SO

Irues régulières, pas de syphilis. 11 y a 18 mois environ que, sans calise connue, elle a en du larmoiement dans l'œil gauche ; puis, 6 mois après, elle s'est aperçue d'une tumeur dans le grand angle du même œil. Comme elle en était très-incommodée, la malade se rendit à l'hôpital Saint- Louis, où elle fut Irailée par M. Joberl de Lamballe, qui lui fit des injections dans les voies lacrymales, pendant peu de temps, parce que le choléra la força de sortir. C'est en sortant qu'elle s'est confiée à un chirurgien de la ville, lequel lui a percé la tumeur et placé un clou à demeure. Plus tard on a mis une canule ; mais la malade n'a pas guéri , ellea continué à larmoyer, et la tumeur a reparu, quoique moins grosse. Aujourd'hui elle est dans l'état suivant :

Au grand angle de l'œil gauche, se trouve une cicatrice linéaire située au centre d'une tumeur peu saillante; l'œil et les paupières ne sont pas enflammés, seulement il y a beaucoup d'épiphora coïncidant avec un léger renversement des points lacrymaux, dû à la contraction de l'orbiculaire. Cette tumeur est diffuse, mal circonscrite; quand on la presse, il s'écoule, par les points lacrymaux, un liquide purulent très-abondant.

Le 9 avril. Elle revient à la consultation; on lui fait une injection d'eau de rose par le point lacrymal supérieur, parce que l'inférieur était tellement resserré, qu'on n'a jamais pu introduire la canule de la seringue d'Anel. On propose l'opération à la malade, qui la refuse, disant qu'elle a trop souffert la première fois.

A quoi faut-il attribuer cette persistauce de la fistule, lorsqu'il semble que les larmes devraient naturellement s'écouler dans les fosses nasales ? Je crois que l'on peut l'attribuer à une circonstance toute physique et à laquelle on n'a pas pensé. Qu'arrive-t-il , en effet, lorsque les voies lacrymales étant saines, on vient à se moucher? La valvule qui existe presque toujours à l'ouverture inférieure du canal se relève par la pression de l'air, s'applique plus parfaitement sur l'orifice du canal nasal, et l'air ou le mucus ne peut pas s'y engager. Quand on a mis une canule à demeure , en est-il de même? Non. La canule, ayant un orifice sans cesse ouvert, laissera passer l'air, et chaque fois que le malade se mouchera, les parois du saclacrymal seront distendues, l'ouverture de la fistule sera agrandie par l'écartement de ses bords, et l'air s'en échappera mélangé avec des liquides rauqueux ou purulents. Ainsi la malade qui fait le sujet de l'observation 23 nous a offert cette particularité, et sa fistule, malgré l'opération, aurait persisté indéfiniment, si nous ne

lui avions pas coiisoillé de ne pas faire passer l'air avec violence du côte malade, pendant qu'elle se mouchait.

Accidents secondaires. Ces accidents ne sont pas moins nombreux que les premiers ; ainsi la canule peut remonter dans le sac, donner lieu à une tumeur plus ou moins considérable, produire une inflammation qui se terminera souvent par un abcès ou par une ulcération du {^rand angle de l'œil. Je rapporte des exemples où cette canule s'est altérée et a été cause d'accidents assez graves ; je cite aussi des faits où la nécrose et la carie sont arrivées et où l'on a été obligé d'enlever la canule, et enfin on a vu cette même canule perforer la voûte palatine. La femme dont j'ai parlé tout à l'heure nous a permis de constater tous les phénomènes de l'ascension de la canule. Elle avait alors au grand angle de l'œil opéré une tumeur assez considérable avec rougeur à la peau, en même temps qu'un larmoiement abondant ; si on comprimait le sac, on faisait écouler une grande quantité de pus. L'œil n'était pas enflammé, je m'aperçus bientôt que cette tumeur ne disparaissait pas quand on avait fait écouler le pus; je vis alors que cette tumeur était produite par la canule remontée, et je la fis bientôt disparaître en pressant fortement avec le bout du doigt.

