses, blocs nettement limités à leur périphérie. Peu à peu ils se confondent autour des gaines de Glisson, et, à un certain degré, les coupes de ces foies présentent l'aspect que donne le croquis (fig. 46). On y

Fig. 46. — Forme commune de la Stéatose porto-biliaire clans la tuberculose.

voit tous les segments du système porte enveloppés d'une^ atmosphère graisseuse nettement délimitée à sa périphérie par le tissu demeuré sain. Celui-ci persiste sous forme de stroma dontles colonnes circulent entre tous ces territoires graisseux. Ces jfaits sont très fréquemment observés chez les tuberculeux. Mais à ce degré qui constitue peut-être une forme spéciale de stéatose, il n'y a point de déformation des coupes, dont la topographie est facile à reconstituer au moyen des veines sus-hépatiques très apparentes dans les travées de tissu resté intact.

Par contre, d'autres stéatoses présentent des caractères qui les éloignent notablement de la précédente- Ici il y a vraiment production de nodules, il y a une véritable évolution 'nodulaire que sa nature fait désigner sous l'épithète dî graisseuse. Lors-

qu'on saisit un foie ainsi affecté, à une période favorable de son évolution, l'organe ressemble en masse à un gros foie gras ; mais en certaines régions et parfois partout, son apparence est toute particulière. Sa surface est grenue, farcie de points blancs ou jaune pale, légèrement saillants, séparés par de fins sillons grisrougeâtrcs. A la coupe, on voit à l'œil nu ce même pointillé de

Mg. 47. — Évolution nodulaire graisseuse des tuberculeux. Coupe vue à la loupe.

jaune sillonné de gris, et une loupe suffit pour s'assurer qu'au centre de tous ces petits lobules graisseux, il y a un segment porto-biliaire. Comme ces foies sont très anémiés on distingue moins facilement les organes contenus dans les sillons intermédiaires. Si l'on examine à un très faible grossissement^ voire même à la loupe, une coupe microscopique de ce tissu (fig. 47),

Fig. 43.

Fig. 49.

Evolution nodulaire graisseuse des tuberculeux à divers degrés de développement

on constate encore mieux la présence des espaces portes au milieu

72 LA GLANDE BILIAIRE DE l'hOMME

des lobules graisseux, mais l'on voit de plus que les sillons interposés contiennent les veines sus-hépatiques.

Au microscope, ces coupes donnent les aspects représentés par les figures 48 et 49. Ce sont d'immenses îlots de vésicules adipeuses paraissant se comprimer mutuellement, et séparés par des travées de tissu dense plus foncé. Or, tous les segments du système porto-biliaire sont au milieu des îlots graisseux, et toutes les veines sus-hépatiques apparentes sont dans l'épaisseur et surtout aux points d'intersection des travées interposées. Ces dernières sont formées de cellules hépatiques plus ou moins atrophiées, comprimées, infiltrées de graisse, mais non vésiculeuses.

Ces coupes ne prêtent qu'à une seule interprétation, la suivante : La dégénérescence vésiculo-graisseuse des trabécules hépatiques se fait sous forme nodulaire à partir des segments portobiliaires ; de là elle rayonne vers les veines sus-hépatiques. Mais l'augmentation de volume causée par les vésicules adipeuses substituées aux cellules, amène peu à peu la compression des portions de parenchyme non encore atteintes par la dégénérescence. Celles-ci refoulées de tous côtés se tassent sous forme de lames de plus en plus minces comprenant les veines sus-hépatiques dans leur épaisseur et surtout à leurs points d'intersection.

Ce processus déjà évident sur les figures 48 et 49 est facilement démontrable si l'on observe des foies où l'évolution nodulaire graisseuse est encore jeune, bien que généralisée à tout l'organe. Nous reproduisons (fig. 50) une coupe de foie appartenant à un vieux cachectique athéromateux. Il y a ici bien entendu un épaississement des gaines de Glisson, et de plus une forte pigmentation noire des zones sus-hépatiques, ce qui rend ce fait doublement intéressant. On y voit l'évolution nodulaire graisseuse

en plein développement et il nous semble difficile d'exiger quelque chose de plus démonstratif. Il est à remarquer que les travées intermédiaires aux nodules adipeux sont formées de cellules hépatiques non atrophiées ni écrasées par la compression.

Fig.50. — Évolution nodulaire graisseuse avec pigmentation sus-hépatique chez un

athéromateux. #

Dans les foies dont nous parlions précédemment comme dans ces derniers, on peut suivre avec précision la façon dont les nodules graisseux se groupent autour des veines sus-hépatiques, c'est-à-dire en d'autres termes la manière dont les lobules hépatiques sont envahis par la graisse. Il est très fréquent par exemple d'observer des coupes transversales de petites veines intra-lobulaires situées au centre d'une atmosphère de parenchyme hépatique non vésiculo-graisseuse , et disposée en forme d'étoile à rayons en nombre variable. Ces rayons de cellules hépatiques non dégénérées ou bien se perdent en pointe déliée au milieu des cellules adipeuses, ou bien vont rejoindre d'autres veines intralobulaires voisines. Il est facile de comprendre qu'il s'agit de lobules hépatiques dont le parenchyme est pas à pas rongé par

la dégénérescence graisseuse qui s'avance graduellement des espaces portes environnants, sous forme de territoires coniques convergeant vers la veine centrale (fig. 81).

Fig. 51. — Montrant la façon dont le tissu vésiculo-adipeux envahit le lobule

On voit donc que l'évolution nodulaire graisseuse est topographiquement identique et superposable à l'hyperplasie nodulaire précédemment décrite. La nature seule de l'altération est différente dans son essence.

Si donc il existe des lobules biliaires dans le foie, ce sont ces lobules qui dégénèrent en tissu adipeux de leur centre à leur périphérie, en augmentant de volume et refoulant leurs régions corticales vers le territoire des veines sus-hépatiques. Quant à chercher des lobules hépatiques sur les coupes de pareils foies, il n'y faut plus songer.

Nous aurons plus loin à parler de l'évolution nodulaire graisseuse se montrant partiellement clans certains cas pathologiques.

Nous venons de donner la démonstration de l'existence des lobules biliaires au moyen de deux grandes altérations systématiques frappant ces lobules de leur centre à leur périphérie et par cela même affirmant leurs limites respectives. Nous passons maintenant à une série de lésions à marche inverse, c'est-à-dire envahissant les lobules biliaires de leurs régions corticales à leur région centrale. 11 s'agit encore de processus pathologiques

hépatique.

généralisés à tout l'organe. Commençons par la plus simple de toutes, la pigmentation du système sus-hépatique.

Pigmentation du territoire veineux sus-hépatique. De toutes les lésions systématiques qui ont pour siège le voisi-

ig. 52. — Pigmentation sus-hépatique chez un brightique.

nage des veines sus-hépatiques, la pigmentation cellulaire est sans contredit la plus simple et la plus pure pour le rôle que nous lui attribuons dans notre démonstration. Car elle existe très souvent sans aucune déformation dans l'ordination des coupes, et sans

Fig. 53.— Pigmentation sus-hépatique chez un cancéreux.

altération notable des trabécules et des vaisseaux sanguins. C'est un élément anatomo-patbologique qu'on observe journellement à tous les degrés possibles. Mais nous en avons recueilli les plus beaux spécimens chez des vieillards alhéromaleux, chez les

tuberculeux, les brightiques, les cancéreux et les lëucocythémiques. Nous l'avons déjà vu combiné a un haut degré avec l'évolution nodulaire graisseuse (fig. 50, p. 73). Nous en reproduisons quelques croquis provenant de sources diverses. La ligure 52 donne la topographie de la pigmentation sus-hépatique chez un brigh tique ; la fig. 53 représente la même lésion chez un cancéreux. Uu Lencocythémique spléno-hépatique nous a

Fig. 5i. — Pigmentation sus-hépatique chez un leucocythémique.

fourni la coupe dessinée fig. 54, et enfin le croquis (fig. 55) nous offre une pigmentation très intense de ce genre dans un cas d'anévrysmc de l'aorte avec stase veineuse dans le foie. Nous aurions pu multiplier facilement les exemples, mais c'est toujours la même histoire. Il suffit en effet d'un coup d'œil jeté sur les préparations pour s'assurer que la même loi préside à la localisation du pigment dans les cellules. Le maximum de la coloration

est au voisinage des veines sus-hépatiques. Là sont les foyers d'irradiation d'où partent en rayonnant des travées qui en général tendent à se réunir à des travées émanant de foyers pigmentaires du voisinage. Le plus souvent même la soudure est complète, de telle sorte que les zones pigmentées circonscrivent en réalité des territoires dans l'aire desquels sont inscrits les segments du système porto-biliaire.

Fig. 55. — Pigmentation sus-hépatique dans un cas d'ancvrysme de l'aorte

Que le maximum de la pigmentation ait pour siège le pourtour des veines sus-hépatiques, la chose est évidente. Mais il y a en outre beaucoup de foyers pigmentaires qui ne contiennent pas de veines eflérentes distinctes, et de plus la plupart des rayons pigmentés en sont pareillement dépourvus. Ce qui est certain, c'est que les foyers sont toujours aussi éloignés que possible des espaces portes environnants, et que les travées qui en partent passent perpendiculairement dans les intervalles qui séparent les espaces. D'où cette conclusion que le pigment forme par sa topographie un réseau de lamelles à bords plus ou moins diffus sur

les coupes, lamelles dont les intersections répondent à des foyers veineux sus-hépatiques ; d'où cette conclusion encore que dans son ensemble, la pigmentation forme une lésion de configuration capsulaire dont toutes les loges contiennent à leur centre des foyers de ramification biliaire.

