Le malade se trouve beaucoup mieux

18 avril. — Il sort guéri, une sonde n° 11 passe sans difficulté; la sensibilité du canal a disparu.

§ III. De V incision.

Pour opérer par cette méthode, il faut, comme lorsqu’on pratique la cautérisation , connaître la distance à laquelle

se trouve le rétrécissement. Quelques détails sur la longueur de l’urèthre et sur la manière de trouver à quelle profondeur siège l’obstacle qu’on veut combattre, ne seront peut-êlre pas déplacés ici.

Les auteurs sont loin d’être d’accord sur la longueur de l’urèthre. M. Malgaigne lui donne 5 1/2 à 6 1/2 pouces, M. Velpeau 5 à 7, M. Amussat 7 à 8, Meckel 8, Ducamp

8 à 9, M. Bégin 7 1/2 à 8 1/2, J. Cloquet 7 1/2 à 11, H. cloquet et M. Lisfranc 9 à 11; Sabatier, enfin, en évalue la longueur à 10 ou 12 pouces, etc.

Tant de diversité dans les résultats tient à différentes causes; et d’abord, il est probable que ceux qui ont porté à 10 et 12 pouces la longueur du canal, ont écrit de mémoire ou sur des approximations ; les autres différences tiennent aux procédés de mensuration; il est évident qu’en mesurant l’urèthre fendu dans toute sa longueur, et même détaché des parties environnantes, l’on arrivera à un chiffre

tout autre qu’en le mesurant intact et dans sa situation normale, et l’on aura une estimation fausse et sans aucune valeur pour la pratique.

M. Pétrequin a pris soin de mesurer l’urèthre avec des sondes courbes et des bougies flexibles, en laissant toutes les parties dans leurs rapports naturels, et ouvrant seulement la vessie par l’hypogastre, pour marquer sur la sonde son point d’émersion à l’orifice vésical de l’urèthre; il fit la même mensuration, au moyen d’une ficelle, et il obtint une longueur variant entre 6 pouces 3 lignes et 6 pouces

9 lignes.

Puis, comme la plupart des instruments qui doivent agir dans l’urèthre et la vessie sont droits, il importait de connaître la longueur de l’urèthre redressé ; M. Pétrequin le

mesura dans cette situation par le même procédé avec des sondes rectilignes, et il n’obtint que 5 pouces 9 lignes à

6 pouces 3 lignes. Ainsi, Furèlhre redressé perd, en moyenne, environ 6 lignes de sa longueur. (Pétrequin, anatamie médico- chirurgicale, 1844. Page 400 )

Une sonde qu’on voudra laisser à demeure aura donc dans la plupart des cas assez de 8 à 9 pouces pour avoir quelques lignes dans la vessie et quelques lignes en dehors. Une sonde trop longue irrite les parois de la vessie, y peut déterminer des ulcérations et même une perforation. Quand la sonde ne doit pas rester à demeure, elle a assez de

7 pouces.

M. Malgaigne qui admet, comme moyenne de longueur du canal de Purêthre, 5 pouces 9 lignes, dit que l’on peut très-bien sonder un homme adulte avec des sondes ordidinaires de femme, qui n’ont pas plus de 5 pouces, c’està-dire 9 lignes de moins que la moyenne établie par lui ; il se fonde sur ce que les parties peuvent être aussi bien refoulées et raccourcies que tiraillées.

A la vérité, la chose est possible, et j’y suis parvenu plusieurs fois sur le cadavre et sur le vivant, quand le canal était sain-, mais, quand il y a un obstacle quelconque dans un point du canal, on ne peut pas introduire une sonde, tout en refoulant les parties; il faut, ou les laisser dans leur rapport normal, ou, quelquefois même, les allonger un peu plus pour pouvoir y parvenir. Déjà la sonde de femme serait trop courte dans ce cas, et, il faut bien l’avouer, on n’emploie jamais guère le cathétérisme que quand il y a un obstacle à l’émission des urines.

