TABLEAU VII

HOMMES FEMMES Limite minima Limite maxima Limite minima Limite maxima

Gravité,

Cas bénins. | 80 — 84 96 — 10% 76 — 104 120 — 140 Cas moyens.| 80 — 84 100 — 10% [104 — 108 116 — 124 Cas graves. | 100 — 104 | égale ou supre à 416 [100 — 108] égale ou supre à 140

Dans les cas bénins ou moyens, le pouls oscille donc sensiblement dans les mêmes limites ; pour les hommes entre 80 et 104, pour les femmes entre 96 et 124.

D’après M. Laporte (1) qui signale l’opinion de son maitre, M. le professeur Hardy, le pouls « ne dépasse pas ordinairement 110 si la dothiénentérie doit se terminer favorablement. »

Or, si nous prenions une moyenné entre les limites maxima offertes par les hommes et les femmes dans nos observations, nous trouverions que dans les cas bénins et moyens le pouls ne dépasse pas 114, bien voisin de 110, mais nous préférons laisser subsister nos divisions. Gallard (2) abaisse davantage la limite que le pouls ne doit pas dépasser dans les cas favorables; pour lui, le pouls, dans ces conditions, ne monte guère au-dessus de 100.

(1) Laporte. — Réflexions cliniques sur trente-quatre cas de fièvre typhoïide observés à la Charité, dans le service de M. le professeur Hardy. Thèse de Paris, 1882, p. #4.

(2) GarrarD. Considérations sur la fièvre typhoïde. Union médicale, 1872, page 964.

EN ON) es

Il est aussi très intéressant de savoir quel chiffre, atteint ou dépassé pendant plusieurs jours consécutifs par le pouls, implique un pronostic grave.

D’après nos observations, tout cas sera grave : 1° chez l’homme, quand le pouls atteindra ou dépassera pendant plusieurs jours 116; 2° chez la femme, quand le pouls atteindra ou dépassera pendant plusieurs jours 140.

Nous n'avons pas la prétention de faire ici l'exposé des opinions émises par tous les auteurs sur les limites à assigner au pouls dans ses rapports avec la gravité de la fièvre typhoïde, nous en citerons cependant quelques-unes.

Chomel, dans ses lecons de clinique médicale faites à l'Hôtel-Dieu (1834), admet que la fréquence dépassant 120 et 130 et a fortiori arrivant à 150 et 160, entraine un pronostic très fâcheux. Andral, dans sa clinique médicale (1839), pense que le pronostic devient très grave si les battements artériels s'élèvent à plus de 140 par minute.

Griesinger (1), Murchison (2), Liebermeister (3), reconnaissent que le pronostic est mauvais quand le pouls persiste au delà de 120. MM. Malherbe (4), Madet (5) émettent un avis semblable.

Ces différents auteurs n’ont pas donné de statistique distincte pour les hommes et pour les femmes, aussi les indications qu'ils nous fournissent doivent-elles être regardées comme des indications moyennes pour les deux sexes. D’après eux, le pouls qui persiste au delà de 120 entraine

(1) GRiIesINGER. Traité des maladies infectieuses. Teaduction sur la 2e édition allemande et annotations par le Dr Lemattre. Paris, 1868, p. 227.

(2) Murcisox. La fièvre typhoïde. Traduction du Dr Lutaud. Paris, 1878, p. 193.

(3) Liesermeisrer. Abdominal typhus in Ziemssen’s Handbuch Zweiter Band. I Th., p. 88.

(4) Maznerse. Valeur diagnostique et pronostique des rapports du pouls et de la température dans la fièvre typhoïde. Paris, 1889, p. 64.

(>) Maper. Fréquence du pouls et élévation thermique dans la fièvre typhoide. Paris, 1883, p. 100.

un pronostic grave. Quant à nous, nous obtenons un chiffre inférieur au leur pour les hommes (116), mais supérieur pour les femmes (140). Si nous prenions une moyenne, nous verrions que le chiffre 128 ainsi obtenu serait assez conforme aux idées émises par les divers auteurs. Mais, cette fois encore, notre répartition suivant les sexes nous semble capable de fournir des renseignements plus précis sur la valeur pronostique qu'il faut assigner à la fréquence du pouls dans là fièvre typhoïde.

