ARTICLE PREMIER

TRAITEMENT EXTEK NE.

Compression.

La compression , dans quelque lieu qu elle soit appliquée , doit être douce et parfaitement égale sur tous les points, sauf la prédominance que les circonstances seules peuvent indiquer.

Lelinge, lacliarpie, lapeau cliamoisée, ettoutce qui se durcit facilement par la pression , n'est pas favorable : l'agaric en belles feuilles bien égales, et sans nodosités, épaisses, si les tumeurs ont beaucoup de relief, et minces, si elles n'en ont pas ou si elles l'ont perdu , m'a semblé jusqu'à présent la substance la plus favorable, et celle qui conserve le mieux son élasticité. Les essais que j'ai faits avec la peau de daim , de chamois et de mouton chamoisé , avec la ouate de coton cardé, avec des vessies renfermées dans un sac de peau et distendues avec une pompe foulante, n'ont eu aucun résultat satisfaisant', il en a été de même des disques de gomme élastique , de plomb et d'étain, minces, qui , étant imperméables à la

transpiration, entretiennent sur la partie une liumiditc nuisible ; les vessies demandent pour retenir l'air une perfection de préparation telle, que ce moyen ne pourrait que très-difficilement entrer dans la pratique.

J'aurais pu employer des bandages à ressort avec des pelotes , mais j'ai craint de changer par ces moyens la conformation du thorax , comme on le fait à dessein en orthopédie ; d'ailleurs la nécessité de modifier à volonté la forme des pelotes dans le progrès du traitement, me plaçant dans la dépendance des ouvriers, j'ai renoncé à ce genre d'appareil pour les cancers des glandes mammaires.

Je me sers pour les seins de deux bandes, qui sont en général de deux pouces et demi de large , et de huit à neuf aunes de long •, elles doivent être sans ourlet, ni coutures saillantes. J'ai employé pour les faire la flanelle, qui est élastique et se moule très-bien ; mais, comme ce bandage cause parfois une chaleur gênante , je me sers «le préférence de bandes de toile ou de percale. Avec les personnes un peu replètes , l'une des deux bandes doit être plus large , de trois pouces par exemple ; et l'autre , de deux seulement. La plus large sert à fixer parfaitement les premiers disques et à bien contenir les seins; la

45o pkis étroite donne une grande facilité pour terminer le bandage trèf-L'galcment.

Je pose d'abord un large disque d'agaric immédiatement sur chaque sein : je construis en-^ suite sur celui qui est malade un cône tronqué, avec d'autres disques intercalés un à un s'ils sont épais ^ «t deux à deux, ou trois à trois au plus, s'ils sont minces, entre les circulaires successives des bandes. Le cône, de trois à quatre pouces de hauteur, doit être construit de manière que le centre de pression tombe sur l'endroit de sa. base qui répond au point de la tumeur qui doit être le plus comprimé.

Si la tumeur a beaucoup de relief, j'emploie des disques très-épais et très souples, ou quatre à six disques ensemble s'ils sont minces , jusqu'à ce que j'aie émoussé la saillie des bosselures ; alors je prends des disques plus minces, ou je les sépare, afin que la tumeur ne puisse pas s'enchatonner entièrement dans la base du cône d'agaric^ et je finis même par rendre cette dernière un peu convexe, en entre-croisant les grands disques au; milieu, ou en intercalant entre eux d'autres disques plus petits , qui en font ressortir le centre, afin qu'elle atteigne jusqu'au dernier reste de rengorgcmcnt.

S'il y a plusieurs bosselures, après avoir placé

4oi

fes disques qui embrassent toute la tumeur, j'c-lève sur chacune des principales cminences un petit cône tronqué particulier, et je finis par de larges disques qui réunissent le sommet de tous ces cônes de manière à n'en former qu'un.

