L’INCISION MÉTHODIQUE

APPLIQUEE AU TRAITEMENT DES RETRECISSEMENTS ORGANIQUES DE L’URÈTHRE, COMPARÉE AUX AUTRES METHODES CUBATIVES,

Il est des méthodes qui sont bonnes en elles-mêmes, mais qui, envisagées d’un point de vue faux ou trop restreint, ne semblent devoir être applicables qu’à un petit nombre de cas; elles perdent alors de leur valeur et sont promptement oubliées.

Telle a été l’incision appliquée aux rétrécissements de l’urèthre : on avait été conduit à penser qu’elle triompherait d’obstacles que l’on ne pourrait surmonter autrement, ou dont on ne se rendrait maître qu’avec peine, d’une manière imparfaite, et au bout d’un temps fort long, à l’aide des autres méthodes. Mais alors on n’a plus vu que des brides à sectionner, de£ valvules à détruire; on n’a voulu agir que sur une muqueuse boursoufllée ou repliée.

A cet effet, l’on a inventé des instruments qui ne devaient trouver leur emploi que dans des cas exceptionnels ou très- rares; l’incision est tombée alors, elle a été perdue dans l’esprit de ceux qui comprirent qu’on n’avait entrevu qu’un côté de la question. Telles n’ont pas été les recherches cliniques de M. Petrequin, que nous avons à faire connaître.

Au reste, les autres méthodes de traitement pour les rétrécissements de l’urèthre ont subi le même sort : celles qui sont en vogue de nos jours, ont été tour à tour prônées et abandonnées; elles sont toutes d’origine assez ancienne, ou tout au moins, ne sont que des perfectionnements de celles qu’on employait anciennement.

Alph. Ferri connaissait déjà les bougies et les appliquait à la dilatation ; plus tard il y ajouta des substances caustiques dans le point qui devait correspondre au rétrécissement.

A. Paré employa également la cautérisation , qu’il modifia notablement, et introduisit aussi dans la pratique la scarification ; il inventa même dans ce but un instrument particulier.

On a encore cherché à produire une ulcération mécanique en introduisant de force de grosses bougies fermes, qui devaient détruire l’obstacle par la pression qu’elles exerçaient sur les parois de l’urèthre en son point rétréci.

Néanmoins, la thérapeutique des rétrécissements uréthraux fit peu de progrès, parce que depuis l’invasion de la syphilis , on regardait les affections des voies urinaires comme des maladies à part, qui ne pouvaient être traitées par les moyens connus, et les Chirurgiens les abandonnaient à ceux qui avaient fait de leur traitement une spécialité ^

de môme que jadis les prêtres-médecins les avaient négligées comme incompatibles avec leur caractère. Mais, quand J. Hunter parut, il changea la thérapeutique des rétrécissements : considérant ceux-ci comme suite d’inflammation, comme une induration, il perfectionna et régularisa la dilatation , qu’adoptèrent également ses compatriotes les plus distingués. Il pratiqua aussi la cautérisation et l’incision , et depuis cette époque, ces trois modes de traitement sont popularisés et acquis à la science.

Pour mieux juger de leur valeur respective, jetons un coup-d’œil rapide sur les divers modes de rétrécissements. Ils peuvent être en effet :

1° Spasmodiques. — Ceux-ci ne sont admis que depuis les recherches modernes-, ils paraissent siéger à la portion membraneuse, et coïncident quelquefois avec le premier degré d’inflammation.

2° Inflammatoires. — La phlogose d’un des lobes de la prostate peut, en déviant ou en aplatissant le canal de l’urèthre, mettre un obstacle plus ou moins puissant à l’émission des urines; mais l’hypertrophie simple a, dans ces dernières années, été seule accusée de ces déformations. Quoi qu’il en soit, le mécanisme des rétrécissements de la portion prostatique de l’urèthre, étant tout différent de celui des autres portions de ce canal, nous ne nous en occuperons point ici. Disons seulement que les deux espèces de slricturesque nous venons de mentionner, sont celles dont les grosses sondes triomphent le plus facilement.

L’inflammation peut envahir d’autres points du canal, comme on le voit dans l’urèthrite, les ulcérations du ca-

nal, etc., et produire par le gonflement des tissus des ré' trécissements, de durée variable.