Ainsi, une fois admis que l’on ne peut pas toujours refouler à son gré les parties par lesquelles passe la sonde, ü

faut encore tenir compte de la distance comprise entre l’œil de la sonde et son extrémité vésicale, pour la défalquer de sa longueur totale, ainsi que la partie destinée à rester au dehors. En évaluant au minimum, à un pouce, la somme de ces deux distances, la sonde de femme resterait réduite à 4 pouces, chiffre trop bas, même en admettant, avec M. Malgaigne, 5 pouces 9 lignes, comme longueur moyenne de l’urèthre chez l’adulte.

C’est en avant de la portion membraneuse que se trouvent le plus grand nombre de rétrécissements, et, sur plus de 100 autopsies de gens qui en étaient atteints, Shaw dit n’en avoir pas rencontré un seul qui siégeât ailleurs qu’à la partie spongieuse. Quelle que soit la valeur qu’on attribue à ces chiffres, les rétrécissements de cette dernière1 portion sont, en effet, de beaucoup, les plus fréquents : cette assertion est loin d’être infirmée par les résultats des 5 auteurs qui disent avoir trouvé l’urèthre rétréci à 7 pouces du méat et au delà, puisque, comme nous l’avons vu, ce chiffre dépasse celui de la longueur de ce canal et inspire1 des doutes sur la justesse des mesures prises dans ces cas.

Une bougie de cire est l’explorateur le plus commode! pour évaluer la profondeur et le calibre d’un rétrécissement; dès qu’elle rencontre l’obstacle, on laisse, sans l’allonger ni la tirailler, revenir la verge sur elle-même; om marque sur l’instrument le point qui émerge du méat, et, en le retirant, on trouve la distance cherchée. De même, en engageant dans le point rétréci une semblable bougie de diamètre approprié, et, en l’y laissant séjourner quel- 1

que temps, on reconnaît le calibre du canal dans cet endroit.

La sonde porte-empreinte peut bien donner aussi le siège

précis d’un rétrécissement, apprécier certaines variétés de formes, et rendre enfin de très grands services ; mais sa malléabilité même la rend infidèle; en effet, dans un urèthre malade, tous les points ne sont pas également sensibles, tous ne réagissent pas également ; une structure spasmodique pourrait facilement induire en erreur; l’empreinte, enfin, peut se déformer quand, en retirant la sonde, on lui fait parcourir la portion d’urèthre antérieure à la coarctation.

Or, lorsqu’on veut reconnaître le calibre d’un rétrécissement, on parvient au but d’une manière plus pratique, quoique peut-être plus longue, en y introduisant, pendant un certain temps, tous les jours ou tous les deux jours, des sondes de caoutchouc ou des bougies dont on augmente graduellement le volume ; on apprend ainsi quelle sonde pourra franchir le rétrécissement, quel diamètre devra avoir l’instrument destiné à le combattre, et l’on est à l’abri des fausses indications que pourrait fournir une stricture spasmodique momentanée.

D’ailleurs, la sonde porte-empreinte fut d’abord destinée à procurer l’idéal d’un diagnostic à ceux qui voulaient détruire tel ou tel point faisant saillie dans le canal de l’urtèhre et qui désiraient savoir si le rétrécissement avait un bourrelet en haut, en bas ou sur les côtés, afin d’y appliquer immédiatement, et exclusivement à cet endroit, le caustique. Cette précision mathématique eût sans doute été utile s’il eût été possible d’y atteindre, mais nous verrons que la méthode par incision peut très bien s’en passer.

Cette méthode n’est pas nouvelle, puisqu’Ambroise Paré a inventé, à cet effet, un scarificateur; mais, soit à cause de l’imperfection des instruments, des dangers qu’ils pou-

vaient entraîner, ou bien de la difficulté qu’il y avait à les faire manœuvrer, soit qu’elle ait été éclipsée par i’éclatdont jouit quelque temps la cautérisation , l’incision tomba en désuétude, ou du moins eut à peine cours dans la science.