La valeur pronostique que l’on doit accorder au pouls ne doit pas être illimitée, il se présente en effet des cas où le pouls oscille entre 80 et 90 et où cependant l'affection est grave. (Voir tableau V. Obs. 32.) Ce fait signalé par Louis (1) un des premiers, est bien connu, aussi n’insisterons-nous pas plus longtemps.

Quoi qu'il en soit, des cas de ce genre sont loin de constituer la majorité, et, s'ils doivent nous faire émettre quelque réserve, ils sont loin d'enlever à la fréquence du pouls, chez l'homme, toute sa valeur pronostique.

2° De la fréquence du pouls. Sa valeur diagnostique. — Sans nous occuper des différences de gravité et en réunissant nos 43 observations de fièvre typhoïde, nous arrivons, au point de vue de la fréquence habituelle du pouls dans la période d'état de la fièvre typhoïde, aux conclusions suivantes :

Le pouls présente relativement à l’état normal une accélération, le chiffre minimum, en effet, que nous ayons rencontré dans la fièvre typhoïde est 80 ; le chiffre physiologique moyen de l’homme adulte est de 70 (Quételet). Empressons-nous d'ajouter que cette accélération est très faible, eu égard surtout à l'élévation thermique habituelle de la dothiénentérie. Ce désaccord entre la fréquence du pouls et la température n'avait pas échappé à un auteur français

(1) Louis. Recherches sur la gastro-entérite. Paris, 1829, tome IE, p. 273.

UD) ee AR

déjà ancien, Andral (1): « On n’observe pas toujours, dit- » il, un rapport rigoureux entre l'accélération de la circu- » lation et l'élévation de la température. » Ce fait a été constaté depuis par de nombreux observateurs, et pour n’en citer que quelques-uns, ce sont Griesinger, Murchison, Liebermeister, Roger, Lorain, Tuckwell; MM. les professeurs Hardy, Bernheim, etc. Plusieurs d’entre eux et Roger est de ce nombre, ont voulu à juste titre faire de cette particularité un bon signe diagnostique. Nos observations ne nous ont pas fourni l’occasion d'enregistrer un pouls au-dessous de 80, mais des exemples nombreux de pouls à 60, 68, 72 existent dans les annales de la science. Parmi les auteurs anciens qui ont parlé de la lenteur du pouls dans la maladie que nous appelons aujourd’hui fièvre typhoïde, c'est à tort, d’après notre maître, le professeur V. Parisot, qu'on y fait rentrer Sarcone (2).

Voici les réflexions que nous communique M. le professeur V. PARISOT sur ce livre :

« L'épidémie observée par Sarcone, dit-il, n'était pas la fièvre typhoïde, ou typhus abdominal, mais bien le typhus des armées ou typhus exanthématique : 10 l’étiologie : famine, misère et surtout arrivée à Naples d’une population encombrante de gens affamés, couverts de haillons et d’une malpropreté repoussante ; 20 la symptomatologie : délire maniaque, phrénésie, etc., les pétéchies violettes, très souvent ulcérées qui, pendant le cours de l'affection, recouvraient toute la surface de la peau ; 3° enfin la grande puissance de contagion, qui n’a jamais été celle de la fièvre typhoïde, toutes ces considérations démontrent surabondamment que Sarcone s’est trouvé en présence du typhus exanthématique, et non de la maladie connue ictuellement sous le nom de fièvre typhoiïde. »

Sans parler de De Haen, Sauvages, Hufeland, arrivons à Bouillaud (3), cet auteur insiste en effet d'une façon toute

(1) AnpraL. Clinique médicale, maladies de l'abdomen. Paris, 1834. T. I, p. 592.

(2) Sarcone. Histoire raisonnée des maladies observées à Naples pendant le cours entier de l’année 1164. Traduction de Bellay, Paris 1804.

(3) BouiLLaup. Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, 1837. — Traité de nosographie médicale, 1840.

PERS EEE

spéciale sur la lenteur du pouls qui, d’après ses observaüons, peut être de 72, 68 et même 58.