En se reportant à la notion du lobule hépatique, on voit donc que chacune de ces loges entourées de pigment comprend un ensemble de segments appartenant à plusieurs lobules juxtaposés, segments qui se groupent en une seule masse autour d'un foyer porto-biliaire comme centre. Rien n'est plus facile sur les figures 52, 53, 54, 55, que de reconstituer les lobules primitifs, car le pigment ne les a nullement déformés.

La pigmentation qui a pour localisation le système veineux sus-hépatique est donc la démonstration la plus simple et la plus claire à la fois de la segmentation des lobules hépatiques en territoires distincts dépendant des espaces portes environnants. Ces faits sont d'une vérité si brutale qu'il est inutile d'y ajouter aucun commentaire.

L'ectasie capillaire sanguine, l'atrophie trabéculaire et la cirrhose sus-hépatique d'origine cardiaque.

Toute l'histoire de la glande biliaire de l'homme est inscrite dans celle des foies cardiaques. Ici l'anatomie pathologique nous fournit des moyens de dissection vraiment admirables pour nous reconnaître dans la parenchyme normalement si homogène de la glande hépatique. Depuis le simple foie de congestion cardiaque à peine reconnaissable à l'œil nu, jusqu'au foie cirrhotique fibreux, retracié, dépendant de la même cause, ce n'est qu'un vaste foyer de démonstration de l'existence des lobules biliaires.

Les foies cardiaques ne se ressemblent naturellement pas plus macroscopiquementqu'à l'examen microscopique, et la synonymie qui a cours entre l'appellation foie muscade et la lésion des foies d'origine cardiaque est à mettre de côté pour toujours.

Dans les cas de simple ectasie capillaire, on peut trouver l'altération à l'état aussi simple que le représente le croquis (fig. 56.) Ici

Fig. 5G. — Début de l'cclasic capillaire sanguine dans le foie cardiaque.

le parenchyme est à peu près intact. Mais autour de chaque veine sus-hépatique on voit un petit foyer d'ectasie des capillaires intertrabéculaires. De ces foyers où la dilatation est au maximum, partent des sillons étroits formés aussi de capillaires dilatés, et ces sortes de rayons divergents se dirigent vers les foyers d'ectasie les plus proches. De sorte que le parenchyme est sectionné par des travées de dilatation capillaire formant un réseau dont les nœuds contiennent les veines sus-hépatiques. De ce sectionnement résultent des territoires dans l'aire desquels sont inscrites les coupes de canaux porto-biliaires.

Rien de plus simple à interpréter que ce premier degré de la lésion.

Dans une phase plus avancée l'ectasie capillaire augmente mais la topographie reste invariable. Les foyers péri-sus-hépatiques s'élargissent, les travées intermédiaires deviennent plus apparentes, mais il n'en résulte qu'une simple diminution dans l'étendue des territoires de parenchyme sain qu'elles circonscrivent. On peut observer des foies presque entiers ou des portions de foie dont les coupes sont faites comme l'indique la ligure 57. Il va sans dire que dans les zones d'cctasie les trabécules interposées aux capillaires s'amincissent progressivement.

Fig. 57. — L'ectasie capillaire sanguine sans cirrhose cardiaque.

Après la période de dilatation vasculaire vient la période d'atrophie trabéculaire, essentiellement caractérisée par la disparition à peu près complète de tout ce qui était trabécule hépatique. Ce processus est connu depuis longtemps et nous en avons noté les principaux détails dans un travail antérieur. Ce qu il faut surtout savoir, c'est que l'atrophie trabéculaire d'origine car diaque est une résultante de l'ectasie capillaire sanguine et par suite accompagne cette dernière dans sa topographie. C'est-à-dire qu'à cette phase encore les coupes présentent autour des veines sus-hépatiques des foyers grisâtres d'atrophie trabéculaire, réunis en réseau par des travées de môme nature. Le maximum de l'atrophie des cellules est toujours sur le bord des veines et dans l'axe de ces travées, tandis

SABOCRIH g

que plus en dehors la zone d'atrophie se continue insensiblement avec la zone d'ectasie capillaire simple. La figure 58 peut donner une idée de l'aspect de ces coupes. Ici encore ce sont [des territoires de parenchyme à centre porto-biliaire circonscritsjpar des bandes anastomosées sur lesquelles se voient les deux lésions précédentes combinées.

Fig. 58. — L'atrophie trabéculaire systématique dans le foie cardiaque.

Ces deux processus, ectasie capillaire sanguine et atrophie trabéculaire consécutive, forment ce que nous avons appelé les préliminaires de la cirrhose sus-hépatique d'origine cardiaque. Lorsqu'elles atteignent un notable degré d'intensité elles correspondent à l'aspect macroscopique que désigne l'expression foie muscade. Dans certains cas la congestion du réseau sus-hépatique est tellement intense, il y a dans les zones d'atrophie trabéculaire une telle agglomération de cellules en régression granuleuse et de globules sanguins plus ou moins altérés, que le foie en acquiert un volume considérable. Alors les foyers périveineux forment de véritables plaques sur les coupes, et les plaques sont réunies entre elles par des zones relativement plus minces qui

complètent néanmoins le reseau. Le croquis (fig. 59) rappelle cet aspect.

Jusqu'ici nous voyons que le parenchyme est à peine dissocié, mais plus loin nous montrerons jusqu'où peut aller cette dissociation.

Fig. 59. - Désintégration intense des zones sus-hépatiques dans le foie cardiaque.

Arrivons à la cirrhose cardiaque. Celle-ci a pour terrain d'évolution les zones et les foyers d'atrophie trabéculaire ci-dessus décrits. En tant que processus intime nous pensons avoir démontré que c'est une périphlébite sus-hépatique ayant pour résultat au moins temporaire la production d'une véritable gaine fibreuse qui enveloppe les trabécules hépatiques en voie d'atrophie, comme le ferait une vraie tunique lubulaire. Aussi cette cirrhose est-elle

«Si LA GLANDE BILIAIRE DE L'HOHME

constituée pendant un ce) 'tain temps par un tissu seléreux aréolaire dont les lacunes sont les anciens capillaires du foie, ce qui donne à ce tissu un cachet tout particulier.

Le point de départ de cette cirrhose est toujours le voisinage des veines sus-hépatiques d'où elle s'étend en suivant l'axe des zones d'atrophie trabéeulaire qui sillonnent le parenchyme. Rien de plus variable d'ailleurs que l'aspect des coupes suivant les foies et les diverses parties d'un même foie.

Tantôt la cirrhose envahit régulièrement des régions comme celle représentée (fig. 58, p. 82) et alors on a l'apparence fournie par la figure 60. Tantôt la cirrhose est à larges bandes, semblant

Fjg. co. — Cirrhose sous-capsulaire dans le l'oie cardiaque.

suivre seulement les grosses divisions sus-hépatiques. Alors (fi°\ 61) les territoires intermédiaires sont vastes, ils comprennent

plusieurs centres porto-biliaires séparés par des zones d'eclasie

capillaire. À la vue de ces coupes qui répondent à des foies vraiment granuleux, on croirait avoir sous les yeux du parenchyme pulmonaire atteint de broncho-pneumonie subaiguë ou chronique. D'autres fois la cirrhose reste longtemps aréolaire sous forme de

Fig. 62. — Cirrhose aréolaire au milieu des zones d'atrophie Irabéculaire sous la

capsule.

bandes dentelées, à tissu lâche, perdues au milieu des zones de capillaires très ectasiés, comme dans la figure 62. Mais c'est toujours le même processus et la même loi de systématisation.

Pig. B3. — Dissociation complète du parenchyme dans la cirrhose cardiaque.

Il est des foies cardiaques où la dissociation du parenchyme

est poussée à un degré incroyable, sans que cette systématisation subisse la moindre déviation. Les plus petits segments portobiliaires soit isolés, soit implantés latéralement sur des canaux plus gros, sont séparés les uns des autres par des zones d'ectasie capillaire et par des expansions débandes cirrhotiques. La figure 63 donne une idée de l'élégance des coupes provenant de semblables organes.

En somme, quel que soit le degré de la lésion d'origine cardiaque que l'on étudie dans le foie, la topographie des altérations est toujours commandée par la même loi. C'est toujours le même résultat final, le sectionnement régulier du parenchyme lobulaire. C'est toujours l'interversion du foie, dont l'aspect sur les coupes est d'ailleurs très variable.

Mais si l'on n'envisage que la topographie de l'ensemble de ces lésions, on voit facilement que l'altération du foie cardiaque est schématiquement superposable à la pigmentation sus-hépatique précédemment décrite.

L'atrophie des zones sus-hépatiques dans les cirrhoses porto-biliaires.

On pourrait multiplier les exemples de limitation des lobules biliaires à leur périphérie par suite de lésions atrophiques et dégénératives du parenchyme cellulaire dans les zones juxla-sushépatiques. Souvent plusieurs de ces altérations causales se combinent entre elles, la pigmentation accompagnant l'ectasie capillaire, l'atrophie simple marchant avec la régression granuleuse ou se compliquant des précédentes. C'est ce que l'on peut observer daus une foule de foies de briglitiques, de tuberculeux, de cachectiques, cancéreux et autres; c'est ce qu'on voit même

dans certaines maladies aiguës comme la fièvre typhoïde. Mais nous voulons seulement insister sur l'apparence remarquable produite par les lésions d'atrophie simple, pigmentaire et granuleuse dans certaines cirrhoses porto-biliaires pures à grandes travées. Ici il existe d'énormes territoires respectés par les colonnes fibreuses, et c'est en ces points qu'il faut chercher ce dont nous parlons. Les deux figures 64 et 65 représentent à un

hépatiques.

faible grossissement des portions de coupes, l'une provenant d'une cirrhose calculeuse, l'autre se rapportant à une cirrhose de

même localisation mais sans cause de ce genre. On voit sur les figures, en une foule de points, l'application des lois que nous avons formulées ailleurs relativement à la façon dont se prennent les veines sus-hépatiques dans les cirrhoses porto-biliaires.