Rappelons, dès l’abord, qu'elle ne put être régularisée que depuis qu’on apprit qu’il était possible de parcourir, tout le trajet de l’urèthre avec une tige droite: puis, en analysant les procédés antérieurement employés, et lescraintes qu’ils ont inspirées à quelques praticiens, nouspourrons, je crois, nous rendre, en partie, compte de l’oubli dans lequel elle est restée.

Les instruments qui devaient servir à l’incision étaient; destinés uniquement à détruire des brides, des valvules, des rétrécissements de peu d’étendue; ils ne devaient agirr que sur un point très-limité; aussi leur reproche-t-on, ett non sans fondement, de ne pouvoir être employés que dans^ les cas où l’on connaît mathématiquement le siège du rétrécissement, ce qui, joint à leur imperfection, rendait leur application toujours très-chanceuse.

Chelius dit : «Cette méthode (l’incision) ne pouvait être « employée avec quelque sûreté, que dans les cas de rétré- « cissements très-courts et peu prononcés, l’usageméthodi*

« quedes bougies etducaustique larendinutile (t. II, p. 62,

« art. rétrécissements , édition allemande. Stuttgard, 1830.»

Voici toute l’opinion de M. Vidal (de Cassis) sur la valeur de la méthode en question : « L’incision seule est le « moyen le moins sûr , le moins efficace, et le plus souvent « suivi de récidive ( Pathol . externe j t. V, p. 552). » Il ne motive pas son opinion, mais il ajoute que l’incision pourra être appliquée dans quelques cas de rétrécissements valvulaires du commencement de Furèthre. Il paraît donc,

d'après cette dernière restriction, que la seule raison pour lui de rejeter l’instrument tranchant, se tire de la difficulté de le faire manœuvrer ; car, sans cela, pourquoi une méthode applicable au commencement de i’urèthre ne le serait-elle pas sur tous les points de ce canal?

M. Malgaigne dit, dans son Manuel de médecine opératoire, au chapitre des rétrécissements de l’urèthre (art. scarifications) : «Tout récemment M. Desruelles a remis en « honneur une sorte de râpe circulaire déjà indiquée par « A. Paré, avec laquelle il frotte, il écorche, il détruit le ré* « trécissement. Nous n’oserions prédire à cet instrument « une meilleure destinée qu’à tous les autres scarifica- « leurs. »

Il est donc constant que quelques-uns ont rejeté la méthode à cause de ses prétendues difficultés , et que , d’un autre côté, ses partisans manquaient le but ou s’en proposaient un faux, en inventant des instruments souvent difficiles à manier, quelquefois complètement inapplicables, et tous destinés à agir sur un point très-circonscrit, comme on peut s’en convaincre par l’examen des nombreux scarificateurs, et comme le démontrent les noms de coupe-bride , emporte pièce, etc... L’incision, telle que nous la comprenons, est tout autre; voici quelques règles à son égard :

1° Elle devra agir sur un espace assez étendu, puisqu’il y a des rétrécissements de plusieurs centimètres de longueur.

c2° Elle devra aller jusqu’à la limite des tissus sains, autant du moins, qu’on pourra l’apprécier. M. Vidal (de Cassis) (t. V, p. 351) craint que l’incision ne dépasse les bornes du mal; mais qu’est-ce qu’une incision bien nette

des parois de Turèthre, en comparaison des inconvénients d’autres méthodes, des effets d’une cautérisation trop profonde, par exemple? Et d’ailleurs, M. Yidal qui redoute cette plaie linéaire, ne conseille-t-il pas lui-même , un peu plus loin (même volume page 449), de pratiquer une bou-tonnière , pour faciliter le jeu des instruments , toutes les fois qu'on aura à pratiquer une opération sur la prostate ? NOUS' n’oserions approuver ce dernier précepte.

Nous essaierons, tout à l’heure, de montrer que l’incision peut et doit, dans beaucoup de cas, avoir en longueur et en profondeur une étendue plus grande que celle dm rétrécissemnnt lui-même; un praticien expérimenté saurai toujours jusqu’où il lui est permis d’aller, et quelles limites' il ne peut pas franchir.