Pour lui, cette anomalie cache une accélération réelle comparativement à la lenteur extrême du pouls, qui existait chez ces sujets à l'état de santé. Andral (1) à observé des faits analogues ; il aurait, à son dire, rencontré cette lenteur dans des cas où les symptômes nerveux prédominaient. Piorry (2), Beddoé, cité par Homolle (3), Griesinger (4), Murchison (5), notre maître M. le professeur Bernheim, ont signalé des cas analogues. Tandis que Liebermeister pense que cette fréquence relativement faible du pouls dépend peut-être de la lenteur de l'ascension thermométrique dans la fièvre typhoïde ou bien de l’action déprimante de l'infection typhique, M. Bernheim (6) croit « que le poison typhique à une action ralentissante sur le pouls ; on conçoit, ajoute-t-il, qu’il puisse agir à la facon de la digitale, des acides biliaires, qui ralenüissent le cœur par irritation de son centre modérateur : le pouls serait ainsi soumis à deux influences : celle de l’agent typhique, qui tend à le ralentir, celle de la fièvre, qui tend à l’accélérer, de sorte que sa fréquence réelle moins grande que ne le comporte l’état fébrile, est la résultante de deux influences opposées ».

D’après Madet (7) l’action du poison typhique serait inverse. Si ce poison ne porte pas son acüon sur l’origine des nerfs pneumo-gastriques, le pouls est lent; au contraire, s’il s’y localise, il devient fréquént. Une semblable

(4) AxpRaz. Loco cilato, p. 590.

(2) Prorry. Traité de diagnostic et de séméiologie. Paris, 1837-1838, p. 252.

(3) Homozze. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Tome XXX VI. p. 611.

(4) GriesinGer. Traité des maladies infectieuses. Paris 1868, p. 227.

(3) Murcison. La fièvre typhoïde, traduction de Lutaud. Paris, 1878,

(6) Bernuelm. Leçons de clinique médicale. Paris, 1871, p. 340. (7) Maper. — Fréquence du pouls et élévation thermique dans la fièvre

typhoide. Thèse de Paris, 1883, p. 27.

TOUS localisation serait, d’après l’auteur, comparable à celles qui se font sur l’axe spinal et produisent une de ces paralysies, bien connues dans la fièvre typhoïde, d'un muscle quelconque de la vie de relation.

Quoi qu'il en soit, l'étude de nos observations et le long exposé que nous avons fait des opinions diverses des auteurs, nous permettent d'établir que dans la fièvre typhoïde l'accélération du pouls est moindre que dans d'autres maladies où la température s'élève aussi haut. En d’autres termes, il n’y a pas de rapport absolu, dans la dothiénentérie, entre la fréquence du pouls et l'élévation thermique. Nous ajouterons également que si, sur 43 faits, nous n’avons rencontré aucun exemple de pouls lent, à proprement parler, c’est-à-dire à 56, 60, 68, ces cas sont rares et la meilleure preuve, c'est qu'ils sont dans les auteurs l’objet de citations spéciales. Dans les sciences d'observation, une loi ne doit pas se baser sur les exceptions, aussi dirons-nous avec la plupart des auteurs: dans la fièvre typhoïde, il y a accélération du pouls, accélération relative, j'en conviens, mais accélération... C’est là l'opinion de Murchison : « le pouls, dit-il (1), est accéléré ; sur 100 cas, je me suis assuré qu'à l'exception d’un seul, il était au-dessus du chiffre normal à un moment quelconque de la fièvre. »

Nos tableaux nous font connaître un autre fait qui nous semble avoir une certaine valeur diagnostique. Si à la période d'état chez les hommes, le pouls est relativement peu accéléré et oscille entre 80 et 104, chez les femmes il en est autrement. Le pouls se maintient dans la majorité des cas entre 104 et 120. Nous ne reviendrons pas sur cette particularité, dont nous avons longuement parlé plus haut ; nous n’insisterons que sur l'importance diagnostique de

(1) Murcmison. — La fièvre typhoide. Traduction du Dr Lutaud. Paris, 48178, p. 122.

