CHAPITRE VI

De l'hémoptysie considérée sous le rapport de L'anatomie

paîholo^icjue.

LVI. Les causes prédisposantes et occasionnelles du crachement de sang , les symptômes généraux et locaux qui le précèdent , l’accompagnent et le suivent , ses retours irréguliers ou périodiques , son diagnostic , difficile dans quelques cas où l’on peut douter si le sang a sa source dans les poumons , l’estomac , les fosses nasales ou la bouche ; enfin son prognostic , qui varie suivant plusieurs circonstances importantes à connaître , pourraient devenir l’objet de recherches très-étendues auxquelles nous n’avons pas le dessein de nous livrer. L’histoire de l’hémoptysie , envisagée sous ces divers points de vue , a d’ailleurs été approfondie par beaucoup d’auteurs ; mais il est une partie de son histoire sur laquelle on a beaucoup moins insisté : ce sont les lésions diverses que présentent les poumons des hémoptoïques ; c’est sur ces lésions seulement que nous nous proposons de donner quelques détails.

Le sang expectoré dans le cas d’hémoptysie peut provenir de cinq sources principales , savoir : de la muqueuse même des bronches , des parois des excavations tuberculeuses , d’un vaisseau rompu qui traverse l’une de ces excavations, d’un épanchement sanguin qui s’est opéré au milieu du parenchyme pulmonaire; enfin d’un anévrisme de l’aorte ou de l’artère pulmonaire.

' 1.® Sang exhalé par la muqueuse bronchique.

Il en est de cette membrane comme de la plupart des autres tissus. Au lieu de séparer du sang quelques-uns de ses élémens pour en former un fluide nouveau, ils peuvent laisser passer le sang luimême à travers leurs pores exhalans. On observe ce phénomène dans tous les états possibles de ces tissus , depuis le degré d’irritation la plus forte j\isqu’à celui où aucune trace de phlegmasie ne s’observe dans la partie malade.

La muqueuse bronchique qui a été le siège d’une exhalation sanguine considérable ne présente aucune lésion considérable. On la trouve le plus ordinairement rouge, comme dans le catarrhe. Quelquefois cette teinte est simplement produite par le dépôt de la matière colorante du sang sur la membrane , qui paraît blanche après des lavages répétés.

L’exhalation sanguine des bronches peut être assez considérable pour entraîner le malade au tombeau dans un assez court laps de temps. Une de ses causes les plus fréquentes est le développement des tubercules dans le poumon : elle se manifeste surtout dans le cas où le poumon est rempli de granulations miliaires. Souvent elle supplée d’autres évacuations sanguines , l’écoulement menstruel chez la femme , le flux hémorrhoïdal chez l’homme. Comme c’est d’ailleurs la source la plus ordinaire de l’hémoptysie , il faut y rapporter tout ce que les auteurs ont dit touchant les causes et les symptômes de cette aSection.

2.° Sang exhalé par les parois des excavations tuberculeuses.

Rien n’est plus commun que de trouver dans les cavernes des phthisiques le liquide qu’elles contiennent coloré en un rouge plus ou moins intense. Cette teinte dépend évidemment du mélange du pus avec le sang exhalé par les parois de^ la cavité. De là aussi la couleur rougeâtre présentée par les crachats dont nous avons déjà parlé.

Dans la plupart des cas , la quantité de sang exhalé par cette voie est assez peu considérable. D’autres fois elle a été assez abondante pour causer la mort par suffocation. C’est ce que nous avons observé chez une jeune femme couchée au n.” 12 de la salle Saint- Lazare, dans le courant du mois de mars 1820. Elle offrait tous les symptômes d’une phthisie pulmonaire déjà fort avancée. Rien cependant n’annonçait encore sa fin prochaine , lorsque tout à coup elle vint à expectorer du sang en si grande quantité et avec de si grands efforts , qu’elle semblait le vomir. Elle ne tarda pas à périr asphyxiée. Nous trouvâmes dans chaque poumon une vaste caverne remplie par de gros caillots de sang ; les bronches et la trachée étaient pleines d’un sang écumeux. Si ces caillots n’avaient existé que dans une seule caverne , on aurait pu croire que l’hémoptysie était le résultat de la rupture d’un vaisseau. Mais , comme ce cas est fort rare, ainsi que nous le verrons tout à l’heure , il nous semble impossible d’admettre qu’une semblable rupture ail eu lieu à la fois dans deux cavernes. On ne peut pas non plus présumer que le sang , refluant d’un poumon dans l’autre , soit ainsi parvenu dans une caverne où il n’avait point été formé; car dans l’une et l’autre excavation, il ne s’ouvrait que de petits rameaux bronchiques, assez éloignés des gros troncs; enfin une dissection attentive ne put nous faire découvrir aucun orifice vasculaire béant. Nous pensons donc que le sang expectoré avait été exhalé par les parois mêmes des cavernes.

