Recherches sur la disposition des fibres musculaires de l'utérus développé par la grossesse

Lorsqu'on a lu avec atlenlion loul ce qui a été publié par les analomisies, tant anciens que récents, sur le tissu musculaire de l'utérus, on voit que la disposition des libres qui composent ce tissu est encore bien peu connue.

Un habile analomiste, M. Deville, a exposé, il y a vingt ans, des vues fort ingénieuses sur l'agencement de ces libres. (le travail inachevé, n'a été depuis ni complété par l'auteur, ni contrôlé ou poursuivi par d'autres anatomisles. La science est demeurée au point ou l'a laissée le Mémoire de M. Deville.

M. Sappey, dans le fascicule qui termine son Traité d'Anatomie, dit encore celle année (l. m, p. 667) : « La tunique musculaire de l'ulérus a été roi)jet de recherches extrêmement nombreuses, et de tant d'efforts réunis la science n'a pu recueillir qu'un bien petit nombre de notions positives. Nous avons une formule de la texture musculaire du cœur ; mais cette formule nous fait défaut pour la texture musculaire de l'utérus. En voyant échouer ainsi l'une après l'autre les générations d'observateurs qui ont tenté de la découvrir, il y a Ueu de se demander si la tunique contractile de l'organe gestaleur présente dans le mode d'agencement de ses principaux faisceaux une disposition régulière et constante, ou bien si la plupart de ceux-ci, par leur extrême divisibilité et leurs incessantes communications, ne forment pas une sorte de plexus qui échappe à toute description. »

Je crois, au contraire, pouvoir établir que la texture musculaire de l'utérus, quoique bien plus compliquée que celle du cœur, peut-être aussi rattachée à un type général, que l'on retrouve toujours, au milieu de variétés assez nombreuses, mais partielles et secondaires.

Il y a douze ans que j'ai commencé ces études anatomiques ; chaque année, j'en ai présenté un résumé dans mon cours. Je ne les ai terminées que récemment.

En publiant le résultat de mes recherches, j'espère contribuer à combler la lacune que M. Sappey reconnaît exister encore aujourd'hui.

Il m'eût été impossible de décrire et de faire comprendre la disposition très compliquée des fibres musculaires de l'utérus sans le secours de dessins qui représentent les diffrents plans qu'elles forment. M. le docteur Chenantais, alors chef des travaux anatomiques à l'Ecole de Médecine de Nantes, maintenant professeur de pathologie externe, a bien voulu

dessiner quelques-unes des préparations sur lesquelles j'ai rédigé ce Mémoire. Ces dessins sont remarquables par leur exactitude et leur élégance, les pièces anatoraiques y sont représentées de grandeur naturelle.

L'étude de la disposition des iîbres musculaires de l'utérus n'appartient pas à l'anatomie que l'on appelle spécialement descriptive. Vainement essaierait-on de les disséquer dans son état de vacuité. L'utérus, hors de l'état de grossesse, ne cesse pas d'être musculeux ; mais il n'a pas les caractères apparents du tissu musculeux. Ses fibres sont dans un tel état de condensation, qu'elles constituent en quelque sorte du tissu musculaire à l'état rudimentaire. Entreprendre de les disséquer dans cet état, ce serait se créer, sans utilité, des difficultés insurmontables.

C'est l'utérus développé par la grossesse qui seul peut être le sujet des dissections. Au terme de la grossesse, les fibres musculaires utérines, hypertrophiées par un travail normal, se présentent avec les caractères les plus manifestes du tissu musculaire. C'est aussi en cet étal que la disposition de ces fibres est importante h connaître, et pour l'explication du mécanisme de l'accouchemenl, et pour l'intelligence de certains phénomènes qui s'y rattachent.

C'est un fait bien remarquable que, pendant la grossesse, toutes les parties de l'appareil génital, développées par une véritable hypertrophie, présentent dans leur organisation du tissu musculaire qui n'y était pas apparent, k la vue simple, hors de l'état de gestation. En môme temps que s'opère cette transformation dans l'utérus, le ligament rond, celui de l'ovaire, les ligaments larges, les replis qui se

portent de rutériis au rectum se montrent constitués par du tissu musculaire ; la trompe est revûlue d'une gaîne musculaire très évidente. Le vagin lui-mûrae présente h sa partie supérieure des libres musculaires qui succèdent à celles du col utérin.

Les micrographes ont fourni quelques lumières sur les modilications intimes du tissu musculaire utérin dans le développement qu'il subit pendant la grossesse.

Les fibres musculaires utérines appartiennent à l'ordre des fibres lisses. Excessivement déliées dans l'état de vacuité de l'utérus, elles augmentent dans toutes leurs dimensions, mais surtout en longueur, à mesure que l'organe se développe. Dans l'état de vacuité, leur longueur est de 0""",05 à 0""n,07, leur largeur est de 0'n'",005. A la fin du sixième mois de rossesse, elles sont de 7 à 11 fois plus longues, et e2 à 7 fois plus larges. (Kôlliker.) En même temps de nouvelles fibres se forment. Ces fibres de nouvelle formation ont été observées surtout dans les couches internes du tissu musculaire. Il est probable que cette formation nouvelle s'opère dans toute l'étendue, dans toute l'épaisseur de ce tissu.

Accroissement de volume des éléments musculeux déjà existants, formation d'éléments musculeux nouveaux, tel est, suivant Kôlliker, le mécanisme du développeaient du tissu musculaire de l'utérus dans la gestation. (Kôlliker, Histologie humaine, p. 583.)

Kôlliker a signalé aussi, dans l'état de vacuité de l'utérus, la présence de fibres musculaires lisses dans les ligaments larges, les ligaments antérieurs et postérieurs de l'utérus, dans les ligaments ronds et les ligaments ovariques, dans la tunique moyenne du vagin, dans les trompes. Ce sont ces fibres, rudimentaires dans l'étal de vacuité de l'utérus, qui deviennent manifestes et prennent même, dans plusieurs de ces parties, un développement considérable pendant la grossesse.

Le microscope a démontré ce que la plus simple observation indiquait déjà, ce que la physiologie enseignait devoir être, que pendant la vacuité de l'utérus, sa tunique moyenne, réduite à un état de condensation extrême, n'en est pas moins musculaire, et qu'en acquérant, dans la grossesse , la forme, les caractères, les propriétés du tissu musculaire, elle ne change pas de nature, mais qu'il s'opère en elle une évolution d'un tissu qui préexistait dans un état en quelque sorte rudimentaire.

Ce tissu, pendant la vacuité de l'utérus, est tellement condensé que la dissection de ses fibres est impossible. Les auteurs qui ont prétendu décrire leur disposition, ou du moins l'indiquer sommairement, ont évidemment déduit leur description de quelques notions incomplètes sur la disposition de ces fibres dans l'utérus développé par la grossesse.

Les anatomistes anciens n'ont laissé que des travaux de peu de valeur sur le tissu musculaire de l'utérus. Ils semblent s'être proposé presque uniquement de prouver que cet organe est devenu musculaire pendant la grossesse. Ils indiquent à peine, et souvent ils indiquent d'une manière fort inexacte la disposition de quelques-uns de ses faisceaux superficiels ; aucun d'eux ne paraît avoir abordé la dissection des difîérenles couches superposées qui constituent ce tissu musculaire.

Ces travaux des anatomistes des derniers siècles offraient toutefois des aperçus ingénieux qui auraient dû conduire leurs successeurs ti des investigations plus étendues. Ils furent entièrement négligés par les anatomistes du commencement de ce siècle, qui se bornaient à dire que le tissu de l'utérus était inex-

tricable. C'est peul-6lre encore l'opinion la plus répandue ; elle a cela de commode, qu'elle dispense de toute étude.

Cependant deux essais d'analyse de la texture des fibres musculaires utérines ont de l'importance. L'un est dû à BI"'e Boivin, l'autre h M. Deville.

Le travail de M"" Boivin, présenté à l'Académie de Médecine en 1821, a été reproduit dans son Mémorial de l'art des accouchements (1824) , puis dans le Traité des maladies de l'utérus, de M""^ Boivin et de Dugès, publié en 1833. Des gravures accompagnent la description.

Mme Boivin s'est bornée presque uniquement à l'indication des faisceaux que l'on découvre à la seule inspection des surfaces externe et interne de l'utérus; la dissection est à peine ébauchée. Il faut reconnaître cependant que Dugès a ajouté quelque chose aux premiers travaux de M^^ Boivin. Les dessins sont la plupart fort inexacts. Le plus grand mérite de ce travail est d'avoir donné l'exemple.

Le travail de M. Deville est bien plus important. Il a été publié dans le Bulletin de la Société anatomique , en 1844 , et reproduit par une note de l'auteur dans le Traité d'accouchement de M. Cazeaux.

Ce mémoire est le résumé de dissections habiles. Une idée fort ingénieuse y domine , c'est que les fibres de l'utérus s'entrecroisent d'un côté à l'autre sur la ligne médiane. Cette découverte , que la dissection vient en partie justifier , a été exagérée par M. Deville; cette exagération nuit à l'exactitude de sa description. M. Deville n'a d'ailleurs décrit que les faisceaux superficiels des deux surfaces de l'ulérus. Il annonce , \\ la fin de son mémoire, l'intention de poursuivre ses premiers travaux, et signale ce qui lui reste à découvrir. Mais il n'a pas continué ses études, ou du moins n'a rien publié.

Les auteurs des traités d'accouchements récem-

racnt publiés se sont bornés à reproduire sommairement l'une ou l'autre de ces descriptions , sans y ajouter aucune vue nouvelle.

Il faut prendre pour la dissection un utérus dont la gestation a parcouru toutes ses périodes. Au terme de "sept à huit mois , le col n'est pas complètement développé, le tissu musculaire n'y est pas suffisamment apparent. On a bien rarement l'occasion de disséquer un utérus à neuf mois de grossesse, contenant encore le fœtus et ses annexes ; la raison en est facile à comprendre. On a rarement aussi l'occasion de disséquer un utérus sur lequel aurait été pratiquée l'opération césarienne avant ou après la mort , au terme de neuf mois.

Mais on peut y suppléer par l'utérus d'une femme morte un , deux ou trois jours après l'accouchement. Jusque-là , l'utérus n'a subi d'autre changement qu'une rétraction de ses fibres. Sa mollesse permet d'ailleurs de le distendre jusqu'à un certain point. Cinq à six jours après l'accouchement , il est déjà trop rétracté; son tissu , déjà plus ferme, plus condensé , tend à reprendre les caractères qu'il présentait dans l'état de vacuité; la disposition des fibres est devenue ditîicile à découvrir.

Il est peu d'utérus bien convenables pour la dissection. La cause la plus fréquente de mort à la suite de l'accouchement est la fièvre puerpérale, dans laquelle la lésion anatomique la plus ordinaire est la métro-péritonite ou la [thlébite utérine.

La présence du pus à la surface de l'utérus ou dans les interstices de ses fibres , et l'altération concomittanle du tissu musculaire qui est ramolli ou friable, s'opposent à une dissection exacte. Cependant, il m'est arrivé de rencontrer les plans musculai-

res séparés par une couche de pus, comme on eût pu les séparer par la dissection.

Lorsque la mort a été causée par une hémorrhagie, une syncope ou des convulsions , peu après l'accouchement , l'utérus est bien plus convenable pour la dissection; les tissus sont à l'état normal.

L'utérus , après avoir été débarrassé du sang par des lavages , doit être mis dans une eau fortement acidifiée par l'acide nitrique. La dissection pourra être commencée après quelques jours de macération. J'ai pu la continuer plusieurs mois sur quelques utérus , sans que le tissu musculaire fût altéré. Une précaution essentielle est de renouveler de temps en temps l'eau acidiQée. Les fibres musculaires utérines, après une très longue immersion dans ce liquide , Unissent par se ramollir. Il m'est arrivé de retarder ce ramollissement et de leur conserver encore quelque temps de la fermeté, en mettant dans le liquide acide une petite quantité de deuto-chlorure de mercure , mais il ne faudrait pas l'ajouter avant d'avoir terminé la dissection; la condensation qu'il imprime aux tissus rendrait impossible la séparation des fibres musculaires.

Trois tuniques composent l'utérus dans l'état de vacuité ; une membrane séreuse qui le recouvre extérieurement, une membrane muqueuse qui revêt les parois de sa cavité, un tissu musculaire interposé entre ces deux membranes, et qui, même en cet état, forme la majeure partie de son volume. Mais, à l'époque de l'accouchement, la membrane muqueuse n'existe plus ; elle s'est séparée par exfoliation pour constituer la caduque; le tissu musculaire est à nu îi la surface interne du corps de l'utérus , après la sortie de l'œuf; la membrane muqueuse ne s'est conservée que dans le col.