Fig. 65. — Atrophie des zones sus-hépatiques dans la cirrhose biliaire.

Mais, de plus, dans les plaques exemples de cirrhose, il existe une foule de petits territoires circonscrits par des lignes poin-

tillées. C'est le croquis exact des contours limitant ce qui reste de parenchyme sain autour des petites sections porto-biliaires. Tous les sillons intermédiaires représentent les zones dans lesquelles les trabécules hépatiques sont atteintes d'atrophie granuleuse et pigmentaire, c'est-à-dire qu'autour de toute section porto-biliaire il subsiste un bloc de tissu dont la vitalité est maintenue pendant que le voisinage des veines sus-hépatiques dégénère. On dirait que par le fait de l'existence des lésions porto-biliaires accompagnant la cirrhose, les portions de parenchyme échelonnées le long des canaux glandulaires, sont en état de tension nutritive qui va en diminuant de ces canaux vers les veines efférentes, et les espèces de sillons qui les réunissent.

Ces segmentations parenchymateuses sont à observer à peu près dans tous les faits de cirrhose porto-biliaire pure. Il est moins facile de les reconnaître dans les cirrhoses à travées trèsmultipliées dites cirrhoses porto-biliaires monolobulair%s, quand elles sont vieilles, parce que la plupart des coupes sont formées de plaques fibreuses confluentes qui secondairement ont englobé les veines sus-hépatiques. Dans ces cas, on ne trouve plus sur les préparations (fig. 28, p. 41) que des petits îlots de parenchyme souvent réunis par bandes comme des chapelets. Des petites veines efférentes indépendantes par leur nutrition des voies portobiliaires sont encore parfois faciles à retrouver au milieu de ces îlots, mais ce sont les seules indemnes de cirrhose.

Dans les cirrhoses de même type, mais moins intenses, moins parenchymateuses (cirrhoses insulaires à travées étroites portant des renflements en tête de serpent que nous appellerions plus volontiers en tête de saule), l'envahissement du parenchyme est moins avancé et l'on retrouve mieux les veines sus-hépatiques de

petit calibre. Il est alors facile de constater que très souvent les veines sont réunies entre elles par des sillons incurvés, tortueux, courant entre les bandes fibreuses de la cirrhose, de telle sorte que les îlots de cellules hépatiques se trouvent dissociés en petits territoires arrondis ou anguleux qui semblent implantés sur les bords de ces bandes. Il s'agit dans ces faits d'une sorte d'évolution nodulaire simple, sans hypertrophie, combinée avec une dégénérescence granuleuse des zones sus-hépatiques. C'est en petit ce que nous ont montré les figures 64 et 65. C'est en somme toujours le môme processus; d'une part tendance à l'atrophie sur la périphérie des lobules biliaires, et d'autre part conservation de vitalité relative de leurs régions centrales ou d'implantation sur les travées cirrhotiques.

La cirrhose sus-hépatique d'origine alcoolique.

L'alcool frappe le foie de l'homme de la façon la plus variable, en tant qu'on le considère comme cause du processus cirrhotique, et ce n'est certainement pas un des problèmes les plus commodes que de débrouiller le rôle de cet agent toxique dans les diverses cirrhoses du foie. Ce qui paraît certain pour nous, c'est que ce rôle a été exagéré, ce qui veut dire par contre que l'étiologie de pas mal de cirrhoses nous échappe, bien qu'avec les notions nouvellement acquises sur les maladies infectieuses et parasitaires il soit facile d'entrevoir la solution du problème. Mais, même alors que l'alcoolisme est manifestement la cause, sinon unique, d u moins prédominante dans une série de foies sclérosés, on peut par l'examen des pièces anatomiques se convaincre que non seulement l'aspect macroscopique mais plus encore peut-

être l'aspect des préparations microscopiques varient énormément d une pièce à une autre ou d'un groupe de pièces à un autre groupe. Il faut évidemment chercher la raison d'être de ces différences parfois si grossières dans une foule de conditions relatives à la qualité des liquides ingérés, à leur mode d'ingestion, et peut-être plus encore à l'état du sujet qui les absorbe. Mais nous savons bien peu de chose de la question à l'heure actuelle, et nous devons, pour ne pas faire d'hypothèses prématurées, nous en tenir au vague énoncé qui précède. Pourquoi par exemple dans une série d'alcooliques, l'un aura-t-il un foie gras vésiculo-adipeux, l'autre un foie à parenchyme absolument ou relativement intact comme cellules ? Pourquoi un autre présentera-t-il une cirrhose graisseuse à localisation sushépatique presque pure, et un quatrième une cirrhose graisseuse où le tissu scléreux est maximum sur les canaux porto-biliaires? Pourquoi le foie d'un autre enfin montrera-t-il une cu«rhose à double localisation à peu près équivalente ?

Au milieu de cet imbroglio, il est cependant quelques faits qui paraissent bien dûment acquis aujourd'hui, relativement à l'action de l'alcool sur le foie. 11 est toute une série d'alcooliques, ayant une histoire clinique un peu particulière, à l'autopsie desquels on trouve des foies se ressemblant parfaitement à l'œil nu et à l'examen microscopique. Il s'agit de cirrhoses à marche aiguë ou subaiguë, le plus souvent très graisseuses et qui ont été englobées dans le groupe des cirrhoses hy périr ophiques graisseuses. On pourrait les décrire sous le nom de cirrhoses alcooliques subaiguës à localisation sus-hépatique pure ou prédominante. Macroscopiquement ce sont des foies gras en général, plutôt gros que de volume ordinaire, et simplement finement grenus.

L'examen microscopique donne les résultats suivants : Au début de la lésion on voit autour des veines sus-hépatiques rétrécies ou oblitérées par phlébite, des îlots éloilés de sclérose très déliée. Les branches de ces étoiles se dirigent vers les branches des étoiles voisines, et tendent à se souder avec elles. En ellemême cette sclérose n'est qu'une phlébite capillaire rayonnant autour des veines sus-hépatiques. Nous avons ailleurs insisté sur les caractères de ce processus, bien différent de celui de la cirrhose sus-hépatique dans les affections cardiaques où il s'agit au contraire d'une périphlébite ou d'une péri-trabéculite, comme on voudra l'appeler. La figure 66 montre le début de ces

Fig. 66. — Formation des étoiles cirrhotiques dans certaines cirrhoses graisseuses.

sortes d'étoiles cirrhotiques dans les foies d'alcooliques qui nous occupent. On voit déjà que le parenchyme hépatique est en voie de sectionnement. A l'opposé des veines sus-hépatiques, les espaces portes sont très nettement indiqués, et ne donnent lieu à aucune expansion cirrhotique (1). Il est des malades qui meurent avec un foie ne. présentant guère plus de sclérose que nous

(1) Nous ne devons pas parler ici des exceptions fournies par les veines sus-hépalo-glissoniennes .

venons d'en décrire, mais ils sont lues évidemment par des lésions parenchymateuses toujours très intenses sur ces foies, à moins qu'ils ne soient emportés par l'insuffisance des glandes rénales, ces vicaires de la glande biliaire.

Dans des cas de ce genre, et d'une façon partielle, ou dans d'autres cas, d'une façon généralisée, la cirrhose peut s'observer

Fig. r,~. — cirrhose sus-hépatique d'origine alcoolique dessinant de grands anneaux

(cirrhose graisseuse).

à un degré de plus. Ici les rayons émanés des foyers fibreux sushépatiques se sont soudés entre eux et la sclérose est annulaire. Tantôt les anneaux ne comprennent que la coupe d'un segment porto-biliaire, tantôt ils entourent un groupe de ces canaux ou un canal ramifié. Mais ce sont toujours des anneaux fibreux

plus ou. moins parfaits. Les figures 67 et 68 montrent les aspects des coupes dans ces circonstances. Si dans tous les cas on considère le territoire porto-biliaire on constate que ses altérations sont à peu près exclusivement intra-glisoniennes, et qu'il n'en part point de foyers de cirrhose parenchymateuse. Aussi tous ces faits doivent-ils être regardés comme des exemples de cirrhose alcoolique à localisation sus-hépatique sinon pure du moins très prédominante.

Fig. G8. — Cirrhose sus-hépatique d'origine alcoolique à petit anneaux (cirrhose

graisseuse) .

Toutes ces observations sont reliées entre elles par l'état toujours le même du parenchyme et les conditions cliniques de l'affection. Ce qu'il est important de savoir pour notre sujet, c'est que, parmi les cas anatomo-pathologiques groupés sous le nom de cirrhoses graisseuses, il en est toute une série qui, bien que sans conteste attribuables à l'alcoolisme à marche subaiguë, présentent au microscope une sclérose sus-hépatique pure ou presque pure, que cette sclérose forme des anneaux sur les coupes, et que les anneaux divisent le parenchyme hépatique en territoires à centre porto-biliaire.