Les engorgemensde l'aisselle sont souvent diffi-ciles à comprimer, et c'est même sur eux que roule parfois toute la difficulté. Je n'ai pu les atteindre qu'au moyen de tampons faits de la manière suivante : on coupe un disque qui forme un triangle rectangle *, sur celui-ci on en cQupc un second, mais moins étendu vers le grand côté; on en taille ainsi successivement huit, dix, douze, vingt, trente, etc., toujours en les diminuant par le grand côté, et les laissant parallèles par lieur angle droit, qu'on arrondit afin qu'il s'accommode parfaitement à l'enfoncement axillaire ; de celte manière, on obtient un tampon en pyra-» mide tronquée , et on le soutient par des toursde bande , jetés en 8 de cliiflre autour des épaules et des aisselles , qu on a garnies avec des morceaux d'agaric mollet afin de les garantir de l'action immédiate des jets de bande que le bras plisse et durcit en se rapprochant du corps. Ge tampon , approprié aux ditierens cas par ses dimensions, sa forme et son épaisseur, a rendu de grands services. Je fais fixer les pièces dont il

est formé avec un lii fort , tantôt en amenant le sommet vers Tun des angles, tantôt en le retenant au milieu , selon les circonstances, pour mieux atteindre l'engorgement. Il est des cas où ce dernier fuit sous le grand pectoral, ce qui demande une pelote de renvoi placée sur la partie externe de la région sous-claviculaire.

Il est des personnes qui ne supportent la pression ni sur le haut ni sur le bas du sternum, alors je donne de l'obliquité au bandage de trois manières différentes : i". Si je veux éviter de presser sur le haut du sternum , je mène les tours de bande de la partie inférieure du sein qui n'est pas malade , tantôt au-dessus et tantôt au-dessous de la tumeur, en passant sous l'aisselle et revenant par le dos sur l'épaule du côté sain , d'où je vais sous l'aisselle du même côté pour retourner par le dos sous l'aisselle du côté malade *, delà je passe successivement sur les parties supérieure , inférieure et moyenne de la tumeur , pour conduire la bande au-dessus de la mamelle saine, d'où je monte le long du dos, sur l'épaule du côté malade : je passe ensuite sur l'extrémité externe de la clavicule pour contourner l'aisselle comme dans le 8 de chiffre , et je retourne par le dos sous la mamelle saine , pour revenir obliquement et successivement au-dessus et au-

dessous de la tumeur et sur son milieu. 2°. Pour empêcher que la compression n'agisse sur la partie infe'rieure du sternum , si la maladie est du côté gauche, j'exécute le bandage en faisant descendre les premières circulaires de l'épaule droite, pour passer en écharpe au-dessous de la tumeur , d'oii, en remontant par le dos sous l'aisselle et au-dessus du sein droit, je couvre successivement les parties supérieure et moyenne du sein gauche , et de nouveau sa partie inférieure en descendant de l'épaule droite : de cette manière les tours de bande passant tous sur l'épaule et au-dessus du sein droit, aucun ne couvre la partie inférieure du sternum *, ce qui est l'opposé du bandage précédent , dans lequel tous les tours de bande passent au-dessous de la mamelle saine , sans couvrir la partie supérieure du sternum, 3°, Il est des personnes qui se trouvent mieux d'un bandage en 8 de chiffre, que l'on fait en passant successivement de la partie inférieure d'un sein à la partie supérieure die l'autre, et ensuite de lo partie supérieure du premier à la partie inférieure du second. On recouvre ces tours de bande en doloires, de manière à emboîter exactement les deux mamelles, et l'on soutient le bandage en formant des espèces de bretelles par des jets qu'on fait descendre des épaules. 11 est importa ni

de se ménager des points trappui pour écarter des côtés du cou et des veines jugulaires les écharpes qu'on a formées en descendant des épaules au-dessous du sein : on obtient ee résultat par des jets de bande qu'on fait descendre des épaules sur les côtés du thorax , oii on les renverse pour leur rendre la direction circulaire. L'obliquité de la bande, dans ce cas, oblige à en fixer les tours avec des épingles , lorsqu'elle change de direction.

Ces bandages se varient de mille manières j à peine en fera-t-on deux rigoureusement semblables : ce qui est important n'est pas de répéter toujours servilement les mêmes circulaires, mais de trouver, chaque fois, le moyen de les appliquer le plus également et de la manière la moins gênante possible.

Lorsqu'on sera obligé de faire des renversés , on aura l'attention de ne jamais les faire tomber sur le sommet de la tumeur.

