UYS

044 VALKlIi SÉMIULUGIOti:.

dans le premier cas, certains iléparlemenls de la couche optique (ceux qui ivixusmelieni nu centre perceptif {mw circonvolutions) la notion des efforts musculaires accomplis) sont intéressés, et que, dans le second, les mômes régions pourraient bien être aussi plus ou moins lésées (p. 542, g).

24. Dans un cas d'anesthésie incomplète de tout un côté du corps, lorsqu'en faisant fermer les yeux à un malade, on vient à explorer les différentes régions du tégument cutané, qu'on lui demande à quel endroit on le pince, que ses réponses sont en désaccord avec les points irrités, qu'en pinçant la peau de la cuisse, il dit, par exemple, que c'est la peau du bras, on en conclura qu'il existe un trouble de la perception des impressions sensitives, et Ton sera porté à admettre que les régions de la substance corticale où cette catégorie d'impressions est conservée à rélat de souvenir, sont seules désorganisées (p. 513 et suiv.).

25. Quand Tanesthésie est bilatérale et que la perception des impressions sensitives ne se fait qu'avec hésitation et lenteur, on en conclura à une dissociation moléculaire des régions de la substance corticale des deux hémisphères chargés de les élaborer (peri-méningo-encéphalite diffuse, paralysie générale au début).

26. Quand Tanesthésie de la sensibilité s'accompagne de Tanesthésie d'un autre sens, d'un trouble de la vision ou de l'audition du même côté, on en conclura à une désorganisation de la couche optique ayant porté sur deux ou trois départements isolés, affectés chacun à la réception de ces diverses catégories d'impressions sensorielles (p. 540 et suiv.).

27. Quand V aneslUésiQ persista7tte s'accompagne d'une paralysie égeilemeni persista7ite de la motricité du même côté, on en conclura à l'existence d'une lésion portant à la fois sur le corps strié et sur un point isolé de la couche optique (p. 542, d).

28. L'hyperesthésie de la sensibilité dans un côté du corps, quand elle est persistante, correspond ordinairement (abstraction faite d'une lésion des troncs périphériques) à une cause d'irritation permanente portant le long de la continuité des fibres dolorifères^ soit dans leur parcours intra-rachidien, soit dans leur parcours intra-encéphalique (p. 524 et 541).

29. Les troubles de la vision indépendants d'une altération de Fœil, et qui ne se rattachent pas soit aux troubles de Tataxie

ftÊftUMÉi 6A3

lion des régions de Taxe où elle eflectue sa clistribulion périphérique.

20. B. Troubles de la sensibilité. — Lorsqu'un malade présente une aneslhésie persistante dans un point quelconque du tégument cutané, si cette aneslhésie ne parait pas devoir être rattachée à une désorganisation des fibres nerveuses périphériques, on sera naturellement porté a admettre que les voies par lesquelles passent les impressions sensitives pour remonter d*abord au sensorium (fibres spinales postéro-latérales) et de la être irradiées (fibres blanches cérébrales) vers le centre perceptif (la substance grise corticale), sont interrompues dans leur continuité.

21 . Lorsque Tanesthésie est complète et limitée à tout un côté du corps en même temps qu'à la face, on sera porté à admettre que toutes les fibres sonsitives (tactiles et dolorifères) de toute cette portion du tégument cutané sont intéressées dans leur continuité. Ce symptôme ne peut se montrer que lorsqu'il existe, soit une lésion limitée à un point précis des régions supérieures de Taxe spinal (p. 533, obs. XV), soit une lésion du centre spécial de la couche optique qui est aiïecté particulièrement à la réception des impressions sensitives (p. SOI) : dans ces circonstances^ les malades, lorsqu'on vient à les pincer, a irriter leur peau d'une façon quelconque, n'ont aucune notion de la douleur.

22. Lorsque Tanesthéste est incomplète, et qu'en pinçant la peau d'un malade il ne perçoit pas immédiatement la douleur, qu'il s'agite sans but, et n'accuse une sensation douloureuse que quelques instants après l'application de la cause d'irritation, on en conclura pareillement à une interruption dea voies parcJurues par les impressions sensitives. Dans un cas de ce genre, on a trouvé la couche optique localement désorganisée (p. 6iO, obs. XXVI).

22. Lorsqu'on place les membres de certains malades dans um position donnée, que ces membres restent dans Fattitude qu'on leur a fait ainsi prendre (phénomènes cataleptiques)^ lorsque, d'une autre part, on en voit d'autres qui, invités à accomplir un mouvement, ù serrer la main qu'on leur présente, par exemple, la serrent iminétliatement, et continuent encore a serrer alors que l'efTort musculaire est produit; on sera porté à adpiettre i|iie

6A6 VALEUn dÊMlOLOGIQUK

Sphère cérébral du côté opposé à Phémiplégie est plus ou moins désorganisée (1).