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cette différence. Si en effet un pouls relativement peu fréquent avec une température élevée doit nous faire songer a priori à la fièvre typhoïde, ainsi que quelques auteurs l’ont noté, nous ne trouverons plus chez la femme des chiffres où le contraste frappant entre le pouls et la température pourrait nous faire poser un diagnostic rapide. C’est la restriction que nous apportons à la valeur diagnostique de la fréquence du pouls dans la fièvre typhoïde, valeur sur laquelle Roger (1) un des premiers, à insisté d’une facon particulière. L'appréciation de la fréquence du pouls dans la dothiénentérie varie avec les auteurs dans d'assez fortes limites. Cette dissemblance d'évaluation tient peutêtre à ce que, dans les statistiques, on n’a pas établi une division entre les sexes. L'évaluation en effet devra changer suivant que dans la statistique, le nombre des femmes ou celui des hommes sera plus considérable. Pour ne citer qu'un exemple, MM. Hardy et Béhier (2) estiment que dans la fièvre typhoïde, le pouls ne s'élève guère au delà de 100. Pour M. Jaccoud (3) le pouls oscillerait entre 90 et 120.

Sans tenir compte de la gravité, mais uniquement du sexe, voici les résultats que nous fournissent nos observations : |

Chez les hommes, dans la majorité des cas, le pouls oscillerait entre 80 et 104, et chez les femmes entre 104 et 120. Ces résultats sont basés sur 43 observations recueillies et étudiées avec soin ; si par hasard ce nombre n'était pas regardé comme suffisant, nous pourrions faire remarquer que notre statistique renferme des cas de gravité différente recueillis dans des proportions à peu près égales chez les hommes et chez les femmes. Aussi pensons-nous que ce

(4) Rocer. — Recherches cliniques sur les maladies de l'enfance, 1872.

(2) Harpy et Bénier. — Pathologie interne. Paris 1881, tome IV, Are partie, p. 38. Cités par Madet.

(3) Jaccoup. -- Traité de pathologie interne, T° édition. Paris, 1885, tome HI, p. 617.

Re

sont là des conditions particulièrement favorables pour nous permettre de donner une évaluation quelque peu générale de la fréquence du pouls dans la fièvre typhoïde et nous mettre à l'abri de la critique.

3° Des rapports entre les courbes thermiques et artérielles, leur valeur. — Nous avons vu (page 24) qu'il n'y avait pas dans là majorité des cas un rapport absolu entre l'élévation de la température et la fréquence du pouls, mais, un rapport, quel qu'il soit, une fois établi, les courbes thermiques et artérielles envisagées dans leur ensemble, marchent habituellement d'une facon parallèle, au moins pour les cas réguliers, c’est-à-dire que toutes deux ont,. pour me servir d’un type classique, une direction ascendante dans la période des oscillations ascendantes (voir page 10) une direction horizontale dans la période d’état, et nous verrons plus loin une direction descendante dans la 3° période. Nous n'avons qu'à nous occuper ici de la seconde période. Le parallélisme entre la ligne de la température et celle du pouls, peut être troublé par une complication quelconque, et c’est précisément cette discordance qui offre un certain intérêt chnique. Nous n’insisterons pas sur ces faits si connus où, à la suite d’une hémorrhagie intestinale, la température baisse, faisant croire à une amélioration et où le pouls s'élève pour nous indiquer d’une facon claire la gravité de la situation.

Nous ne parlerons pas davantage de la rapidité que prend le pouls au moment où se produit une perforation intestinale, tandis que la température descend d’abord pour se relever ensuite. Ces intersections des deux courbes sont bien connues et ont été étudiées par tous les auteurs classiques.

Indépendamment de tout accident, tel que peut l'être l'hémorrhagie ou la péritonite, le pouls, par sa fréquence, nous renseigne sur l’état du muscle cardiaque, nous décèle la dégénérescence graisseuse de cet organe (Hayem) et la

2er

gravité de la situation. Dans ces cas, la température ne se modifie pas très sensiblement, mais le pouls s'élève.

Les observations que nous soumettons au lecteur montrent combien le seul examen de la température n'était capable que de nous faire commettre une erreur pronostique.

OBSERVATION XLIT.

Fièvre typhoïde adynamique. — Discordance du pouls et de la température. — Mort. — Autopsie.