Que de fois le chirurgien n'est-il pas appelé à extirper une canule dont la présence occasionne des accidents de carie, de nécrose, ou autres semblables ! Les expériences que nous avons faites sur le cadavre nous donnent l'explication de tous ces accidents. Nous avons vu, en effet, que la plupart du temps, il y avait, pendant la manœuvre de l'opération, déchirure de la muqueuse et dénudation des os. Or cet os dénudé ne peut plus se revêtir de son périoste par suite de la présence continuelle de la canule qui appuie sur lui ; il n'y a rien d'étonnant dès lors qu'il survienne une nécrose avec toutes ses conséquences. Pendant mon séjour dans les hôpitaux, j'ai été souvent témoin de ces faits^ ainsi j'ai vu MM. Gosselin, Giraldès, Richet, obligés de retirer des canules, à cause des douleurs que les malades ressentaient. Je trouve dans mes notes le fait suivant : Le 16 novembre 1848, il vint à la consultation de l'hôpital des Cliniques un malade qui avait été opéré en 1842, par M. le professeur Velpeau ; ce malade portait au grand angle de

l'œil une ulcération de la largeur d'une pièce de 50 cenlimes, et depuis longtemps il souffrait dans le nez et la joue, des abcès se formaient à des intervalles assez rapprochés. M. Richet jugea convenable de faire l'extraction de cette canule. On constata chez ce malade que les os étaient dénudés et nécrosés. 11 n'y a là rien qui doive surprendre ; car, si on examine bien attentivement tous les malades auxquels on place le clou de Scarpa ou la canule, on sent toujours que ces instruments passent sur quelque chose dr rugueux, ce qui indique une dénudation des os; de sorte que l'on doit être étonné que des malades supportent encore si longtemps ces instruments placés dans de pareilles conditions.

On n'est pas toujours obligé de recourir à l'extraction delà canule, et l'on a vu quelquefois la nature en faire tous les frais, soit que la canule s'altère, soit qu'elle soit éliminée sans altération. Ainsi , en 1848, M. Jarjavay nous a dit avoir observé à l'hôpital Saint- Antoine un fait de ce genre extrêmement remarquable. Une femme de 28 à 29 ans avait été opérée à l'hôpital des Cliniques , quatre ans auparavant, pour une fistule lacrymale, et on lui avait introduit une canule dans le canal nasal. Quand M. Jarjavay la vit , elle portait un abcès au grand angle de l'œil, du côté oii se trouvait la canule. Cet abcès s'ouvrit spontanément et donna issue à beaucoup de pus. Quand la plaie fut détergée , on trouva au fond les débris de la canule, qui était noire , corrodée; son extrémité supérieure était amincie et dentelée; son intérieur était rempli par une matière noire, trèS'dense, se réduisant en poussière quand on cherchait à en faire l'extraction.

Au moment où je recueillais ces observations , il vint à l'hôpital de la Charité un malade sur lequel la canule avait produit des accidents analogues; on fut obligé de la lui extraire, et le mal s'était aggravé. Ces exemples sont très-fréquents, et si j'avais voulu en chercher au Bureau central, j'en aurais trouvé un grand nombre qui auraient pu grossir la liste des faits cités par les auteurs.

Nous devons mentionner aussi une autre cause d'accidents, c'est que souvent la canule s'oblitère soit par du mucus, soit par des concrétions de diverses espèces. .

Enfin citons, pour l'ajouter aux autres, l'observation d'un fait où la canule a perforé la voûte palatine. ^

Obs. XXV. — Jccidenls produits par la canule dans le canal nasal, perforation de la voûte palatine; extraction de la canule. — Hôpital de la Chanté. Le 9 mars 1851, j'ai vu, dans le service de M. Velpeau, un malade nommé Quichand (Joseph), âgé de 40 ans, ancien gardien des Tuileries, et aujourd'hui surveillant à Saint-Cloud ; il vient se faire extraire une canule. Voici l'histoire qu'il nous raconte, et, comme ce malade est très-intelligent, nous y ajoutons beaucoup d'importance.

