Recherches sur la luxation sacroiliaque

Les annales de la science renferment quelques observations de luxation sacro-iliaque, et c'est sans donte aux vives lumières que les études anatomiques et surtout les nécroscopies ont répandues sur le diagnostic des lésions ehirurgicales, que l’on doit rapporter la constatation toute moderne de cette luxation.

D’autre part, la force considérable de l’appareil ligamenteux qui maintient énergiquement agencés dans l’immobilité le sacrum et l’iléum, explique suffisamment la rareté des circonstances dans lesquelles ces deux os peuvent se trouver traumatiquement disjoints par une cause dont la violence doit toujours être supérieure au degré de résistance d’une symphyse aussi solidement protégée.

Il est, du reste, très probable que jusqu’à uue époque même peu éloignée de nous, la luxation sacro-iliaque a été confondue soit avec une fracture dts os du bassin ou du col du fémur, soit avec une luxation de la cuisse. L’erreur était d’autant plus possible que l’énergie même de la cause traumatique devait entraîner des désordres locaux très graves, très compliqués, dont la mort du sujet a presque toujours été la conséquence immédiate.

Il ne saurait être ici question des luxations consécutives à une altération préexistante, progressive, le plus souvent chronique, de l’articulation sacro-iliaque, telle, par exemple, qu’une arthrite ancienne suppurée, une tumeur blanche, symptomatiques d’une constitution scrofuleuse, rachitique, etc.

Nous n’avous eu vue que les cas de luxation immédiate, accidentelle, par cause traumatique ou action musculaire, et c’est à ce titre que nous trouvons signalés dans les auteurs ou publications diverses, les cas suivants :

Obs. I. — Bassius, médecin de halle de Magdebourg, rapporte qu’en 1731, an étudiant en droit, âgé de 20 ans, constitution molle, dont l’habitude du corps était délicate et lâche, en tirant des armes fut serré de près par son adversaire. Il fit des mouvements assez vifs de la partie inférieure du tronc sur les os des cuisses, et dans ces mouvements fl se fit divulsion d’un des os innommés avec le sacrum. Le malade sentit sur le champ une vive douleur dans la partie et une rétraction de la jambe : il ne pouvait marcher, il souffrait même étant assis et ne pouvait se relever. Appelé le troisième jour, Bassius reconnut la maladie : il fit des tentatives inutiles pour procurer le replacement des parties, et s’en tint à l’indication de fortifier, de résoudre et de discuter. Dans cette vue, il fit frotter loco dolenti avec l’esprit matrical de Blankius; on appliqua ensuite l’emplâtre diachylum gommé, malaxé avec quantité suffisante d'huile fétide de corne de cerf. En quatre ou cinq jours, l’usage de ces topiques dissipa la douleur, affermit les ligaments, donna à toutes les parties le ressort qu’elles avaient perdu par la violente extension, et le malade marcha aussi bien que par le passé (1).

Obs. II. — Binay, jeune paysan de 21 ans, habitant près de Chartres, portait sur le dos un sac de blé du poids de 330 livres, à une charette sur le derrière de laquelle il appuya d’abord les mains, ensuite la tête sur les maius, pour mettre le tronc dans une direction à peu près horizontale. Un homme monté sur la voiture était chargé de recevoir le sac et de l’enlever en le redressant. A peine l’eut-il soulevé, qu’il lui échappa et retomba droit sur le dos de Binay, qui n’avait pas eu le temps de se retirer : il reçut le sac sur le croupion, un peu du côté droit. Ce Ghoc ne l’empêcha pas de se faire charger successivement de trois autres sacs de pareil poids et de les porter à la charette. C’était à quatre heures de l’après-midi, le II octobre 1763, que cet

O) Tome.4« de! Mimotret 4 e Ueadtmlt de chirurgie. ■■■■••

accident arriva. Il se sentit, ce jour-là, d'nu léger engourdissement dans le lieu frappé, et le lendemain il vaqua à ses travaux ordinaires, la douleur étant entièrement dissipée.

Le 15, il souffrit légèrement : la douleur ayant augmenté dans la nuit du 14, il remplit avec un peu de peine ses occupations.

Le 15 au matin, la douleur l’obligea d’appeler un chirurgien qui le saigna deux fois. Le 16, < deux saignées, parce que la douleur avait augmenté : elle s'étendit les jours suivants et se faisait ressentir dans les entrailles. Le ventre se gonfla, et le malade perdit peu-à-peu le mouvement des extrémités inférieures et la faculté de retenir les excréments et les urines.

M. Philippe fut appelé le 23 : il examina avec attention la colonne vertébrale, croyant trouver dans le déplacement de quelque vertèbre la cause de tous les accidents. II n’aperçut pas le plus léger défaut de conformation. Il n’y avait nulle rougeur, ni le moindre gonflement extérieur : toute l’étendue du bassin était également douloureuse, mais aucun - endroit n’indiquait le siège primitif du mal. La petitesse du pouls, le froid de la peau et de défaut de sécheresse à la langue, empêchèrent M. Philippe de prendre la tension du ventre pour un état inflammatoire : il se contenta de prescrire quelques lavements émollients et du petit-lait pour boisson.

L’abolition du mouvement et du sentiment, après huit jours, lui fit considérer la commotion de la moëlle épinière comme non probable. M. Philippe crut à un épanchement de lymphatique par rupture et compression douloureuse des nerfs. La mort eut lieu le 30 octobre.

A l’autopsie, saillie très visible de plus de trois pouces à côté de l’os sacrum et parallèlement à son axe, c’était l’os des fies. M. Philippe se reprocha de n'avoir pas examiné le lieu malade depuis cinq jours. Toute la surface interne du bassin était considérablement enflammée, surtout du côté droit : épanchement de matière purulente dans le bas-ventre. Intestins distendus et enflammés. L’expansion membraneuse qui recouvre la symphyse était plus épaisse que dans l’état naturel et décollée d’environ trois à quatre lignes sur l’os sacrum, et d’un pouce et demi sur l’os des îles. En poussant ces os un peu fortement, on leur faisait perdre aisément leur niveau de presque toute leur épaisseur, et au plan de

leur jonction ils étaient pins épais que dans l’état naturel. Il y avait manifestement inflammation et engorgement dans le tissu osseux (1).

Obs. III. — Un couvreur de Dijon, âgé de 30 ans, d’une constitution forte, fit une chute de 40 pieds de hauteur. Le malade fut transporté sur le champ à l’hôpital. « Je m’y rendis peu de temps après, rapporte Enaux. Je trouvai ce blessé couché, se plaignant de douleurs très vives qui s’étendaient de l’aine à la symphyse sacro-iliaque, en traversant l'intérieur du bassin. La jambe était dans un état de rétraction et la pointe du pied tournée en dehors : toute la face interne de la cuisse était ecchymosée. La plupart des accidents me présentèrent les signes d’un déplacement de l’os de la cuisse et surtout de la fracture de son col. Je me crus autorisé à le penser, lorsque saisaissant l’extrémité inférieure par le pied, je fis avee aisance la conformation qui fut accompagnée d’une crépitation occasionnée par le frottement et l’inégalité des pièces osseuses. M. Chaussier qui avait accompagné le malade à l’hôpital et qui avait bien voulu se charger du soin de maintenir le bassin dans le temps de la réduction, s’aperçut ainsi que moi de ce frottement.