Le péritoine est-il immédiatement appliqué sur le tissu musculaire ? ou bien existe-t-il un tissu intermédiaire? L'opinion générale est que le péritome , très adhérent au tissu musculaire, lui est immédiatement appliqué. ^ . .

M™« Boivin {Maladies de l'utérus, par M'»^ Boivm et Dugès) admet un tissu filamenteux, assez épais, assez consistant , interposé entre eux et constituant leur moyen d'adhérence. « Ce tissu d'union pourrait être considéré comme une deuxième membrane ou tunique comparable à la capsule de Glisson pour le foie. Elle environne effectivement la matrice de toutes parts et concourt si efficacement k sa fermeté, qu'après son ablation le tissu propre perd beaucoup de sa consistance et se laisse aisément déformer, défeutrer même. Elle donne aussi beaucoup de force aux replis utéro-vésicaux du péritoine dans l'épaisseur desquels elle se glisse, et augmente celle des cordons utéro-sacros et sus-pubiens. Un de nous l'a vue en général si forte et si épaisse qu'elle lui a semblé musculaire. »

Sur quelques utérus, j'ai eu de la peine à reconnaître ce tissu fibreux sous-péritonéal, et j'aurais été disposé l\ en rejeter l'existence; mais, depuis, sur plusieurs utérus, je l'ai trouvé extrêmement apparent et constituant une lame mince , mais forte et résistante, intimement adhérente à la membrane séreuse, qui pouvait cependant en être détachée par petits lambeaux, et d'autre part fortement unie au tissu musculaire. J'ai vu quelquefois une couche mince de graisse isoler en certains points ces deux tissus.

Cette couche fibreuse n'existe que là où le péritoine revêt l'utérus; plus bas, au-dessous de la ligne où le péritoine l'abandonne pour se porter sur les organes voisins, on ne trouve plus de traces de tissu fibreux.

Cette lame fibreuse est , en général , plus épaisse et plus résistante sur la face antérieure de l'utérus que sur sa face postérieure; on trouve quelquefois

une disposition inverse ; elle est très prononcée sur les ligaments des ovaires et sur leur expansion derrière l'utérus, peu marquée sur les ligaments ronds ; elle s'amincit sur le fond ; elle ne se prolonge pas sur les trompes.

A la surface profonde de cette lame s'insèrent de nombreuses filDres musculaires. Plusieurs anatomistes ont remarqué qu'après l'enlèvement du péritoine, quelque délicate qu'ait été la dissection , le tissu musculaire paraît déchiqueté , par suite de la rupture des fibres musculaires qui se terminaient au tissu séreux. C'est à la membrane fibreuse et non à la séreuse que s'insèrent ces fibres musculaires superficielles. Le fait seul de l'insertion de fibres musculaires h la face interne de l'enveloppe de l'utérus aurait àû. faire présumer que la membrane séreuse était doublée d'un tissu iibreux. Nulle part on ne voit des libres musculaires se terminer en s'insérant sur une membrane séreuse. Cette membrane fibreuse me paraît beaucoup trop faible pour remplir le rôle que lui attribuent M™^ Boivin et Dugès , de concourir à la fermeté du tissu utérin.

La membrane fibreuse limite exactement la masse du tissu musculaire qu'elle revêt. Là où elle n'existe pas , sur la face antérieure et sur les bords du col , et dans toute l'étendue de l'insertion des ligaments larges , des fibres déliées se détachent du tissu musculaire utérin et se portent dans ces ligaments en formant des aréoles plus serrées près de l'utérus , plus larges à mesure qu'elles s'en éloignent. (Planche 20. 21.) Quelques-unes de ces fibres se recourbent en avant dans les replis uléro-vésicaux. (Planche 3"^, 23. 24. 23.) Deux faisceaux plus considérables, mais d'ailleurs d'un volume variable , se rendent en arrière dans les replis recto-utérins , et s'entrelacent avec les fibres du rectum. (Planche 1'"% 22. 23.)

Les fibres nombreuses qui se portent dans les ligaments larges constituent de chaque côté deux lames verticales , l'une immédiatement subjacente h leur

feuillet, séreux postérieur. (Planche l-'S 21.) L'autre, plus mince et moins régulière, subjacente a leur feuillet séreux antérieur.

Ces fibres musculaires se dirigent en dehors ; on les voit se terminer dans le tissu cellulaire des ligaments larges; elles n'arrivent pas jusqu'aux parois du bassin.

Je reviendrai sur ces fibres émanées de l'utérus en décrivant les bords de cet organe.

Les fibres de l'utérus, comme celles du cœur, sont disposées en couches qui se recouvrent et s'enveloppent successivement ; les fibres d'une couche croisent la direction de celles de la couche sous-jacente, et des fibres passent fréquemment d'une couche h la couche voisine. Ce passage des fibres d'une couche à l'autre est beaucoup plus commun dans l'utérus que dans le cœur ; l'intricalion des fibres est infiniment plus compliquée.

Les fibres du cœ.ur , analogues par leur texture intime à celles des muscles extérieurs , sont fermes et faciles à isoler. Celles de l'utérus , formées de fibrilles élémentaires lisses, sont généralement molles, même lorsque l'utérus a le plus de fermeté, tenues , aplaties et difficiles à séparer soit de celles de la môme couche, soit de celles de la couche voisine sur laquelle elles sont appliquées.

Quelquefois, lorsqu'on met une couche à découvert, sa surface est uniformément lisse , les fibres y sont peu distinctes; l'enlèvement de quelques fibres rend les faisceaux plus apparents. Souvent, au contraire, ces faisceaux se montrent isolés en cordons arrondis ou aplatis bien caractérisés.

Les fibres des ventricules du cœur peuvent être rapportées {\ trois couches superposées. Dans le corps de l'utérus , le nombre des plans superposés , dis-

tincts par la direction différente de leurs fibres est plus considérable. On peut cependant , je crois , rapporter ces plans Ix trois couches principales. La disposition des fibres du col est moins compliquée , elles peuvent se ranger en deux couches.

Je décrirai successivement la couche externe , la couche interne , puis la couche moyenne du tissu musculaire de l'utérus.

Conclu) externe dn lissn ninsculaire de l'utérus.

Il est beaucoup d'utérus sur lesquels on distingue, à travers les membranes séreuse et fibreuse , la direction des fibres musculaires superficielles du corps, Boivin en a fait représenter un exemple. Mais on n'en prendrait ainsi qu'une idée bien imparfaite.

Lorsqu'on a enlevé la couche fibro-séreuse sur toute la surface de l'utérus , voici ce qu'on observe.

Un large faisceau, dirigé d'avant en arrière, couvre le milieu'du fond de l'utérus et descend sur ses faces antérieure et postérieure , jusqu'au niveau de la jonction du corps et du col. (V. les planches l^^^ , 2% 3% 4^ La planche 5% fig. l^e, La planche 6«.)

Ce faisceau médian , courbé en anse sur le fond de l'utérus, et que je désignerai sous le nom de faisceau ansiforme , varie beaucoup dans sa disposition , mais ne manque jamais. Au milieu de ses formes diverses , on peut lui reconnaître des caractères constants.

De chaque côté de ce faisceau, on voit sur la surface du corps de l'utérus des fibres fasciculées , transversales ou obliques qui se dirigent vers ses bords , et convergent vers les trompes, les ligaments ronds , les ligaments des ovaires , et les intervalles de ces cordons.

Le faisceau ansiforme se prolonge toujours plus bas en arrière qu'en avant. En arrière, il commence, inféneurement, à l'union du corps et du col. (Planche 1^% 11. 12. 13 , et planche 4% 6. 8. Il est formé, en

grande partie, par des fibres transversales qui , se recourbant en haut , vont constituer ses bords. Ses fibres moyennes m'ont toujours paru naître plus bas et émerger de couches plus profondes.

Ainsi constitué à son origine postérieure, où il est étroit , en général , le faisceau ansiforme s'élève et s'élargit ; de nouvelles fibres transversales s'ajoutent successivement à ses bords en se recourbant en haut. (Planche 1«, h. 13.)

En môme temps que le faisceau s'élargit par l'addition de fibres latérales et récarlemenl de ses hbres primitives, de nouvelles fibres paraissent dans les intervalles de celles-ci. (Planche 4% 2.)

Le faisceau, dans sa marche ascendante à la surface postérieure de l'utérus présente habituellement l'image d'une gerbe ; c'est sous ce nom qu'il a été quelquefois désigné. Lorsqu'il approche du fond de l'utérus , on voit , en effet , ses fibres latérales se recourber en dehors, et se diriger vers les origines des trompes ou les angles de futérus , en se mêlant aux fibres transversales ; de cette dispersion de ses fibres de chaque côté résulte l'image d'une gerbe. (Planche 2^ , fig. l--" . 6. 21. 22. 23.) Cette disposition du faisceau ansiforme est encore plus évidenle dans le plan profond de ce faisceau , que je décrirai bientôt. (Planche 4^ , 2. 3. 6. Planche 5% fig. l>-e, 1. 1. 2.)

Les fibres moyennes du faisceau ansiforme contournent seules le fond de F utérus, et descendent sur sa face antérieure. (Planche 1^" ^ 4. planche 2% fig. 1>^«, 20. Planche 3% 1.)

Lci, elles se recourbent successivement en dehors, en formant de chaque côté une sorte de draperie, par leur continuité avec des fibres émanées des ligaments ronds. (Planche 3% 1. 9. 9.)

Tantôt le faisceau ansiforme cesse au niveau des radiations inférieures du ligament rond , sur la face antérieure de l'utérus, tantôt ses fibres moyennes descendent jusqu'il l'union du corps et du col , et se

recourbant aussi en dehors, vont se mêler à des fibres transversales. (Planche 3% 12. 13.)

Ainsi, dans son trajet ascendant sur la face postérieure de l'utérus , ce faisceau reçoit successivement des libres qui , en se recourbant , viennent se joindre h lui, et successivement aussi des fibres se détachent de ses bords. Cette disposition rappelle celle du muscle sacro-lombaire qui grossit dans son trajet ascendant à la région dorsale par des faisceaux de renforcement , en môme temps que des faisceaux s'en détachent pour se fixer à chacune des côtes. Le faisceau ansiforme est encore évidemment grossi par les fibres nouvelles qui naissent dans l'écartement de ses fibres primitives.

A son origine, en arrière, recouvert par une couche mince de fibres transversales qu'il soulève , il semble sortir de l'écartement de deux plans superposés de ces fibres. (Planche l''", 19.)

Le faisceau ansiforme acquiert son plus grand développement lorsqu'il arrive sur le fond de l'utérus. Là, il cesse le plus souvent de recevoir à ses bords des fibres nouvelles , et beaucoup de ses fibres se portent aux angles de fulérus, vers les origines des trompes. Aussi est-il réduit , sur la face antérieure , à un plan assez mince , dont les fibres latérales relevées en dehors vont se rattacher aux émanations superficielles des ligaments ronds , et dont les fibres moyennes descendent seules jusqu'à l'union du corps et du col. (Planche 3« , 9. 9.)

Telle est la disposition du faisceau ansiforme qui m'a semblé la plus ordinaire. C'est celle qu'il présentait encore sur deux utérus que j'ai disséqués récemment.

Sur ces utérus et sur plusieurs autres , je n'ai vu aucune fibre du faisceau ansiforme passer d'un côté à l'autre de la ligne médiane. Sur d'autres utérus, j'ai vu ce croisement très évident ; des fibres du bord droit du faisceau traversaient la ligne médiane , en s élevant sur la face postérieure de l'utérus, et allaient

se rendre vers son angle gauche , ou descendre sur le côlé gauche de sa face antérieure. Des fibres appartenant , à l'origine , au côté gauche du faisceau , se portaient à l'angle droit de l'utérus ou au côlé droit de sa face antérieure. (Planche 11. 13. Planche 2% fig. l'-S 11. 2. 6. 16. 17.)

. Ces fibres entrecroisées , continues en arrière , à l'origine du faisceau , k des fibres transversales , puis recourbées elles-mêmes en dehors, du côté opposé , soit sur le fond de l'utérus , soit sur sa face antérieure , représentaient , comme l'a dit M. Deville , des X à branches croisées. Mais ce croisement des fibres du faisceau ansiforme sur la ligne médiane no m'a jamais paru complet. Il m'a toujours semblé borné, contrairement à l'opinion de M. Deville, à une petite portion du faisceau , la plupart de ses fibres parcourant toute l'étendue de leur trajet du même côté de la ligne médiane.