Cet homme, de petite taille, d'une constitution moyenne, d'un tempérament un peu sanguin, a eu toujours une bonne santé; il a eu un enfant bien portant. A l'âge de 18 ans, chancres qu'il appelle volants; il les a négligés, et bientôt il fut obligé d'aller à l'hôpilal du Midi, où on ne lui tu pas prendre de pilules, mais seulement des bains locaux. Il a parfaitement guéri, et depuis il n'a rien éprouvé de ce côté; il n'a pas eu de traces de scrofules. Vers 1846, pendant l'hiver, il fut atteint d'une conjonctivite qui s'accompagna de larmoiement abondant. Traitée par M. Sichel, la conjonctivite disparut, mais elle laissa le larmoiement, qui devint continuel. Pendant quatre mois consécutifs, M. Sichel lui fit appliquer deux sangsues dans la narine correspondante, à huit jours d'intervalle; frictions mercurielles, trois fois par jour; collyres au nitrate d'argent ou au sulfate de zinc ; rien n'y fit. Au bout de ce temps, il n'y avait cependant pas de tumeur apparente, et pourtant, quand le malade pressait le grand angle, il s'écoulait de l'œil une grande quantité de muco-pus.

En 1847, il vint dans le service de M. Velpeau pour obtenir une guérlson définitive. On lui mil une canule, sans avoir préalablement dilaté avec le clou de Scarpa. Insuccès, toujours le même larmoiement , douleurs de plus. On ôte alors la canule ; on place le clou de Scarpa, on le laisse cinq semaines; on replace la canule à demeure. Cette fois, le malade se croit guéri pendant huit mois, parce que les larmes ne coulaient |ilus sur sajoue; mais, au bout de ce temps, le larmoiement est revenu, ainsi que les mucosités purulentes du grand angle. En janvier 1848, il est revenu à la Charité, où on lui a ôté sa canule. On replaça un clou de Scarpa pendant un mois environ, et l'on remit enfin, pour la troisième fuis, une canule à demeure. Il sortit de l'hôpital sans amélioration pendant quatre mois, au bout desquels le cours des larmes lui parut rétabli (mais nous pensons qu'alors la canule s'était dégagée du canal nasal). Quoi qu'il en soit, il ne se plaignait plus, lorsque depuis quelque temps, de nouvelles douleurs sont survenues; son œil et ses paupières se sont enflammés, des mucosités purulentes se sont encore écoulées par les point lacrymaux quand on pressait le sac; le larmoiement a été aussi abondant qu'auparavant. Il était dans cet état lorsqu'il y a trois jours, il s'aperçut qu'il avait une saillie dans la bouche; il croyait que c'était un bouton. Toutes les fois que, en mangeant, les aliments venaient presser dans ce point, il ressentait inie douleur très-vive. Quoi qu'il en soit, c»; matin, en s'éveillaut, il a été fort étonné de voir que le centre de ce

boiUon était percé, et qu'il donnait issue à la pointe de la canule qu'on lui avait placée, il y a trois ans, dans le canal nasal. C'est alors qu'il s'est empressé de venir à l'hôpital. Nous voyons, en effet, vers la partie latérale gauche de la voiUe palatine, à la réunion de la partie moyenne, vers la deuxième petite molaire, une saillie noirâtre, pointue, creusée d'un canal, taillée en bec de flûte. Nous n'avons pas de peine à reconnaître le bec de la canule, qui fait une saillie de 4 à 5 millimètres; elle n'est pas mobile. Le grand angle de l'œil gauche n'offre pas de tumeur, mais on y voit les traces des incisions qu'on y a faites à plusieurs reprises; il existe une blépharite glanduleuse, seulement vers le tiers interne de la paupière inférieure ; de plus, quand on presse le grand angle de l'œil, on fait sortir une grande quantité de muco-pus.

M. Velpeau introduit dans la bouche une pince à pansement, saisit fortement l'extrémité de la canule, fait exécuter quelques mouvements de latéralité, et l'extrait avec beaucoup de promptitude; il éprouve seulement un peu de difficulté, quand il s'agit de faire passer le collet ou rebord de la canule. Celle-ci est bouchée complètement par une matière noirâtre, visqueuse, d'une odeur fétide, et s'écoulant comme du mastic, quand on introduit un slylet par la partie supérieure. Elle a une longueur de 3 centimètres , et sa largeur est de 0,003 à son bord supérieur, légèrement conique; c'est la canule de Dupuylren. Elle est noirà- H'e à sa surface externe, et elle est un peu attaquée et rugueuse vers sa partie inférieure. Le malade est retourné chez lui immédiatement.