Je ne persistai pas longtemps dans cette opinion sur l’espèce de la maladie; car dans la fracture du col du fémur la jambe se rétablit peu-à-peu dans l’état de rétraction dès que î’exteusion cesse, et dans celte occasion elle ne se fil pas, quoique j’eusse abandonné la jambe. Bien au contraire, la bonne conformation persista, mais le malade, par un mouvement involontaire, détermina la rétraction de la jambe. Ce fut alors que je m'assurai qu’il n’y avait aucun espèce de déplacement à la jointure.

La crépitation ayant été très sensible, je portai mon examen sur l’étendue du bassin. Je trouvai le pubis du côté gauche excédant celui du côté droit de deux travers de doigts au inoius et de bas en haut, ce qu’observa M. Chaussier. Mais la douleur dans le bassin devenait plus forte; un frisson qui saisit le malade me fit remettre l’opération de la réduction à un autre temps. Je me contentai de recouvrir les parties d’un défensif. Dès que la saignée put être pratiquée, elle

(I) Observations de Philippe, maître en chirurgie 1 Cbartrej , tome 4« dei M4motru <t* CAcadtmli dt ckirurjie.

fut répétée selon le besoiu. Une diète sévère, des lavements laxatifs et une bonne situation furent les premiers moyens employés. Je n’ai pu faire de nouvelles recherches que le quatrième jour, où tout était dans un état de rémission. Le pubis conservait la même élévation. Je tentai inutilement d'en faire la réduction, et alors je le croyais fracturé. Je n'avais pas le plus léger soupçon de luxation; je n’en dus la découverte qu’au hasard.

Ce fut en faisant fléchir la cuisse rapprochée du ventre, la jambe également dans la flexion, que le pubis descendit de façon à se mettre de niveau. La douleur fut si aiguë que je cessai aussitôt. En répétant la même manœuvre et appliquant une main sur le pubis et l’autre sur la symphyse sacro-iliaque je sentis le mouvement communiqué d’une symphyse à l’autre.

Forcé d’abandonner des tentatives de réduction, j’ai voulu la renouveler dans un temps plus éloigné; mais comme la première fois, douleur vive à la symphyse sacro-iliaque. Je crus donc devoir m’en tenir aux moyens que j’avais d'abord mis en usage. Le malade s’est levé à mon insçu : la branche du pubis est descendue au moins de moitié. Les parties étant affermies, le| malade est sorti de l’hôpital, boitant un peu, et a repris son métier de couvreur. » (1)

Obs. IV. — Astley Cooper rapporte (2) : Mary Griffiths, âgée de 30 ans, entra à l’hôpital de Guy, à cinq heures du soir, le 8 août 1817. Son bassin avait été violemment pressé entre une roue de charrette et un poteau de reverbère. On avait fait à cette femme une petite saignée du bras, avant qu'elle n’entràt à l'hôpital; et comme elle était très pâle, le pouls très faible, que les déjections alvines étaient involontaires, on ne réitéra pas la saignée.

Bientôt après son entrée à l’hôpital, je l'examinai en la faisant coucher sur la face : en plaçant une de mes mains à la partie postérieure de l’ilëum du côté droit et de l’autre sur le pubis du même côté, je sentis une crépitation et une mobilité distinctes. L'épine iliaque postérieure étant élevée en haut au-dessus de son articulation naturelle avec le sacrum,

} 'e présumai que l’os iliaque était luxé sur le sacrum, avec racture de l’un ou de l’autre de ces os.

(I) Imui : Mimolret de rjcadlmte de Dijon , I7U,

(1) SurgieeU ettayt, part. t.

Lorsque la malade fut étendue sur le dos, je trouvai, en l'examinant à travers le vagin, que les pubis étaient plus enfoncés dans la cavité du bassin que dans l'état naturel. Une grande quantité de sang était extravasée depuis la dernière côte jusqu’à la partie supérieure de la cuisse du côté droit. Je balançai alors pour savoir si je ferais une incision aux téguments, afin de donner issue au sang infiltré, qui paraissait être fluide; mais après de mûres réflexions, je pensai que j'ouvrirais quelque vaisseau pendant cette opération, que la malade ne pourrait pas supporter cette perte de sang à cause de son extrême faiblesse, et que d’ailleurs le sang, en se coagulant, préviendrait toute hémorrhagie. Je me bornai donc à appliquer un large bandage sur le bassin pour l’assujelir; je prescrivis trente gouttes de teinture d’opium, et je sondai la malade, afin de débarrasser la vessie qui contenait presque une chopine d’urine.

Dans la soirée, l’extravasation du sang avait un peu augmenté, et la malade se plaignait d’éprouver une douleur vive dans la cuisse et dans la jambe du côté droit, douleur dont l’acuité avait été cause que la malade avait lâché son bandage. Elle fut saisie d’un vomissement, scs pieds devinrent froids, les douleurs furent aiguës, la soif ardente, le pouls petit et donnant 90 pulsations.

Le 9 août, la malade ressentit une sensation pénible d’un côté et une douleur déchirante de l’autre. En examinant ses membres inférieurs, je trouvai que le droit était plus court que le gauche : elle avait aussi un état d’engourdissement du côté droit. Sa langue était très chargée, mais la douleur et la soif avaient un peu diminué; elle n’éprouvait pas aux pieds le même froid que la nuit précédente. Un laxatif fut administré, parce que la malade n’avait pas eu d’évacuation alvine depuis son entrée à l’hôpital, et je la sondai, vu que la vessie n’avait point assez de force pour se vider d’elle-mème. L’ecchymose était très considérable; et il paraissait douteux que le sang épanché put être absorbé. Un oreiller fut placé sous le côté droit pour soutenir le bassin, et un autre sous le genou afin de mettre le membre dans une position commode.

Dans la soirée du 9 août, le pouls donnait H2 pulsations; la malade ressentait une douleur très vive dans le côté et l’aine droits. Nous fumes obligé de recourir encore au cathétérisme et de donner un autre laxatif.

Le 10 août, au matin, la malade disait que les os du bassin exécutaient des mouvements les uns sur les autres et d’une manière plus prononcée que dans le principe. Les douleurs étaient très vives ? la langue encore chargée, et le pouls plus plein : elle avait eu quelques évacuations alvines et avait uriné sans le secours de la sonde.

A une heure après-midi, le pouls étant plus plein, donnant 120 pulsations par minute et la chaleur de la peau étant très forte, je Ils à la malade une saignée de 10 onces; mais le sang ne donna pas l'indice d'inflammation et cette saignée ne parut produire aucune espèce d’amélioration. Le soir, la douleur et la fièvre avaient augmenté, et comme la malade se plaignait d’étre incommodée par le bandage qui entourait le bassin, nous le lui enlevâmes. Je fus obligé de la sonder de nouveau. Une potion saline combinée avec l'opium lui fut administrée.

Le 11, la malade nous dit qu’elle avait passé une bonne nuit. Le pouls donnait 120 pulsations, il était plus mou. La langue était toujours chargée. La même potion fut continuée.

Une potion stimulante fut prescrite à la malade le 12, afin d’opérer l'absorption du sang extravasé. La peau commença è brunir sur les parties où l’ecchymose avait été le plus considérable, et l’épiderme se détacha en partie.