La nommée V... V.., âgée de 35 ans, débarrasseuse, entre le 6 juillet 1883, à l'hôpital Saint-Charles, service de M. le professeur Victor Parisot, salle Sainte-Francçoise, lit n° 18. Sans maladie antérieure, mais anémiée par une existence misérable, elle fait remonter le début de sa maladie à 15 jours environ. C’est à ce moment en effet qu’elle perdit l’appétit. Les autres symptômes qu'elle présenta furent de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreilles et de la diarrhée qui se manifesta 8 jours avant son entrée. Le 7 juillet, elle présentait les symptômes d’une fièvre typhoïde grave; face hébétée, prostration, langue sèche, lèvres et dents fuligineuses, ventre météorisé, selles nombreuses diarrhéïques, pas de toux, respiration rugueuse aux bases, bruits du cœur normaux.

Traitement : Tisane de café — vin de quinquina.

Le 8 : Mème état. — Pouls régulier et égal, dicrote, dépressible-(NoiPl TT.)

Le 9: La prostration s’accentue, les urines sont émises involontairement, le pouls est à 128, petit et fréquent. La température à 8902. (Voir P. I. Tr. 8.)

Traitement : Potion de Tood — vin de Champagne.

Le soir même le pouls est plus petit, a augmenté de fréquence, 144; T. 394. R. 58, sibilances et râles ronflants dans toute la poitrine. Diminution de sonorité aux bases. — Râles muqueux (hypostase pulmonaire).

APE R res

Le 10 : Les signes RASnANIQUES sont plus accentués encore que la veille.

T. 39°; P. petit et incomptable. (Voir PI. I. Tr. 9.)

Traitement : Injections sous-cutanées d’éther. Sous leur influence la force du pouls se relève un peu, mais d’une façon temporaire.

Le 10, au soir : T. 8802; P. n’est plus à vrai dire qu'une simple ondulation, em ble

Le 11: La prostration persiste au même degré. Le nez est pincé et chaque inspiration fait entendre une sibilance; les sclérotiques sont injectées, les extrémités froides et cyanosées. Selles et urines inconscientes.

T. 376 (collapsus); R. 48; P. CeRs incomptable. (Voir PL: Tr10, 14,42.)

On aperçoit facilement l'influence des injections d’éther sur laquelle nous insistons plus loin.

Même traitement avec addition de thé au rhum et de vin de canelle. On continue les injections d’éther.

Le 11, au soir : Malgré les injections d’éther, le pouls se relève à peine. La malade ne peut plus déglutir ses potions ; même état des extrémités.

T. 394; P. incomptable ; R. 44.

Traitement : Frictions avec baume de Fioraventi.

A minuit, la malade s'éteint.

Tableau de la température, du pouls et de la respiration.

MATIN SOIR JUILLET de sr Tempér. Pouls Respir. Tempér. Pouls Respir. 6 15€ 390 6 112 28 7 16° 38° 5 104 24 400 112 28 8 17e 400 112 26 390 8 104 40

9 18° 3902 128 40 390 4 144 48 10 19e 390 Incomptable D4 3802 Incomptable 60 11 20€ 3106 Incomptable 48 390 4 Incomptable 44

Nous publions ce petit tableau pour montrer la supériorité des indications fournies par le pouls, sur celles que nous donnait la température.

Résultats de l'autopsie. — Nous trouvons les signes habituels de la fièvre typhoïde sur lesquels nous ne nous arrêterons pas.

L'appareil cardiaque fixera seul notre attention.

Le cœur est mou, mais non friable. À la coupe, il présente un aspect marbré brun et jaunâtre. L'examen histologique dû à l’obligeance de M. le professeur agrégé Baraban, révèle une dégénérescence granulo-graisseuse de la fibre cardiaque. Cette dégénérescence n'existe pas dans toutes les parties du cœur, elle est, entre autres, moins forte à la partie antérieure du ventricule gauche. L’artère radiale droite a été examinée également par M. Baraban, les fibres de la tunique musculaire ont été trouvées saines.

Ajoutons à ces faits que l’examen mactroscopique du bulbe n’a révélé aucune altération. ;