3° L’incision sera multiple; nous exposerons plus bas,, les avantages qui résultent de cette condition.

4° Pour pratiquer l’incision, il faut avoir un instrument qui puisse agir avec sûreté et facilité dans l’endroit où est l’obstacle que l’on veut combattre.

Comme nous ne prétendons plus sectionner des brides ett des points très-limités, mais encore et surtout agir sur descoarctations assez étendues, et comme, d’un autre côté, nous ne craignons pas, dans de certaines mesures, de franchir les limites du mal, l’opération sans perdre de son efficacité perd de ses difficultés qui sont encore applaniespar l’usage de l’instrument que nous avons vu employer avec succès à l’Hôtel-Dieu de Lyon.

Voici comment M. Pétrequin décrit lui-même son uréthrotome dans ses Mélanges de chirurgie (in-8° 1845, p.226). L’instrument se compose d’une canule droite dans laquelle

se meut une tige munie de deux lames latérales à son ex trémité..

« La tige d’acier qui porte les lames est carrée, ets’en- « gage dans une cavité de môme forme dont est creusée la « canule-, ce qui l’empêche de se dévier et donne ainsi « beaucoup de fixité à l’instrument et à la manœuvre.

« L’uréthrotome est à double lame ; chacune d’elles, pla- « cée latéralement, est portée sur une tige d’acier qui fait « suite à la tige principale et fait office de ressort , quand « on les fait saillir ou rentrer; de façon que les lames se «( referment et se cachent d’elles-mêmes, dans leur gaine, « quand on retire la tige hors de la canule , avantage qui « n’existait pas jusqu’ici. De la sorte on ne craint plus de « blesser l’urèthre.

« Ces deux lames s’ouvrent, c’est-à-dire font saillie, en « glissant sur deux plans inclinés situés latéralement vers h l’extrémité vésicale de la canule. Leur bout est arrondi « et ne peut perforer le canal ; elles s’écartent sans laisser « d’intervalle entre elles et le plan contre lequel elles res- «< tent accolées par la force du ressort qui les supporte, de « manière qu’aucun tissu ne peut jamais s’y fourvoyer;

« autre avantage important. —Le manche de la tige porte- « lames est muni d’un curseur à vis qui permet de régler à « volonté la saillie des lames, et de calculer avec une pré- « cision mathématique le degré d’armure de l’instrument « et, par là même, la profondeur de l’incision. On opère * ainsi en toute sécurité; en outre, une vis latérale vient « mordre sur la tige et l’arrête au point où on le désire ;

« l’instrument n’est ainsi exposé ni à s’ouvrir, ni à se dé- « ranger. Du côté opposé, la tige est creusée d’une petite « rainure de 3 centimètres de longueur où plonge la pointe

« d’une autre vis latérale qui sert à limiter les deux points « extrêmes de la marche des lames sur leur plan incliné ,

« dernière modification destinée à prévenir toute possibi- « lité de se fourvoyer.

« Enfin la canule, longue de 24 centimètres , se com- « pose d’une seule pièce sans soudure - elle est graduée,

« afin que l’on puisse exactement appliquer le débride- « ment à la profondeur voulue.»

j’ai rapporté cette description dans son entier afin de montrer évidemment l’innocuité de l’instrument, la sûreté et la facilité de la manœuvre, et afin de rassurer les praticiens qui ont rejeté la méthode à cause de ses difficultés, de ses incertitudes ou de ses dangers.

Une fois le siège du rétrécissement reconnu , on peut y appliquer les lames et les faire agir à la profondeur et dans s la longueur voulues; puis on les fait rentrer dans leur gaine ; on fait exécuter à l’instrument un demi-tour sur son axe; on fait de nouveau saillir les lames, pour faire? deux nouvelles incisions. Enfin, on retire l’instrument , après bavoir fermé, et ainsi l’on a opéré avec le plus de sûreté et de célérité possibles.