3.® Sang sorti d’un vaisseau rompu cfui traverse une caverne.

Ce cas est extrêmement rare. Bayle a vu une seule fois, en ouvrant un phthisique mort d’une hémoptysie foudroyante , un vaisseau d’un assez gros calibre traversant une excavation au milieu de laquelle il s’était rompu. M. Laënnec n’a jamais observé de cas semblables. Leur rareté dépend de la disposition qu’affectent les vaisseaux pulmonaires. On ne les trouve presque jamais dans l’intérieur des colonnes ou brides qui traversent les cavernes , ou , s’ils y existent, ils sont le plus communément oblitérés. Dans le plus grand nombre de cas , on les voit se ramifier dans les parois des cavernes. Il semble , comme le remarque M. Laënnec , qu’ils sont déjetés par la matière tuberculeuse à mesure qu’elle se développe , tandis que les ramifications bronchiques dit cet excellent observateur . paraissent être ordinairement plutôt enveloppées qu’écartées par elle. « La compression qu’elles en éprouvent les détruit « promptement , et on les trouve coupées net au niveau des parois de l’excavation. »

L'oblitération des vaisseaux qui traversent les cavernes , rendant raison de la rareté des hémorrhagies dues à leur rupture, avait déjà été notée par Baillie et Stark.

4.'’ Sang fourni par un épanchement sanguin qui s’est opéré au milieu du parenchyme du poumon. ( Apoplexie pulmonaire de IVI. Laënnec. )

Lorsqu’on examine les poumons des individus qui ont succombé à une hémoptysie abondante , on trouve quelquefois plusieurs points de ces organes considérablement endurcis , d’une couleur noire semblable à celle d’un caillot de sang veineux. Ces endurcissemens partiels sont entourés par un tissu pulmonaire crépitant et ordinairement pâle; à leur centre, ramolli, existe quelquefois un caillot de sang pur. Ils sont regardés par M. Laënnec comme produits par du sang

exhalé dans le parenchyme pulmonaire. Dans quelques cas plus rares, l’épanchement sanguin , au lieu d’étre ainsi circonscrit , occupe une très-grande étendue du poumon; il peut s’effectuer brusquement, de même que s’effectue l’épanchement de sang dans le cerveau; alors la mort par siiSbcation peut en être le résultat immédiat. i\I. Corvisart en a cité un exemple remarquable. Un homme âgé de trentesept ans se couche très-bien portant à onze heures du soir; à trois heures et demie on veut l’éveiller , on le trouve mort; du sang sortait par son nez et sa bouche.

On trouva tout le poumon droit déchiré et comme macéré par une énorme quantité de sang noir qui l’engorgeait. La substance du poumon semblait, véritablement se confondre avec les caillots. Les bronches étaient pleines de sang noir, ainsi que la trachée, le larynx, la gorge et les fosses nasales. Le sang avait aussi reflué dans les bronches du poumon gauche : aucune autre lésion n’existait.

Les indurations partielles décrites par M. Laënnec sous le nom àLapoplexie pulmonaire lui paraissent être une affection analogue à la précédente, mais seulement à un moindre degré. C’est à cette altération particulière du tissu pulmonaire que sont dues, d’après lui , les hémoptysies les plus graves. Si les engorgemens sanguins sont nombreux et étendus , la mort peut survenir promptement, soit par la compression à laquelle se trouve soumis le tissu pulmonaire, soit par l’abondance du sang que perd le malade. Un épanchement peu considérable peut être résorbé dans le poumon comme dans le cerveau.

M. Laënnec pense que ces engorgemens sanguins peuvent être reconnus pendant la vie par l’application du stéthoscope. En effet, là où ils existent, on n’entend pas le frémissement de la respiration, qui est libre et net partout ailleurs.

Nous avons trouvé quatre fois dans les poumons les épanchemens sanguins décrits par M. Laënnec^ Trois fois nous les avons observés chez des individus atteints d’anévrismes du cœur, et qui avaient eu des hémoptysies abondantes. Le quatrième malade avait aussi une

affection du cœur; mais il n avait pas craché de sang; ce qui dépendait sans doute du défaut de communication entre le foyer de l’engorgement et les rameaux bronchiques. Nous rapporterons ici l’une de ces observations.