Mais ce ne sont pas là les seules conditions d'alcoolisme dans lesquelles on observe une localisation aussi nette. On peut trouver

à l'autopsie de buveurs, antérieurement en bonne santé (?), et morts de maladie aiguë, de pneunomie par exemple, des foies en apparence peu altérés, de volume et de coloration normaux,

Fig. 69. -

Début de certaines cirrhoses avec intégrité du parenchyme chez des alcooliques. La charpente seule du loic est dessinée.

qui, au microscope, fournissent une cirrhose au début non moins remarquable que la précédente. Nous avons examiné plusieurs pièces de ce genre, et nous en avons antérieurement décrit et figuré la lésion. Nous reproduisons dans le croquis (fig. 69) une

des coupes. Ici le parenchyme est absolument conservé comme cellules, la figure ne représente d'ailleurs que la charpente du foie et les travées de tissu fibreux pathologique. On voit que les anneaux cirrho tiques très déliés ont pour foyers d'évolution les veines sus-hépatiques apparentes sur la coupe, et ne se relient que par accident aux canaux porto-biliaires. En elle-même la sclérose qui forme les anneaux est encore ici le résultat d'une phlébite oblitérante, mais le processus est évidemment plus chronique et le tissu fibreux est dense, rétracté. Mais, comme localisation, c'est identiquement la même chose que pour les cirrhoses représentées figures 67 et 68. Il s'agit encore ici d'anneaux passant par le système veineux sus-hépatique et sectionnant les coupes en territoires groupés autour des segments porto-biliaires. Quant à ces derniers, ils peuvent être très altérés dans leur gaine de Glisson, mais ils ne donnent lieu que par accident à quelque foyer cirrhotique parenchymateux.

Enfin nous avons montré ailleurs que dans une foule de cirrhoses dites annulaires, vieilles cirrhoses rétractées granuleuses, le système sus-hépatique jouait un rôle énorme dans la topographie des lames fibreuses. Mais ces faits ne pourraient servir au but démonstratif que nous avons en vue dans ce travail.

S'il est vrai qu'entre tous les termes de la série des cirrhoses dues à l'action de l'alcool, il existe une chaîne non interrompue; s'il est vrai que par des transitions insignifiantes, par des combinaisons multiples, on passe d'un extrême à un autre, il n'en résulte pas moins ce fait que dans les conditions cliniques les plus pures de l'alcoolisme, la lésion cirrhotique du foie se trouve être une sclérose systématique dépendant d'une phlébite sus-hépatique et des capillaires voisins. De sorte que, au

milieu des restrictions énumérées en tête de ce paragraphe, il semble que l'on peut émettre comme acquise la donnée suivante. Si l'absence de phlébite et de sclérose sus-hépatique ne suffit pas pour exclure l'alcoolisme de l'étiologie d'une cirrhose donnée, en revanche l'existence de ces lésions est en thèse générale le cachet de l'alcoolisme.

Pour ce qui est de la question des lobules biliaires dans les altérations qui précèdent, on voit ici, une fois de plus, que le tissu fibreux dessine ces lobules en les encapsulant.

La stéatose à localisation sus-hépatique.

A l'opposé de la stéatose porto-biliaire systématique dont le type le plus pur nous est fourni par le foie d'une foule de tuberculeux, se trouve la stéatose sus-hépatique dont les deux facteurs étiologiques ordinaires semblent être l'état de lactation et l'alcoolisme. La première cause a été mise en lumière par M. de Sinety, il y a déjà longtemps. Envisagée au point de vue des lobules hépatiques, la stéatose des femelles en lactation est décrite comme une dégénérescence ayant son point de départ au centre des lobules, d'où elle rayonne en diminuant d'intensité vers les espaces-portes.

Nous n'étudierons pas autrement cette variété de stéatose pour cette seule raison que l'occasion nous a fait défaut de recueillir un foie de ce genre chez la femme en dehors de la septicémie puerpérale; et dans ces cas l'infiltration graisseuse générale irend toute étude sérieuse impossible pour ce qui regarde la localisation de la graisse.

Nous n'avons pas d'ailleurs été plus heureux pour les femelles

sAnotniN -j

du cobaye et du rat en pleine lactation dont nous avons coupé le foie. C'est à peine si nous avons rencontré deux ou trois vésicules adipeuses dans l'aire de certaines coupes lobulaires. Cela soit dit sans vouloir contester le moins du inonde les observations antérieures basées sur des recherches plus étendues probablement que les nôtres.

La stéatose des alcooliques doit être étudiée à un degré convenable d'évolution, alors qu'elle n'est pas trop avancée, si l'on veut bien se rendre compte de sa topographie exacte.

Ainsi dans une foule de cas on trouve des foies gras à peine ou nullement cirrhoses qui, au microscope, présentent une dégénérescence vésiculo-adipeuse presque totale au moins à première vue. Souvent alors cependant, tandis que la stéatose est au maximun, est complète au centre des coupes lobulaires, on peut s'assurer qu'autour des espaces-portes il persiste une atmosphère plus ou moins restreinte de cellules hépatiques non graisseuses.

Dans une autre série de faits, sont compris les foies de cirrhose graisseuse à maximum sus-hépatique ou puremeut sushépatique. Ici encore, en même temps que se forment les étoiles et les anneaux fibreux (voy. p. 92) qui partent des veines sushépatiques et tendent à les réunir sur les coupes, on voit que la dégénérescence adipeuse a son maximum sur le bord des zones fibreuses, c'est-à-dire au centre de ce qui représente les lobules hépatiques, tandis que sur le pourtour des espaces-portes, libres de toute expansion cirrhotique, il y a une atmosphère de cellules glandulaires nullement dégénérées en graisse, mais pouvant présenter, suivant les circonstances, toutes les altérations habituellement observées dans les foies d'ictère grave.

Tout cela ne montre guère qu'une chose, c'est que l'alcoolisme amène la stéatose au voisinage des veines sus-hépatiques, et comme cette transformation graisseuse paraît tout d'abord essentiellement diffuse, il ne semble pas qu'on puisse la rapprocher des lésions dites systématiques qui ont pour effet de marquer les limites des territoires biliaires.

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Fig. 70. — Croquis de la stéatose sus-hépatique d'origine alcoolique.

Mais on peut trouver à l'autopsie de certains alcooliques des foies quiprésententlastéatosepéri-sus-hépatiquedansdes conditions telles qu'il est légitime de placer cette lésion à côté de la pigmentation sus-hépatique par exemple. Nous avons pu recueillir entre autres, deux observations de ce genre qui sont d'une pureté remarquable. Nous avons insisté antérieurement sur les écarts considérables qui existaient dans la façon dont l'alcool frappe le foie. Dans les cas dont nous parlons, il y a un peu de cirrhose porto-biliaire très légère, et concurremment un peu de phlébite

sus-hépatique, mais sans rayonnement Cirrhotique manifeste. De sorte que les lobules hépatiques sont bien dessinés sur les coupes. De plus, tout le parenchyme non vésiculo-graisseux est formé de trabécules hépatiques intactes, sans infiltration graisseuse, comme on dit habituellement. C'est-à-dire que l'on peut nettement délimiter sur les coupes le domaine des vésicules adipeuses. Dans ces conditions voici (fig\ 70) ce que montrent les préparations : dans le croquis ci-joint, il n'est représenté que les canaux portobiliaires un peu épaissis, les veines sus-hépatiques et la graisse. Tout le reste est du parenchyme sain. On voit de suite que ce dernier forme autour des espaces-portes une atmosphère homogène à peine troublée par une vésicule adipeuse égarée ça et là. Mais la graisse au contraire a ses foyers principaux, dans lesquels les vésicules sont confluenles, immédiatement au voisinage des veines sus-hépatiques ; et de ces foyers comme centres, partent des irradiations qui sillonnent le parenchyme en allant d'un foyer à un autre, ou pour le moins ayant grande tendance à les réunir entre eux. De façon que ce qui reste de tissu sain est groupé en îlots particuliers autour des espaces-portes. Il suffit de comparer ce croquis aux figures 52, 53, 54, 55 (p. 75 à 78) qui représentent la pigmentation péri-sus-hépatique, pour voir aussitôt que, bien que moins pure clans ses contours, cette lésion de stéatose est cependant nettement systématique et schématiquement superposable à la précédente pigmentation (1).

(1) Il y a déjà plusieurs années (1879) nous avions entrepris de rendre alcooliques des cobayes, en leur faisant ingérer de l'alcool en solutions aqueuses titrées et de plus en plus concentrées. Le procédé consistait à leur faire boire ce liquide une ou deux fois par jour. A cause des difficultés inhérentes à cette délicate opération, ces expériences ont été interrompues, mais elle mériteraient d'être reprises en employant un autre modus faciendi. Toutefois nous avons ainsi traité une série assez nombreuse de ces animaux

DÉMONSTRATION DU LOBULE BILIAIItE

Au début de ce paragraphe, nous parlions de foies d'alcooliques totalement ou presque totalement graisseux, sur lesquels la stéatose, rayonnant des veines centrales vers les espacesportes, ne laissait plus autour de ceux-ci que quelques vestiges de parenchyme, suffisants cependant pour faire reconnaître le point de départ de la lésion. Dans ces cas, on observe très souvent une disposition très intéressante qu'il est facile d'interpréter après ce qui précède. Ce sont des foies analogues à celui dont

et les résultats atteints sont remarquables. L'ivresse est facilement obtenue riiez les cobayes et certains d'entre eux, au bout d'une ou deux semaines, sont morts accidentellement dans un coma résultant de l'ingestion d'une trop forte dose de liquide toxique. D'autres ont subi cette hygiène particulière, qui consistait à être enivrés quotidiennement et ont résisté de 4 à 6 semaines. Parmi eux les uns mouraient accidentellement après une libation mal pondérée, et d'autres, après quelques jours de malaise et d'anorexie étaient trouvés morts dans leur loge.