Après avoir éprouvé des alternatives de symptômes moins défavorables et de phénomènes d’aggravation, cette femme mourut dans la soirée du 24 août, quinze jours après l’accident.

L’ouverture du cadavre fut faite le 25. On trouva une fracture qui traversait le corps du pubis du côté gauche et la branche gauche de l’ischium. L'os innominé du côté droit était séparé du sacrum à la symphyse sacro-iliaque, et une partie des apophyses transverses du sacrum était fracturée et séparée de cet os avec les ligaments. Le cartilage et les ligaments de la symphyse du pubis étaient déchirés. La symphyse sacro-iliaque gauche avait cédé : le ligament situé au-dessus de cette symphyse était déchiré, et l’intervalle qui existait entre les os avait assez de largeur pour recevoir le manche d’un scalpel. Extravasation de sang dans le bassin, derrière le péritoine.

Obs. V. — Le nommé Pierre Jonglas, homme très grand et très vigoureux, sergent au régiment de Salm-Salm (infanterie

allemande) fut apporté à l’hôpital militaire de Neufbrisae. Étant de patrouille sur le rempart, cet homme avait fait la nuit précédente une chute d’environ vingt pieds de haut. Il éprouvait au haut de la cuisse et au croupion une douleur très aiguë. L’extrémité sembla plus courte que l’autre, et Thomassin (29 novembre 1785) crut dès le premier moment que la cuisse était luxée. C’est en voulant s’en assurer plus positivement, qu'il vit qu’on pouvait la fléchir sans aucune douleur, tandis que la plus légère extension était insupportable. Il s’informa alors du siège précis de la douleur et reconnut qu’elle ne répondait pas à l’articulation de la cuisse, mais bien à la jonction de l’os des îles avec le sacrum, à l’aine et au pubis. La symphyse sacro-iliaque gauche était ouverte, et l’os des iles obéissait sensiblement à la pression. La symphyse pubienne avait une sensibilité marquée.

A son arrivée à l’hôpital, quatorze ou quinze heures après la chute, le malade avait le ventre très tendu et douloureux; il vomissait fréquemment. Les selles étaient supprimées, les urines no coulaient qu’en très petite quantité. Le pouls était dur et tendu; la douleur de la cuisse et de la hanche, vive et permanente. Le malade se soulageait beaucoup en élevant le genou avec les mains, de manière à fléchir un peu la jambe et la cuisse; alors le relâchement des muscles faisait cesser le tiraillement et permettait à l’os de se rapprocher de sa situation naturelle. On fit élever les jarrets du blessé par des oreillers, afin de lui donner une attitude moins douloureuse; il ne pouvait d’ailleurs être couché que sur le dos.

Plusieurs saignées pratiquées dans les premiers jours, des applications émollientes faites sur l’abdomen, des lavements qui ne ressortaient qu’en partie, sans rien entraîner, du petit lait édulcoré pour boisson, l’administration de quelques doux laxatifs ne purent diminuer l'agitation dont le malade était tourmenté, ni détendre le ventre : ce ne fut que le sixième jour qu’il commença à s’ouvrir. La tension de cette cavité, quoique douloureuse, n’avait pas un caractère décidé d’inflammation; c’était plutôt une espèce de météorisme, effet nécessaire de l’atonie occasionnée par la forte commotion. Dès que le ventre fut détendu et moins sensible, on fit faire un bandage propre à rapprocher les os des îles du sacrum, et à maintenir le bassin dans une stabilité favorable au recollement des os.

Le malade éprouva aussitôt un bien-être marqué : il se trouva beaucoup plus ferme et plus assuré, et osa se donner même quelques mouvements dans le lit. Quelque temps après, il essaya de se tenir debout à l’aide de deux béquilles, et de s'appuyer sur les jambes par degrés : mais ayant voulu porter en avant l’extrémité malade, il ressentit une douleur si vive à la hanche et au croupion qu’il n’osa pas porter plus loin ce premier essai. Ce ne fut qu’après six semaines it compter du jour de la chute, qu'il put faire quelques pas, et il est sorti de l’hôpital le 11 février. Il boitait encore : on lui recommanda de conserver son bandage et de le faire resserrer de temps en temps. Cet homme s’étant peu ménagé ne tarda pas à éprouver de la douleur : la mobilité de l’os augmenta dès qu'il eût quitté son bandage, et la difficulté de marcher fut si grande, qu’il revint à l’hôpital un mois après en être sorti.

Rester couché ou se tenir debout, mais sans marcher, étaient les deux seules positions qu’il pouvait garder sans souffrir. Au moindre mouvement, il distinguait lui-même la mobilité des pièces du bassin et leur frottement les unes contre les autres. II ne pouvait s’asseoir que sur un siège percé dans lequel les os ischions ne s’enfonçaient pas, car le moindre appui sur leurs tubérosités était insupportable. On lui fit construire un nouveau bandage qui affermit le bassin de manière qu’aussilôt après son application le malade pût marcher; mais il fallait le serrer avec une certaine force, sans quoi il marchait avec peu d’assurance.

Au bout d’un mois, il ressortit de l’hôpital en assez bou état pour faire espérer que le temps et l’usage du bandage assureront la guérison. Thomassin a revu depuis Jonglas faisant son service : il osait même de temps en temps quitter son bandage. Cependant le bassin n’avait pas encore repris toute sa solidité (I).

Obs. VI. — Dans la séance de Y Académie de médecine du 13 mai 1834, M. Velpeau a présenté un homme de 40 ans, sur le corps duquel dans l’enfance a passé une voiture. Il se grandit et se rappetisse à volonté de deux pouces. L’allongement se fait dans le bassin seul : les trochanters ne se

<1) Héraolrcs sur les luxations des os du liassln, par n. BurviUe; dans. le tome 14* des Mémoire» de l'Academie di médecine de Parie , 1849.

déplacent pas, les pubis peu. Le sacrum seul remonte et redescend comme un coin entre les os coxaux. Cet homme répéta plusieurs fois devant l’Académie cette singulière manœuvre.

Obs. VII. — M. D , lieutenant au 28* de ligne, 38 ans,

bonne constitution, taille au dessus de la moyenne, tomba le 15 mars 1837, d’un troisième étage sur le pavé de la rue. Dans cette chute, le corps porta sur les deux tubérosités sciatiques, de telle sorte que les deux ischions tendirent à être refoulés^fcJ>as en haut, par la résistance que leur présenta le pavé, tandis que le sacrum pressé de haut en bas par le poids du corps, considérablement augmenté par la hauteur et la vitesse de la chute, fit effort pour glisser entre les deux os coxaux : de là une luxation très étendue du sacrum vers la partie inférieure ou des deux os coxaux vers la partie supérieure.