J'ai vu le faisceau ansiforme présenter une autre disposition. Ses fibres , du moins les fibres superficielles , n'étaient ni entrecroisées , ni disposées en gerbe sur le fond de l'utérus , mais se portaient , parallèles entre elles , de la face postérieure à la face antérieure , couvrant le fond de l'organe d'un plan uniforme de fibres anléro-postérieures sous les bords duquel on voyait passer les fibres transversales. (Planche 2% fig. 2% 1. 1. 1. 1.)

Le faisceau ansiforme ne m'a presque jamais paru borné, sur la face postérieure de l'utérus, au plan que je viens de décrire , et qui se montre après l'enlèvement de la membrane fibro-séreuse. Constamment ce faisceau est épais sur la face postérieure de l'utérus -, tantôt, mais rarement, il forme un seul plan ; tantôt, et c'est la disposition qu'il offre le plus ordinairement, ses fibres sont divisées en deux plans que sépare une couche de fibres transversales ; le plan superficiel est mince, le pian profond beaucoup plus épais.

Planche 11. 12. 13. 2. 8. Plan superficiel.

Planche 2^ fig. l^^ 2. 4. 8. 17. Plan superficiel.

Planche 4% 6. 2. 2'. Plan profond.

Planche 5% fig. 1^% 1. 1. 1. 2. Plan profond.

Ces deux plans sont d'ailleurs semblables dans leur disposition ; formés également à leur origine inférieure de fibres transversales recourbées en haut, ils s'irradient également en s'élevant. Sur le fond de l'utérus, ces deux plans, fort réduits par la dispersion d'une partie de leurs fibres, se réunissent en un seul qui descend sur la face antérieure de l'utérus.' (Planche 4% 1.2.- Planche 5S fig. V% 18.)

Le faisceau ansiforme n'est pas toujours visible h l'extérieur dans toute la hauteur de la face postérieure de l'utérus. Les fibres transversales qui le couvrent toujours k sou origine continuent quelquefois îi le couvrir dans la moitié inférieure de son trajet. Il est alors réduit en bas au faisceau profond, et le plan superficiel ne se forme que plus haut, par le redressement de quelques fibres transversales. (Planche V^.)

Sur le fond de l'utérus et sur sa face antérieure, la disposition du faisceau ansiforme est beaucoup moins variable. J'ai vu cependant, sur le fond de l'utérus, ce faisceau entièrement couvert par des fibres transversales. M. Deville indique cette disposition.

Lorsqu'on a enlevé par la dissection tout le faisceau ansiforme, on trouve au-dessous de lui des fibres transversales réunies en lames minces plutôt qu'en cordons aplatis, semblables h ceux qui composent habituellement ce faisceau. (Planche 6^. 6.)

Etudions maintenant les fibres transversales qui, avec le faisceau ansiforme, couvrent la surface du corps de l'utérus.

Ces fibres transversales forment la plus grande partie de la couche musculaire externe. Nous les

avons vues, sur les deux faces de l'ulérus, en dehors du faisceau ansiforme. Elles concourent à le former; mais la plupart étrangères à sa formation, se continuent sur la ligne médiane en passant au-dessous de lui, et entre ses deux plans, quelquefois môme sur son plan superficiel postérieur; quelques-unes, enfin, le recouvrent constamment h son origine, en arrière, et l'enveloppent d'une sorte de gaîne. (Planche 19.)

Les fibres transversales se prolongent en dehors, sur les bords de l'utérus, dans les ligaments larges, et surtout dans le ligament de l'ovaire, dans le ligament rond et sur la trompe. (Planche 1", 16. 17. Planche 6«, 4. 11.) Il faut entendre qu'une petite partie seulement de ces fibres se prolonge dans ces ligaments.

Suivons, en sens inverse, les fibres qui constituent le ligament ovarique et le ligament rond s'irradiant, les premières sur la face postérieure, les autres sur la face antérieure de l'utérus.

Le ligament de l'ovaire se divise en deux faisceaux, dont l'un s'étale sur la partie inférieure et moyenne du corps de l'utérus, et dont l'autre s'élève jusque sur le fond de l'organe. Tous deux concourent souvent à la formation du faisceau ansiforme ; et des fibres des ligaments droit et gauche se continuent aussi sur la figure médiane. (Planche l''", 16. 17. 19. 13.)

Les fibres du ligament de l'ovaire ne se rendent pas toutes dans la couche superficielle ; il en est de profondes, et elles sont nombreuses, qui se continuent avec des fibres transversales subjacentes appartenant encore h la couche externe , ou qui plongent même dans la couche musculaire moyenne.

En suivant les fibres du ligament de l'ovaire s'irradiant sur l'utérus, on voit manifestement des fibres nouvelles naître dans les intervalles des fibres primitives. Le faisceau grossit en s'étalant sur l'utérus. (Planche l'■^ 15.)

Les fibres du ligament de l'ovaire se terminent en

dehors en s'insérant sur la membrane fibreuse de cet organe, à son extrémité interne et dans toute l'étendue de son bord inférieur.

Le ligament rond, d'un volume variable, et souvent plus gros d'un côté que de l'autre, s'étale sur la surface antérieure de l'utérus. Sa dissémination est plus compliquée que celle du ligament de l'ovaire. (Planche 3«, LR.)

Avant qu'il n'ait atteint l'utérus, une lame s'en détache, va s'appliquer sur cet organe et se continue avec la lame semblable du ligament opposé , au niveau de l'union du corps et du col. Cette mince lamelle est constante. (Planche 3% 19. 18.)

Le ligament rond s'applique sur le bord de l'utérus et remonte jusqu'à son fond, sur lequel ses libres se continuent avec les fibres transversales les plus élevées. (Planche 3% 5. Planche 6% 11. 6.)

Dans son trajet ascendant, des ûbres plus ou moins nombreuses se détachent de son côté externe, descendent en avant sur l'utérus, puis remontent pour se continuer avec les libres étalées du faisceau ansiforme. De cette continuité résulte , devant l'utérus , de chaque côté de la ligne médiane , une sorte de draperie. (Planche 3% 7. 9. 1'.)

Le ligament rond grossit en s'élevant et se termine en se continuant avec les fibres transverses antérieures de l'utérus. (Planche 6% 11. 6.) Des fibres profondes s'en détachent et plongent dans les plans musculaires sous-jacents.

Enfin , constamment, au point où il s'accolle h l'utérus, le ligament rond envoie en arrière un faisceau d'un volume variable qui va s'irradier sous l'épanouissement du ligament ovarique ; M«»6 Boivin a indiqué ce faisceau postérieur du ligament rond.

J'ai décrit, dans un précédent mémoire (1), la

(1) Recherches sur la structure des trompes, etc. (Journal de la Section de Médecine de la Société Académique de la Loire-Inférieure, — 1858.)

disposition des fibres musculaires utérines qui, se prolongeant sur la trompe, lui forment une enveloppe assez épaisse d'abord, puis très mince, qui se continue jusqu'au pavillon.

Cette enveloppe divisée, on voit la trompe, réduite à ses deux membranes internes, traverser les couches musculaires utérines. (Planche 5«, fig. 1^^, 2-2.)

Les fibres qui se prolongent sur la trompe viennent du plan le plus superficiel de l'utérus. Elles descendent sur le côté externe de la trompe ; bon nombre s'en détachent et s'étalent dans le ligament large. Il ne reste sur la trompe qu'un faisceau mince de fibres molles , entremêlées de vaisseaux. Il passe sur ses courbures, sans suivre leurs inflexions. De ses bords se détachent des fibres déliées qui descendent obliquement devant et derrière la trompe et lui forment une enveloppe musculaire.

La même disposition continue sur toute l'étendue de la trompe; on distingue facilement la couche musculaire très mince qui enveloppe sa portion large; on peut la suivre jusqu'à l'orifice externe et dans les languettes du pavillon. J'ai vu sur deux trompes, dont les fibres musculaires étaient très apparentes , une anse musculaire qui, entourant en dehors leur orifice , allait s'insérer, par ses deux extrémités, à l'extrémité externe de l'ovaire. Enfin , sur quelques trompes , j'ai vu un cercle musculaire très mince autour de leur orifice.

Entre la trompe, le ligament rond et le ligament de l'ovaire, les fibres transversales du fond de l'utérus descendent en convergeant sur ses bords , et plongent bientôt dans les plans plus profonds. (Planche 5% fig. l^s 3.)

Lorsqu'on a enlevé complètement de la surface du corps de l'utérus le faisceau ansiforme et les radiations du ligament rond et du ligament ovarique , ses faces antérieure et postérieure restent entièrement couvertes de fibres transversales qui se dirigent vers ses bords, et dont les plus élevées couvrent son fond

et se recourbent en arcs sur ses angles. (Planche 4% 5. Planche 5% fig. 1^% 9. 9. 3. 8. Planche 6% 4. 5. 6.)

Ces fibres transversales ne sont pas distinctes des fibres plus superficielles qui se rendent au ligament rond, il la trompe, au ligament ovarique^ elles forment le plan profond d'une môme couche. Aussi je les range , pour ne pas multiplier les subdivisions , dans la couche externe du tissu musculaire de l'utérus.

L'épaisseur de ce plan profond de la couche externe varie ; il est toujours plus épais en avant qu'en arrière. C'est au fond de futérus qu'il a le plus d'épaisseur. Les fibres transversales dans tout l'organe prédominent sur celles qui suivent d'autres directions.

Lorsqu'on a enlevé successivement les fibres lamellaires qui composent ce plan profond de la couche externe , on découvre une autre couche , où la disposition des fibres est différente. Leur direction cesse d'être généralement transversale; elles deviennent obliques en divers sens et forment des faisceaux d'un volume variable que séparent des intervalles où sont placés des vaisseaux. Là commence la couche moyenne du tissu musculaire de l'utérus.

Je n'ai point indiqué jusqu'ici la disposition des fibres musculaires sur les bords de l'utérus. Il est à remarquer que les anatomistes qui ont étudié son tissu musculaire, n'ont pas suivi ses fibres jusque sur ses bords latéraux. Ils se bornent k mentionner les fibres qui s'en détachent et se prolongent dans les ligaments larges, sur la trompe, dans le ligament rond et dans le ligament de l'ovaire. Ni M""^ Boivin, ni M.Deville n'ont indiqué la texture des bords de l'utérus.

« Nous avons essayé, dit M. Pajot (1), tous les procédés pour nous rendre compte de la texture des libres musculaires sur les bords latéraux de l'utérus, au-dessous du bord supérieur du ligament large.

» Il nous a été impossible d'arriver à quoi que ce soit de satisfaisant. Nous faisons des vœux pour que d'habiles anatomistes viennent éclairer ce point tout cl fait obscur pour nous. Ne pouvant présenter ici que des conjectures, nous préférons nous abstenir. »

J'ai aussi longtemps désespéré de découvrir l'intrication des libres musculaires sur les bords de l'utérus ; ce n'est que récemment que je suis parvenu à la démêler.

Lorsqu'on écarte les deux lames du ligament large jusqu'au bord de l'utérus , et que l'on prolonge le décollement de ces lames séreuses sur ses deux faces, on voit sur toute la hauteur des bords, au-dessous de l'angle supérieur, des fibres musculaires émaner de ces bords en filaments déliés et former une doublure à chacune des lames du ligament large , et entre ces deux lames un réseau assez serré autour des vaisseaux qui remontent flexueux le long des bords de l'utérus , et plus bas , une gaîne commune et épaisse aux troncs de ces vaisseaux artériels et veineux.

Le ligament rond vient s'unir à l'utérus et s'épanouir sur sa face antérieure ; une branche s'en détache , se porte en arrière et s'étale derrière cet organe , non pas à sa superficie, mais en plongeant dans son épaisseur , après s'être engagée sous l'expansion du ligament ovarique.

Le ligament ovarique, qui s'étale derrière l'utérus, envoie aussi des branches profondes qui plongent dans les couches musculaires , et se rendent soit sur sa face antérieure, soit sur sa face postérieure. Ces

(1) Traité de l'art des accouchements, par MM. Dubois cl Pajot, t. I, p. 431.

branches profondes se voient irès bien , lorsqu'on soulève ce ligament avec l'ovaire, après avoir coupé le ligament large.