Après cette petite opération, on fait dans l’urèthre une? injection huileuse, et, au bout de quelques jours, on procède à la dilatation, comme nous le dirons plus tard. Jamais nous n’avons vu se produire aucun accident grave; la douleur éprouvée par le malade n’est pas plus grande que celle qup lui fait ressentir l’introduction d’une sonde un peu forte, et quelques gouttes de sang , et un peu de coloration du premier jet d’urine lui apprennent pour la première fois, qu’on lui a incisé la muqueuse uréthrale.

Voici maintenant comment nous comprenons avec M. Pétrequin, les effets de l’incision : dans les rétrécissements récents , ou ceux chez lesquels l’inflammation n’a pas encore complètement disparu , l’incision dégorge les tissus muqueux et sous-muqueux, et le même but est atteint par les sondes qu’on introduit tous les jours dans le canal et qui, tout en le dilatant peu à peu , exercent sur ses parois une compression résolutive.

Dans les rétrécissements fibreux, les effets de la méthode sont un peu différents. On sait qu’on ne peut guère espérer de distendre d’une manière durable les tissus de cette espèce; ils reprennent , au bout d’un temps assez court, leur forme première. .La section seule peut annuler cette tendance au resserrement; plus il y aura d’incisions, plus on pourra allonger les tissus fibreux, et donner de l’ampleur au canal. On comprend maintenant pourquoi nous recommandions avec M. Pétrequin des incisions multiples , et pourquoi nous avons insisté pour qu’elles dépassassent en profondeur et en longueur la limite des tissus malades. C’est aux dépens des tissus sains qu’on veut reconstituer un nouveau canal; or pour obtenir la dilatation de l’urèthre et la formation d’un tissu nouveau, il faut que la réunion s’effectue par seconde intention ; c’est dans ce but que l’opération une fois pratiquée , on introduit chaque jour une grosse sonde dont le passage est devenu mainîenant facile. Les lèvres des plaies sont maintenues écartées ; celles-ci ne peuvent se réunir par première intention, leur fond s’est élargi, il doit suppurer, et c’est lui, ainsi que la lymphe plastique qui s’en exhalera, qui serviront désormais à augmenter les dimensions du canal de l’urèîhre ,

quelque minime qu’on suppose d’ailleurs ce tissu nouveau interposé.

Maintenant, si l’on prétend qu’une partie de ce tissu intermédiaire pourra disparaître, il ne disparaîtra cependant jamais entièrement, et quand, chez un malade dont le canal n’admettait, avant l’opération, qu’une sonde, n° 3 ou 4, on parviendra à introduire le n° 11 ou 12, comme dans quelques-uns des exemples que nous rapportons -, si, au bout d’un certain temps, le calibre redescendait à 9 ou môme à 8, le résultat n’en serait pas moins satisfaisant.

On ne doit pas se servir indifféremment de sondes élastiques et de sondes métalliques. Les premières ne sont pas toujours mieux supportées que les secondes et souvent elles ont le désavantage de ne pas comprimer suffisamment les parois de l’urhètre, et de leur permettre de revenir plus facilement sur elles-mêmes ; elles ont donc une moindre force de dilatation. C’est un fait que l’expérience a démontré à M. Pétrequin. Ce chirurgien qui d’abord employait, pour la dilatation, des bougies ou des sondes élastiques, fut surpris de la lenteur de la guérison et delà (endance de l’urbètre à se rétrécir de nouveau; il employa alors des sondes métalliques (en étain), et cette modification lui ayant parfaitement réussi, il l’adopte aujourd’hui presque généralement.

On peut se demander pendant combien de temps la sonde doit séjourner dans le canal de l’urèthre. Comme c’est la réunion par seconde intention que l’on a en vue, on atteint aussi bien le but en ne laissant la sonde que pendant un espace assez court ( 20 à 40 minutes }. Les bords des plaies ne peuvent pas se rapprocher ou, du

moins, n’ont pas le temps de se réunir. De cette manière, on peut choisir des sondes d’un fort calibre, puisqu’on ne les laisse séjourner que pendant un temps très-limité. Elles ne seraient pas toujours supportées, si on voulait les laisser à demeure.