Transporté immédiatement dans le service de M. Trachez, alors chirurgien en chef de l’hôpital militaire d’instruction de Lille, à peu de distance duquel l’accident venait d’arriver, il fut facile de reconnaître celte lésion aux caractères suivants : douleur intolérable dans les deux symphyses sacroiliaques, surtout à la pression et plus encore quand on cherche à imprimer les moindres mouvements aux membres abdominaux. Situation beaucoup plus élevée des crêtes iliaques que dans l'état normal, à tel point qu’elles remontent au dessus du niveau des dernières fausses côtes. Le coccyx qui du reste a été violemment contus et dissocié dans ses différentes pièces, descend au contraire plus bas. Il y a, en outre, paralysie des membres inférieurs, de la vessie et du rectum, en un mot paraplégie complète. Pouls petit, misérable, pâleur extrême de la face, sueur froide, appareil de symptômes enfin qui semble annoncer une catastrophe prochaine. Toutefois, on cherche et on réussit à l’aide des moyens ordinaires à provoquer de la réaction, ce qui permet plus tard de recourir aux saignées générales, aux applications réfrigérantes et aux antiphlogistiques les plus propres à prévenir ou du moins à rendre moins intense le travail inflammatoire. On débarrasse la vessie à l’aide du cathétérisme, et le rectum avec les lavements dont on favorise l’administration à l’aide d’une sonde d’un gros calibre préalablement introduite dans le gros intestin. Du reste, on ne s’occupe pas de réduire la luxation,

attendu la violence des douleurs qui se trouvaient encore accrues par les moindres mouvements imprimés aux parties malades. On se contente, selon le précepte de Boyer, de

f dacer le bassin et tout le reste du corps dans la position a moins intolérable. Bref, à l’aide de ce traitement, on parvient à conjurer l’orage et à sauver une vie qui paraissait devoir s’éteindre prochainement. Il faut avouer, toute fois, que malgré l’emploi énergique et longtemps suivi des moyens qni ont été dirigés contre la paraplégie, tels que strychnine, moxas appliqués en grand nombre sur la région lombaire, bains, frictions, etc., cette affection n’a cédé qu’incomplètement. Seulement M. D.... est arrivé à ce point de pouvoir uriner sans le secours de la sonde, d’exécuter sans trop de difficulté l’excrétion fécale, de faire quelques pas, mais avec beaucoup d’incertitude : du reste, sa santé générale est satisfaisante.

Tel est l'état dans lequel s’est trouvé M. D .... un an après son accident : tel il est encore aujourd’hui, après un laps de près de dix ans. Sans doute cette guérison est bien imparfaite et laisse beaucoup à désirer; mais en réfléchissant un moment à la gravité même de la maladie, aux différentes circonstances qui l’ont accompagnée, on ne peut s’empêcher de reconnaître qu’elle doit être considérée comme une terminaison à laquelle il n’était pas permis de prétendre, et nous pensons que ce fait mérite d’être compté parmi les cas rares. On a pu croire, à raison de la difficulté des productions des luxations verticales du sacrum dans la mortaise conique qui le reçoit, à quelque erreur de diagnostic et supposer qu’une fracture au lieu d’un déplacement avait eu lieu. Mais l’examen minutieux que nous venons de faire encore des parties ne peut laisser à ce sujet aucune incertitude. Le bassin dans tout son pourtour iliaque est parfaitement conformé, ce qui exclut la pensée d’une fracture verticale des os coxaux avec abaissement des fragments postérieurs : le coccyx est fortement abaissé et touche à l’orifice anal ordinairement placé à trois centimètre environ de sa pointe. Le buste est raccourci dans une proportion égale à l’élévation relative des os coxaux, et les plis des fesses sont effacés sans qu’aucun changement puisse être apprécié dans les rapports des os des cuisses avec le bassin (1).

(1) K. BurTllIs, loco cllato.

Obs. VIII, — Voici un cas dq : luxation sacro-iliaque que j'ai été à même, de constater en 1847 à Mulhouse. J. flunlz, de Plaslald, âgé de 19 ans, d’une bonne et forte constitution, fut pris le 15 septembre de cette même année cutre deux machines à polir le fer qui marchaient l’une à la rencontre de l’autre. L'action de ces deux machines se porta sur. le, bassin qui s’était trouvé comme engrené en office de coin dans l’intervalle angulaire, qui séparait ces deux masses en mouvement. Retiré aussitôt de cette dangereuse sitpatiou, Huutz ne pouvait plus se tenir debout; les membres inférieurs lui faisaient complètement défaut comme moyen de sustentation. Mou ami et honorable confrère, le docteur Hauser, appelé sur . le champ, constata les phénomènes suivants : douleur violente au niveau de l’articulation du sacrum dans la partie supérieure avec l’os des Iles du côté gauche; rupture des ligaments iléo-sacrés; enfoncement du sacrum du même côté vers sa partie supérieure.

Cet enfoncement que l’on pouvait évaluer à près de trois centimètres correspondait, à pue saillie considérable de l’épine supérieure et postérieure de l’os iliaque. La douleur très vive s'irradiait le long de la face postérieure de l’extrémité inférieure gauche laquelle était complètement paralysée du mouvement seulement, Rétention ,,d’urjues et des matières fécales.

Upe forte saignée. fui immédiatement pratiquée,, et le ma-, lade couché sue, un lit très dur, Le lendemain, la paralysie persistait ainsi qu’une douleur vive et, une forte ecchymose au niveau de la luxation. Saignée générale réitérée : application de sangsues loco çlolenli. Dans, la journée,, les ui;jues coulèrent spontanément ..et, le , malade alla à Ja selle.

La douleur locale, , diminua peu-à-peu : elle, avait complètement disparu au bout de huit jours. La paralysie persistait encore mais incomplète, au quinzième, joue, et. céda complètement quelque,, temps après,, à l’adpiinistralion de la noix vomique. Trois semaines après l'accident, Huutz se. levait et marchait facilement ,qupiqu’en baissant et levant la jambe gauche avpc un peu de, fatigue.

Telle esjt l’intéressante, observation dont j’ai constaté l’exactitude et les phénomènes divers : elle fait houneMè à la sagacité chirurgicale du docteur Haüser, l’un des praticiens les plus distingués de Miilhouse.

Obs. IX. — Un homme de 27 ans, d’une constitution athlétifjUe, travaillait dans Une carrière lorsqu’un éboulemeüt l’atteignit sur le dos et le renversa viôlemment à plat ventre. On te releva et on le transporta à l’hôpital de Bicétre, où il arriva deux heures après son accident.

Cet homme raconta qu’il avait uriné une heure avant son accident, que depuis il avait rendu për la verge une petite quantité de sang. Son état, déjà fort grave au moment de son entrée, s’aggrava encore d’üiie manière rapide. Il survint bientôt un gonflement considérable avec teinte ecchymotiqüe du scrotum et du périnée, des régions inguinales ét de la moitié inférieure de la paroi abdominale antérieure. Le cathétérisme pratiqué à deux reprises tte dortna issue qu’à une petite quantité de sang. Puis, le ventre se ballonna, il survint des douleurs intolérables, de la fièvre, des vomissements, et le malade expira qudrânte-quaire heurês après son accident.

On n’avait pendant la vie constaté allcune lésion dü système osseux. L’autopsie révéla des désordres effrayants. Le tissu cellulaire de la paroi abdominale, des bourses et du périnée était infiltré de sang et exhalait une forte odeur d’urine. Une vaste infiltration de même nature occupait le tissu cellulaire sous-péritonéal dans la totalité du petit bassin, dans les fosses iliaques, remontant même du côté droit entre les deux feuillets dü mésentère. La surface du cæcum, celles de l’S iliaque étaient complètement recouvertes par cet épanchement.