Chez tous les animaux, ce qu'on obtient rapidement en quelques jours, c'est un commencement de stéatose du foie, avec une dilatation évidente des vaisseaux de l'organe, mais sans congestion manifeste des capillaires et sans richesse anormale en leucocytes. Chez les cobayes qui ont sflrvécu le plus longtemps, la stéatose est très intense, et de plus, on observe de la phlébite capillaire autour des veines sus-hépatiques. C'est la stéatose qui nous intéresse ici. Or, elle est remarquable par sa localisation qui se fait dès le début autour des veines centrales des lobules qu'on voit plongées dans une atmosphère de vésicules adipeuses. A mesure que la stéatose augmente, les foyers de vésicules s'élargissent, non pas en s'élendant régulièrement en cercle vers les espaces portes, mais bien en émettant des expansions qui sortent de l'aire du lobule entre deux de ces espaces pour aller rejoindre la veine centrale d'un lobule voisin. C'est-à-dire que le parenchyme lobulaire non graisseux se trouve groupé en masses distinctes autour des espaces-portes. Il va sans dire que dans ses limites, cette stéatose présente une certaine diffusion absolument comme la pigmentation que nous avons étudiée chez l'homme ; mais, comme d'une part les vésicules adipeuses sont confluentes autour des veines sus-hépatiques et des bandes qui les réunissent, et que d'autre part il existe autour du système porte, une atmosphère épaisse de cellules absolument indemnes de graisse, ce n'en est pas moins une localisation des plus pures.

Ainsi, l'ingestion de l'alcool produit chez les cobayes une stéatose du foie, stéatose localisée sur le système sus-hépatique, absolument semblable à celle qu'on observe sur les foies d'individus alcooliques. Les lésions chez le cochon d'Inde sont absolument surperposables à celles que représente le croquis (lig. 70>

la figure 70 donne un croquis ; il y a épaississement général des canaux porto-biliaires, de la phlébite sus-hépatique sans irradiations fibreuses notables, mais la stéatose est complète. Cependant si l'on considère avec soin une foule de coupes de lobules hépatiques, on est frappé d'un contraste qui existe entre les différentes parties du parenchyme lobulaire ; la stéatose n'y est pas la même partout. Le voisinage de la veine centrale est formé de grosses vésicules adipeuses qui s'étendent vers la périphérie, groupées en larges bandes ou en plaques à bords assez diffus. Mais le reste du lobule est formé de segments plus ou moins coniques ayant leur sommet du côté de la veine centrale et leur base du côté des espaces-portes. Or il est facile de voir que ces sortes de cônes se composent de tissu graisseux à gouttelettes très fines par rapport aux autres vésicules voisines. Souvent même dans les cônes il y a quelques restes de cellules hépatiques à mesure qu'on les suit du sommet à la base ; et à un degré moindre, on pourrait dire que le parenchyme de ces segments est en état d'infiltration graisseuse, tandis que le reste du lobule est à l'état vésiculeux.

Cette disposition se retrouve sur une foule de lobules et l'aspect varie suivant la direction des coupes. Si la veine sus-hépatique est coupée en travers, les petits cônes de tissu moins dégénéré convergent par leurs sommets vers cette section veineuse ; si au contraire une veine de petit calibre est coupée en long, on voit des cônes ou des fragments de cônes échelonner leurs sommets le long de ce vaisseau. Sur certaines coupes lobulaires, outre les cônes en rapport par leur base avec les espaces-portes, on peut voir des petits foyers erratiques, isolés, au milieu des grosses vésicules adipeuses, foyers qui évidemment proviennent

d'espaces-portes situés quelque part au-dessus ou au-dessous de la coupe microscopique examinée (1).

En somme, dans l'alcoolisme on peut observer une stéatose du foie qui a pour foyer primitif d'évolution le voisinage des veines sus-hépatiques. Mais la transformation vésiculo-adipeuse des cellules ne rayonne pas régulièrement en boule du centre à la i périphérie des lobules hépatiques. Sur les coupes on la voit irrai dier par bandes qui tendent à isoler les espaces-portes les uns des autres en réunissant au contraire les veines centrales entreelles. Les parties du lobule qui résistent à la dégénérescence,

' (1) Sur les foies de cobayes auxquels on a fait la ligature du cholédoque, on observe une disposition tout à fait analogue bien que la cause, en soit absolument différente, puisque le processus pathologique se passe dans le

. système porto-biliaire. Sur les préparations de M. Gombault, on peut voir souvent les particularités suivantes :

Le double processus de cirrhose et de transformation canaliculaire des trabécules hépatiques, rayonne autour des canaux porto-biliaires, et par suite les coupes lobulaires sont très fréquemment fermées ou presque fer-

i mées de toutes parts puisque la zone de ces canaux se trouve très épaissie. C'est un fait bien connu et classique chez l'homme également dans les

; cirrhoses porto-biliaires à petites travées. Mais outre ces expansions

j périlobulaires, on remarque d'autres expansions, celles-ci intralobulaires qui font que le parenchyme des lobules n'est plus homogène. Il est sectionné en territoires de coloration et de structure différentes. On y voit des masses arrondies ou coniques émanant des espaces-portes et s'avançant plus ou moins vers la veine centrale. Entre elles il y a du parenchyme normal. Ces sortes de cônes correspondent aux parties du lobule hépatique qui ont reçu le premier contrecoup de la ligature des voies biliaires. On y voit toutes les lésions prémonitoires de la transformation cirrhotique et canaliculaire, c'est-à-dire l'engorgement leucocytique, les régressions protoplasmiques des cellules, les dilatations des trabécules en ampoules, etc. ; enfin à l'implantation des bases de ces cônes sur les canaux porto-biliaires,

j on voit un petit foyer de transformation canaliculaire déjà bien développé. De sorte que, sur ces préparations, il saule aux yeux que le processus pathologique qui frappe brusquement le parenchyme d'un lobule, du fait de

i la ligature du cholédoque, envahit ce lobule non pas régulièrement et con-

| centriquement de la périphérie au centre, mais par îlots isolés convergeant

j vers ce centre.

On voit toute l'analogie qui existe entre ce fait expérimental et l'évolution nodulaire graisseuse par exemple, observée chez l'homme.

sont groupées autour des espaces-portes; puis, quand la stéatose est générale, les dernières régions forment encore souvent des images de forme conique implantées par leur base sur ces espaces portes et regardant par leur sommet la veine centrale. Ces cônes se différencient nettement par la finesse des granulations qui les composent, comparativement au volume des vésicules adipeuses qui rayonnent en bandes du pourtour de la veine centrale.

Si l'on veut bien se reporter à ce que nous avons dit de l'évolution nodulaire graisseuse qui se montre sur les coupes sous forme de cônes s'avançant des espaces portes vers la veine intralobulaire, et rongent ainsi le parenchyme du lobule (fig. 51, p. 74) on voit que pour aboutira un résultat analogue, la stéatose sushépatique procède d'une façon absolument opposée, puisqu'ici ce sont les cônes à base périphérique qui résistent à la dégénérescence au moins un certain temps.

Signification des lésions systématiques généralisées.

Les lésions généralisées que nous venons de passer en revue se rangent sous deux litres, comme nous l'avons dit, et concourent au même résultat, la délimitation sur les coupes de territoires parenchymateux distincts, formés aux dépens des lobules hépatiques. S'il existe des lobules biliaires dans le foie, ces lésions nous les mettent en évidence, les unes en produisant l'hyper- j trophie ou la dégénérescence centrifuge de leur masse, les autres en rendant apparentes directement leurs zones périphériques. On peut dire que toute l'anatomie pathologique du foie s'inscrit comme un ensemble parfait de preuves qui ne peuvent laisser à l'observateur aucun doute sur la non-homogénéité de ce qu'on

appelle le lobule hépatique. Le sectionnement de ce dernier par les lésions systématiques est un fait brutal qui s'impose.

Si l'on cherche dans les notions classiques qui ont cours sur la structure du foie, les raisons d'être de ces lésions systématiques, les motifs de cette topographie désespérante par sa constance, on ne les trouve point. Si l'on s'en tient à ces notions, il est impossible de faire un pas dans l'interprétation des grandes lésions du foie de l'homme. En pareille occurrence il paraîtra logique, croyons-nous, d'essayer d'amener l'accord entre l'anatomie pathologique et l'anatomie descriptive de cet organe. La première ne dépend pas de nous, mais la seconde est notre fait ; modifions la donc pour les besoins de la cause, et ce sera un pas de plus dans la connaissance de la vérité. Nous arriverons ainsi à cette notion générale qui domine toute la question :

Les lobules hépatiques sont formés d'une masse hétérogène, composée de segments de parenchyme qui émanent des espaces portes environnants.

De cela nous ne voyons rien ou seulement peu de chose à l'état normal, mais la pathologie nous éclaire de la façon la plus nette et la plus constante, en sectionnant l'aire des lobules hépatiques et en groupant les éléments de leur parenchyme autour des espaces porto-biliaires. Un mot suffit pour caractériser alors l'aspect des coupes : le foie est interverti. Ces coupas ne sont plus superposables que par interprétation aux coupes du foie normal; et ce grand phénomène peut être appelé légitimement le processus de restitution du lobule biliaire.

Toutefois cette démonstration n'est pas suffisante à notre avis pour les raisons qui suivent.

Les lésions systématiques généralisées, montrent incontesta-

blement que le parenchyme des lobules hépatiques doit être reporté au système porto-biliaire ; et si l'on considère simplement les figures 52, 53, 54, 55 (P. 75) qui représentent la pigmentation sus-hépatique, on peut se figurer le parenchyme du foie comme un vaste réseau très anastomosé de boyaux énormes remplis de trabécules sécrétantes, boyaux ou cylindres qui auraient pour axe central les voies porto-biliaires anastomosées comme eux, et pour zones périphériques le domaine des veines sushépatiques. Ces veines formeraient, par conséquent, un réseau absolument opposé à distance à celui que constituent les voies porto-biliaires. Dans ces conditions une lésion systématique portant sur le territoire veineux sus-hépatique, aura pour effet de délimiter sur les coupes, le contour de tous ces boyaux de parenchyme, et les coupes montreront forcément au microscope le tissu sécrétant massé autour des axes de ces boyaux pleins, c'està-dire des canaux biliaires. Résultat qui peut être obtenu sans qu'il faille nécessairement admettre l'existence de lobules biliaires vrais.