L’incision, comme méthode générale, est une opération dont on s’est jusqu’ici peu occupé; on lui fait, et le plus souvent, à priori , beaucoup d’objections. Nous avons déjà parlé de celle qui a trait à la difficulté qu'il y a de reconnaître le véritable siège du rétrécissement ; elle s’appliquerait tout au plus, aux brides, aux valvules et autres semblable (et encore celte difficulté est loin d’être insurmontable avec de bons instruments, un peu d’habileté, et de l’expérience J, mais elles ne s’appliquerait pas aux rétrécissements fibreux et de quelque étendue, puisque nous avons montré, non seulement qu’on pouvait , mais encore qu’on devait les dépasser; nous avons même essayé d’en donner la raison.

On a parlé des dangers de l’incision ; je crois qu’ils sont nuis entre les mains d’un praticien prudent et exercé; je n’en ai jamais vu survenir aucun dans le service de M. Pétrequin ; d’ailleurs, en suivant ce raisonnement, quels désordres ne peuvent pas causer la cautérisation, dansdesmains inhabiles, ou seulement la dilatation exagérée, permanente ou forcée?...

On a dit encore que l’incision n’avait aucun effet durable sur des rétrécissements trop denses, ou sur lesquels la cautérisation avait déjà agi. L’on s’est appuyé sur cette rétraction permanente et irrésistible des tissus fibreux et inodulaires Eh bien, qo’on se détrompe ; la guérison peut être radicale ( nous en donnerons des exemples ) et pour

nous, la cause de cette réussite se retrouve encore dans cette circonstance, que l’on pénètre dans le tissu sain qui n’a pas de tendance à la coarctation, comme les tissus en question.

Qu’on y réfléchisse bien, l’incision est, de toutes les méthodes, cellequi permet le mieux la dilatation aprèselle, j’ose même dire, la seule qui permette une véritable et durable dilatation d’un rétrécissement fibreux. Que si, maintenant, il restait vrai que l’incision réussît moins bien après la cautérisation trop souvent répétée ( et elle réussit néanmoins, Yoy. Obs. 3 ), ce serait tout simplement une raison qui doit engager à être plus réservé dans l’emploi de la cauté-

- L’exsudation d’une lymphe plastique, donnant à 1 urèthre une nouvelle ampleur, n’est point une imagination de la théorie. On retrouve ailleurs le même fait. Lorsqu’on a proposé, pour la cure radicale des hernies, des incisions sous-cutanées de l’anneau inguinal, des chirurgiens ont immédiatement répondu qu’au lieu de rendre cet anneau plus petit, on le rendrait plus grand, par l’interposition de matière organisable dont on suscite la sécrétion. La même chose a lieu pour le canal de l’urèthre, et c’est, justement ainsi que le but se trouve atteint, surtout en l’aidant par la dilatation.

Passant de l’analogie à quelque chose de plus positif, nous rappellerons un fait cité par M. Martial Dupierrisde la Nouvelle-Orléans, et dans lequel l’autopsie donna les résultats que nous venons d’énoncer.

L’opéré était mort d’un coup de pied de cheval, quatre mois après l’opération. « Une lymphe plastique s était « épanchée entre les lèvres de chacune des quatre petites

« incisions, et formait une cicatrice solide, de sorte que « le canal était ample et ne présentait plus de traces de u rétrécissement ».

Comme nous n’avons pas la prétention de faire un chapitre complet sur la thérapeutique chirurgicale des rétrécissements de l’urèthre, nous nous abstiendrons de faire à notre tour, des objections aux autres méthodes de traitement ; notre but n’était que d’attirer l’attention sur une méthode que peu ont essayée et que beaucoup ont décriée. Pour compléter notre tâche, il nous reste à répondre. par des faits, à tous ces raisonnements à priori.

OBSERVATION IV. — Rétrécissement organique , triple,

à 11 , 13 et à 1 4 centimètres du méat. — Urélhrotomie ; gué -

rison.