Si, malgré tous ces inconvénients, on pouvait guérir le malade, on pourrait passer outre. Mais cette guérison a t-elle lieu réellement.? Je ne !e pense pas; l'observation le prouve suffisamment, et le larmoiement persiste très-souvent encore, malgré la canule, qui devrait , ce semble , offrir un libre passage aux larmes. Pourquoi , raaljîrc tous ces insuccès constatés par tout le monde, persiste-t-on h faire usage d'un pareil traitement? Il faut qu'ils aient de bien bonnes raisons à donner, les partisans de la canule!

Examinons ces raisons. La première qu'ils apportent en faveur de leur opinion est que ce traitement est prompt. Et d'abord que se proposent-ils en traitant une tumeur lacrymale? C'est de rétablir le cours des larmes qui se faisait par une fistule. Je pourrais contester que les larmes passent par la fistule, mais je ne le ferai point; discutons seulement la question de savoir s'ils obtiennent ce résultat. L'observation nous prouve que l'épiphora persiste très-souvent avec autant d'intensité, et même qu'il augmente après l'opération. Cela devait être, puisque la canule irrite les filets de la cinquième paire, laquelle préside aussi, ci)mme on sait, à la sécrétion des

larmes; Tirritation d'un filet retentit sur l'autre. De sorte que, sous ce rapport déjà , les partisans de la canule n'ont rien gagné , et la promptitude de leur opération ne leur a pas été très-utile.

Mais je ne comprends pas que l'on se fasse un avantage de cette promptitude -.elle est bien plus nuisible qu'utile pour l'opération; car on ne peut pas guérir si rapidement des altérations semblables à celles que nous avons décrites, de sorte que Ton vient aveuglément mettre une cause de plus au mal que l'on cherche à détruire.

La seconde raison que l'on donne est celle-ci : il faut dilater le canal pour rétablir le cours des larmes. Ici je trouve un faux raisonnement appuyé sur des analogies qui n'existent pas. On a beaucoup copié le traitement des rétrécissements de l'urèthre pour ceux -^ caBal nasal , et cependant il n'y a aucune ressemblance entre ces deux conduits. Dans l'urèthre , l'urine ne coule que par intervalle et en grande quantité à la fois; aussi le plus petit rétrécissement amène une gêne dans l'écoulement de ce liquide. Faites, au contraire, que l'urine s'écoule continuellement, ajoutez au conduit un rétrécissement, le liquide s'écoulera sans interruption, et il faudra que le rétrécissement soit réduit à une oblitération presque complète pour que des accidents arrivent. Eh bien! il en est ainsi pour les voies lacrymales. Ici les larmes ont un écoulement continu et de petite quantité à la fois, de sorte qu'il faudra un rétrécissement très-fort pour gêner leur marche vers les fosses nasales ; tant qu'il y aura un pertuis aussi grand que les deux points lacrymaux réunis , les larmes pourront librement parcourir leur trajet.

Ainsi , sous ce point de vue, la dilatation du canal nasal n'offre aucune milité, et, bien plus , nous savons que d'après nos recherches, elle n'est nullement indiquée, puisque là ne se trouve pas le siège du mal.

On prétend encore que la canule, en comprimant la muqueuse du canal nasal, la modifie dans sa vitalité, et amène la résolution de l'engorgement. Mais est-on bien sûr de l'existence de cet engorgement ou de l'inflammation de cette muqueuse? Qui l'a vu? On cite quelquesobscrvalions-,maisa-l-onélabli la relalionqu'il yavaitenlre celle inflammalioti et la tumeur du sac.^ Je le nie. Quand on a opéré un malade, s'csl-on assuré auparavant par le calhctérisme qu'il y avait nialadic du canal nasal? N'est-on pas parti d'une fausse Ihéoric pour diriger ainsi le Irailcmcul? Nous admcllons que le canal