La disposition de ces branches profondes du ligament rond et du ligament ovarique m'a conduit à découvrir ce que deviennent , sur les bords de l'utérus, les fibres de ces deux faces. (Planche 4«, 5. 5. Planche 5^, fig. V% 3. 3. Planche 6% 27.)

Sur les deux faces de l'utérus, depuis les trompes jusqu'au col , les fibres subjacentes aux radiations des ligaments rond et ovarique , sont généralement transversales. Les plus superficielles se réunissent habituellement en faisceaux aplatis, de forme triangulaire, dont les sommets se dirigent vers les bords de l'utérus; les plus profondes ont une direction plus uniformément transversale. Arrivées aux bords, ces fibres se recourbent en arcs et se rendent à la face opposée à celle qu'elles occupaient; c'est là leur disposition générale , mais leur trajet est très compliqué.

Sur les bords de l'utérus elles rencontrent les nombreuses artères qui plongent dans ses parois et les veines volumineuses qui en émergent. Elles s'écartent pour donner passage ii ces vaisseaux, de sorte que c'est en fascicules subdivisés , puis reliés entre eux , et non en une lame uniforme, que les fibres musculaires passent d'une face de l'utérus h l'autre , en contournant ses bords. J'indiquerai plus loin, en décrivant la couche moyenne du tissu musculaire , la disposition remarquable de ses fibres à l'égard des vaisseaux qui circulent dans cette couche. Cette disposition élant la même aux bords de l'utérus, à l'égard des vaisseaux qui traversent la couche musculaire externe , je l'exposerai dans une description commune.

Les fibres qui se continuent d'une face de l'utérus Ix l'autre ne restent pas , dans tout leur trajet , dans le plan où elles étaient primitivement. Superficielles, par exemple , en avant , elles deviennent plus pro-

— re-

fondes en arrière ; superficielles sur la face postérieure, elles deviendront profondes dans la paroi antérieure ; un croisement s'opère entre elles sur le bord latéral, et, comme ce croisement des fibres, ce passage des fibres d'un plan à un autre plan n'a rien de régulier, il devient très difficile de suivre d'une face à l'autre le trajet de la même fibre. On ne peut jamais enlever un faisceau dans toute l'étendue de l'anse qu'il forme sur le bord de l'utérus; on est arrêté là oii le faisceau passe dans un autre plan musculaire. Les courbures, l'enroulement des fibres autour des vaisseaux ajoutent à la difficulté de les suivre dans une longue étendue de leur trajet.

De ces faisceaux courbés en arcs sur les bords de l'utérus se détachent les fibres qui s'étalent dans les ligaments larges , et les réseaux et les gaines qui entourent les vaisseaux sanguins avant leur immersion dans le tissu musculaire.

De toutes ces causes résulte une intrication très compliquée des fibres musculaires. Mais on pourra toujours arriver à reconnaître le trajet de la plupart de ces fibres tel que je l'ai indiqué ; plus on pénètre dans l'épaisseur de cette couche , plus ce trajet devient évident.

Au-dessus des trompes et à leur niveau , la disposition des fibres sur les bords de l'utérus est différente. Les fibres qui décrivent de grands arcs transverses sur le fond de l'utérus , d'un angle à l'autre, mêlées aux fibres émanées du faisceau ansiforme, descendent en se recourbant sur ses bords. Elles forment sur le fond et sur les angles un plan large et très épais.

La plupart des auteurs paraissent croire que ces fibres se rendent toutes à la trompe, au ligament rond et au ligament ovarique. Un petit nombre seulement se rendent h ces cordons. La plupart descendent sur les bords de l'utérus. (Planche 2% fig. 1^%15. Planche 5% fig. V% 9.)

Ainsi, du fond de rménis et de la région la plus élevée de ses deux faces , les fibres se rendent , en convergeant , vers les angles , et couvrent dans leur trajet descendant la partie supérieure des bords latéraux.

Immédiatement au-dessous des trompes, elles rencontrent les nombreux vaisseaux qui pénètrent en cet endroit la paroi utérine. La présence de ces gros vaisseaux, artères et veines ovariennes , dérange la régularité de leur trajet. Ces fibres descendent flexueuses en formant superficiellement de larges anneaux autour du groupe de ces vaisseaux , et plus profondément , des anneaux plus serrés autour de chacune de leurs branches.

Que deviennent plus bas ces fibres descendantes ? Elles plongent dans l'épaisseur du tissu musculaire, et se recourbent en avant ou en arrière, pour devenir transversales dans Tune ou l'autre paroi de l'utérus. Toutes ont pris successivement cette direction audessus du milieu de sa hauteur.

Telle est la disposition très compliquée des fibres musculaires sur les bords de l'utérus. Elle m'a paru constante, à part les variétés très secondaires résultant des variétés des vaisseaux afférents et efférents, qui traversent ces bords.

Les fibres musculaires du col utérin sont beaucoup plus molles que celles du corps. Il s'agit toujours de l'utérus développé par la grossesse parvenue au terme de neuf mois. Car, avant ce terme, les fibres du col, plus tardivement hypertrophiées que celles du corps, sont au contraire beaucoup plus fermes , mais sont en même temps dans un état de condensation qui en rend la dissection impossible.

Les fibres du col ont une disposition bien différente de celle des fibres du corps. Nulle trace du faisceau

ansiforme ; il a cessé au-dessus du col en avant , à l'union du col et du corps en arrière. Réunies en faisceaux lameileux , ces fibres se porient presque toutes un peu obliquement en bas , des bords de l'utérus vers la ligue médiane , et là se croisent avec les fibres semblables du côté opposé. Très peu de fibres sont exactement transversales. (Planche 3^,22.)

Entre ces faisceaux lameileux entrecroisés soit sur la ligne médiane, soit latéralement , sont des aréoles anguleuses très larges où passent des vaisseaux. Mais il n'y a rien Ik de semblable aux anneaux que nous verrons entourer les veines dans la couche musculaire moyenne de l'utérus.

Les fibres du col sont un peu plus fermes en arrière qu'en avant -, leur disposition est d'ailleurs semblable sur les deux faces de l'organe.

Lorsqu'on les enlève , lame par lame , on les voit disposées de la même manière dans une grande partie de l'épaisseur du col , en faisceaux obliques entrecroisés qui s'enchevêtrent avec des faisceaux plus profonds. (Planche ¥ , 9. 10. 14. Planche 6^ , '22. 26.)

Cette couche des fibres du col correspond à la couche externe et à la couche moyenne du tissu musculaire du corps.

Sur les bords du col , les fibres passent en se contournant d'une face à l'autre, comme je l'ai indiqué pour les fibres du corps. J'ai décrit le plan qui en émane et se prolonge dans les ligaments larges.

En avant, on voit quelquefois se détacher de ces bords des faisceaux très variables qui se rendent à la vessie, dans les replis vésico-utérins, et s'entrelacent avec ses fibres musculaires. (Planche 3% 23. 24. 25.) J'ai souvent cherché vainement ces faisceaux dans les replis vésico-utérins.

La présence des fibres musculaires est plus constante dans les replis postérieurs qui se rendent de l'utérus aux côtés du rectum. Ces fibres s'entrelacent avec celles de l'intestin. (Planche l-"^ , 23.)

Inférieurement, le tissu musculaire du col se continue avec le vagin devenu musculaire à sa partie supérieure. Lorsque le vagin n'est pas divisé , on ne peut, à l'extérieur, distinguer où finit le col, où commence le vagin, les fibres musculaires étant tout à fait semblables dans ces deux organes.

Nous verrons la portion sous-vaginale du col appartenir , par la disposition de ses fibres , h la couche musculaire interne.

l]ouchc interne k lissu musculaire.

Lorsqu'on ouvre l'utérus d'une femme morte au moment de l'accouchement, ou dans les deux ou trois jours qui le suivent , la surface de la cavité du corps se montre entièrement dépouillée de membrane muqueuse, les fibres musculaires sont i\ nu sous le sang ou le liquide sanieux étalé sur les parois de la cavité.

Ce liquide enlevé par des lavages , les fibres musculaires sont cl découvert, disposées en fascicules très distincts , mais îi peine saillants , excepté dans la région où était implanté le placenta. Lii , la surface utérine est comme déchirée ; des fibres sont soulevées , rompues; dans leurs interstices et entre leurs lambeaux se voient les orifices béants des veines utérines.

Lorsque la mort n'avait eu lieu que trois ou quatre jours après l'accouchement , j'ai toujours trouvé les premières traces de la muqueuse utérine en voie de reproduction , sous la forme d'une couche membraneuse molle, très mince, finement réticulée. Au bout de quelques jours, cette couche est déjîi devenue une membrane solide et résistante.

La muqueuse du col n'ayant subi aucune évolution pendant la grossesse , continue i\ couvrir les fibres musculaires , et leur est très intimement unie.

Trois coupes sont nécessaires pour étudier les fibres musculaires internes : une coupe verticale sur le

milieu de la paroi antérieure de l'utérus dans toute sa hauteur , une coupe semblable sur la paroi postérieure , enfin , une coupe verticale sur l'un des bords.

Ces trois coupes , pratiquées sur des utérus différents permettent de découvrir toute l'étendue de la cavité , sans exercer des distensions qui dérangeraient la disposition normale des surfaces que l'on veut examiner.

Sur le centre de la paroi postérieure on voit constamment un faisceau légèrement saillant , de forme triangulaire , dont la base s'étend d'une trompe à l'autre , et dont le sommet descend jusqu'à l'orifice interne du col. Ce faisceau a été signalé par des analomistes anciens. Sa forme triangulaire est constante et régulière, lorsqu'il n'a" pas été déformé par l'implanlation du placenta. (Planche 7« , 12. 9. 8. 6. 13. 14.)

Il commence inférieurement par une pointe de largeur variable. Des fibres circulaires , immédiatement au-dessus de l'orifice interne du col , constituent , en se recourbant en haut , son origine , analogue à celle du fais('eau ansiforme au bas de la surface postérieure de l'utérus.

Son origine est plus évidente encore que celle du faisceau ansiforme. De nouvelles fibres transversales recourbées en haut viennent s'y ajouter successivement dans son trajet ascendant. (Planche 7^ , 4. 4. 22. 21.) Et ce qui m'a paru constant , c'est que ces fibres nouvelles s'ajoutent toujours îi son bord gauche, tandis que de son bord droit émergent successivenient des fibres qui remontent sur la paroi utérine , où elles deviennent bientôt transversales et gagnent le bord droit de la cavité. (Planche 7% 7. 7.) De là résulte un croisement de fibres de bas en haut et de gauche à droite sur la ligne médiane, croisement régulier et uniforme. Il n'y a pas de fibres croisées en sens opposé.

Le faisceau triangulaire est donc composé de

fibres, non pas verlicales, mais obliques ou sniroïdes dans leur trajet ascendant.

En approchant du niveau des infundibulum des trompes, le faisceau triangulaire se divise en deux minces fascicules, dont chacun va plonger par une pointe aiguë dans la trompe de son côté et s'y termine de suite. (Planche 7% 13. 14.) Enfin, des fibres transversales, qui se rendent d'un orifice tubaire à l'autre, terminent le faisceau triangulaire et forment sa base. .(Planche 7% 3.)

Telle est la disposition ordinaire, je dirais presque la disposition constante du faisceau triangulaire de la paroi postérieure de la cavité utérine. Cependant sur l'utérus représenté dans la planche 7^, ce faisceau était subdivisé en trois faisceaux secondaires séparés dans une partie de leur trajet par deux dépressions, oii se montraient des fibres plus profondes. La disposition générale du faisceau était, malgré cette différence, très facile à reconnaître.

Un faisceau semblable existe sur la paroi antérieure de la cavité utérine. Il commence également en bas, au niveau de l'orifice interne du col ; des fibres transversales s'ajoutent successivement à son bord droit en se recourbant, et grossissent son volume, tandis que de son bord gauche émergent des fibres qui se rendent, en prenant une direction horizontale, dans le côté gauche de la paroi utérine. (Planche 7^, 26. 25. 4'. 4'. Planche 8% 15. 14. 13. 11. 8. 7. 6. 5.)

Enfin, comme le faisceau triangulaire de la paroi postérieure, il se termine par un fascicule de fibres transversales, dont les extrémités vont plonger dans les infundibulum des deux trompes.