Nicolas L . , âgé de 36 ans, teneur de livres, natif

de Lesneven ( Finistère ) est entré le 20 décembre 1843 à l’Hôtel-Dieu, pour se faire guérir d’un rétrécissement qu’il porte depuis 9 ans.

A l’âge de 17 ans, il contracta à Rio-Janeiro une première blennorrhagie qui fut traitée et bien guérie, au bout de deux mois.

A 18 ans et 1(2, il eut un chancre du prépuce qui fut également bien guéri ; et en 1834, il contracta une deuxième blennorrhagie qu’il fit passer lui-même, au moyen de tisanes adoucissantes.

Quelque temps après, l’urine ne sort plus que par un très-petit jet ; puis elle s’arrêtait quelquefois, avant que le besoin d’uriner fût satisfait, et parfois le malade restait deux jours sans pouvoir uriner,* il buvait alors de la tisane

de lin, et tout rentrait dans l’ordre. Mais le rétrécissement persistait, et c’est pour en être débarrassé qu’il entra à Thôpital. Le chirurgien de service qui devait se retirer bientôt, ne commença aucun traitement et en laissa le soin à son successeur. Quand M. Pétrequin prit la direction du service, il introduisit, tous les deux jours, une sonde n° 1, puis n° 2, puis n° 3; au bout de quinze jours seulement, il parvint à franchir un premier rétrécissement; il était à 11 centimètres du méat. Chaque fois qu’on sondait le malade, on lui faisait prendre un grand bain. En continuant toujours le même traitement, on parvint à franchir un deuxième rétrécissement à 13 centimètres, et un troisième à 0,14 du méat. On parvint pour la première fois dans la vessie le 26 février. Dès lors, on put employer la dilatation, etl’on introduisit tous les deux jours également, une sonde d’argent, n°4, puis n° 5, que le malade gardait une demi-heure, ou une heure, et qu’il conservait dans le bain qu’il prenait immédiatement après la visite.

Quand len°5 put pénétrer librement ( 12 mars), M. Pétrequin pratiqua, au moyen de son uréthrotome , deux incisions bilatérales, c’est-à-dire une incision quadrilatérale, faite d’arrière en avant , et par là même en sortant, puis on fit une injection huileuse. Les jours suivants, les phénomènes se sont montrés comme chez les autres malades sur lesquels on avait pratiqué l’uréthrotomie : écoulement de sang, puis quelques jours après, écoulement d’un liquide puriforme et sanguinolent, et enfin d’un muco-pus verdâtre bien lié.

La réaction a été presque nulle ; le pouls est toujours resté calme; aucun accident ne s'est déclaré comme il s’en dé-

clare quelquefois dans la cautérisation, et surtout la dilatation forcée.

Après l’opération , on a introduit progressivement, tous les deux jours, des sondes d’étain n° 7, puis n° 8. Dix jours après, le n° 9 pénétra avec facilité dans la vessie, et le 15e jour le malade pouvait introduire lui-même une sonde n° 10.

Depuis que le malade porte ces rétrécissements, il s’est aperçu quelquefois qu’un peu de sang sort par l’anus, pen« dant l’exonération Cet écoulement sanguin le gêne maintenant. C’est probablement le résultat d’hémorrhoïdes pro^ duites par les efforts de miction et de défécation.

30 mars. — Plus de sang, un peu de pus ; le malade se sonde lui-même; il n’urine plus, en moyenne, que deux à trois fois par jour, et autant la nuit.

4 avril. — Il passe sans difficulté une sonde n° 10. Elle entre, dit-il, comme une lettre à la boîte aux lettres ! Plus de sang, plus de pus. Il sort et continuera à se sonder avec le même numéro.

OBSERVATION Y. — Rétrécissement organique à 14 centim.

Uréthr otomie ; guérison..