3A* L'amaurose unilatérale ou bilatérale, accompagnée de certaines déformations de la rétine (excavations et saillies, avec hypérémie et œdème sous-rétinien), porte à supposer la présence de tumeurs intra-encéphaiiques agissant par compression sur la continuité des fibres optiques (2).

86. L'hémiopie caractérisée par une paralysie simultanée, soit des deux moitiés externes, soit des deux moitiés internes de chaque œil) implique une lésion intra-cérébrale des deux nerfs optiques, puisque chacun d'eux pnr une décussatioit incomplète contribue à la constitution des régions homologues dans chaque œil. Lorsqu'au contraire rhémiopie est caractérisée par une paralysie simultanée de la moitié internd de l'œil d'un côté et externe de Tœil du côté opposé, on sera porté à admettre une lésion isolée d'un seul nerf optique dans son trajet intra-cérébral, puisque celle double lésion correspond à la distribution périphérique de chaeun d'eus, laquelle est a la fois directe et entrecroisée (3).

80. Les hallucinations, les phénomènes cataleptiques^ certains symptômes hystériformes, paraissent dépendre d^un trouble passager survenu dans le mode de fonctionnement soit d^Uhe régiofi limitée d'une couche optique^ soit des divers aenires qui les Constituent (p. 6A2) y, et 668).

37. L'apparition permanente du sucre dans l'urine implique une suractivité de la fonction glycogénique. On est amehé ainsi médiatement à supposer l'existence d'une cause d'irritatioh chronique, située soit sur la continuité des fibfes nerveuses centripètes qui relient l'appareil hépatique aux régions centrales, soit dans les foyers de l'innervation vaso-motrice hépatique. On

(1) Il resterait ù (létcnninei* avec précision quelles sont les régions de là péri phérie corticale qui sont plus particulièrement dévolues à la perception et à l'élaboration des impressions optiques : les faits que nous avons déjà rapportés dans la partie aiiatomique de notre travail nous autorisent à admettre que c*esl vraisemblablement dans les régions antérieure? que ces opérëtiotis doivent s'effectuer (voy. page 205).

(2) Communication faite à la Société de biologie par M. de Graefe (Comptes rendus de in Société de biologie, 1860, p. 151).

(3) Voy., à ce sujet, la figure schématique et l'explication de ces phénomènes, dans Touvragc de Follin, Leçons sur Vcxphration de Tcpï/, p. 162.

RÉSUMÉ. 6à7

sera donc le plus souvent autorisé à admettre une bypéfémie chronique de certaines régions du quatrième ventricule (voy. page 524).

38. C. Troubles cérébraux. — Lorsqu'un malade, a la suite d'une attaque apoplectique, est pris d'une impossibilité d'exprimer, soit verbalement, soit graphiquement, sa pensée; si son regard et sa tnimique indiquent en mémo temps que les facultés intellectuelles ne sont pas anéanties, on en conclura que les diverses régions de la substance cérébrale à travers lesquelles les impressions, soit acoustiques, soit optiques, évoluent normalement pour se convertir en moyens d'expressions articulés ou écrits, sont iso* lément ou simultanément désorganisées (p. 386 et 890).

Ij aphasie ne parait pas avoir jusqu'ici Une localisation oon< stante dans la substance cérébrale : néanmoins une lésion uni« latérale d'une région limitée d'un seul hémisphère suffit à la produire, et cette lésion circonscrite qui entraîne plus particulièrement la perte du langage articulé, semble devoir occuper de préférence certaines circonvolutions du lobe antérieur gauche.

39. Lorsqu'un ancien hémiplégique ou un vieillard perd peu à peu la perception des objets extérieurs, que son cerveau aiïaibli ne garde plus l'impression des choses présentes, et que les symptômes de l'extinction progressive des facultés mentales s'accentuent de plus en plus, on en conclura à la dégénérescence de« éléments de la substance corticale (p« 649 et suiv.).

Il est plus rationnel dans ces propres circonstances d'admettre la dégénérescence secondaire des éléments de la substance corticale qu'une lésion nouvelle, la substance grise de la périphérie corticale subissant le plus souvent le contre-coup des désorganisations centrales (voy» pages 463 et 665).