Ainsi, sur chacune des parois antérieure et postérieure de la cavité du corps de l'utérus existe un faisceau triangulaire formé spécialement de fibres obliques dirigées en haut et h gauche sur la paroi antérieure, en haut et à droite sur la paroi postérieure, et qui sont continues à leur entrée dans le

faisceau, et au point où elles le quittent, à des fibres transversales. Enfin, sur l'une et l'autre paroi, les fibres les plus élevées de ce faisceau forment un relief transversal au niveau des iufundibulum, et se terminent, de chaque côté, par une pointe qui semble plonger dans l'orifice de la trompe.

Les fibres qui constituent chaque faisceau triangulaire traversent dans leur trajet oblique ou spiroïde la ligne médiane, et la traversent toutes dans le môme sens. Il n'y a pas là d'entrecroisement ; elles ne représentent, en effet, que l'une des branches d'un X. Si l'on veut y admettre un entrecroisement, l'autre branche de l'X serait représentée par les fibres du faisceau triangulaire de la paroi opposée.

Ces faisceaux triangulaires, reconnus par des anatomistes anciens, n'ont été indiqués ni par M"^ Boivin, ni par M. Pajot. M. Deville les a décrits d'une manière inexacte , en les comparant au faisceau vertical extérieur (faisceau ansiforme), avec lequel ils n'ont que quelque analogie dans leur constitution intime, mais nulle ressemblance dans leur forme ou leur disposition générale.

Sur les côtés de ces faisceaux triangulaires, et dans toute la hauteur des bords de la cavité du corps de l'utérus, . les fibres musculaires ont une direction transversale ; en approchant du milieu de ces parois antérieure et postérieure , les unes subissent une inflexion, pour constituer le faisceau triangulaire, tandis que les autres, bien plus nombreuses, continuent leur trajet transversal, en passant sous ce faisceau. (Planche 7% 21. 22. 23. 24.)

A l'orifice interne du col, situé au-dessous de l'origine inférieure des faisceaux triangulaires, les fibres transversales, qui existent seules sur les deux parois, ainsi que sur les bords de la cavité, forment un faisceau toujours un peu saillant qui délimite nettement la cavité du corps et la cavité du col. (Planche 7«, G. 0. I.) Le volume de ce faisceau annulaire explique la conslriction qu'il exerce quelquefois après

l'accouchement, et qui devient l'une des causes de la rétention du placenta.

Au fond de l'utérus, c'est-ii-dire au-dessus des orifices des trompes, les fibres musculaires, toujours réunies en fascicules très prononcés, forment des arceaux dirigés d'arrière en avant, qui constituent la voûte de la cavité. (Planche 7% 1.1'.) Sur les deux parois antérieure et postérieure, elles descendent en passant sous la bande transversale du faisceau triangulaire qui les recouvre. Les plus internes s'entrecroisent sur la ligne médiane de chaque paroi. C'est là le croisement médian le plus considérable que l'on rencontre dans les fibres utérines. (Planche 8", 1. 2. 3'.) Ces fibres, après s'^itre ainsi entrecroisées, descendent au-dessous des orifices tubaires, puis, se recourbant en dehors, commencent la série des fibres transversales du corps.

Aux infundibulum des trompes, les fibres sont disposées en anneaux successivement croissants de l'orifice de la trompe à l'évasement de l'infundibulura. (Planche 8% 2. 2.)

Lorsqu'on examine avec attention ces anneaux, on voit que le même fascicule ne forme pas toujours un anneau complet, mais qu'après un certain trajet, il s'entremêle avec d'autres fascicules qui complètent l'anneau. Gela se voit surtout dans les anneaux les plus étendus, tandis que les plus petits sont formés par le môme fascicule. Les anneaux les plus grands continuent en haut la série des fibres antéro-postérieures de la voûte. (Planche 8*5, 1. 2'.)

Mme Boivin, décrivant les fibres circulaires des infundibulum, les compare à deux cônes formés d'anneaux successivement croissants, dont les plus grands s'adossent à ceux du côté opposé, sur la ligne médiane des deux parois antérieure et posléricui'e de la cavité utérine.

Dans l'état de vacuité de l'utérus, sur les parois de la cavité du col existent deux saillies rameuses, appelées arbres de vie, remarquables par leur cons-

tante régularité. Dans la gestation, elles prennent bciuicoup de développement ; ce sont, en effet, des faisceaux musculaires. Mais en s'hypertrophiant, ces faisceaux perdent de leur régularité. On voit leurs lil)res se disperser latéralement et remonter jusqu'à l'orifice interne.

La membrane muqueuse enlevée, cette disposition devient bien plus évidente. On voit les fibres de l'arbre de vie, s'écartant de chaque côlé, former avec celles de l'arbre de vie de l'autre paroi des arcades superposées dans toute la hauteur des bords de la cavité du col. (Planche 7S 31. 30. 29. Planche 8«, 23. 22. 24.)

En bas, près de l'orifice externe, les fibres du col sont presque toutes annulaires, mais ces anneaux ne sont point aussi réguliers que ceux qui forment le pourtour de l'orifice interne. J'ai dit plus haut que les fibres du col ne présentent point une disposition fasciculce aussi régulière que celle du corps de l'utérus.

Telle est la disposition un peu compliquée, mais constante, de la couche musculaire qui forme les parois de la cavité utérine.

Si on enlève successivement les fibres qui la constituent, on voit qu'elles conservent dans une certaine épaisseur du tissu musculaire les mômes directions qu'à la superficie.

Les faisceaux triangulaires ont une épaisseur assez grande dans presque toute leur étendue. Le cordon de fibres transversales qui les termine en haut, plus mince que le reste du faisceau, est bientôt enlevé par la dissection, et laisse à découvert les fibres qui descendent de la voûte et vont concourir, en se recourbant en dehors, à former les anneaux des infundibulum des trompes. (Planche 9% 4. 5.)

Les faisceaux triangulaires sont formés dans toute leur épaisseur de fibres obliques qui suivent toutes la mérac direction. Toujours obliques en haut et à droite sur la paroi postérieure, en haut et à gauche

sur la paroi antérieure, et continues à leurs extrémités à des fibres transversales, elles constituent avec elles fie longues spirales qui contournent la cavité utérine. (Planche 9% 17. 12. 10. 11.)

Lorsqu'on a enlevé la couche superficielle des anneaux des infundibulum, on voit les fibres subjacentes conserver la môme disposition encore plus nettement accusée. (Planche 9% 1. 3. 4. 5. Planche 10% 1. 2. 6.)

Ces anneaux successivement croissants de chaque orifice tubaire à la cavité utérine, viennent s'adosser sur la ligne médiane à ceux de l'autre infundibulum, mais en même temps les fibres de ces anneaux adossés offrent toujours des entrecroisements d'un côté h l'autre. Des fibres qui font partie de la moitié supérieure d'un anneau du côté gauche, traversent la ligne médiane et vont se rendre'clans la moitié inférieure d'un anneau de finfundibulum droit, et réciproquement. (Planche 8% 1. 2. Planche 9'', 6.)

Ces entrecroisements sont très évidents sur une coupe médiane du fond de l'utérus. J'en ai déjà parlé en décrivant les mêmes fibres qui forment la voûte de la cavité utérine. La couche de ces fibres arciformes de la voûte est très épaisse ; on la suit jusqu'à la couche moyenne du tissu musculaire avec laquelle nous la verrons s'unir.

Lorsqu'on a enlevé en totalité les faisceaux triangulaires des deux parois de la cavité utérine et les fibres transversales qui se continuaient avec eux , on voit les fibres transversales subjacentes se prolonger d'un côté à l'autre, sur le milieu de ces parois, de sorte qu'à la partie moyenne de l'utérus , le plan profond de la couche interne est formé entièrement de fibres annulaires, ou du moins transversales (planche 10% 5. 7. 8); car on distingue quelquefois un croisement entre les demi-anneaux latéraux sur le milieu de chaque paroi. (Planche 10% 4.)

A l'orifice supérieur du col, les fibres conservent, dans toute l'épaisseur de la couche interne, la forme

annulaire qu'elles ijrésentenl superficiellement. (Planche 10% l'i.)

Enfin , il m'a semblé que dans le col , les fibres musculaires offrent , dans presque toute l'épaisseur de la couche interne , la môme disposition que les fibres superficielles, c'est-à-dire qu'elles s'élèvent du milieu de chaque paroi et forment des arcs au-dessus des bords de la cavité. (Planche 10^, 10.) Ce n'est que très profondément que ces fibres deviennent tout h fait transversîiles comme dans la couche musculaire externe, avec laquelle elles vont se confondre. Je n'ai point trouvé dans le col une couche intermédiaire difl'érente de la couche externe. Je ne puis y admettre une couche moyenne analogue à celle que nous verrons dans le corps de l'utérus.

A l'orifice externe du col, les fibres semblent à la fois circulaires et entrelacées entre elles. vii.

Couche moyenne du tissu musculaire.

Lorsque, par la dissection, on a enlevé successivement sur le corps de l'utérus le faisceau ansiforme et ses radiations, les fibres transversales qui, avec ce faisceau , en couvrent le fond et les faces antérieure et postérieure, toutes les fibres enfin qui composent la couche externe, on arrive à un plan dont les fibres ont une disposition toute différente , et dont les faisceaux sont séparés par de larges écartements que traversent des veines. C'est la couche moyenne du tissu musculaire de l'utérus.

C'est dans cette couche moyenne que sont placées les veines utérines si développées vers la fin de la grossesse. i .tum

La couche superficielle et la couche moyenne du tissu musculaire utérin ne sont pas séparées l'une de l'autre d'une manière aussi nette que la couche externe et la couche moyenne des ventricules du cœur. Entre ces deux dernières, l'union n'est établie que par un tissu cellulaire serré , par des vaisseaux et par le passage de quelques fibres musculaires de l'une à l'autre. La distinction des deux couches est tranchée.

^ Il n'en est pas de môme des deux couches musculaires utérines. On voit les fibres profondes de la couche externe prendre peu à peu, par une transition graduée , la disposition propre i\ la couche moyenne. En outre , des fibres nombreuses , des faisceaux mômes, passent incessamment d'une couche à l'autre. Ce n'est qu'après l'enlèvement de ces la-

melles intermédiaires qu'on découvre nettement la couche moyenne , dont l'aspect contraste d'une manière si frappante avec celui de la couche externe.

On peut encore découvrir cette couche moyenne par sa surface profonde , en enlevant toute l'épaisseur de la couche interne. De ce côté , comme du côté externe , point de distinction brusque entre la couche moyenne et la couche qui la revêt. Lorsqu'on enlève successivement tous les faisceaux de la couche interne, on les voit peu à peu perdre leur direction si constante et si régulière , et prendre les directions variées et irrégulières qui appartiennent aux fibres de la couche moyenne.

Dans la région qui répond à l'implantation du placenta, la couche moyenne semble envahir la couche interne amincie , ou presque annihilée. Les fibres de celles-ci s'écartent , en effet , comme celles de la couche moyenne , pour le passage des tissus veineux qui arrivent en ce point jusqu'à la surface interne de l'utérus.

La couche moyenne n'est donc point isolée , ni facile à isoler des couches qui la recouvrent à l'extérieur et à l'intérieur. Les fibres de ces deux dernières couches prennent peu à peu la disposition spéciale aux fibres de la couche moyenne.

Des coupes pratiquées sur l'utérus permettent de reconnaître les rapports de ces trois couches. Ces coupes se voient dans les planches 7% 8% 9^ et 10« qui représentent la surface interne de l'utérus.

La couche externe forme au moins le tiers de l'épaisseur de la paroi utérine; la couche interne est un peu moins épaisse; de sorte que la couche moyenne, que l'on reconnaît sur la coupe de l'utérus aux larges et nombreuses ouvertures béantes des sinus utérins , occupe à peu près le tiers de l'épais-^ seur des parois. :

Elle prend plus d'épaisseur dans la région qui correspond à l'insertion du placenta. Les sinus veineux sont toujours bien plus développés dans cette

région; en outre, ces sinus, traversant la couche interne , lui donnent sur la coupe de l'ulérus l'aspect de la couche moyenne. La couche moyenne semble avoir envahi la couche interne. Inférieurement , la couche moyenne s'amincit; les sinus y sont bien moins larges et moins nombreux.

J'ai abordé la dissection de la couche moyenne du tissu musculaire utérin, tantôt par sa surface externe, tantôt par sa surface interne. Il est plus facile de l'étudier à sa surface externe, après avoir enlevé toute la couche superficielle qui la recouvre.