Auguste S... G..., âgé de 35 ans , batelier (Isère), est entré à l’hôpital le 19 février 1844, pour se faire traiter d’un rétrécissement de l’urèîhre, qu’il porte depuis 6 ans Cet homme, d’une forte constitution, d’un tempérament sanguin, s’est toujours bien porté. Il y a 7 ans , il contracta une blennorrhagie qui fut traitée par le sirop de salsepareille et des injections, et guérie radicalement au bout de quatre à cinq mois-, il n’a jamais eu ni chancres ni bubons.

Quelques mois après, il s’aperçut que que quand il croyait avoir fini d’uriner, il restait encore dans le canal quelques gouttes qui tombaient sur ses souliers. Il y a six ans qu’il est marié, et il remarque que, quand il s’est un peu échauffé, le jet de l’urine est plus petit, et s’accompagne de quelques douleurs du périnée.

Ces difficultés dans l’émission des urines allèrent progressivement en croissant, présentant quelquefois des récrudescences, et le 15 décembre 1845, il fut forcé de quitter son travail et vint à Lyon, pour se faire traiter; il avait alors de fréquentes envies d’uriner qu’il ne pouvait satisfaire qu’incomplètement. Son médecin lui ordonna des bains, une tisanne avec de la guimauve et du nitrate de potasse, et essaya de le sonder, mais ne put parvenir dans la vessie.

Enfin son état empira au point que les envies d’uriner s’accompagnèrent de douleurs aiguës, et que la miction était quelquefois impossible. Il entra donc à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M Pétrequin, le 19 février suivant.

Il fut dès lors sondé tous les deux jours, d’abord avec une sonde élastique, puis avec une sonde d’argent n° 4, et chaque fois on l’envoyait au bain.

Le cathétérisme était toujours suivi de l’émission de quelques gouttes de sang.

Le 25 février, pour la première fois, la sonde d’argent franchit le rétrécissement qui est unique, et paraît siéger sur la paroi inférieure , au devant de la portion membraneuse. II est à 14 centimètres du méat, mais il faut remarquer que cet homme a la verge prodigieusement longue. Depuis cette époque, le malade ressent moins de douleurs, urine moins souvent et plus facilement, une sonde n°* 5 est

arrivée deux fois dans la vessie. Le malade est bien portant, se promène et mange la demi-portion*, le bon état de sa santé et la simplicité du rétrécissement engagent M. Pétrequin à faire la section de la bride, sans autre préparation que celle que nous venons de mentionner.

Le 7 mars, M. Pétrequin se disposa à faire, au moyen de son uréthrotome, la section de la bride du canal. Cet instrument est une canule de 4 lignes de diamètre, droite, graduée en centimètres, et de 24 centim de longueur, qui contient deux lames olivaîres, montées sur un ressort, et qu’on peut faire saillir à travers deux fentes latérales, de manière à faire deux incisions opposées l’une à l’autre, de profondeur voulue, à la distance du méat qui a été reconnue comme le siège du rétrécissement.

Il introduisit l’instrument fermé; puis, quand il eut dépassé le rétrécissement, il fit saillir les lames, incisa les brides, referma l’instrument et le retira. Quelques gouttes de sang s’écoulèrent par le méat. On nettoya l’instrument, on l’oignit d’huile , et l’opération fut répétée de manière à faire sur la bride deux nouvelles incisions entre les deux autres et à égale distance de chacune d’elles. L’uréthrotome étant retiré, l’on fit une injection d’huile, et l’on recommanda au malade de serrer quelque temps la verge, pour empêcher le liquide de s’échapper ; on lui ordonna un grand bain, et on le mit au quart de portion. Lavement.... Le malade n’a presque pas souffert pendant l’opération.

8 mars. — Le malade est resté une heure et demie dans son bain, qui a achevé de dissiper les douleurs de l’opération. Il ne s’est levé qu’une fois cette nuit pour uriner; auparavant il se levait toujours plusieurs fois.

Le besoin d’uriner se fait moins souvent sentir qu’avant l’opération, l’émission des urines cause une légère cuisson au prépuce. Le lavement n’a pas été rendu. — Orge nitré.