Une jeune fille de vingt -un ans, couturière, éprouve depuis un an environ de violentes palpitations de cœur. Sa respiration est habituellement courte; elle est essoufflée au moindre effort; elle tousse et crache depuis six mois : infiltration des jambes, diminution progressive des forces. Le lo novembre 1819 elle crache pour la première fois une quantité considérable d’un sang rouge , rutilant. L’hémoptysie a cessé le 1 ) . Le 12, elle reparaît plus abondante ; elle est accompagnée d’orthopnée et d’une syncope de quelques minutes. Le i3 , continuation de l’hémoptysie; la malade, réduite au dernier degré de faiblesse, entre à la Charité ( salle Saint - Lazare , n.* 4 ) : elle est alors dans l’état suivant.

Toute la peau est très-pâle , excepté les pommettes, qui sont rouges. Infiltration des extrémités , maigreur du tronc , bouffissure de la face; les lèvres sont tuméfiées et violettes; la malade se tient assise , disant qu’elle étouffe dès qu’elle est couchée. Respiration courte, haute et fréquente ; toux forte, par quintes, suivie d’une expectoration abondante de crachats entièrement sanguins et écumeux. La poitrine , percutée, rendit un son généralement obscur, ce qui pouvait être attribué à la légère infiltration des tégumens; un râle muqueux, très-prononcé, résultat du mélange du sang et de l’air dans les bronches, s’entendait dans différens points de la poitrine, spécialement en avant, entre la clavicule et le sein du côté droit, et en arrière entre le scapulum et la colonne vertébrale. Les pulsations du cœur, irrégulières et fréquentes, s’entendaient sous l'une et l’autre clavicules; le pouls était dur et fréquent. ( Riz gommé, quinze sangsues à l’anus , sinapismes aux pieds. )

Beaucoup de sang fut expectoré pendant la journée. Le soir, l’oppression devint extrême , et la malade mourut en expectorant avec effort une grande quantité de sang qu elle semblait vomir.

Autopsie cadavérique. Le cerveau était sain.

A la surface du poumon droit, qui adhérait légèrement aux côtes, existaient quatre taches brunâtres , ayant , terme moyen , la largeur d’un écu de trois livres. A l’endroit où existaient ces taches, le tissu du poumon était très-dur, noir, grenu à l’incision; un liquide analogue à du sang veineux coagulé en sortait par une forte pression. Elles se prolongeaient de quatre à cinq pouces dans l’intérieur du viscère. Autour de cette altération , le tissu du poumon était pâle , crépitant, et engoué de sérosité. Le sommet du poumon était aussi le siège d’une pareille altération : on y remarquait en outre deux petits caillots d’un sang noir, qui semblaient, au premier coup-d’œil, se confondre avec le tissu même du poumon. Enfin au ceutre de l’organe existaient deux antres petites tumeurs analogues , égalemen circonscrites par un tissu pâle et crépitant : l’une et l’autre avaient à peu près le volume d’une aveline; celle qui occupait le sommet du poumon était de la grosseur d’une pomme d’api.

Le poumoa gauche , généralement sain et crépitant , contenait aussi dans son sommet deux engorgemens semblables aux précédens, du volume d’une grosse noix, et tellement durs, qu’une forte pression pouvait à peine y faire entrer le doigt. Un tissu pulmonaire trèssain les limitait exactement. Vers la base, le long du bord antérieur, on trouva un autre engorgement de la grosseur d’une noisette : il était moins dur que les autres , d’un brun moins foncé , et marqué à son centre d’une tache violacée.

Les bronches des deux poumons, légèrement rosées, étaient remplies d’un liquide rouge et écumeux. Près des noyaux engorgés nous trouvâmes plusieurs petites ramifications bronchiques distendues par des caillots de sang noir. Ne serait-ce pas là le mode de formation de ces engorgemens sanguins? Ne serait-il pas possible que le sang , exhalé et accumulé dans les plus petits canaux aériens, s’y coagulât , les distendît , et donnât ainsi naissance aux tumeurs circonscrites que M. Laënnec regarde comme des épanchemens ? Ceux-ci ne sei'aientils que consécutifs à la rupture des rameaux bronchiques? De non-

velles recherches nous semblent encore nécessaires pour éclairer ce point d’anatomie pathologique. ,

Le cœur, presque double du poing du sujet, offrait de vastes cavités dont les parois, peu épaisses, étaient flasques et pâles. Des caillots d’un sang très-noir les remplissaient.