La vessie était fortement rèVènue sui* eltè-même : ses parois infiltrées de sang, avaient doublé d'épaisseur; sa muqueuse seule avait conservé sa coloration normale. A la partie moyenne de sa face antérieure existait une ouverture longue de trois centimètres, à bords déchirés èt irréguliers. La partie voisine de la muqueuse était faiblement ecchymosée et notablement injectée.

Le péritoine ne présentait aucune trace d'inflammation. Enfin, il y avait de graves lésions dans les articulations du bassin : la symphyse pubienne était rompue; le fibro-eartilage était resté adhérent au pubis droit. Un intervalle de deux travers de doigts séparait les surfaces osseuses; la symphyse sacro-iliaque gauche était complètement détruite; celle de droite ne tenait plus que faiblement. Il fut facile de détacher entièrement le sacrum : aucune fracture n’accompagnait cette destruction des ligaments (1).

(>) Bulltttn de la SoctéU anatomique de Parti y 1849, 14" année, p. 50.

Ons. X. — On apporta le 27 août 1849, à l’hônital de Blidah (Algérie), X...., cultivateur, habitant la mouzaïa, âgé de 28 ans, d'une bonue constitution, alïaibli par des accès de fièvre qui ont complètement cessé. Cet homme travaillait à un puits que l’on creusait et qui avait déjà une profondeur de six mètres : eu voulant y descendre, son pieds porta à faux, il ne put se retenir et tomba au fond du puits, le corps fléchi en avant en arc de cercle. La chute eut lieu sur les fesses; le choc fut amoindri parce qu’il chercha dans sa chute à se retenir contre les parois du puits. Au moment du choc contre le fond, il ressentit une vive douleur dans la hanche du côté gauche et à la partie antérieure de la poitrine. On le retira aussitôt du puits, mais avec beaucoup de difficulté; à cause des grandes douleurs qu’il éprouvait au moindre mouvement. On le plaça sur un matelas et il fut apporté à l'hôpital sur une charette.

Ce malade y fut reçu, deux heures après l’accident, par le chirurgien de garde, qui constata une luxation sacro-iliaque du côté gauche et de plus une luxation de la seconde pièce du sternum sur la première. Les mouvements que l’on fit subir au malade pour le placer sur le lit furent si douloureux qu'on jugea nécessaire d'attendre le lendemain pour tenter la réduction. On fit à ce malade une saignée du bras de 600 grammes : on le plaça sur un lit dur et horizontal; la tète ne fut pas élevée et se trouvait sur le même plan que le reste du corps. Le malade fut couché sur le dos, et la jambe gauche légèrement fléchie, fut maintenue dans cette position par des coussins, pour ne pas provoquer de nouvelles douleurs. Des compresses trempées dans de l’eau végétomiaérale sont appliquées autour du bassin, avec recommandation de les tenir continuellement mouillées.

28 août, à cinq heures du matin, le malade ressent un grand besoin d’uriner, qu’il ne peut satisfaire. La vessie est fortement distendue; on sonde facilement le malade, et il s’écoule une grande quantité d’urine avec un peu de sang. A la visite du matin, ce malade présente une face injectée, un pouls fort et plein; la respiration est normale. 11 accuse une certaine gène dans la partie antérieure de la poitrine, occasionnée par le déplacement de la seconde pièce du sternum sur la première. Point de douleur à la pression, immobilité complète des deux pièces du sternum.

Il existe un gonflement énorme qui a son siège au pubis, à la fosse iliaque gauche, à la fesse correspondante, ainsi qu’au niveau du sacrum, mais plus proéminent a gauche qu'à droite. Un épanchemeut sanguin qui parait considérable occupe le péiinée, le scrotum et la lace interne de la cuisse gauche. La douleur est vive partout où il y a gonflement. Le membre inférieur gauche est rétracté; la pointe du pied est légèrement déjelée eu dehors; le malade ne peut faire exécuter aucun mouvement à la jambe. On ne peut juger du déplacement dans la symphyse du pubis, à cause du gonflement; l’épine iliaque antérieure et supérieure est sentie malgré le gonfle meut et est portée en arrière et en haut, elle n’est pas au même niveau que celle du côté opposé. On couche le malade sur le ventre, et on constate en arrière le déplacement de l’os iliaque sur le sacrum : l’épiue iliaque postérieure et supérieure est plus élevée que celle du côté opposé. Eu pressant fortement sur l’os des iles on ne peut les déplacer, et l’on ne sent pas de crépitation. On replace le malade sur le dos et on rapproche les deux membres inférieurs; on constate un raccourcissement de deux centimètres du côté de la luxation. On peut faire exécuter des mouvements au fémur dans tous les sens en faisant souffrir horriblement le malade et l’on ne sent point de crépitalion.

La luxation sacro-iliaque constatée, et jugeant qu’on pouvait tenter la réduction, soit pour la favoriser ou pour combattre les accideuts inflammatoires, on prescrit une saignée du bras de 500 grammes à pratiquer de suite. Une demi-heure ap’ès la saignée, on tente la réduction. On fixe fortement la partie supérieure du 'tronc du malade avec un drap plié eu cravate qui, par son milieu, est placé en arriéré et dont les deux extrémités croisées en avant, sont fixées fortement à la tète du lit. Pour faire l’extension, on entoure la cuisse et la jambe du côté gauche avec un drap plié aussi en cravate, et l’on confie les deux chefs à des aides. En même temps le chirurgien placé à gauche du malade, applique la main gauche sur la symphyse du pubis, et la droite sur la saillie que fait l’os iliaque en arrière du côté gauche. Par une extension modérée, sans secousses et presque sans effort de la part des aides, on obtient un sensible allongement du membre. Le chirurgien recommande aux aides, en continuant l’extension, de se porter du côté opposé à la luxation, et à peine ou a

exécuté cette traction oblique, aussitôt le chirurgien faisant la coaptation et les aides l’extension, ont ressenti èt presque entendu un bruit particulier annonçant le replacement des surfaces articulaires en contact. On a maintenu quelques instants le membre dans l’extension, puis ou l'a laissé reposer doucement sur le lit. On constate que le membre inférieur gauche a la même longueur que celui du côté droit. En passant la main sur le sacrum, pas de saillie, point de difformité : l’épine iliaque antérieure et supérieure est au même niveau et sur un même plan que celle du côté opposé.

Pendant la réduction, le malade a accusé de violentes douleurs qui ont à peu près disparu dès que le déplacement a eu lieu On applique un bandage de corns muni de souscuisses fortement serré autour du bassin. Ou leutc aussitôt la réduction de la luxation du Sternum : ne pouvant faire la contre-extension eu tirant fortement sur le bassin, on cherèhe à la faire avec les mains appliquées sur les côtés du tronc : mi aide tire fortement sur les élavicules. Ou a placé préalablement un coussin entre les deux épaules, et la tète est ainsi déjetée en arrière. Le chirurgien cherche à repousser avec les doigts la seconde pièce du sternum. Immobilité absolue. Toute tentative est inutile, et l’on y renonce puisque ce déplacement donne seulement un peu de gène au malade. Diète, limonade lartrique, fomentations résolutives.