40. Le délire implique l'idée d'une surexcitation fonctionnellei spontanée ou secondaire des divers éléments de la substance corticale qui, dépassant les bornes de l'activité normale, arrivent ainsi à un état d'exaltation extrême. La généralisation ou la délitttitation du délire impliquent encore, soit la participation générale de tous les éléments cérébraux à la manifestation morbide, soit la mise en émoi isolée de quelques régions de la substance corticale (p. 366).

6A8 VALEUR SÉ)110L0GlQt'E.

41. La forme tumultueuse et expansive de certaines conceptions délirantes implique, dans certains cas, une suractivité fonclionnelle primitive des éléments propres du corps strié, et la propagation dans la sphère des phénomènes psychiques de Tinnervation cérébelleuse en excès. Inversement la forme dépressive et mélancolique de certains délires fait supposer une atténuation progressive de Tintlux cérébelleux dans les njêmes régions, et en quelque sorte répuisement de cette source d'incitation iiévrosthénique (p. 438.)

42. Les changements qui apparaissent dans les allures du caractère de certains malades, les visions terrifiantes que quelquesuns présentent, accompagnés de troubles des facultés locomotrices, font penser à une perturbation survenue dans le mode de répartition intra-cérébrale de Tinflux cérébelleux, et simultanément à une modification intime des fonctions du cervelet lui-môme.

IL Après avoir ainsi spécifié les divers départements du système nerveux isolément intéressés dans la plupart des troubles fonctionnels que nous avons séparément passés en revue, il nous reste à aborder la deuxième donnée du problème diagnostique, et à nous demander si ces différents troubles, constatés dans le mode de fonctionnement de tel ou tel appareil nerveux, dépendent d'une lésion fixe et permanente, ayant une évolution fatale soit vers la désorganisation, soit vers la guérison spontanée (tumeurs, foyers hémorrhagiques ou de ramollissement), ou bien s'ils doivent être rattachés à une cause éphémère et fugace, n*ayant sa raison d'être que dans un état de stupeur ou d*éréthisme des éléments nerveux eux-mêmes.

Dans le premier cas, le phénomène morbide est-il, comme on dit dans le langage nosologique actuel, symptomatique d*une lésion matérielle, et, dans le second, est-il idiopathique (1)?

Ce sont assurément là des questions capitales, et dont la solu-* tion serait en clinique du plus haut intérêt; mais actuellement les

(1) On comprend combien cette qualification, idiopathique, nppliiiuée à une manifestation morbide du système nerveux, doit être définie actuellement avec plus de précision ([u'aulrofois (si tant est que le mot en lui-même doi>e être ultérieurement consi'r>é;, puisqu'il est reccumu actuellement que de simples troubles éphémères des fondions nerveuses, tels que certaines aneslliésies et paralysie»

RÉSLMÊ. 6A9

éléments nécessaires à leur solution font presque généralement défaut, et, il faut bien le dire, les véritables névroses, les simples troubles fonctionnels, se présentent avec un cortège de symptômes tellement semblables à ceux qui accompagnent les lésions permanentes, que, la plupart du temps, le diagnostic diiïérentiel est complètement impraticable, et qu'il n'ost qu'exceptionnellement possible, rien qu'en s'appuyant sur Texamen intrinsèque des phénomènes objectifs, d'affirmer, dans tel cas, l'existence d'une lésion fixe, et dans tel autre, celle d'une simple perturbation fonctionnelle.

Jusqu'à quel point, en effet, est-il possible le plus souvent, en présence d'un accès d'épilepsie, de dire que cet accès est provoqué par une simple surexcitation fonctionnelle des éléments nerveux de la région bulbaire, ou par la présence de tumeurs intra-rachidiennes comprimant les régions convulsivantes de Taxe spinal ? Jusqu'à quel point encore certaines paralysies survenues chez des femmes hystériques peuvent-elles, rien que par l'examen direct des troubles qui les constituent, être légitimement rattachées, soit à une extinction locale des foyers de l'innervation excito-motrice, soit aune véritable dégénérescence des faisceaux spinaux?

Il faut donc chercher ailleurs que dans la constatation intrinsèque des symptômes morbides des lumières pour le diagnostic; aussi devra-t-on s'empresser de demander des renseignements utilisables à l'étude des conditions antérieures qui ont présidé à leur apparition. C'est ainsi que les questions d'âge, de sexe, de tempérament, les habitudes sociales, les maladies antécédentes seront minutieusement passées en revue, pour tenter de savoir au milieu de quel concours de circonstances étiologiques les premiers symptômes de la maladie se sont primitivement révélés.

Relativement aux phénomènes morbides dans lesquels les

dites réflexes^ sont plus ou moins directement rattachés à un trouble (secondaire lui-même] de certains centres d'innervation \aso-niolricc.