3° Organiques . — Ce sont ceu x qu’on a le plus ordinairement à traiter. Ils siègent presque exclusivement à la portion spongieuse et envahissent la muqueuse, le tissu cellulaire sous-muqueux, qui prend alors plus de densité et devient fibro-celluleux ; et enfin le tissu spongieux. Ici l’inflammation s’est propagée de la muqueuse aux corps caverneux; d’autrefois ceux-ci sont primitivement lésés. Dans les deux cas, les rétrécissements sont produits par les restes d’une phlogose, par le dépôt d’une lymphe plastique plus ou moins concrète, et sont alors l’analogue des indurations que l’on rencontre dans d’autres organes après l’inflammation ; on bien ils reconnaissent pour cause une cicatrisation vicieuse qui a succédé à un ulcère du canal. Plus cet ulcère aura été profond, plus le rétrécissement sera considérable. Autrefois on croyait que tout écoulement purulent de l’urèthre était produit et entietenu par un ulcère; J. Hunter en a nié l’existence, et sans doute il est allé trop loin ; il faut cependant reconnaître que ces ulcérations sont bien moins fréquentes qu’on ne le pensait avant lui.

Enfin, le rétrécissement peut être produit par des carno ■» sités. Les anciens croyaient que c’était le cas le plus fréquent ; cependant cette production est assez rare, et on ne la rencontre guère qu’aux deux extrémités de l’urèthre.

Quant à leur forme, les rétrécissements peuvent être valvulaires , c’est-à-dire que la muqueuse avec son tissu sous-jacent, est soulevée dans un point du canal, qui répond à une plus ou moins grande partie de la circonfé-

rence de sa paroi. Diaphragmatiques quand la circonférence entière du canal est intéressée en un point, et qu ainsi il se forme un repli circulaire -, ils peuvent être plus étendus et occuper un pouce et plusdu canal. Le calibre de celui-ci va alors peu à peu en diminuant, pour reprendre plus loin par degrés, ses dimensions naturelles.

Tous les rétrécissements ne mettent pas un égal obstacle au jet de l’urine, tantôt celle-ci s’écoule moins rapidement, moins régulièrement par un jet plus petit ou sous un angle anormal (. dysurie ), tantôt elle ne s’écoule qu’avec peine et goutte à goutte (. strangurie ), tantôt, enfin, elle ne peut plus couler, il y a rétention complète, c est 1 anurie.

Comme nous ne nous sommes proposé que de poser les indications de Y uréthrotomie , de démontrer quels sont les moyens de réussite, et d’appuyer notre opinion sui des faits cliniques empruntés au service de M. Pétrequin, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon, notre but n’est point d’insister longuement sur l’appréciation des trois méthodes sus-nommées : la dilatation , la cautérisation , 1 incision ; établissons seulement une comparaison entre les effets de chacune d’elles, et voyons quelle est leur valeur suivant les divers cas qui peuvent se présenter.

g 1er. — j)e la dilatation .

La dilatation est pour ainsi dire la méthode générale ; elle est employée par quelques praticiens comme unique moyen thérapeutique des rétrécissements-, elle est en outre indispensable, quels que soient la méthode et les procédés employés. Ainsi, quand le calibre de l’urèthre est trop petit pour permettre l’introduction du porte-caustique ou

de l’instrument tranchant, il faut frayer, au moyen de la dilatation, une voie suffisamment large. Ici l’emploi des instruments dilatateurs n’est qu’un accessoire, et préparateur des moyens qu’on emploiera plus tard; de même quand on a surmonté l’obstacle par la cautérisation ou l’incision, la dilatation devient indispensable pour conserver au canal le calibre qu’une opération vient de lui rendre.

Mais, comme nous l’avons dit, elle a été et est encore mise en usage dans un but entièrement curatif et sans le secours d’aucun autre moyen ; on comprend que les rétrécissements produits par l’engorgement des tissus sousmuqueux, par un reste d’inflammation, sans dégénérescence des tissus existants et sans production nouvelle, on comprend, dis je, que de semblables rétrécissements céderont à l’emploi exclusif des sondes et des bougies; la dilatation exercera une compression excentrique et favorisera la résolution de la lymphe épanchée. Pour le dire en passant, le même moyen réussit encore dans le cas d’obstacles qui siègent à la portion prostatique, et que nous p.’avons fait que mentionner.

Dans les autres espèces de rétrécissements, la dilatation serait insuffisante; elle peut refouler un nouveau tissu, mais non le détruire ou le changer, et ce qu’on aurait gagné par son emploi serait bientôt annulé, par la tendance incessante de la nature à resserrer les parois d’un canal une fois rétréci.