J'ai dit que la compression doit éti^ douce; par conséquent on ne doit porter la constriction qu'à un degré très-modéré, sur-tout en commençant; car autrement on pourrait amener de la fièvre , comme cela est arrivé dans les septième, dixième, treizième et dix-huitième faits.

La malade doit coucher la tête haute pendant

lout le temps tle l'emploi du bandage , et si s» fait usage de bains, on doit les prendre imméiliatement avantriieiire oii il doit être renouvelé.

Lorsque la maladie sera terminée, on ne supprimera le l)andage que d'une manière successive, en diminuant peu- à- peu le nombni des disques. On observera de ne cesser toute compression que plusieurs semaines après la résolution complète de l'engorgement, s'il était peu ancien , et s'il s'est résous facilement ; tandis que si la résolution s'est fait attendre, ou que la ma»ladie soit ancienne, on ne eessem qu'après plusieurs mois.

Si le volume ou la nature de la tumeur s'oppose absolument au succès de la compression , on examinera la conduite que j'ai tenue dans les 3% 10% 1 1^, i4% 4i^ et 46^ faits, et quelles inductions on en pourra tirer en reprenant la compression , après toute autre opération , si l'on est obligé d'y recourir.

La compression des cancers autres que ceux <les glandes mammaires devra être faite avec des appareils appropriés; il est impossible de rien xlire de particulier à cet égard, chaque région du corps et chaque forme de tumeur exigeant des modifications spéciales. Des bandages à ressort ;poura:ont être appliqués au ti'aitement des .cai>-

cers de la face, et je pense même à celui des sarcocèles, par des pelotes concaves et élastiques. Mes tentatives sur les affections du scrotum se sont bornées jusqu'à présent à des suspensoires lacés, dans lesquels j'avais placé de l'agaric : j'ai obtenu par ce moyen des guérisons d'hydrocèles. Dans un voyage en Suisse, M. le docteur Chevalley a appliqué , au commencement d'octobre 1827 , la compression au traitement d'un sarco-

cèle ulcéré survenu chez le nommé W , âgé

de cinquante-cinq ans, ayant servi dans la cavalerie , exerçant actuellement la profession de fournier à Vevay, canton de Vaud , et par conséquent exposé à se frapper les testicules avec le manche de la pelle à enfourner les pains. La tumeur , du volume d'un œuf d'oie , était pesante, opaque , régulière en arrière , mais inégale en avant , où existait une ulcération fétide de huit à dix lignes de diamètre. La compression fut faite avec des lanières d'agaric superposées , et fixées par des tours de bande. Il a fallu de la patience et refaire souvent le bandage, qu'on soutenait par un suspensoire. Au bout de dix jours la tumeur était diminuée d'environ un quart, et l'ulcère détergé sans le secours d'aucun autre moyen que la poudre de charbon et de quinquina. Une lettre de M. le docteur Couvert,

médecin distingué de Vevay, en date du lo novembre, annonçait que le malade allait très-bien.

Cautérisation .

On a vu que pour les cautérisations j 'employé l'acide nitrique concentré , auquel j'ajoute un demi-gros ou un gros par once de nitrate cristallisé de mercure. Je place la partie que je veux cautériser dans la situation la plus favorable possible, pour que le caustique puisse s'y arrêter, et j'emploie une quantité de nitrate proportionnée à l'étendue que je veux donner aux escarres. Des bourdonnets, saisis avec des pinces à anneaux, servent de véhicule à la liqueur caustique. Si je veux agir profondément, je les laisse séjourner sur les endroits à cautériser, en pressant de temps en temps sur la charpie avec l'extrémité de la pince, en même temps que je surveille la peau voisine , pour l'absterger immédiatement avec du vieux linge, si le caustique déborde.

Cette manière de cautériser a l'inconvénient de produire une douleur très-vive , qui se j)rolonge long-temps. Lorsqu'on fait une cautérisa-

tion trcs-ctendiie, il peut survenir de la fièvre v qu'on combat, comme dans le 12* fait, parles bains domestiques.

La cautérisation faite, on calme la douleur en mettant sur la plaie des bourdonnets trempés dans une forte solution d'opium. Le verjus , associé aux préparations opiacées , m'a paru en augmenter les propriétés calmantes.