Cette couche moyenne se compose de bandes de largeur variable (planche 5% fig. 2% 16. 19. 21. 10. 20. 11. 17) qui se croisent dans toutes les directions; les unes sont transversales, d'autres obliques, quelques-unes longitudinales; de larges trous, que traversent les veines ou sinus , écartent ces bandes les unes des autres , ou séparent les fibres d'une même bande. C'est une intrication très compliquée qui semble , par cette complication môme et son apparente irrégularité , se refuser à toute description.

La surface de la couche moyenne est inégale et comme déchirée par la rupture des fibres qu'elle recevait de la couche externe (le ligament ovarique envoie des fibres jusque dans la couche moyenne). Des fibres superficielles de la couche moyenne plongent et disparaissent dans son épaisseur. (Planche 5^, fig. 2% 8.)

Lorsqu'on examine avec attention la surface de cette couche, après avoir enlevé les débris des fibres qui l'unissaient à la couche externe, on découvre bientôt une disposition très curieuse. C'est à la région qui correspond à l'implantation du placenta que les veines utérines ont le plus de volume ; c'est là surtout qu'il faut observer la couche moyenne dans laquelle elles serpentent. La planche 5% fig. 2% représente cette région de la couche moyenne.

On remarque que les faisceaux de la couche

moyenne se recourbent en anses autour des veines utérines, et que cliaque anse, croisée par un autre faisceau, forme avec lui un anneau complet qui entoure une veine. Une succession de ces anneaux forme un canal ît la veine. De grands anneaux ainsi constitués enferment plusieurs veines, dont chacune a dans l'anneau principal ses anneaux spéciaux. (Môme figure, 11. 12. 14. 18.)

Quelquefois, un faisceau forme h lui seul un anneau complet. (Même figure, 15.)

Souvent les extrémités de l'anse se croisent en spirale autour du vaisseau. (Même figure, 22. 7. 10.)

Le plus souvent, le faisceau courbé en anse ne forme que la moitié, les deux tiers du cercle ; un autre faisceau vient le compléter, en se croisant avec les extrémités du premier, auquel il s'unit intimement. (Môme figure, 11. 12. 14. — 13.)

Quelles que soient ces formes diverses que l'on rencontre toutes en môme temps, le résultat est le môme. Chaque vaisseau veineux est entouré de fibres contracliles annulaires, et chemine dans une suite de ces anneaux, dans un canal contractile, pendant tout son trajet dans cette couche moyenne.

De \i\ résulte que la contraction du tissu musculaire utérin n'a pas seulement pour effet d'aplatir les vaisseaux veineux, ainsi qu'on l'a toujours enseigné, mais, qu'en outre, chaque veine est comprimée circulairement dans tout son trajet. On conçoit bien mieux encore par cette disposition comment la contraction de l'utérus arrête si rapidement, après l'accouchement, l'écoulement du sang que devraient verser flots ces énormes veines déchirées par la séparation du placenta. Cette disposition des fibres musculaires autour des sinus utérins n'avait pas été signalée. Mes collègues auxquels je l'ai montrée sur mes préparations eh ont constaté la réalité.

Dans la région de l'implantation du placenta, les veines traversent la couche musculaire utérine, en

écartant ses fibres ; mais on ne voit plus d'anneaux musculaires autour d'elles.

Des artères, petites et peu nombreuses, si on les compare aux sinus veineux, traversent aussi la couche moyenne, entourées comme eux d'anneaux musculaires ; mais il y a cette diffrence, que les artères sont libres dans les anneaux, auxquels elles n'adhèrent pas, tandis que les veines, réduites à leur membrane interne, adhèrent aux canaux musculaires qui constituent réellement leurs parois.

J'ai pris pour la description de la couche moyenne la région qui correspond à l'implantation du placenta, parce que c'est là que sa texture est le plus caractérisée. On retrouve la même texture dans tout le reste de la couche moyenne ; mais elle y est moins accusée, parce que les vaisseaux, à la présence desquels elle se rattache, y sont moins développés.

Des anatomistes ont comparé la disposition des fibres de la couche moyenne à un réseau, dont les veines traverseraient les mailles. Cette comparaison manque d'exactitude. On y voit bien des fibres qui se croisent en s'unissant les unes aux autres comme les fils d'un réseau, mais l'assimilation des fibres utérines à un réseau ne donne pas l'idée de ces anneaux qui entourent les veines et peuvent les comprimer et les fermer en se contractant.

Lorsque j'ai décrit l'intrication fort compliquée des fibres de la couche externe sur les bords latéraux de l'utérus, j'ai réservé, pour éviter des redites, la description de l'agencement de ces fibres autour des vaisseaux artériels et veineux qui traversent ces bords. Leur disposition autour des veines est exactement la même que celle que je viens de décrire dans la couche moyenne. Chaque veine est entourée d'une suite d'anneaux musculaires. Tantôt, et le plus souvent, un faisceau courbé en anse forme les deux tiers de chaque anneau que complètent d'autres fibres ; tantôt les mêmes fibres forment l'anneau entier, ou s'enroulent en spirales autour de la veine.

Par la disposition identique de leurs fibres, les couches externe et moyenne se confondent 5 la partie supérieure des bords de l'utérus.

Les brandies des artères utérines, très volumineuses à la fin de la grossesse, sont entourées aussi dans les ligaments larges, puis à leur immersion dans la coucbe musculaire externe, d'anneaux disposés comme ceux qui entourent les veines.

Ces anneaux se continuent dans la couche externe, puis dans la couche moyenne où les artères, en se divisant, diminuent rapidement de volume.

Une gaine celluleuse très ténue entoure dans tout leur trajet les artères utérines et les isole dans leurs canaux musculaires. De là résulte ^ -pour ces vaisseaux une indépendance qui facilite leurs mouvements de dilatation et de retrait. Les veines, au contraire, comme je l'ai dit, réduites à leur membrane interne , adhèrent intimement aux canaux contractiles qu'elles parcourent dans l'épaisseur des parois utérines.

J'exposais tout h l'heure comment, dans la contraction de l'utérus h la suite de l'accouchement, les veines utérines sont comprimées circulairement par leurs canaux musculaires. Les artères doivent être comprimées en même temps et de la môme manière. L'épaisseur des anneaux dont les entoure la couche musculaire externe se rapporte sans doute h l'impulsion plus forte du cours du sang dans ces vaisseaux.

Résumé,

Il ne faut pas s'attendre à trouver aux fibres musculaires de l'utérus une disposition invariable. Mais on peut toujours les rattacher à un type général ; les variétés qu'elles présentent ne sont que partielles et secondaires ; au milieu de ces variétés, d'ailleurs peu nombreuses , la disposition que nous présentons comme type est toujours facile à reconnaître. Ce type général sera la formule de la texture musculaire de l'utérus, que M. Sappey déclare manquer jusqu'ici. Pour le faire mieux saisir , je vais donner un résumé rapide de la description qui précède.

On peut rapporter h trois couches le tissu musculaire de l'utérus : une couche externe , une couche moyenne et une interne , qui , malgré leur union intime, sont toujours bien distinctes par la direction différente et bien caractérisée de leurs fibres.

Il est plus facile de comprendre la couche externe, en commençant son examen à la surface postérieure de l'utérus.

Là, on voit naître , au niveau de l'union du corps et du col , un faisceau longitudinal médian dont l'origine est due à des fibres transversales qui se recourbent et remontent pour le constituer. Dans son trajet ascendant derrière l'utérus , il se renforce de fibres semblables qui s'ajoutent à ses bords , et de fibres nouvelles qui commencent dans récarlemenl de ses fibres primitives , puis il se recourbe sur le fond de l'utérus , et descend sur sa face antérieure.

De sa courbure sur le fond de l'utérus il a reçu le nom de faisceau ansiforme.

Lorsque ce faisceau, dans son trajet ascendant, est parvenu près du fond de l'utérus , tantôt ses fibres , jusque-là presque parallèles , s'écartent en formant une sorte de gerbe, tantôt une partie de ses fibres croise , en passant d'un côté à l'autre , la ligne médiane. Toujours les libres latérales du faisceau se dispersent vers les angles utérins , en se mêlant aux fibres transversales du fond. Les fibres moyennes descendent seules sur la face antérieure ; là, les unes se relèvent sur les côtés , en forme de draperies , et vont se continuer avec des fibres émanées des ligaments ronds ; les autres , réduites à un étroit faisceau médian, descendent jusque vers l'union du corps et du col , puis se recourbent en dehors pour redevenir transversales.

Le faisceau ansiforme est rarement borné à ce plan superficiel à la surface postérieure de l'utérus : il offre un autre plan plus profond , séparé du premier par une couche mince de fibres transversales. Ces deux plans , identiques quant ù leur origine, se réunissent toujours en un seul sur le fond de l'utérus ; un seul plan , beaucoup plus mince que les deux plans postérieurs , descend devant cet organe. is

Le faisceau ansiforme, quelquefois voilé en arrière, dans une grande partie ou dans la totalité de son trajet , par des fibres transversales , couvre au contraire, dans d'autres cas, de ses fibres étalées la face postérieure et tout le fond de l'utérus , et voile les fibres transversales.

Au milieu de ces variétés ce faisceau est toujours bien caractérisé. Sa forme la plus commune derrière l'utérus est celle d'une gerbe , avec des croisements médians peu nombreux. M. Deville a exagéré ces croisements dont il a fait le caractère de ce faisceau longitudinal médian. > .

Dans la couche externe , les fibres que d'un nom

commun j'appelle transversales , prédominent considérablement sur les fibres longitudinales et forment presque toute son épaisseur. Directement transversales dans la moitié inférieure du corps, plus haut obliquement ascendantes vers les angles, et formant sur le fond de grands arcs transverses , elles se dirigent toutes de la ligne médiane vers les bords. Vers la ligne médiane quelques-unes se continuent, en se recourbant, dans le faisceau ansiforme , sur Tune et l'autre face de l'utérus -, d'autres , en arrière , le recouvrent d'une couche mince de hauteur variable ; toutes les autres passent sous ce faisceau , et se continuent d'un côté i\ l'autre, en subissant fréquemment un léger entrecroisement médian.

En dehors , des émanations superficielles de ces fibres transversales se prolongent dans les ligaments larges , sur les trompes et dans les ligaments ronds et ovariques.

Dans le ligament large, elles forment une doublure très mince à chacun de ses feuillets séreux et des gaines aux vaisseaux artériels et veineux ; sur la trompe , une enveloppe de fibres longitudinales que l'on peut suivre jusqu'au pavillon, qu'elles attachent à l'ovaire.

Ces émanations , enfin , forment les ligaments ronds et ovariques, dans lesquels se prolongent aussi des fibres des plans plus profonds de l'utérus.

Sous ces expansions superficielles, les fibres transversales , arrivées aux bords latéraux, se recourbent en anses, et passent d'une face de l'utérus à l'autre, sans rester dans le môme plan. Superficielles en avant , elles deviennent profondes en arrière , et réciproquement. Dans leur trajet sur les bords de l'utérus , elles rencontrent les artères et les veines , qu'elles entourent d'anneaux contractiles.

Les fibres transversales du fond de l'utérus descen dent en convergeant vers les angles , forment des anneaux semblables autour des vaisseaux sanguins , nombreux en cette région , et plus bas vont , en se

recourbant, se réunir aux fibres transversales du corps. Dans ce trajet descendant , elles se croisent souvent d'avant en arrière.

Dans le col , les fibres sont généralement transversales, cependant un peu obliques en bas et en dedans, et souvent entrecroisées sur la ligne médiane ; elles envoient des expansions en dehors dans les ligaments larges , en arrière dans les ligaments uléro-sacrés, quelquefois en avant dans les ligaments utéro-vésicaux.

La couche musculaire interne présente moins de variétés que la couche externe.

Elle est essentiellement formée de fibres transversales depuis l'orifice interne du col jusqu'un peu audessous du niveau des ouvertures des trompes. Toutefois , sur le milieu de chacune des parois antérieure et postérieure , est un large et épais faisceau de fibres ascendantes , faisceau de forme triangulaire , dont la base s'étend de l'un à l'autre orifice tubaire , et dont le sommet descend près de l'orifice interne du col.

Ce faisceau doit son origine en bas à des fibres transversales qui , en se recourbant , s'accollent à l'un de ses bords , remontent obliquement dans le faisceau, et émergent plus haut de son bord opposé, décrivant ainsi un trajet spiroïde sur chaque paroi de la cavité utérine. Il est à remarquer que c'est au bord gauche du faisceau postérieur que s'ajoutent successivement les fibres d'origine, et qu'elles émergent plus haut de son bord droit : tandis que le faisceau antérieur reçoit les fibres d'origine l\ son bord droit, et qu'elles émergent en haut de son bord gauche. Les fibres des faisceaux triangulaires décrivent ainsi un trajet inverse sur les deux parois , et croisent en sens opposé la ligne médiane. Ces faisceaux ne sont point analogues , comme le dit M. Deville , au faisceau ansiforme de la couche externe. Tout au plus, pourrait-on dire que chacun d'eux

en représente la moitié , et seulement encore quant au croisement médian.