La dilatation est donc applicable aux rétrécissements, récents ou inflammatoires ; mais dès qu’il y a métamorphose de tissus, ou tissus de nouvelle formation, elle est impuissante; les lames, ou les cordes fibreuses qu’elle

allonge, qu’elle tiraille, cèdent pendant son emploi , mais dès qu’on l’a abandonnée, elles reviennent sur ellesmêmes, avec une énergie égale à la distension qu’elles ont éprouvée pendant quelque temps.

Au reste, elle a ses inconvénients; elle est longue, douloureuse, peut allumer la fièvre, produire l’inflammation et la suppuration des points indurés; enfin, de l’aveu de ses plus chauds partisans, elles ne produit des cures incomplètes, non durables.

Citons à l’appui des propositions que nous venons d’émettre, quelques observations que nous avons recueillies dans le service de M. Pétrequin, chirurgien en chef de i’Hôtel-Dieu de Lyon.

OBSERVATION I. — Rétrécissement organique à 12 centimètres . — Dilatation ; récidive. — Incision méthodique. — Guérison.

Ant . . 34 ans, cordonnier, natif de Chabeuil

(Drôme), entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon le 28 février 1844, dans le service de M. Pétrequin pour un rétrécissement de l’urèthre qu’il porte depuis 7 ans. Cet homme n’a eu, ni chancres, ni bubons; il eut une blennorrhagie en 1832 : elle fut bien traitée, et guérie. En 1836, il en contracta une seconde qui guérit au bout de trois mois de traitement. Mais alors, il vit, après chaque miction, s’écouler par la verge un liquide blanchâtre et visqueux, dont la quantité augmenta de jour en jour, et qui s’accompagnait de douleurs au périnée. En même temps le jet des urines devint moins gros, et recommençait quelquefois, lorsque le malade croyait avoir fini d’uriner. Cet état persiste jusqu’à la fin de décembre 1843; le besoin d’uriner se

faisait sentir plus fréquemment depuis quelque temps, et le 28 décembre il essaya en vain d’y satisfaire. Cette rétention avait été produite par un abus de boisson ; il vint alors à l’hôpital pour se faire sonder -, on l’engagea à y rester. Là on employa tous les deux jours la dilatation, au moyen d’une sonde; et au bout d’un mois, il sortit de l’Hôtel-Dieu dans un état meilleur. Le 28 février 1844, il rentra dans le service de M. Pétrequin, la miction était devenue sanguinolente et douloureuse, depuis huit jours, il ressentait des tiraillements dans l’hypogastre, et des caillots de sang s’échappaient parfois, de l’urèthre, à l’insu du malade, après qu’il venait d’uriner.

On le mit à l’usage des tisanes délayantes, et on le sonda tous les deux jours, avec une sonde métallique, n°5 (1).

(1) M. Pétrequin emploie pour mesurer le calibre des sondes une jauge ou filière dont la graduation est très-facile à retenir ; le n° 1 correspond à 1 ligne de diamètre , et l’échelle procède ensuite par 1/4 de ligne, de manière à représenter le tableau suivant :

Le n° 1 équivaut n° 2 —

1 ligne de diamètre, 1 ligne 1/4.

1 ligne 1/2.

1 ligne 3/4.

2 lignes.

2 lignes 1/4.

2 lignes 1/2.

2 lignes 3/4,

3 lignes.

3 lignes 1/4.

3 lignes 1/2.

3 lignes 3/4.

4 lignes.

4 lignes 1/4.

Après chaque cathétérisme, il prenait un grand bain.

Le rétrécissement se trouvait à la paroi inférieure, à 12 centimètres du méat. Le 9 mars, M. Pétrequin y pratique, avec son uréthrotome , quatre incisions de deux centimètres environ de longueur, le plan des lames fut dirigé dans le premier temps horizontalement, dans le second verticalement. Le malade perdit peu de sang. On fit une injection huileuse qu’il garda une demi heure environ, et il prit un grand bain. — Diète.

La section fut sensible pour celui qui tenait la verge, elle fut peu douloureuse pour le malade.

Le II mars une sonde d’argent, n° 6, pénètre facilement et sans grandes douleurs, la miction est moins fréquente. Il s’écoula un peu de sang par l’uréthre.