Si la douleur de l'inflammation qui accompagne la chute des escarres devient forte, on la combat par les cataplasmes de mie de pain, de riz ou de carottes , les sangsues appliquées autour de la partie enflammée , même par la saignée et tous les antiphlogistiques, comme dans le douzième fait.

Après les cautérisations par la potasse caustique , ainsi qu'après celles qu'on produit par le nitrate de mercure, à moins qu'elles ne soient très-douloureuses, on continue la compression, mais en la proportionnant à la susceptibilité des malades.

J'applique sur les escarres du charbon porpliyrisé , en y ajoutant parfois du quinquina rouge, et mènie du camphre si l'aspect des bourgeons n'est pas satisfaisant. On nettoie facilement la plaie par un jet d'eau formé avec une seringue ordinaire. Ce mode d'ablution n'est

Tpas douloureux comme rabstersion proprement

dite.

Lorsque la plaie a pris un bel acpect , je fais cesser Tusage du charbon pour m'en tenir à celui de la charpie sèche , ou de l'agaric très-doux et lavé, que j'emploie sec ou trempé dans de l'huile d'amandes douces mêlée avec un huitième de jus ,de citron. Je crois devoir dire que l'onguent de Stourb (i) , employé en sparadrap, a été utile' pour terminer la cicatrisation de la plaie du sujet du 22® fait. Toutes les fois qu'il y a une plaie un peu étendue et une suppuration abondante, je fais renouveler le pansement deux fois par jour.

Malgré le succès obtenu chez le sujet du 1 1' fait, dont une partie seulement de la tumeur carcinomateuse fut atteinte parla cautérisation, je pense qu'on doit détruire en entier le tissu malade; car on a vu dans les i4% 32% 24 et 28* faits , que la compression n'avait pu suppléer à la cautérisation incomplète.

Lorsque la marche de la maladie est très-rapide , et qu'on croit devoir préférer la cautérisation à l'ablation, il ne faut point attendre la

(i) Cet onguent , fort usité en Flandre, est très-favorable à la terminaison des cicatrices. 11 m'a été indiqué par M. le docteur iBcscau ,.ruédcciu distingué à Ypres.

chute des escarres , mais les enlever et cautériser immédiatement, afin de suspendre la compression le moins possible. On peut voir à ce sujet l'histoire du 2^" fait , dans lequel le défaut de succès a semblé tenir à peu de chose.

■Si au-dessus d'un engorgement peu ancien déjà ramolli et ulcéré, il se trouve vers l'aisselle un autre engorgement de mauvaise nature et rapide dans sa marche^ c'est le cas de faire immédiatement avec la potasse caustique une large ouverture à la partie la plus saillante de la tumeur secondaire, afin de pouvoir ensuite la détruire plus facilement.

Dès qu'on a fait une escarre longitudinale , on l'incise, on pénètre dans le centre de la tumeur •, si elle est ramollie , on en retire une partie , et on agit sur le reste avec le nitrate de mercure. On panse comme il a été dit, et on comprime de la circonférence au centre , et surtout vers l'aisselle.

Si les bourgeons charnus palissent dans le cours du traitement , on les ravive avec un mélange d'huile d'amandes douces et de jus de citron, ou avec du miel rosat.

La solution aqueuse de sulfate de fer m'a semblé utile pour les lotions dans quelques cas ; j'ai employé aussi celles de sulfate de cuivre, de

sulfate de zinc, d'acétate de plomb, etc. j mais trop peu pour donner des résultats positifs.

La cautérisation des fongus et des bords cancéreux des ulcères de l'utérus s'exécute avec le nitrate de mercure, au moyen d'un spéculum d'étain bien ajusté et de dimensions convenables , en observant , autant que possible, de placer la malade de manière que la surface à cautériser soit tournée en haut, afin qu'elle serve de plancher ou de réceptacle au caustique , qui aura de cette manière plus d'action sur elle. Pendant la cautérisation on aura l'attention de ne point abandonner le spéculum , afin que le caustique ne puisse s'échapper sur les côtés.