A celte direction générale des fibres du faisceau triangulaire ne font exception que les fibres peu nombreuses qui forment sa base , et qui , par une pointe aiguë, vont plonger dans l'un et l'autre oriflce tiibaire.

Sur les bords de la cavité utérine et sur chaque paroi, en dehors du faisceau triangulaire , les fibres ont une direction transversale ; elles sont assez régulièrement annulaires. Quelques-unes, toutefois, en approchant du faisceau triangulaire , se recourbent pour concourir k sa formation , ou se continuer avec les fibres qui en émergent ; les autres , bien plus nombreuses, passent sous lui , continuant leur trajet circulaire.

A l'orifice interne du col est un faisceau annulaire très ferme et toujours un peu saillant.

Les- orifices des trompes sont entourés de faisceaux annulaires régulièrement croissants de l'ouverture étroite de la trompe, h l'évasement de finfundibulum ; les deux groupes de ces faisceaux s'adossent sur le milieu de chacune des parois antérieure et postérieure , en entrecroisant leurs plus grands anneaux, entrecroisement médian, constant et considérable qui avait échappé à M. Deville.

Ces grands anneaux des infundibulum forment par leur moitié supérieure des arcs antéro-poslérieurs qui constituent la voûte de la cavité utérine; par leur moitié inférieure , ils commencent la série des fibres transversales circulaires. De leur entrecroisement médian résulte que tel de leurs faisceaux appartient en haut, au côté droit de la voûte; en bas, aux fibres transversales du côté gauche du corps , et réciproquement.

Dans le col, sur le milieu de chaque paroi , est le faisceau musculaire ramifié de l'arbre de vie , dont le tronc descend jusqu'à l'orifice externe , et dont les branches , se déversant latéralement forment une

série d'arcades sur les bords de la cavité du col. Plus profondément , les fibres de la couche interne deviennent annulaires ; à l'orifice externe , les fibres sont circulaires et entrelacées entre elles.

Dans la région de la cavité utérine où était implanté le placenta, la disposition régulière de la couche musculaire interne est toujours dérangée par le. passage des sinus utérins qui en écartent les fibres.

La couche musculaire moyenne reçoit et renferme les sinus utérins, d'où le nom de couche vasculaire que lui ont donné des anatomistes. Fort distincte des deux autres couches , auxquelles elle est d'ailleurs intimement unie, elle est formée presque entièrement de séries d'anneaux musculaires, dont la texture si remarquable et si évidente n'avait point été jusqu'ici décrite. Ces anneaux, par leur succession, constituent des canaux qui contiennent les veines utérines , véritables parois de ces larges vaisseaux qui sont réduits , dans l'utérus , à leur mince membrane interne.

La texture de la couche musculaire moyenne est la môme dans tout le corps de l'utérus ; elle se manifeste surtout dans la région qui correspond à l'insertion du placenta , là où les sinus sont bien plus développés. Cette couche moyenne n'est pas distincte dans le col utérin.

Sur les bords de l'utérus , la couche musculaire externe, traversée par les artères qui arrivent à cet organe et par les grosses veines qui en émergent , forme à ces deux ordres de vaisseaux de canaux constitués par des fibres annulaires , comme les canaux de la couche moyenne du tissu musculaire.

Texture intime des faisceaux musculaires utérins.

Il me reste à examiner la constitution intime des faisceaux musculaires utérins, dont j'ai cherché jusqu'ici à découvrir le trajet , l'entrelacement , la réunion en faisceaux plus considérables, en plans superposés.

La détermination de ce point d'anatomie de texture est fort difficile. Les fibres musculaires utérines sont des fibres lisses. L'association des fibres lisses primitives en fascicules, celle de ces fascicules en faisceaux, diffèrent beaucoup du mode de réunion des fibres striées qui forment les muscles extérieurs et certains organes, tels que la langue et le cœur, plus compliqués dans leur texture que les muscles de l'appareil locomoteur.

Il faut noter que l'utérus ne contient pas de tissu fibreux, autre que la couche extérieure très mince dont j'ai parlé. Entre les plans musculaires , entre les faisceaux , les fascicules , entre les fibres ellesmêmes , on ne retrouve que du tissu cellulaire ou connectif, rare, aréolaire ou filamenteux.

Les fibres musculaires utérines, molles ou lamelleuses , telles que la dissection les montre à la vue simple , ne sont point aussi distinctes les unes des autres dans un cordon ou dans un fascicule, que les fibres striées d'un muscle de Fappareil locomoteur ; elles semblent collées ensemble ; elles passent souvent d'un fascicule dans un autre fascicule. On ne suit pas longtemps dans un même fascicule le trajet d'une fibre: on a de la peine à saisir le commence-

ment et la fin d'une môme fibre, parce qu'elle disparaît en s'enfonçant entre les fibres voisines.

Il est cependant certains faisceaux où l'analyse anatomique semble présenter moins de difficultés.

Tel est le plan musculaire qui se rend à l'ovaire ou qui en procède. Partant de l'ovaire , ce plan nommé ligament ovarique , se porte à l'utérus sur lequel ses fibres s'étalent en rayonnant. A mesure qu'il s'applique sur l'utérus , son volume augmente, ses fibres se multiplient. Les fibres primitives du faisceau, fixées à leur origine sur la membrane albuginée de l'ovaire, s'écartent les unes des autres, et des fibres nouvelles naissent dans leurs écartements. Ces fibres nouvelles ne paraissent pas résulter d'une division des fibres primitives, mais commencent par une pointe aiguë dans le tissu conneclif interfibrillaire. Ce tissu connectif intermédiaire aux fascicules, remplit le rôle des aponévroses qui s'épanouissent dans l'épaisseur d'un muscle, et reçoivent sur leurs lames l'implantation des fibres striées.

On peut faire la môme remarque sur le faisceau ansiforme, dans son trajet à la surface postérieure de l'utérus. Les fibres qui le composent ne proviennent pas toutes de fibres transversales. On voit, dans tout son trajet ascendant , des fibres nouvelles naître dans les intervalles de ses fibres primitives et grossir son volume.

Môme disposition dans le faisceau musculaire appelé ligament rond. On saisit d'un coup d'œil la différence entre son volume , lorsqu'il est contenu dans le ligament large, et le volume de ses nombreuses expansions k la surface de l'utérus et dans ses couches profondes. C'est à l'addition de fibres nouvelles qu'est dû son développement si considérable

Cette addition de fibres nouvelles dans les intervalles des fibres d'un faisceau , si facile h constater dans les faisceaux rayonnants, existe dans tous les faisceaux utérins. Elle se combine avec une autre dis-

position également constante, sans laquelle les faisceaux augnienleraienl incessamment de volume.

Que, dans un faisceau quelconque, on soulève avec la pointe d'un scalpel, ou avec une pince line à becs recourbés et tranchants, une lamelle aussi ténue que possible, et qu'on la détache dans le sens de la longueur du faisceau, on ne pourra prolonger bien loin son isolement. Elle se rompra après un trajet de quelques millimètres ou d'un à deux centimètres.

Généralement, la cause de la rupture sera l'entrelacement de la lamelle avec d'autres lamelles ou fascicules; mais, bien souvent aussi, on voit la lamelle commencer et finir par une pointe aiguë entre les fibres voisines , comme on voit si facilement dans les faisceaux rayonnés des fibres naître dans l'écartement d'autres fibres.

Ainsi un fascicule n'est pas composé, comme dans les muscles striés, par l'accoUement de fibres parallèles juxla-posées , implantées à leur deux extrémités sur des tissus albuginés. Un fascicule utérin est formé par l'assemblage et la succession de fibres qui commencent et se terminent à divers points de la longueur du fascicule, et dont chacun n'a que bien peu d'étendue.

On peut prendre une idée, quoique bien imparfaite, de la succession de ces fibres très courtes dont l'assemblage compose un fascicule utérin, en examinant certains muscles extérieurs. Ainsi, le. sacrolombaire est formé, dans ses portions dorsale et cervicale, d'une série de faisceaux disposés en étages, dont chacun commence au-dessus de l'origine du faisceau précédent, et dépasse en hauteur sa terminaison. De môme encore, les muscles pennés et semi-pennés de la jambe sont composés de fibres obliques insérées successivement aux expansions des tendons d'origine et de terminaison du muscle, et dont chacune est bien loin d'avoir la longueur du corps charnu de ce muscle.

Mais si la disposition des faisceaux de ces muscles

présente quelque chose d'analogue à l'agencement des fibres successives qui constituent un faisceau musculaire utérin, rien dans leur structure ne peut donner l'idée de l'origine des fibres nouvelles dans l'écartement des fibres primitives d'un faisceau, et de la terminaison des fibres entre les fibres voisines avec lesquelles elles sont entremêlées. Les fibres lisses du tissu musculaire utérin et les fibres striées des muscles extérieurs diffèrent essentiellement sous ce rapport.

Si l'on se rappelle que, dans les plans musculaires utérins, de nombreux fascicules se continuent d'un faisceau dans un autre faisceau, on conçoit que certains fascicules, composés de la succession de fibres souvent très courtes, peuvent avoir une très grande longueur. Ainsi, pour en citer un exemple, des cordons ou fascicules qui ont déjà pu parcourir une partie de la circonférence de l'utérus, remontent sur sa surface postérieure dans le faisceau ansiforme, en suivent toute la longueur, contournent le fond de l'utérus, et redescendent en avant pour reprendre une direction transversale. On pourrait dire que certains fascicules recourbés plusieurs fois en anses, et passant successivement dafis plusieurs faisceaux, n'ont en quelque sorte ni commencement ni fin. Mais les fibres qui constituent ces fascicules sont bien loin d'avoir une telle longueur : elles se succèdent en se mêlant, en s'entrelaçant entre elles. A mesure que des fibres cessent, de nouvelles fibres les remplacent.

Dans cet aperçu de la structure de ces faisceaux et fascicules musculaires utérins, je ne me suis occupé que des fibres que la dissection peut isoler, et que la vue simple fait apercevoir nettement.

L'analyse microscopique montre comme fibrilles élémentaires des fibres fusiformes d'une excessive brièveté (0'"™,20 à 0'°"',32, suivant Kôlliker), même après l'accroissement qu'elles ont acquis dans l'utérus gravide. Il est remarquable que la disposition

relative de ces fibrilles élémentaires est semblable à celle des fibres que la dissection fait reconnaître et qu'elles forment par leur agglomération. Les fibres microscopiques si courtes, si ténues, se succèdent et se remplacent dans la constitution d'une fibre visible à l'œil nu, comme ces dernières, par leur succession, composent un fascicule.

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Déductions pliysiologiques et pathologiques.

Les notions analomiques que nous avons exposées sur le lissu musculaire de l'ulérus peuvenl-elles fournir quelques lumières sur le mécanisme des mouvements que cet organe exécute dans l'accomplissemenl de ses fonctions?

L'ulérus, dans l'accouchement, pendant chacune des contractions intermittentes que l'on désigne sous le nom de douleurs, se resserre à la fois dans toute son étendue. Le col se contracte en même temps que le corps ; on le constate par le toucher et l'exploration simultanée de l'abdomen. Celte contraction énergique resserre la cavité, et presse dans tous les sens, mais surtout de haut en bas, le corps de l'enfant qu'elle renferme. L'anneau de l'orifice externe du col cède à la distension que lui impriment ces efforts réitérés ; il s'étend ou se déchire.

La disposition des fibres musculaires utérines nous montrera comment elles associent leur action dans un effort commun.

Le faisceau ansiforme et les fibres transversales de la couche externe, courbées en arcs sur le fond de l'utérus, les fibres de la couche interne dont les arcs antéro-postérieurs forment la voûte de la cavité ; toutes ces fibres qui constituent le fond de l'utérus, descendent dans l'épaisseur de ses parois. Leur contraction simultanée doit nécessairement resserrer et abaisser le fond de l'organe.

Le fond de l'utérus en est la partie la plus puissante. C'est \h que les parois ont le plus d'épaisseur.

Le corps contenu dans sa cavité sera poussé énergiquemcnt en bas sui' le col, dont l'anneau ne peut opposer qu'une faible résistance.