Car l'interversion des coupes sera produite par l'ensemble des sections transversales ou obliques de tous ces boyaux parenchymateux.

On peut donc entrevoir là, une cause d'erreur dans l'interprétation des faits, puisque l'on serait exposé à prendre pour des sections de lobules biliaires de simples sections de cylindres pleins de parenchyme.

Donc, si l'on n'avait que les lésions systématiques généralisées pour démontrer l'existence des lobules biliaires, on pourrait trop facilement objecter que les prétendus lobules ne sont que des apparences de lobules, et que ces grandes lésions ne démontrent

qu'une chose, c'est que le parenchyme sécréteur est massé en espèces de boyaux anguleux très anastomosés ayant à leur centre ou mieux clans leur axe les canaux porto-biliaires.

Mais l'anatomie pathologique nous fournit encore la réponse à cette objection, comme la suite va nous le montrer ; et, bien que la conception précédente de la structure du foie satisfasse déjà l'esprit de l'observateur, il semble qu'il y a là quelque chose de plus.

Valeur de quelques lésions systématiques partielles.

L'interversion lobulaire résulte de la généralisation à tout le foie d'une lésion systématique qui sectionne tous les lobules hépatiques pour faire, au moins en apparence, des lobules biliaires. Il y a en outre des lésions qui atteignent ces lobules biliaires supposés, soit isolément, soit par groupe, tandis que le parenchyme ambiant reste indifférent à ce qui se passe dans ces derniers, ou ne subit que l'influence de leur voisinage. Cette série de faits est fort instructive, car elle semble nous montrer des lésions pathologiques se limitant dans leur extension parce qu'elles ont pour foyer d'évolution un territoire défini.

Nous avons vu l'hyperplasie nodulaire généralisée, soit isolée, soit avec cirrhose porto -biliaire; de même pour l'évolution nodulaire graisseuse. Nous allons retrouver les mêmes lésions, mais cette fois, à l'état isolé, se montrant comme accident local dans des foies atteints d'ailleurs d'altérations générales de nature variable. Enfin nous étudierons des lésions partielles dont nous n'avons jusqu'à présent que signalé l'existence.

Evolution nodulaire graisseuse partielle.

C'est chez les tuberculeux, les cancéreux et les syphilitiques que nous avons trouvé le plus souvent cette altération, qui s'associe à divers processus cirrhotiques ou dégéncratifs frappant la totalité de l'organe. Elle est d'ailleurs toujours la même en tant

Y\g. 71 . — Évolution nodulaire graisseuse partielle avec atrophie rouge du foie.

qu'élément anatomo-pathologique. Le plus beau cas, pour sa pureté, qu'il nous a été donné de voir, a été rapporté antérieurement par nous. (Arch. de Phys. 1883.) Il s'agit dans ce fait d'un foie de tuberculeux atteint en totalité d'une sorte d'atrophie rouge et farci de tumeurs adipeuses qui faisaient hernie à la surface de l'organe comme sur les coupes macroscopiques. Ce n'est donc pas un foie granuleux comme dans les lésions généra-

DÉMONSTRATION BU LOBULE BILIAIRE 1UJ

Usées, mais un foie mou, flasque, criblé par places de petits nodules, ici presque confluents, là séparés par des portions considérables de parenchyme. La ligure 71 représente l'aspect des coupes dans les régions où les masses graisseuses sont presque confluentes. On voit que le fond de la préparation est homogène, formé de cellules hépatiques en régression granuleuse, tassées les unes contre les autres. C'est une sorte de stroma, ici en bandes étroites, là en plaques plus ou moins larges, contenant des veines sus-hépatiques et des espaces-portes. Sur les coupes où les nodules graisseux sont plus rares, ces espaces-portes sont naturellement bien plus nombreux, et l'aspect tabulaire du foie normal se retrouve alors par territoires d'étendue variable.

Sur ce fond homogène, émergent des masses graisseuses de dimensions variables. En général elles sont arrondies, à contours nettement tranchés, et sur leurs bords les zones de parenchyme intermédiaire forment une couche fortement tassée, évidemment par suite d'un phénomène de compression excentrique. Or, tous ces nodules vésiculo-adipeux ont pour centre d'évolution un segment quelconque du système porto -biliaire, et les travées de stroma qui les séparent, contiennent les veines sus-hépatiques. Comme tous les nodules sont isolés, comme tous les espacesportes ne donnent pas lieu à la formation de masses graisseuses semblables, leur forme arrondie ou anguleuse, leur délimitation systématique ne peuvent être regardées comme le résultat d'une compression réciproque.

D'ailleurs, sur les coupes où ces nodules sont rares, on les voit se limiter exactement de la même façon, comme si leur extension était arrêtée par une barrière infranchissable. Arrivés à un certain degré d'expansion, ils refoulent autour d'eux le reste du

parenchyme qui leur forme comme une capsule d'enkyslenient d'ailleurs nullement cirrholique.

Sur certaines régions on voit débuter les nodules graisseux en petites masses toujours arrondies, tantôt englobant tout le pourtour d'un espace porto-biliaire, tantôt insérées sur un seul point de ce pourtour. Une foule de canaux d'un certain calibre sont ainsi flanqués de nodules graisseux isolés, et certaines coupes présentent des formations nodulaires vésiculo adipeuses très clairsemées, rappelant absolument les glandes salivaires avec leurs conduits excréteurs. Nous en avons représenté dans le travail cité plus haut.

Ce qu'il faut retenir de ce fait remarquable, c'est que la stéatose partielle s'y fait sous forme de nodules évoluant autour des canaux porto-biliaires comme centre et s'arrêtant dans leur marche, se limitant brusquement au niveau de zones toujours les mêmes qui passent par les veines sus-hépatiques. Comme nous l'avons dit antérieurement, ces nodules graisseux doivent représenter certains lobules biliaires dont la masse, augmentée de volume et de consistance relative, leur permet de ne pas s'affaisser, et par suite de faire hernie à travers le parenchyme du foie comparativement et effectivement ramolli.

L'hyperplasie nodulaire partielle et les Adénomes. (Série des Hépatômes.)

Nous avons étudié l'hyperplasie nodulaire généralisée avec ou sans cirrhose porto-biliaire, et produisant ainsi des foies intervertis. Mais celte lésion se rencontre non moins souvent d'une façon partielle, à l'état d'accident, dans une foule d'altérations

plus générales du foie, et son intérêt n'est pas moindre dans un cas que dans l'autre. S'il est un processus dont l'étude soit attrayante, c'est certainement celui qui préside à l'évolution de ces productions parenchymateuses dont la série s'étend de l'hyperplasie nodulaire la plus légère jusqu'aux types les plus étonnants de ce qu'on appelle Yadénôme du foie. C'est à MM. Kelsch et Kiener que revient l'honneur d'avoir vu cette filiation ininterrompue.

Nous ne faisons point ici l'histoire de l'adénome du foie; mais, devant nous servir de ces productions pathologiques comme d'un moyen de démonstration, nous ne pouvons faire autrement que d'exposer la façon dont nous comprenons cette vaste série anatomo-palhologique de néoplasies à forme nodulaire évoluant dans un parenchyme en apparence diffus.

L'hyperplasie nodulaire partielle est à chercher surtout dans les foies de tuberculeux, de syphilitiques, de paludéens. Mais c'est sur les premiers qu'on l'observe le plus#souvent à l'état rare sur des séries de coupes, et en l'absence de cirrhose.

Dans ces conditions, les nodules sont les mêmes identiquement que ceux décrits ou représentés au début de ce chapitre. Ils sont rares, voilà toute la différence. Mais cet isolement n'empêche pas qu'ils atteignent des degrés très avancés d'évolution. Chez certains tuberculeux on en voit de minuscules, qui cependant sont terminés comme extension, presque enkystés et déjà en dégénérescence. Lorsque leur parenchyme est encore bien vivant, les trabécules qui le constituent paraissent être simplement des trabécules hépatiques plus grosses que les autres, ou bien subissant ça et là la transformation tabulaire à rendements moniliformes.

412 LA GLANDK BILIVJUK DU L'HOMME

Nous avons choisi à dessein (fig. 72) pour le représenter, un

Fig. 72. — Nodule d'Iivperplasic nodulaire partielle sans cirrhose concomitante.

nodule en voie d'enkystement, absolument isolé, dans lequel certaines trabécules sont ampullaires. A un faible grossissement, les coupes de ces petites productions présentent des trous en nombre variable, souvent confluents en un point donné. Avec un objectif plus fort, on voit qu'il s'agit en réalité de trabécules dilatées en canalicules tapissés de cellules cubo-eylindriques irrégulières. C'est là un simple accident, car en général les trabécules de l'hyperplasie nodulaire sont tout au plus nettement canaliculées sans dilatation. La figure 73 montre à un fort grossissement

Fig. 73. — Quelques trabécules à dilatations ampullaires de la lig. 72.

quelques fragments de ces éléments que, quels que soient leur forme et leur volume, il est impossible de différencier des cellules hépatiques, à cela près que ça et là on trouve une cellule à deux noyaux distincts.

DÉMONSTRATION DU LOBULE BILIAIR.E 113

Dans les cirrhoses porto-biliaires à grandes travées fibreuses, on observe très souvent l'hyperplasie nodulaire isolée sous forme de petites tumeurs microscopiques insérées sur le bord des colonnes fibreuses. Dans ces cas, quelques nodules marchent rapidement vers l'enkystement. La figure 74 représente cet

Fig. 71. — Nodule d'Iiyperplasic partielle clans la cirrhose porto-biliaire.

aspect. On voit que la forme arrondie est parfaite, et que les limites du foyer sont des plus nettes. Quant aux éléments qui le constituent, la figure 7o peut en donner une idée. Ce sont tou-

Fig. 75. — Quelques trabéculcs du nodule de la fig. 7i.

jours des trabécules de cellules hépatiques, mais on y voit plus fréquemment la formation de ces sortes de confluents canalicu- Iaires autour desquels les cellules prennent la configuration cylindro-conique. Ce sont des éléments du foie, plus gros, et contenant souvent plusieurs noyaux. Il peut y avoir aussi toutes les dilatations ampullaires que nous connaissons déjà.