5“ Sang fourni par des anévrismes de V aorte.

L’hémoptysie qui reconnaît cette origine se déclare ordinairement tout à coup , et le malade meurt asphyxié en un court espace de temps. Il arrive trop souvent que des anévrismes de Taorte, qui n’avaient pas même été soupçonnés pendant la vie , ne révèlent leur existence que par ce terrible accident. Toutes les fois, en effet, qu’un malade expectore tout à coup une énorme quantité de sang liquide ou caillé, on doit présumer qu’un sac anévrismal en contact, soit avec les bronches, soit avec la trachée-artère , dont il a peu à peu usé les parois , s’est enfin ouvert dans leur cavité. Une mort prompte est ordinairement le résultat de cette sorte d’hémoptysie ; mais nous croyons pouvoir conclure de l’observation suivante qu elle n’en est pas une suite nécessaire.

Un homme âgé de cinquante ans, couché salle Saint-Louis , n” 3o, dans le courant de l’été de 1820 , était atteint depuis long-temps d’une toux pénible et d’une grande difficulté de respirer. Son expectoration était celle du simple catarrhe ; les battemens du cœur ne présentaient rien d’insolite. Tout à coup le lo juillet il fut pris d’une violente quinte de toux au milieu de laquelle il expectora du sang pur, en assez grande abondance pour remplir la moitié de son crachoir. Pendant les quatre jours suivans l’expectoration fut nulle, puis elle redevint purement catarrhale. Dans la matinée du août, le malade expectora de nouveau brusquement une quantité de sang très-considérable; sa respiration devint râlante; et il mourut asphyxié au bout d’une demi-heure environ. ^

A l’ouverture du cadavre on trouva les poumons tuberculeux, les

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bronches et la trachée pleines de sang, un épanchement dans la plèvre gauche, le cœur de volume ordinaire. L’aorte, depuis son origine jusqu’à sa crosse, était dilatée et rugueuse. A la partie postérieure supérieure de sa crosse existait une large ouverture à bords arrondis, qui conduisait dans une cavité remplie de sang, en partie liquide et en partie coagulé. Ses parois étaient formées par la tunique celluleuse artérielle, dont il était aisé de suivre la continuation sur l’aorte même. Au-devant de cette tumeur, irrégulièrement ovoïde, étaient les artères carotide et sous-clavière du côté gauche; en arrière , elle était en rapport avec la colonne vertébrale. Son côté droit était intimement uni à la trachée-artère. Celle-ci , ayant été ouverte dans sa portion accolée au sac anévrismal , présenta un très-petit orifice d’une à deux lignes de diamètre. Un stylet y fut introduit , et pénétra sans rien déchirer dans l’intérieur delà tumeur ; il fallut seulement percer le petit caillot qui le bouchait. Il est très-vraisemblable que ce fut au moment où cet orifice se forma qu’eut lieu la première hémoptysie, et qu’elle s’arrêta par la formation d’un caillot.

Immédiatement au-dessous de l’ouverture qui menait dans le sac anévrismal que nous venons de décrire , l’aorte reprenait sa forme et son aspect ordinaires. Mais à trois pouces au-dessous environ existait une seconde ouverture à bords arrondis comme la précédente. Le doigt y étant introduit pénétra dans la trachée-artère , tout près de sa bifurcation. Pas de doute que les parois de celle-ci n’aient été peu à peu altérées et amincies , et qu’enfin elles ne se soient perforées en même temps que les parois du sac, avec lesquelles elles étaient intimement unies. C’est ce qui explique l’hémorrhagie foudroyante à laquelle succomba le malade.

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HIPPOGRATIS APHORISMI.

Acutorum morborum non omninô tutse sunt prædictiones , neqiie

mortis, neque sanitatis. Sect. 2, aph. ig.

Solvere apoplexiam vehementem quidem , impossibile : debilem verô, non facile. Ibid., aph, 4*.

Epilepticis pueris mutationes , maximè ætatis, et regionum , et yitæ, liberationem faciunt. Ibid, y aph. 45.

Tabes maximè fit ab anno octavo decirno usque ad quintum trigesimura. Sect. 5 , aph. 9.

Tabe detentoalvi profluvium superyeniens, lethale. Ibid. , aph. 14.

Ophthalmiâ laborantem alvi profluvio corripi, bonum. Sect. 6, aph. 17.

Si à leucophlegmatiâ detento vehemens diarrhæa superveniat, morbum sohit. Sect. 7 , aph. 19.