Les libres transversales courbées en anneaux autour de l'utérus, dans ses deux couches externe et interne, depuis les angles supérieurs jusqu'au col, resserrent la cavité ; leur contraction combinée avec celle des fibres delà voûte, doit concourir à l'expulsion du produit.

Il n'existe pas de fibres longitudinales qui viennent tirer en haut l'anneau du col et le dilater, en raénie temps que la tête de l'enfant, poussée par le resserrement de la cavité, tend à s'y engager. La résistance de l'anneau est vaincue par une force supérieure, au moment môme où il se contracte avec toutes les fibres utérines.

L'entrecroisement des fibres sur la ligne médiane, la direction différente des fibres dans les plans superposés, les croisements fréquents des libres d'un même plan, augmentent la résistance des parois, et peuvent expliquer la rareté de leur rupture, pendant leurs violentes contractions, luttant contre un obstacle insurmontable, tel que l'impossibilité du passage du fœtus h travers un bassin rétréci.

Je me borne à ces indications sommaires.

J'ai décrit- les canaux que forment aux sinus utérins les fibres de la couche musculaire moyenne, et j'ai dit que ces canaux semblent destinés i\ prévenir ou à arrêter par leur contraction les hémorrhagies, à la suite du décollement du placenta. Je reviens sur ce point.

Ces hémorrhagies sont essentiellement veineuses. Les énormes veines béantes à la surface interne de l'utérus, après la séparation du placenta, en sont la source évidente. Les branches artérielles, déchirées en même temps que les veines, sont trop petites pour fournir seules les flots de sang qui s'échappent quelquefois en peu d'instants des parois de l'ut-érus en état d'inertie. ^ "

Les sinus utérins, canaux veineux sans valvules, communiquent tous ensemble. Le sang qui circule dans ces larges canaux peut s'écouler en totalité par les orifices de quelques sinus déchirés. C'est la masse du sang apporté h l'utérus par les artères ovariques et utérines. De plus, le sang veineux peut refluer de la veine cave dans les veines ovariques, et des veines hypogastriques dans les veines utérines. Les veines utérines et ovariques, si développées dans la grossesse, sont dépourvues de valvules. Les sinus utérins versent à la fois par leurs ouvertures béantes le sang que les artères apportent à l'utérus, et le sang qui, des grosses veines centrales , reflue dans leur cavité par un mouvement rétrograde.

Ce n'est qu'ainsi que peuvent se concevoir ces pertes énormes de plusieurs livres de sang en quelques minutes.

Le seul obstacle à l'hémorrhagie, c'est la contraction énergique et permanente de l'utérus qui comprime et ferme les vaisseaux. Aussi clierclie-t-on par tous les moyens possibles à la provoquer et h la rendre durable.

L'aplatissement des vaisseaux veineux utérins entre les plans musculaires contractés a paru expliquer l'arrêt de l'écoulement du sang.

On comprend bien mieux la suspension de son écoulement par la contraction permanente de ces fibres annulaires qui forment des canaux ^ tous les sinus, dans la couche moyenne du tissu musculaire de l'utérus, en môme temps que les anneaux puissants qui entourent les artères interrompent par leur contraction l'abord du sang dans ces vaisseaux.

Il arrive quelquefois que la contraction spasmodique de quelques anneaux de la couche interne du tissu musculaire de l'utérus s'oppose à la sortie du

placenta. C'est ce qu'on appelle son enchatonnement.

m il est deux genres d'enclialonnement dont la disposition des fibres musculaires de l'utérus rend parlailement compte. J'ai observé l'un et l'autre.

Le premier, c'est le plus commun, est dû à la contraction de l'anneau très épais qui forme le contour de l'orifice interne du col. Cet anneau, que l'on trouve constamment sur le cadavre, plus résistant que les faisceaux qui l'avoisinent, fait toujours une saillie appréciable sur la paroi utérine. On conçoit facilement que sa contraction spasmodique prolongée retienne le placenta dans la cavité du corps.

Il est un antre mode d'encliatonnement du placenta qu'explique encore très bien la disposition des fibres utérines. C'est sa rétention dans l'un des infundibulum des trompes. L'infundibulum est fréquemment le siège de l'implantation du placenta. Le placenta peut y être renfermé par la contraction de quelques-uns des anneaux de la base de l'infundibulum. Il est alors contenu dans une poche qui communique avec la cavité utérine par un orifice étroit que traverse le cordon ombilical. Cet orifice est situé très haut, sur l'un des côtés de la cavité utérine.

Ce genre d'enchalonnement est rare. Levrel en rapporte avec beaucoup de détails un exemple dans son Traité des accouchements laborieux.

Cependant quelques accoucheurs rejettent ce genre d'enchatonnement.

M. Moreau {Traité d'accouchements, t. ii , p. 409) ne paraît pas l'avoir observé , et ne l'admet que sur la foi de Levret.

M. Cazeaux [Traité d'accouchements , p. 96d) l'admet sous le nom d'enchatonnement par enkystement , mais n'explique pas le mécanisme de ';sâ formation.

M. Négrier (Considérations sur les fonctions du col utérin, 1846) n'admet pas d'autre cause d'enchatonnement que le resserrement de l'orifice mterne

du col. Il pense que les cas où l'on a cru que la loge qui renfermait le placenta était constituée par les parties latérales de la cavité utérine , ont été mal observés , que la loge était toujours formée par la totalité de la cavité du corps , et que c'était toujours l'orifice interne contracté qui formait robstacle.

Une telle opinion ne peut se soutenir. Il est irapossible de confondre ces deux genres d'encliatonnement.

M. Jacquemier {Traité d'accouchements , t. ii) décrit l'encliatonnement signalé par Levret : il le regarde comme très rare ; mais ou ne saurait, dit-il, le révoquer en doute. Il l'attribue, avec raison, h la contraction de quelque anneau musculaire de la base de l'infundibulum , qui transforme cet infundibulum eu une poche où est enfermé le placenta.

La rareté de ce genre d'enchatonnement et les discussions dont il a été le sujet, m'engagent à rapporter le fait que j'ai observé , il y a quelques années, et qui est tout h fait semblable à celui de Levret.

l^e Observation.

Je fus appelé , en décembre 1850 , à donner des soins h M""^ J pendant son premier accouchement. M""^ J était âgée de 2^ ans , d'une taille

moyenne, d'une bonne constitution.

L'accouchement n'offrit, au début, rien de particulier. La téte se présentait en première position du sommet, la dilatation du col se lit facilement. La tête était descendue dans l'excavation du bassin, lorsque la poche des eaux vint îi se rompre. Alors les contractions utérines , jusque là bien soutenues , se ralentirent , puis cessèrent presque entièrement. Il n'y avait plus que quelques douleurs faibles et sans effet. Trois heures se passèrent sans reprise du travail. Un gramme vingt centigrammes de seigle

ergoté fui donné sans produire aucun effet appréciable.

^ Le col s'était peu k peu eflacé ; la lôte occupait l'excavation du bassin ; son mouvement de rotation était à peu près achevé ; l'enfant exécutait encore quelques mouvements. Des contractions utérines , faibles et pénibles , survenaient à de longs intervalles, et n'avaient d'autre effet que de fatiguer la malade. Le seul moyen de sauver la vie de l'enfant parut être l'emploi du forceps. L'application en fut facile ; mais l'extraction de l'enfant fut pénible , h cause du volume de la tête et de la résistance des parties externes de la génération , resserrées et peu dilatables. L'enfant fut extrait mort ; sans doute il mourut pendant la durée un peu longue de son extraction.

Il ne s'écoula qu'une petite quantité de sang : l'ulérus restait volumineux et ne se débarrassait pas du placenta. Des tractions exercées doucement sur le cordon quelque temps après la sortie de l'enfant ne provoquant point la descente du placenta, j'introduisis la main dans le vagin , puis dans l'utérus , et je fus très surpris de trouver cet organe entièrement vide. Suivant toujours le cordon , je reconnus que celui-ci s'enfonçait dans une ouverture arrondie , h bord très mince, qui admettait h peine l'extrémité du doigt. Cette ouverture était placée à droite , et très haut , près du fond de l'utérus.

Je reconnus de suite l'enchatonnement. Le placenta était enfermé dans une loge communiquant avec la cavité utérine par cette ouverture étroite. La main gauche appliquée sur le ventre embrassait celte loge qui formait une grosse tumeur sur le côlé droit de l'utérus.

La poche dans laquelle le placenta était enchalonné, s'était évidemment formée immédiatement après la sortie de l'enfant. Le placenta, contenu dans l'infundibulum droit, y était enfermé par la contraction de

quelques faisceaux annulaires de la base de cet infundibulum.

Je pensai qu'il était urgent d'extraire le placenta en dilatant l'ouverture de la poche dans laquelle il était encliatonné, pendant que la laxité de tout le reste des parois de l'utérus permettait à la main de séjourner et de se mouvoir dans sa cavité. Il était impossible de savoir combien de temps durerait cette contraction spasmodique partielle ; et, si elle se prolongeait, l'introduction de la main deviendrait plus tard bien difficile.

J'introduisis un doigt dans l'ouverture de la poche qui contenait le placenta -, je l'agrandis un. peu eu pressant sur son pourtour , et je pus successivement y introduire tous les doigts, l'anneau contracté cédant sans beaucoup de difficulté à une distension soutenue. Je pus alors décoller le placenta , suivant le procédé ordinaire et en faire l'extraction.

Le placenta extrait, la poche se resserra aussitôt , et cessa d'être , h l'extérieur , distincte du reste du globe utérin.

Pendant toute la durée de cette manœuvre , qui ne fut nullement douloureuse, il ne s'écoula que très peu de sang.

Les suites de l'accouchement furent très simples.

M">« J a eu trois autres grossesses. Les accouchements ont été faciles; la délivrance n'a rien offert de particulier, l'enchatonnement du placenta ne s'est pas reproduit.

2'= Observation.

Voici un autre exemple d'enchalonnement du placenta; mais dans celui-ci l'obstacle était à l'orifice supérieur du col.

En janvier 185^2, j'assistai M^^ y. . . 'a son second accouchement. M"'" V. .. est grande et robuste. Le

sommet de la lôle se présentait en quatrième position (Baudelocquc), position occipito-iliaque droite postérieure. Le mouvement de rotation de la tôle s'opéra facilement : l'occiput se tourna directement en arrière. L'accouchement qui jusque-là marchait assez bien, cessa de faire des progrès ; la tôte, arrivée au détroit inférieur, n'avançait plus ; les contractions utérines , assez bien soutenues jusqu'à ce moment , se ralentirent. Quelques heures s'écoulèrent; un plus long retard pouvait mettre en péril la vie de l'enfant. La position de la tôte devait nécessairement rendre sa sortie plus difficile.

J'eus recours au forceps. La téte qui était volumineuse fut extraite sans beaucoup de peine. L'enfant était à demi-asphyxié , la tôte déformée et congestionnée-, mais bientôt la respiration s'établit.

La délivrance tardant à s'opérer, malgré quelques tractions légères sur le cordon, j'introduisis la main dans l'utérus qui était resté volumineux. Je ne trouvai point le placenta près de l'orifice externe; la cavité du col était vide. J'arrivai , en suivant le cordon, à une ouverture arrondie dans laquelle il pénétrait , à huit centimètres environ au-dessus de l'orifice externe. Cette ouverture , dans laquelle le doigt entrait facilement, était placée sur la ligne médiane, dirigée en haut, et entourée d'un bord très épais, faiblement contracté. Il me fut facile de dilater celte ouverture par l'introduction successive de plusieurs doigts, et d'extraire le placenta qui était entièrement décollé , et dont la sortie n'était empêchée que par le resserrement de l'orifice de la cavité qui le contenait. Cet orifice était évidemment l'orifice interne du col; le placenta était enchatonné dans la cavité tout entière du corps de l'utérus, et non dans une loge formée par une partie de cette cavité.

Au moment où j'opérai l'extraction du placenta, l'utérus était plus revenu sur lui-môme que chez M""^ J. . . qui fait le sujet de l'observation précédente; ses parois étaient plus épaisses ; le globe utérin, ré-

iilièrement conformé, ne présentait point une poche istincle à rextérieur? la cavité utérine au-dessus de l'oriflce resserré avait peu de hauteur; cet orilice était un peu au-dessus du pubis , tandis que chez Jl^n^ J... l'ouverture de la poche qui renfermait le placenta était presque au niveau de 1 ombilic, près du fond de l'utérus et dirigée latéralement.