On doit avoir constamment une seringue remplie d'eau fraîche , pour injecter immédiatement de l'eau dans le spéculum, lorsqu'on veut affaiblir l'action du caustique , ou refroidir l'instrument s'il s'échauffe trop.

Il faut des pinces à anneaux longues et coudées, afin de manœuvrer avec facilité dans le fond du spéculum, pour y porter les bourdonnets chargés et pour absterger.

Comme la douleur de la cautérisation du col de l'utérus peut agir vivement sur les nerfs sacrés , il faut recourir aux bains et ne pas cesser

Its irrigations avec l'eau fraîche , au moyen de" l'appareil indiqué au sujet du lo' fait de la 2" par-tie; on fait la compression par un moyen analogue au dernier que j'ai adopté,- qui est une pelote faite avec du linge et du son , et repré-sentant une espèce de bondon à l'extrémité duquel on fixe une anse de ruban qu'on laisse pendre d'un pouce hors de la vulve; de cette manière la malade peut retirer le tampon et en placer ensuite un autre elle-même.

J'ai fait appliquer un bandage de corps avec un coussinet de baie d'avoine , à la malade du dixième fait de la deuxième partie , pour comprimer le ventre , abaisser Tutérus et favoriser l'action de la pelote.

Quant aux ulcères cancéreux primitifs , on peut revoir les procédés que j'ai employés chez les sujets des trois premiers faits de la seconde partie.

Lorsque je reconnais quelque densité dans la peau sur laquelle repose l'ulcère cancéreux, j'excise toute la partie malade en faisant tomber la section sur la peau saine , et je panse à sec ce jour-là; le lendemain ou le surlendemain , je cautérise profondément avec le nitrate de mercure licpiide très-concenti'é. Si l'ulcère reposaitsur un nœvus , après l'excision et la cautérisation j'emploie la

compression comme dans le sujet du 3' fait de la^ seconde partie , qui continue à se trouver parfaitement bien.

Madame ***, âge'e de cinquante-quatre ans , présentait du côté droit du nez un ulcère rouge, sec et croùteux, de six ou sept lignes de diamètre en tout sens. L'origine de cette aifection cancéreuse remontait à plus de dix ans, et le prurit était déjà remplacé par des élancemens. Je fis l'excision de toute la base de ce tubercule aplati, et je cautérisai profondément deux jours après avec le nitrate de mercure. La malade a été promptement guérie avec une cicatrice imperceptible , et sans avoir éprouvé de menace de récidive.

Je m'abstiens de rapporter d'autres faits du même genre , car je pourrais les multiplier si cela était nécessaire ; je me bornerai à ajouter le suivant , afin de rappeler une des raisons qui me font préférer pour la cautérisation le nitrate de mercure liquide aux pâtes arsenicales.

Je fus mandé en consultation pour une dame de province 5 âgée de trente-huit ans, portant au bout du nez depuis plus de trois ans un ulcère de nature cancéreuse*, je proposai l'excision et une ou deux profondes cautérisations avec le joitiale de mercure-, l'excision fut faite, mais on

préféra la pâte arsenicale pour la cautérisation. La malade était morte le surlendemain avec les symptômes de l'empoisonnement. Les accidens de ce genre ne sont pas assez rares pour que je n'en connaisse plusieurs exemples , et spécialement dans un cancer de l'aine.

Ablation.

L'ablation doit-elle être préférée à la cautérisation ? La plus grande facilité d'enlever par la première toute la maladie apparente, et l'impossibilité de l'atteindre par la dernière dans beaucoup de cas , semble de prime-abord . résoudre la question affirmativement. Mais si on vient à reconnaître que les récidives sont plus promptes après l'ablation isolée qu'après la cautérisation faite avant ou après l'ablation , on sera conduit à examiner la chose de plus près, afin de déterminer les cas de préférence de l'un de ces moyens à l'autre , et ceux oii il peut être utile de les réunir. Le cancer du sujet du 25* fait étant ulcéré , manifestement encéphaloïde et déjà compliqué de fièvre lente , on ne pouvait recourir à la simple ablation , qui , dans ce cas , est toujours

suivied'une récidive plus ou moins prompte. Plus tard j'avais espéré réussir par l'ablation chez le sujet du 4^" fait, dont la maladie a reparu, malgré toutes les précautions que j'ai prises en employant l'incision avec Ténucléation sans suspendre la compression. Apres l'ablation , la maladie a repullulé sous la cicatrice, où elle a été réprimée parla compression; ensuite plus bas, oîi elle a été cautérisée •, et enfin elle s'est montrée de nouveau au-dessous de la clavicule , avec tuméfaction du bras gauche d'abord , et puis du droit.