Ces manifestations morbides, qui constituent le fond commun des accidents hystériformes, loin d'être idiopaUiiques, doivent donc être logiquement considérées, ù leur tour, conmie symptoniutiques d'une perturbation vaso-motrice de certains points des régions centrales.

660 YALEL'U SÊMIOLOGIQUE.

fonction» motrices sont particulièrement intéressées, Brown- Séquard a tracé les caractères diagnostiques suivants (1) :

ftS. € Les paralysies réflexes (paraplégies) ne sont pas accompagnées, dil-il, de symplômes spinaux d'une maladie organique de répine dorsale ou de son contenu ; la paralysie est en général incomplète, sa marche est lente, et elle a apparu soit après une maladie des organes génito-urinnires, ou de quelque autre viscère abdominal, soit après une itiflammation des poumons ou de la plèvre, soit enfin après une irritation d'un nerf dans son tronc ou ses ramifications cutanées. Il ajoute encore, comme caractères diflerenliels importants, que Tanesthésie est rare et jamais complète, et que le degré d'amélioration des phénomènes paralytiques suit parallèlement les phases d'amélioration des appareils l^ériphériques qui les ont tout d'abord provoqués ».

hh. Les troubles divers de la sensibilité, étudiés en eux-^mèmes, offrent quelquefois des particularités sémiologiques assez tranchées pour révéler leur étiologie réelle; c'est ainsi que l'aneslhésie par suspension simple des actions nerveuses (anesthésie idiopathi(|ue, anesthésie hystérique) se distingue de celle qui est produite par une désorganisation des voies sensilives aux caractères suivants :

Elle ne se manifeste que lorsqu'il existe déjà depuis longtemps des symptômes évidents de l'hystérie, c'est par conséquent déjà un symptôme consécutif; elle est beaucoup plus commune à gauche qu'à droite, ce qui n'existe dans aucune des autres espèces d'anesthésie ; elle est souvent délimitée réellement sur la ligne médiane.

hh. Quand il s'agit de lésions permanentes des voies sensitives, l'hémi-anesthésio n'est jamais aussi accentuée que quand elle est de nature hystérique, et, de plus, elle ne s'empare jamais complètement de la peau de la face, et surtout des muqueuses annexées aux appareils sensoriels (2).

46. La paralysie isolée des fibres sensitives* dolorifères^ et de celles qui transmettent au sensorium la notion d'activité de nos

(1) Brown-Scqimrd/ Lrrons sur les paralysies des membres inférienrs^ p. â8 (?t37.

(2) Briquet, Traité de l'hystérie, p. 288.

nÉsUMÉ. 051

muscles, implique eticofe l'idée d'une perturbation simplement dynamique survenue dans le fonctionnement des appareils ner« veiix Centraux. Il en est de même lorsque, avec des symptômes d'ahesthésie accentuée datls une région de tégument cutané, on voit apparaître sur un autre point des manifestation^ hypereslhésiques en quelque sorte compensatrices.

47. Les anesthésies hystériques des autres appareils sensoriels se reconnaissent aux caractères suivants (1) :

Elles ont presque toujours lieu dans les organes des sens du côté gauche : elles sont toujours précédées d'accidents hystériques, el suivies d'anesthésies plus ou moins étendues de la peau ; la peau ou la muqueuse qui sont en rapport nvecTappareil sensoriel paralysé, sont elles'-mômes constamment frappées d'anesthésie. C'est ainsi que, dans certains cas d'anosmie, la pituilairc est insensible ; que dans certaines surdités nerveuses, la peau du pavillon de Poreille et du conduit auditif a été trouvée pareillement anesthésiée, uniquement du côté malade; et qu'ordinairement, dans Tamaurose hystérique, la conjonctive oculaire et palpèbrale est insensible au contact des corps ; on peut alors impunément toucher avec le doigt le globe de l'œil lui-même, sans que les malades en aient conscience.

A8« Enfin, rarement ^ ces diverses anesthésies sensorielles sont isolées; ordinairement tous les sens d'un côté sont atteints à la fois-, ce qui porte à supposer une sorte de stupeur des divers centres de la couche optique dans tout un hémisphère cérébral.

III* Après avoir ainsi déterminé, en présence d'un trouble accidentel quelconque survenu dans le mode de fonctionnement du système nerveux, quel est l'appareil intéressé, et cherché à préciser si ce trouble accidentel est lié a une lésion permanente ou à une simple perversion passagère de l'activité des foyers de l'innervation centrale, il nous reste à reconnaître (dans le cas où l'on est porté à admettre l'existence d'une lésion permanente) quelle est la nature de cette lésion en elle-même, et sous quelle forme anatomique elle doit être formulée.