Le 29, le malade ne souffre pas, il a conservé une immobilité complète. Le gonflement est toujours considérable : les bourses ont un volume énorme, on les a soutenues au moyen d'un coussin cl elles sont relevées vers l’abdomen. On a sondé de nouveau le malade hier au soir à six heures, il ressentait le besoin d’trriuer qu’il ne pouvait satisfaire : urine foncée. Le malade a pendant la nuit uriné sans le secours de la sonde. Le pouls conserve sa fréquence et sa plénitude Le ventre est fortement tendu et douloureux à la pression : la laugne est blanche et humide : point de selles depuis l’accident. On resserre le bandage en examinant s’il n’y a pas de déplacement : on pratique uBe nouvelle saignée du bras de >00 grammes. Fomentations résolutives; limonade lartrique et un verre d’eau de sedlitz à prendre à midi, et un autre à quatre heures du soir.

>0 août. Amélioration sensible. Le gonflement a un peu diminué. L’excrétion de l’urine se fait régulièrement et sans

douleur. Point de selles. On prescrit du bouillon malin et soir : lavement huileux.

51 août. Le mieux continue. Le malade a eu deux selles dans la journée, l'engourdissement de la jambe a disparu. Le gonflement ne persiste qu’à la fesse et aux symphyses du pubis et sacro-iliaque

Les jours suivants, la résorption du sang épanché est rapide : on cesse les fomentations résolutives le 3 septembre, et on maintient fortement serré le bandage de corps. Aucun accident ne vient compliquer l’étal du malade : on le condamne au repos le plus absolu^ dans le lit. On fixe au plafond une. corde, pourqu’il puisse se soulever, afin de changer les draps et d’aller à la selle. L’épanchement totalement résorbé, on fait dets frictions stimulantes à la région sacroiliaque du côté gauche, avec un Uniment ammoniacal Après un séjour d’un mois dans le lit, on donne des béquilles au malade qui. .n’éprouva en marchant aucune douleur dans le bassin.

Le malade demande à sortir de l’hôpital, après y avoir séjourné quarante-quatre jours : oii ne peut lui refuser sa sortie à cause de l’épidémie de choléra qui sévit spécialement à l’hôpital. La marche est un peu génée; il traiue un peu la jambe gauche; il n’y a point de claudication ni difformité dans la ceiulure osseuse du bassin. Quant à la luxation du sternum, le déplacement persiste, mais ne gène point (I).

Ons. XL — M. Parmentier rapporte qu’une femme de 25 ans, après avoir vainement tenté de se couper la’ gorge avec un rasoir, se précipita du quatrième étage : elle fit la chute sur les pieds, perdit aussitôt connaissance et succomba quelques heures après à la Pitié, dans le service de M. Laugier.

Ou constata sur elle une déformation des deux pieds due au déplacement de la télé de l’astragale, une plaie confuse sous chaque talon avec • écrasement du • calcanéum et une luxation de la cuisse gauche, caractérisée par l’adduction du membre et par un raccourcissement de cinq centimètres.

L’autopsie révélé un grand nombre de lésions dans la moitié du squelette : une fracture transversale de la première vertèbre lombaire; à gauche une. fracture longitudinale du sacrum; à droite fracture oblique du même os; en arrière deux frac-

ci) a. Salnt-PIancat i Thite pour II doctorat, toulenui 4 Montpilliir, août 1852.

tures ont détaché la paroi postérieure du canal sacré, qui est ainsi largement ouvert : symphyse sacro-iliaque droite luxée, avec le ligament antérieur presque entièrement déchiré, et surfaces articulaires chevauchant l’une sur l’autre : dans la symphyse sacro-iliaque gauche, déchirure seulement de quelques fibres du ligament antérieur, symphyse pubienne intacte : fiacture complète de l’os coxal gauche et de l’os coxal droit; articulation coxo-fémorale gauche luxée. Chose remarquable, les viscères de l’abdomen sont dans l'état le plus normal (1).

Obs. XII. — M. Foucher montre à la Société anatomique de Paris, un exemple de luxation des deux os iliaques sur le bassin avec fracture d’un de ces os. Celte lésion existait chez un homme de 48 ans, mort à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Velpeau. L’acJdmt avait été causé par le passage d’une roue de voilure sur le bassin. Le sacrum est fortement déplacé en avant, en haut et un peu à droite; les deux ligaments sacro-sciatiques gauches sont rompus; une fracture existe sur la branche horizontale du pubis près de la cavité colyloïde gauche, une autre également sur lu branche ascendante de l'ischion (2).

Obs. XIII. — M. Lelixerant met sous les yeux de la même Société des fractures mullqles du bassin et du fémur trouvées sur une jeune fille de 15 ans, tombée d’un sixième étage et morte à l’Ilôtel-Dieu, dans le service de M. Joberl. Les os pubis soûl luxés avec déchirure du cartilage unissant de l’amphiarlhro-e; à droite et à gauche, deux fractures des branches dépendant) s et des branches horizontales; à droite, symphyse sacro-iliaque luxée: à gauche, fracture du sacrum; sur le cadavre, le membre inférieur droit était fortement tourné en dehors; celui du côté gauche, au contraire, avait conservé sa position normale. Fracture transversale du fémur au-dessus des coudyles (3).

Obs. XIV. — M. Titon présente à la même Société le bassin d’une jeune fille qui s’est précipitée d’un quatrième étage et qui a été apportée à l’hôpital S te -Marguérile. On a reconnu qu’il y avait une plaie coutuse de la fesse droite :

(1) Bulletin de la Société anatomique de Parle; 1850, 25“« année, page 178.

(2, Idem >851, ;6“» année, page 64.

(3) Idem ; 1851, 28°» année, page 157.

un foyer sanguin très volumineux tout autour ; une fracture du fémur gauche avec chevauchement. La figure était pâle, anxieuse; la malade ne répondait à aucune question; elle est morte au bout de trois quarts d’heure.

Point d’épanchement dans la cavité abdominale; tissu cellulaire sous-péritonial seulement infiltré de sang. Symphyse sacro-iliaque droite luxée; os iliaque du même côté fracturé en trois points ; fracture transversale du sacrum; apophyses épineuses de deux vertèbres lombaires détachées; fracture transversale du fémur gauche (1).

Obs. XV. — Chez une femme délicate, de 35 ans, à qui son mari avait asséné un coup de poing sur le sacrum, Gibson reconnut la dépression de la partie supérieure de la gouttière iléo-sacrée, avec aggravation de douleur et crépitation quand la malade remuait la jambe droite : elle-même d’ailleurs, au moindre mouvement, disait qu’elle sentait les os de la hanche désunis.

On ne songea pas à la réduction : la femme était com-

f dètement rétablie au bout de quatorze semaines; et après a guérison, Harris constata la permanence de la saillie de l’os iliaque en arrière, avec un enfoncement du sacrum d'environ un demi-pouce (2).

En réunissant toutes ces observations, en les reproduisant avec tous leurs détails, je n’ai pour but que d’appeler l’attention et les méditations des chirurgiens sur la luxation sacro-iliaque. Le docteur Saint-Plancat a tenté (3) l’histoire et l’élude intéressante de cette lésion; mais les faits publiés dans son travail étaient sans doute trop peu nombreux pour donner rationnellement lieu à des considérations générales importantes, surtout en ce qui concerne le traitement.