J'ai comprimé et cautérisé avant d'en venir à l'ablation chez les sujets des 3% i4% 17% 18" et 22' faits', et il est remarquable qu'après aucune de ces ablations consécutives à la compression et à la cautérisation il n'y a eu de récidive jusqu'à présent.

D'après cela , avantde pratiquer l'ablation chez le sujet du 4^* f^it, n'aurais-je pas dû commencer son traitement en ouvrant largement avec la potasse caustique la tumeur à l'endroit ramolli , pour continuer ensuite la destruction de la substance encéphaloïde avec le nitrate de mercure , et terminer par l'ablation ?

Cette méthode , dans laquelle la compression ,

la cautérisation et l'ablation se trouvent combinées, est Fans cloute très-ilouloureuse ^ mais si elle est plus sûre, elle doit être préférée, et je ferai à ce sujet les remarques suivantes , afin d'appeler l'attention sur l'examen de cette question. La douleur de la cautérisation est stimulante, développe le pouls et produit la fièvre, tandis que la douleur de l'incision concentre le pouls et produit un état de refroidissement lipothymique et spasmodique , dont certains sujets ne peuvent se relever. La douleur du déchirement dans l'énuclcation semble tenir le milieu , par ses effets sur l'organisme , entre celle de la cautérisation et celle de l'ablation. ( Voyez le 22' fait.)

Le nitrate de mercure dont l'emploi est suivi de l'afifaissement des ganglions lymphatiques engorgés, comme chez les sujets des 4i' et 46* faits, ou de leur augmentation , comme chez ceux des 14* et 25", outre son action locale, par une affinité plus grande pour les tissus malades que pour ceux qui sont sains, peut en avoir une générale par suite de son absorption, car je l'ai vu déterminer le ptyalisme. D'ailleurs, il est possible que la douleur de la cautérisation, lors même qu'on ne peut se servir de cette dernière pour détruire

loule la tumeur, dispose Torganisme de manière à diminuer sa susceptibilité pour la récidive après lablation de ce qui peut en être resté (i).

L'énucîéation , chez le sujet du lo fait, a éU* précédée de la cautérisation de la peau , qui a produit de la fièvre ; l'incision n'a été qu'un très-petit accessoire dans l'opération, qui a été suivie de la pourriture d'hôpital , dont la douleur prolongée a pu équivaloir à celle d'une seconde cautérisation. La même chose est arrivée après l'ablation , à la personne du 1 7^ fait , chez qui la guérison se soutient parfaitement.

Quant à la manière de procéder à l'ablation , on se conformera à la situation et à l'étendue des tumeurs , en employant le procédé ordinaire. On peut voir, aux 3% 10% i4% 17% 18% 22* et 45* faits, les modifications que j'ai cru devoir faire dans chacun de ces cag.

Dans des circonstances analogues je conseillerai , jusqu'à ce que de nouvelles observations le contre-indiquent, de faire précéder l'ablation par la cautérisation. Il serait possible que j'eusse sauvé le sujet du 25^ fait, si, après avoir cautérisé vivement, en y comprenant la tumeur su-

(i) Ce fait n'aurait rien de plus oxtraordinaire que la pr«*s»-rvatif)n Je la petite-TéroIe par la vaccine.

perieure, j'edsse enlevé toute la base de l'engorgement.

Dans le 3" fait, la cautérisation a été consécutive à r/nucléation , comme la pourriture (l'hôpital l'a été à l'ablation dans les lo* et 17% mais, dans tous ces cas, les malades ont eu à supporter la douleur de la cautérisation et celle de rablatiotfi.

Je n'entre ici dans aucune considération g<'nérale sur l'ablation des cancers utérins ^ on verra dans chaque fait particulier ce que j'ai cru pouvoir faire par l'ablation dans ces sortes de cas.