SABOUniN

•11 i. LA GLANDE BILLÀHtE DE L'HOMME

Ainsi conslituée, celle forme d'hyperplasie nodulaire sert de transition entre les nodules plus simples et les productions plus sérieuses appelées adénomes. C'est celte forme qu'on retrouve à l'état isolé dans les cirrhoses porto-biliaires dont le parenchyme est en hyperplasie nodulaire généralisée (fig. 43, p. 69) ; c'est elle qu'on voit aussi à chaque instant dans les foies de cirrhose avec adénomes.

Le début des tumeurs adénomateuses est le même que pour les nodules précédents. Voici (fig. 76) un petit foyer en évolution,

Fig. 76. - Nodule d'adénome en évolution sur le bord d'un canal porto-biliaire.

dans un foie cirrhotique à adénomes généralisés. Il naît sur le bord i d'un canal porto-biliaire, s'arrondit en bulbe d'oignon, et se limite en comprimant les trabéculcs du voisinage absolument comme un nodule d'hyperplasie simple. Ses éléments constituants sont représentés (fig. 77). C'est un degré de plus que dans la figure 75, les trabécules et les cellules sont plus grosses, la ,polymorphic s'accentue, les noyaux végètent et se multiplient. Mais c'est toujours la trabécule hépatique avec ses masses protoplasmiques à réaction spéciale, et, entre ces nodules et ceux que

donne la figure 76, on trouve dans les foies d'adénomes toute la série des faits intermédiaires.

En fait, la grande masse des tumeurs adénomateuses sont construites comme l'indiquent les figures 76 et 77. A quelques variantes près, ce sont des colonnes, des cylindres anastomosés, présentant en une foule de points, des confluents autour desquels les cellules se groupent en revêtement cylindro-conique. Ce sont là les adénômes en cylindres pleins. Mais, de même que dans les trabécules d'hyperplasie nodulaire on voit l'état moniliforme se produire comme accident rare ou fréquent, de même les

Fig 77, Quelques tubes du nodule de la Og. 76.

nodules des adénômes précédents subissent, soit par places soit presque en masse, la transformation moniliforme. Entre les sommets convergents des cellules de revêtement, il se produit des blocs verdâtres, résultant soit de la présence de produits sécrétoires, soit plutôt d'un mélange de cellules en desquamation, en dégénérescence muqueuse ou colloïde, et d'exsudations cellulaires ; il se forme là comme des blocs calculeux autour desquels les cellules de revêtement se tassent et s'aplatissent plus ou moins. Ces cavités ampullaires disposées en chapelets amènent

l'état raoniliforme que nous avons représenté antérieurement (fig. 21, p. 35).

Dans un même foie, on observe, intimement mélangées, des tumeurs adultes à cylindres pleins et à cylindres moniliformes, et l'on voit aussi des nodules à leur début présenter l'une ou l'autre de ces deux apparences.

Les adénomes sont réellement des lésions partielles, en ce sens qu'elles ne frappent pas en bloc, au même degré, tout un foie atteint de cirrhose. Mais, qu'on nous passe cette expression, ils peuvent être partiellement généralisés ; c'est-à-dire que sur certaines coupes, on voit de vastes foyers où tout le parenchyme est au même degré d'évolution adénomateuse. Ces faits sont très remarquables, car on observe alors en adénomes soit à cylindres pleins, soit à cylindres moniliformes, ce que la figure 43 (page 66) représente en hyperplasie nodulaire. C'est-à-dire que la tumeur comprise entre plusieurs travées fibreuses est subdivisée en foyers nodulaires à centres distincts, séparés par des sillons où les cylindres très déliés s'imbriquent et courent parallèlement les uns aux autres, déterminant ainsi des zones d'isolement qui renferment des sections de veines sus-hépatiques.

Si, au lieu de considérer les foies cirrhotiques plus ou moins farcis d'adénômes, on envisage les cas où le processus adénomateux est tout à fait localisé dans un point très restreint de l'organe, on constate les mêmes particularités. Un foie cirrhotique peut ne présenter qu'un seul foyer d'adénome, gros comme un marron par exemple, et les nodules élémentaires qui le composent, seront formés des deux variétés de cylindres. La figure 78 montre à un faible grossissement une coupe de foie atteint de vieille cirrhose porto-biliaire atrophique, dans un point duquel

s'est développé un foyer d'adénome. On voit sur ce dessin plusieurs tumeurs en évolution et d'âge différent; mais dans toutes, sont intimement mélangées les diverses formes des cylindres (fig. 79).

Fig. 78. — Vieille cirrhose granuleuse avec adénome partiel ; la coupe présente plusieurs nodules à diverses phases d'évolution.

Dans les cas de ce genre, le foyer local d'adénome se compose non seulement des nodules bien caractérisés, mais d'une foule de territoires glandulaires présentant toute la série des phases intermédiaires entre ces productions et l'hyperplasie nodulaire la plus bénigne. Quant au reste de l'organe il peut être absolument indemne de toute sorte de formation nodulaire.

I 18 TjÀ glande biliaire de l'homme

Mais, aux formes précédentes ne se borne pas la polymorphie des adénomes. Dans les foies à adénomes disséminés partout, aussi bien que dans les cas où le processus est localisé, les éléments constituants des tumeurs prennent des configurations toutes spéciales, et cela non pas seulement quand ces tumeurs sont adultes, enkystées (ce qui rentrerait alors dans les dégénérescences du néoplasme), mais bien dès les premiers temps de leur formation. Les nodules poussent, en un mot, avec des éléments très polymorphes.

Fig. 70. — Quelques tube3 d'un des nodules de la fig. 78.

Dans une foule de foyers, les cylindres présentent nettement plusieurs couches de cellules, ou plutôt une sorte de revêtement cellulaire assez régulier formant l'enveloppe d'un tube dont la cavité est remplie par des cellules de même nature juxtaposées sans ordre. Il n'y a en général qu'une ou deux épaisseurs de ces éléments intérieurs, vraies cellules de desquamation, comme cola

a été représenté par MM. Kelsch et Kiener sur les foies de paludéens. La plupart des foies d'adénomes présentent des tumeurs de ce genre, et cette forme sert de transition pour arriver aux aspects vraiment fantastiques qu'on rencontre dans certaines cirrhoses farcies d'adénomes. 11 y a des nodules, encore jeunes, composés de cylindres tels que les représente la fig. 80. Ce ne

Fig. 80. — Tubes monsirueux d'adénôme.

sont plus une ou deux couches de cellules intérieures qu'on y voit, c'est une épaisseur considérable de ces éléments, la périphérie du tube étant toujours marquée par une rangée assez régulière de cellules polymorphes. C'est dans des cas semblables que l'on trouve les végétations nucléaires les plus exubérantes. Ces cellules d'ailleurs conservent longtemps les réactions du protoplasme des trabécules hépatiques, mais graduellement elles deviennent de plus en plus privées de granulations spéciales et

tournent alors à la cellule cancéreuse. Tous ces cylindres néanmoins ne sont que des trabéeules hépatiques. Pour se faire l'idée des changements que celles-ci ont subis pour en arriver là, il suffit de comparer les cylindres du centre aux traînées cellulaires de la zone d'enkystement sur la figure 80.

Dans les mêmes foies, certains nodules en pleine évolution ou déjà enkystés, sont formés de cylindres de dimensions semblables mais d'aspect bien différent. Ce sont des tubes creux montrant à leur périphérie une couche très végétante de cellules vaguement cylindriques, de hauteurs différentes, se dépassant les unes les autres par leurs extrémités libres, mais formant en somme un revêlement véritable ; dans la cavité du tube on ne voit que des débris cellulaires, des granulations, des blocs mucoïdes à contours lisses ou déchiquetés. Ces formations lubulaires rappellent tout à fait les gros cylindres de la figure précédente (fig. 80) dans lesquels toute la masse centrale serait en effrondement, tandis que les cellules périphériques se seraient accrues en hauteur. Comme ces dernières, à une époque variable, perdent peu à peu leur protoplasma granuleux différenciable, ou a beau jeu pour en faire les éléments d'un revêtement depithélioma cylindrique (fig. 26, p. 37). D'ailleurs on trouve des nodules en évolution où les cylindres montrent toutes les phases intermédiaires entre les éléments des figures qui précèdent. C'est-à-dire que dans l'un les tubes n'offrent qu'une ou deux épaisseurs de cellules très hautes en protoplasma, vaguement cylindriques, tandis que dans un autre les tubes sont assez gros, le centre est en régression, mais les cellules de revêtement sont peu élevées (fig. 25, p. 37).

Dans les mêmes foies encore on trouve des nodules à peine

enkystés dont les tubes gorgés de cellules se confondent, ou mieux encore dans lesquels il n'y a plus d'apparence lubulaire. C'est une masse compacte de cellules en général plus petites, arrondies ou anguleuses, tassées sans aucun ordre apparent.