Néanmoins, tout en reconnaissant que les déductions auxquelles l’appréciation des 15 cas relatés plus haut est susceptible de conduire, sembleront peut-être prématurées et peu solidement établies, nous nous sommes trouvé amené à un

(1) Bulletin de ta Société anatomique de Parle ; 1852, 27°™ année, page 171.

(2) The Philadelphia Journal; 1827, volume 14, page 4U, forez nalgaignc, Traité dee fracturée et dee tuxatlone, tome 2™, page 784.

(3) Loco cltato.

ensemble de considérations qui ont bien quelque valeur et dont voiei le résumé.

La luxation sacro-iliaque est constituée par le transport de l’os iliaque en arrière (2 e obs.), en haut (4% 7 e et 8' obs.) ou du sacrum en avant (9* obs.). La 5' observation ne dit pas, il est vrai, qu’uae saillie quelconque fut constatée dans la région sacro-iliaque; elle indique simplement que eette symphyse était ouverte : cependant il a bien fallu que les surfaces osseuses aient été violemment disjointes; et, pour que la rupture de tous les ligaments ait eu lieu, puisque la mobilité des pièces articulaires subsista toujours, H a été absolument nécessaire que les os aient entièrement perdu leurs rapports articulaires.

Les causes qui ont déterminé la luxation ont été généralement d'une violence extrême : ainsi, chute de lieux élevés; forte pression da bassin entre deux machines allant en sens Inverse, entre une roue de charelte et un poteau de réverbère, entre le sol et une roue de voiture; chute d’un corps très lourd sur fa région sacrée; mouvements vifs et énergiques de la partie inférieure du tronc, etc.

Le 1 degré de ces violences explique comment la luxation saero-itiaque s’est assez souvent trouvée compliquée d’une luxation du pubis (3 e obs.), du coeeyx (7* obs.), du sternum (fO* obs.), de fractures du pubis et d’une partie des apophyses transverses du sacrum (4 e obs.), etc., aggravations qui doivent évidemment parsemer de difficultés le diagnostic.

Constitution. — Presque tous les blessés étaient d’une forte et bonne constitution.

L’age a eu pour limites 13 et 48 ans : la tendance à l’ossification des articulations pelviennes à une époque plus avancée de la vie exposerait plutôt aux fractures qu'aux luxations.

Les raoTESsioss n'apprennent pas grand’ chose : un paysan qui charge des sacs de blé. un couvreur qui tombe de quarante pieds de haut, un militaire qui se trouve précipité en bas d’un rempart ou d’tm troisième étage, un cultivateur

qui veut descendre dans un puits, un jeune homme qui fait des armes, etc.

Parmi les symptômes les plus constants et les plus immédiats, il faut remarquer :

1° La douleur, généralement très vive dans la région iléosacrée, s’irradiant parfois de 'l’aine à la symphyse sacro-iliaque ou 'bien dans le membre inférieur correspondant : cette douleur n’est parfois, au début, qu’un simple engourdissement dans la région sacro-iliaque ou dans la cuisse. Le plus souvent elle devient intolérable par 'la moindre pression et surtout le moindre mouvement des membres abdominaux. La 3® observation démontre que cette sensibilité extrême peut aussi ne pas se faire sentir immédiatement, puisque l’individu continua à travailler plusieurs jours comme de coutume, avant que les souffrances ce vinssent à apparaître cl à gagner l'abdomen. Dans la 2 e observation, nous voyons que seulement au quatorzième jour la douleur se généralisa dans la cavité ventrale.

2° La rétraction de la jambe du côté de la luxation; la pointe du pied tournée en dehors (1®, 3®, et 40® obs.î).

3® La paralysie des membres inférieurs, de la vesdie et du rectum. Dans un cas, le mouvement est seulement aboli dans une jambe; dans un autre, des déjections alvines ‘involontaires ont eu lieu immédiatement. La 2* observation montre le mouvement et le sentiment abolis huit jours seulement après l’accident , ce qui éloigna toute idée d'une commotion de 'la moëlle, il est vrai, mais ce qui, très probablement, c’aurait pas eu lieu si la luxation eût été réduite, comme tendent à le faire penser les autres cas dans lesquels l’issue a été heureuse.

4® La mobilité des os disjoints, leurs frottements réciproques, qui ont été parfois perçus par le blessé lui-méme au moindre mouvement.

3° Le gonflement de la région iléo-sacrée, les ecchymoses au périnée, au scrotum, au côté interne de la cuisse, lia •tuméfaction plus ou moins prononcée dans des fosses iliaques,

au pubis, dans les fesses, la tension abdominale, ont varié d’intensité suivant la violence de la cause traumatique et l’espèce particulière de luxation qui en a été la conséquence.

6° Impossibilité absolue de se tenir debout, parfois de supporter le moindre appui sur les tubérosités ischiatiques.

Le diagnostic n'a pas généralement été aussi difficile qu’on serait tenté de le supposer. Dans la 3' observation la jambe était fléchie sur la cuisse et cette dernière sur le bassin; les mains appliquées l’une sur le pubis, l’autre sur la région sacro-iliaque perçurent un mouvement facilement communiqué d’une symphyse à l’autre. Dans la 4 e observation, le blessé étant couché sur le ventre, les doigts appuyés d’une part sur la partie postérieure de l’iléum et de l’autre sur le pubis du même côté, transmettent la sensation d’une mobilité, d’une crépitation. Le déplacement de l’os iliaque dans la 7* observation a été jusqu’à porter les crêtes au niveau des dernières fausses côtes. Le raccourcissement du buste, l’effacement des plis des fesses, la diminution de longueur du membre inférieur du côté de l’accident, ont produit des jalons de diagnostic d’une luxation en haut : quand elle n’a eu lieu que d’un côté, la différence de niveau des épines iliaques a été bien prise en considération.

Le bassin continuant à offrir, au toucher, une conformation normale dans tout le parcours de ses bords supérieurs, toute idée de fracture est écartée. D’ailleurs la mobilité de certaines portions osseuses, leur crépitation sous certains mouvements imprimés à une région pelvienne soit au membre inférieur, mettront sur la voie d’un diagnostic certain par exclusion. D’autre part, la pointe du pied tournée en dedans, l’adduction forcée, la raideur douloureuse du membre, l’impossibilité des mouvements d’abduction et de rotation en dehors, l’ascension de la saillie trochantérienne vers la fosse iliaque externe à un endroit tout-à-fait anormal comparé à celle du côté opposé, enfin la facilité de roulement artificiel de la tête du fémur, caractériseraient une luxation de la cuisse en dehors. Dans

la luxation en dedans, la flexion du tronc en avant, l’abduction forcée, la rotation du membre en dehors, la facilité de roulement d’une tumeur osseuse dans l’aine ou le périnée, éloignent toute confusion possible avec la luxatiou sacro-iliaque.

Quant à la contusion de la hanche qui a été prise en certains cas pour une luxation de la cuisse, il est bien douteux que cette erreur puisse, avoir lieu ici, surtout si l'on réfléchit que les violences qui produisent la disjonction des os sacrum et iliaque agissent d’ordinaire directement sur la région lombaire ou la surface inférieure pelvienne du tronc.