(1) Briquet, Traité de rhystérie, p. 297.

6b*2 vali!:lu sémiologiqui!:.

Sur ce point encore, sauf quelques circonstances exceptionnellement rares, il n'est guère possible, en présence d'un symptôme isolé, de porter un jugement précis. Il conviendra donc pareillement de remonter à Tétude des conditions étiologiques, d'interroger la santé antérieure du sujet, celle de ses ascendants, ses habitudes, sa profession, pour en déduire quelques indications précises capables d'éclairer le diagnostic.

49. C'est ainsi que des phénomènes hémiplégiques, arrivant brusquement chez un sujet robuste, de tempérament sanguin, feront immédiatement penser à une violente congestion, ou bien à une rupture vasculaire survenue dans le côté de l'encéphale opposé à rhémiplégie; la marche ultérieure des accidents permettra seule de reconnaître si l'on a eu affaire à un simple raptus sanguin, sans effraction à travers les parois capillaires, ou bien à une déchirure d'un point quelconque de la continuité de ces mêmes vaisseaux, suivie d'extravasations hématiques.

Dans le premier cas, les symptômes morbides vont en décroissant peu à peu, à mesure que la période d'éréthisme des voies circulatoires s'atténue ; au bout de quelques jours les phénomènes ont presque complètement disparu. Dans le second cas, l'hémiplégie persiste plus ou moins complète, et cette persistance implique évidemment une déchirure irréparable, avec perte de substance du tissu nerveux.

50. L'apparition subite de symptômes hémiplégiques, lorsqu'ils coexistent avec une lésion du cœur gauche, fera pensera un ramollissement de la substance réréhrale par une embolie artérielle-, ces ramollissements par infarctus migrateurs paraissent siéger de préférence dans la zone de distribution des artères sylviennes et à gauche (1) .

51. Les troubles qui surviennent du côté des fonctions nerveuses, soit encéphaliques, soit spinales, chez un sujet ayant présenté des symptômes d'infection syphilitique antérieure, feront penser à une manifestation locale de la syphilis dans la trame même des centres nerveux.

(1) Laiicorcaux, De In thrombose et de V embolie cérébrales clans leurs rapjtorts avec le ramollissement du cerveau (Tlù'ses de Paris, 1862).

HÉSL'MK. 653

La marche lenle et proi^ressive du symptôme morbide, sa localisation bien neltement déterminée, soit sur le trajet d'un nerf moteur (paralysie de la sixième ou de la troisième paire)» soit sur le trajet d'un nerf sensilif ou sensoriel (paralysies isolées de la cinquième paire, des nerfs optiques et acoustiques), feront penser à l'existence d'un ou de plusieurs produits exsudalifs (gommes) situés sur le trajet de ces paires nerveuses.

52. Lorsqu'au contraire les accidents cérébraux suivent une marche rapide, qu'ils s'accompagnent de symptômes fébriles, et que leurs manifestations complexes indi([uent que les différents appareils intra-encéphaliques sont successivement mis en cause, on en induira l'existence probable d'une méningite syphilitique plus ou moins généralisée (voy. page 475).

53. S'il s'agit d'un jeune sujet, ayant présenté, à un moment donné, des signes de tuberculisation, ou dont les ascendants ont offert quelques manifestations de la diathèse tuberculeuse, chez lequel on voit éclater des troubles du côté des fonctions du système nerveux ; si la marche de ces troubles morbides est lente et continue, on en conclura à Texistence de produits exsudatifs tuberculeux, sous forme de tumeurs, dans tel ou tel département du système nerveux ; si, au contraire, les accidents nerveux se révèlent avec une allure rapide, s'ils s'accompagnent de fièvre ou de délire, etc., on sera en droit de supposer une manifestation de la diathèse tuberculeuse du côté des méninges cérébrales.

ôâ. Le diagnostic anatomique des autres productions intraencéphaliques, telles que les tumeurs fibreuses, kystiques et cancéreuses, sauf quelques cas exceptionnels, est jusqu'ici à peu près complètement impossible.

55. L'étude des circonstances qui ont précédé les accidents nerveux, la connaissance approfondie des conditions du milieu et des habitudes sociales qui ont présidé à leur apparition, permettront seules de pénétrer leur étiologie réelle, et de savoir s'ils doivent être imputés, soit à une intoxication palustre, soit à une intoxication saturnine, soit à une intoxication alcoolique, soit à toute autre cause.