Il s'agit évidemment d'une sorte d'éclatement des cylindres qui met ces éléments en liberté. A une époque variable, souvent très rapprochée du début de l'évolution, les cylindres crèvent, mais les cellules n'en continuent pas moins à proliférer comme l'indiquent leurs noyaux exubérants, de sorte que bientôt on ne voit plus trace de capillaires sanguins. Il faut croire "cependant que cette rupture des cylindres n'est pas indifférente pour le système vasculaire, car il est assez fréquent de rencontrer les nodules quasi amorphes, et eux spécialement, envahis par des hémorrhagies. Ces faits observés ça et là dans des foies à adénomes généralisés, mais ne pouvant cependant guère égarer le diagnostic, quant à la nature des productions nodulaires, peuvent se rencontrer comme forme à peu près unique ou même unique dans certains foies de cirrhose porto-biliaire.

Notre ami Gille Bréchemin nous a fourni un cas de ce genre en 1880. Il s'agit d'un foie granuleux de cirrhose porto-biliaire, qui contenait une série de tumeurs absolument enkystées, allant du volume d'un grain de chènevis à celui d'un marron. Les plus grosses, avec une coque fibreuse de plusieurs millimètres d'épaisseur, contenaient un magma caséeux ou hémorragique ; les plus petites avaient la coupe finement grenue des adénomes. Le microscope montre naturellement une cirrhose porto-biliaire générale, rétractée, avec une série de transformations cannli culaires et moniliformes des trabéculcs hépatiques. Les grosses tumeurs sont formées de masses compactes de cellules polymor-

phes, dissociées par des hémorragies. Dans certaines on trouve des vestiges très probants de formations lubulaires et cylindriques, dont les cellules sont en régression caséeuse, plus ou moins vitreuses. Le tout est en général inondé de sang ou de globules sanguins décolorés, avec des amas de fibrine et de blocs pigmentaires. Quelques grosses tumeurs multilobées présentent d'ailleurs des compartiments non envahis par le sang ou les dégénérescences, et dans lesquels se trouvent toutes les particularités que nous allons maintenant signaler.

Fis. 81

— Nodule d'hépatôme cellulaire vu à un faible grossissement.

Les coupes du foie montrent en dehors de ces grosses productions une multitude de petites tumeurs microscopiques les unes tout à fait enkystées, les autres en évolution. Les premières sont composées d'une masse compacte de très petites cellules arrondies ou anguleuses tassées sans ordre ; à un faible grossissement on dirait plutôt des noyaux libres ou des fragments cellulaires qne des cellules vraies. Mais parfois dans cette masse on découvre des blocs de ces éléments plus lassés encore, rappelant de vagues formations tabulaires, Les hémorrhagics y sont d'aU leurs fréquentes.

Les secondes donnent la clef du diagnostic. Ce sont des nodules insérés sur le bord des travées fibreuses et comparables comme topographie, forme et évolution excentrique, à tous les nodules d'adénôme quels qu'ils soient. Mais ils sont constitués par une masse compacte de cellules très petites, tassées comme dans le cas précédent.

Cependant, à un examen plus complet il est facile de voir que ce sont des proliférations trabéculaires (fig. 81). D'une part certains de ces nodules en évolution montrent dans leur masse des vestiges de formations tubulaires ; et d'autre part dans la zone d'accroissement ou d'enkystement on trouve l'explication de ces formations spéciales (fig. 82). La tumeur, en effet, s'accroît par l'adjonction d'énormes cylindres dérivés des trabécules hépatiques voisines. Mais la prolifération cellulaire est telle que les cellules sont bientôt mises en liberté et végètent pour leur compte. En tout cas elles gardent des dimensions «très restreintes.

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Fig. 82. — Limites du nodule de la fig. 81, mics ù un plus fort grossissement.

Ce fait remarquable nous montre que les individualisations cellulaires décrites plus haut comme accident dans les cas habituels d'adénomes, peuvent être primitives et constituer d'emblée dans un foie cirrhotique les tumeurs nodulaircs qui y représen-

lent le processus adénomateux. Dans les deux cas les tumeurs ont la même origine, le même terrain d'évolution, la même phase de début représentée par la formation lubulaire aux dépens des trabécules hépatiques ; mais ici celle formation n'est que passagère et l'on peut dire que presque d'emblée les nodules sont formés d'un parenchyme purement cellulaire.

Ajoutons que clans l'observation qui précède l'adénome était devenu infectant pour le foie lui-même, car les veines-portes étaient absolument bondées du tissu de nouvelle formation, comme c'est la règle clans les cirrhoses à adénomes généralisés.

Telles sont, parmi bien d'autres que mérite ce sujet, les considérations que nous devions émettre touchant la série des formations nodulaires hyperplasiques, série qui s'étend de l'hyperplasie noclulaire la plus simple jusqu'à l'adénome le plus cancéreux, le plus infectant ; et cela sans qu'il soit possible de dire où finit l'une, et où commence l'autre, non pas parce que toutes les variétés, toutes les phases s'observent clans un même foie, mais parce que d'une variété à l'autre on trouve encore des phases de transition intimement confondues qui ne permettent pas le sectionnement de cet ensemble.

Et cependant qui songera à première vue à confondre, voire même à rapprocher, les types extrêmes ou les types intermédiaires bien accentués? Ces productions dérivées toutes de la trabécule hépatique à caractères fonctionnels, naissant toutes sur le même terrain, la lésion porto-biliaire, qu'il y ait cirrhose intense ou non, évoluant toutes sous forme nodulaire, forme immuable, font partie d'une même famille. Nous avons proposé de les appeler les hépatômes, expression générale qui a l'avantage de ne rien dire de défini et qui permet en outre d'opérer

DÉMONSTRATION W LOBULE BILIAIRE 12o

des subdivisions dans ce genre de productions morbides (1).

Ainsi l'hyperplasie nodulaire, sans limites nettes d'ailleurs, mais parfaitement définie dans ses formes types, ne peut pas s'appeler adénome ; mais en s'appuyant sur ce fait capital que ses nodules sont formés de trabécules non diflérenciables des trabécules hépatiques soit à peu près normales, soit simplement altérées comme dans la plupart des cirrhoses, on pourra les appeler les hêpatômes trabéculaires.

D'autre part les adénomes, reliés sans limites nettes au groupe précédent, forment un ensemble à types des plus francs et facilement reconnaissables. Leur état adulte est en général caractérisé par des nodules de gros cylindres à cellules en prolifération, en état d'inflammation intense. Ce groupe peut prendre le nom d'hépatôme à cylindres, hépalôme cylindro'ide ou tubulaire. On pourra ici pratiquer des divisions suivant la morphologie des cylindres, et l'on aura les hêpatômes à cylindres pleins et les hêpatômes à cylindres creux, moniliformes, à cavités ^ampul laires, et même kystiques.

Enfin, la dernière variété de tumeurs que nous avons décrite, se relie, il est vrai, par son évolution à certaines variétés des adénomes précédents. Mais qui songera à appeler du même nom les productions que représentent les figures 80 et 81 ? La dénomination qui nous semble convenir à ces dernières est celle d'hépatôme cellulaire, expression qui indiquera nettement quela trabécule hépatique y végète en tant que cellules.

L'enseignement à tirer de tout ce qui précède, pour le sujet qui nous occupe, est celui-ci : Toutes ces productions glandulaires évoluent en nodules ayant leur foyer sur le système porto-

(1) Voy . Brissaud, Adénôme du foie (Le Progrès médical, 1883) .

biliaire; ces nodules se limitent d'eux-mêmes, leur extension est comprise dans des limites déterminées ; suivant l'étendue du foyer primitif d'éclosion, ces limites sont des veines sus-hépatiques d'un calibre variable avec les zones qui les réunissent. D'ailleurs, pourquoi cette morphologie immuable, cet enkystement fatal si ces hyperplasies ne se passaient pas dans un territoire de parenchyme défini ?

Dans l'hyperplasie généralisée (fig. 45, p. 69) la délimitation des foyers est naturellement des plus nettes, puisque les nodules confluents arrivent à se comprimer mutuellement au niveau des zones sus-hépatiques. Aussi cette lésion sert-elle à la démonstration du sectionnement lobulaire par l'anatomie pathologique. Ici nous n'observons ce sectionnement que par accident, car un nodule d'hyperplasie se développant isolément dans l'aire d'un lobulehépadque.occuped'abordsonsegmentglandulaire respectif;

mais bientôt sa masse augmente par hypertrophie et hypergénèse de ses éléments, et il refoule dans sa zone d'enkystement tout le reste de ce lobule hépatique. Mais cette évolution n'est pas moins caractéristique, car, si elle ne saurait servir à démontrer le sectionnement régulier des lobules hépatiques, elle affirme péremptoirement que les lésions nodulaires ont pour foyer d'évolution primitive des territoires glandulaires définis. En anatomie normale ce seront les lobules biliaires.

Ainsi se trouve réfutée l'objection soulevée par nous-mcme dans un paragraphe précédent (p. 105), contre la légitimité de la notion des lobules biliaires véritables.

Il s'en faut de beaucoup que les preuves de l'existence des territoires biliaires distincts soient contenues dans l'histoire des différentes lésions qui précèdent. Nous avons choisi les faits les

plus frappants, ceux qui s'imposent à l'esprit par leur pureté et la facilité de leur interprétation.

A moins de vouloir de parti pris récuser tout ce que peut enseigner l'observation pure et simple, ces phénomènes constants de dissociation des lobules hépatiques amènent l'observateur à conclure que ces lobules sont composés de segments glandulaires appartenant à des systèmes porto-biliaires différents, et qu'en anatomie pathologique le lobule biliaire reprend ses droits

Précédemment, par le simple raisonnement, nous avons indiqué ce que devrait être la glande biliaire de l'homme pour répondre à l'idée d'une glande raisonnable ; il est facile de voir maintenant que les données de l'anatomie pathologique confirment en tous points ces vues de l'esprit.

Avec cet ensemble de notions, nous pouvons maintenant construire schématiquement le lobule biliaire et donner sa formule anatomique générale.