Enfin dans la fracture du col du fémur, la pointe du pied est dirigée en dehors, comme dans la luxation sacro-iliaque; mais le raccourcissement du membre devient susceptible de disparaître par une traction opérée dans le sens de sa longueur, et de se reproduire dès que celle extension momentanée a cessé. En outre, de la crépitation peut être perçue quand le membre ainsi ramené à sa longueur normale, obéit à un mouvement de rotation.

Il n’est que trop vrai toutefois, que les manœuvres destinées à reconnaître la nature et le siège de la lésion sont fort douloureuses; le plus souvent même, les tentatives de réduction ont dû être soit retardées (3 e et 10 e obs), soit

complètement éloignées (7 e obs.). Elles ont même été im-

possibles (I e obs ), à cause des souffrances atroces que ressentait le blessé au moindre mouvement.

La luxation sacro-iliaque est donc une de ces lésions dont

le chirurgien devra puiser les éléments de diagnostic dans

les signes fournis plutôt par l’aspect, par la vue, que par le toucher, tout au moins dans les premiers instants consécutifs à l’acéident.

Ajoutons qu’il ne faut pas perdre de vue que « Yentorse arrive surtout dans la région lombaire, où elle prend souvent le nom de tour de reins, à la suite de flexions et de rotations forcées pendant une chute ou par un violent effort

musculaire » (1). Toulefois, dans ces cas, les Symptômes se bornent généralement à des douleurs locales, à une gène dans les mouvements de la région lombaire; mais il n’y a, comme dans la luxation sacro-iliaque, ni déformation des parties, ni paralysie, bien que dans certains cas graves, oh la violence traumatique détermine une véritable diastasc, l’entorse puisse être accompagnée de déchirures des muscles, et de rupture des ligaments et disques intervertébraux. En cas de doute, la durée et l’intensité de la douleur et de la gêne locale différencieront l’entorse de la diastase et de la luxation.

Enlin, si l’on examine comparativement l’étiologie des fractures des os du bassin et celle de leurs luxations, on ne tarde pas à reconnaître que pour produire les premières, la cause est généralement très violente et agit énergiquement, en bloc pour ainsi dire, sur la région pelvienne; tandis que les secondes semblent plutôt produites par une sorte de pression, de torsion, exercées sur plusieurs points séparés du bassin. Ici donc la manière dont l'accident a été déterminé, en d’autres termes le mécanisme de la cause directe, devra aider singulièrement le diagnostic. A l’appui de ces réflexions, nous n’aurions qu’à renvoyer à l’examen attentif d’un certain nombre de fractures des os pélviens. Parmi les plus intéressants se rangeraient ceux qui out été publiés par MM. Boudet, Maunoury et Fano, et dont voici un résumé très succinct. — En 1839, un homme qui se trouvait dans une carrière fut pris dans un cboulement et pressé par une pierre dont le poids fut estimé à 4000 livres. Transporté à l’hôpital, H ne tarda pas à expirer : on trouva une fracture de la branche horizontale du pubis au niveau de l’éminence iléo-pectinée; du même côté, la branche de l’ischion était séparée de cette éminence; toute la partie postérieure de Furètre était désorganisée, etc. (2). — Un ouvrier travaillant à genoux au fond

11! Compendium de chirurgie pratique , par KM. Denonvlllera et Gosselin ; tome*®*» page 663.

(2) Bulletin de la Société anatomique de Paria 14®e année, 1839, page 103.

— 'il —

d’une carrière, fut écrasé par un éboulement de terre et de moellons : il expira trois heures après, à l’hôpital Cochin. Il y avait diaslasis du bassin, fracture en étoiles de la cavité cotyloïde, de la portion supérieure de la tète du fémur et luxation de l’autre partie de l'extrémité articulaire (1). - Un maçon, assez fortement constitué, fut renversé par Véboulement d'un morceau de terre situé à neuf pieds environ au-dessus de l’endroit où il travaillait. Il fut retiré, au bout de cinq à sept minutes, de dessous les décombres, et amené à l’Hôtel-Dieu une demi-heure environ après l’accident. Mort au huitième jour. A l’autopsie : fracture de l’os iliaque gauche, fracture multiple de la symphyse sacro-iliaque gauche, fracture de l’os iliaque au niveau du pubis du côté droit, etc. (2). — Ainsi que le prouvent ces exemples, les fractures du bassin exigent pour leur production, l’acliou instantanée et générale d’une violence énergique sur toute la surface pelvieune. Par conséquent, l’examen des circonstances qui auront déterminé la lésion, pourra donner un élément de probabilité en faveur d’une fracture plutôt que d’une luxation.

Une atteinte portée à l’intégrité, à la solidité, aux dimensions d’une ceinture osseuse qui protège d’importants organes, donne attache à de puissants muscles et transmet aux membres inférieurs le poids de toute la portion supérieure du corps, ne pouvait mauqucr de donner à la luxation sacro-iliaquc une grande gravité. De formidables accidents se développent dans la cavité abdominale; et néanmoins sur les quinze cas précités, on ne compte que sept morts : les autres ont conservé plus ou moins de boiterie, traîné plus ou moins la jambe, ce qui .semblerait prouver que les pièces osseuses disjointes n’ont pu entièrement reprendre leur position normale. C'est là un inconvénient d’une capitale importance, qu’il serait peut-être permis d’éviter, ou tout au moins d’amoindrir, en conjurant tout d’abord les phénomènes inflammatoires consécutifs à l’ac-

(I) Idem ; 17®» année; 18 il, page 77.

(3) Idem ; 20* n * année, 1846, page 113,

cident, puis, en prenant pour règle de tenter la réduction aussilôl après, bien entendu dès qu’elle est jugée possible sans danger d'aggraver la situation du blessé. Une fois cette opération effectuée, avec toutes les ressources dont la 10 e observation contient un excellent spécimen , il conviendra de favoriser par la noix vomique la disparition de la paralysie; les frictions stimulantes, toniques, résolutives sur la région de la luxation seront combinées avec un lit dur, horizontal et un large bandage abdoiniual destiné à bien maintenir agencés dans leur situation normale les os sacrum et iliaque. Cette ceinture qu’il serait peut-être bon de solidifier avec de la gomme ou de la dextrine dans la portion qui appuiera directement sur les lombes, devra être continuée assez longtemps pour permettre aux tissus dilacérés de se cicatriser, et le blessé ne reprendrait qu’avec prudence et modération, insensiblement et avec le secours de béquilles, dans les premiers temps, les mouvements habituels des membres inférieurs.

Tel est l’aperçu bien sommaire des déductions pratiques que permet de présenter l’examen des quinze observations de luxation sacro -iliaque relatées dans la première partie de ce travail. Elles seraient certainement bien plus solidement établies par l’appréciation de tous les cas analogues qui doivent, en assez grand nombre, se trouver épars dans les journaux, publications diverses, notes particulières des praticiens. Il suffira, sans doute, que la question ait été portée devant le public chirurgical, pour que les faits intéressants se trouvent glanés de toutes parts et fournissent ainsi bientôt les éléments sérieux du diagnostic et du traitement d’une lésion aussi grave que peu connue jusqu’en ces derniers temps, à peine même mentionnée par les auteurs les plus estimés.