SIGNES ESSENTIELS ET ACCESSOIRES DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE (I

Sommaire ; Signes essentiels : troubles de la parole et affaiblissement généralisé des facultés mentales. Signes accessoires : troubles oculaires, délires multiples à fonds de démence.

Messieurs, il ne faut pas remonter bien loin dans l'histoire de la paralysie générale pour trouver cette opinion que la folie se termine souvent par la paralysie ou que le cerveau, ainsi que le disait Georget, affecté d'abord comme agent intellectuel, fmit par être attaqué comme agent nerveux. Cette idée, qui fait de la paralysie générale une complication de la folie, accréditée par Esquirol, Georget, Délaye, est une erreur clinique, erreur bien légitimée, du reste, chez les premiers observateurs, par la difficulté de découvrir au début de la maladie les signes caractéristiques, masqués par les accidents protéiformes, si nombreux quelquefois, de la période initiale.

Dans la paralysie générale se montrent deux ordres de phénomènes morbides : les uns intellectuels, mis par quelques médecins au premier rang; les autres physiques, ayant à leur tour la prééminence d'après d'autres médecins. Des faits bien observés plaident en faveur de chacune de ces manières de voir. Comment donc expliquer cette divergence?

(1) Leçons faites à l'asile Saint-Anne, recueillies par M. Langlet, interne des hôpitaux de Paris. (Ga-. des Hôpit., 12, 14, 19 et 23 mai 1868)

uniquement par le développement inégal de ces deux ordres de phénomènes. La vérité, en effet, se trouve dans l'association intime et non dans l'opposition ou la prédominance de l'un ou l'autre groupe de symptômes. Leur importance relative ne peut être l'objet d'une discussion qu'à la période initiale ; mais les différences s'effacent à mesure que la maladie progresse, et vers la fin de la première période le dernier venu s'est rattrapé, si j'ose ainsi dire, et les deux ordres de symptômes ont acquis un développement à peu près égal. Il faudra donc s'occuper avec le même soin des troubles physiques et des troubles intellectuels; dans les deux cas et surtout pour les troubles de rintelligence, nous serons en présence de phénomènes nombreux, multiples, quelquesuns passagers, d'autres permanents.

Ces symptômes qui ne manquent jamais, que l'on retrouve toujours à un degré quelconque, fixeront, tout d'abord, notre attention. Nous les étudierons avec d'autant plus de soin qu'ils se trouvent en rapport, comme nous verrons plus tard, avec les résultats fournis par l'anatomie pathologique. Ces symptômes essentiels, existant chez tous les malades atteints de paralysie générale, sont, dans bien des cas, masqués par les phénomènes accessoires, en général, bruyants et multiples; mais il n'est pas bien rare de les trouver presque à l'état de simplicité chez quelques paralytiques, et c'est alors que l'on se rend bien compte de leur origine, de leur marche, de leur développement complet. Ces malades, à cause de l'absence plus ou moins complète d'idées délirantes proprement dites, sont traités plus habituellement dans les hôpitaux ordinaires ou dans leur familles ; toutefois nous allons pouvoir examiner ensemble trois cas de ce genre. Nous les examinerons les premiers, quoique ne représentant pas la forme la plus fréquente de la maladie, parce que vous trouverez chez eux les caractères de la paralysie générale type en quelque sorte, forme qui doit servir de guide et qui, réduite à ses éléments simples, se montrerait sans doute

plus souvent, sans l'influence si active des nombreuses et puissantes conditions pathogénétiques.

Après avoir bien examiné ces trois malades atteints de paralysie générale à l'état de simplicité, c'est-à-dire offrant avec les troubles physiques, un affaiblissement des facultés intellectuelles sans délire tranché, nous verrons successivement :

1° Des malades avec des troubles physiques et de l'affaiblissement intellectuel comme les précédents, et, de plus, du délire ambitieux; c'est là la forme de paralysie générale la plus fréquente ;

2° Des malades avec des troubles physiques et de l'affaiblissement intellectuel comme les premiers, et, de plus, du délire hypochondriaque ;

3" Des malades chez lesquels nous aurons de la peine à apercevoir quelques signes physiques, mais chez qui nous trouverons de l'affaiblissement intellectuel et du délire ambitieux. C'est ce que M. Bailiarger désigne sous le nom de manie congestive ;

4° Une malade chez laquelle vous verrez à peine quelques signes physiques, mais qui vous présentera de l'affaiblissement de l'intelligence et du délire hydochondriaque ;

5° Enfin vous verrez une paralysie générale chez un peintre affecté d'intoxication saturnine.

Permettez-moi, messieurs, avant de passer à l'examen de ces malades, d'analyser avec vous les signes essentiels, physiques et intellectuels. Après cette analyse, nous retrouverons notre synthèse, dans l'examen des trois malades atteints de paralysie générale simple.

Parmi les signes physiques essentiels, celui qui se tire des caractères présentés par la parole est le plus important, et c'est celui qui avait plus particulièrement frappé les premiers observateurs. L'embarras de la parole, chez le paralytique, diffère de l'empâtement de l'hémiplégique et du dément sénile, de la blésité de l'imbécile ou de l'idiot,

du bégaiement congénital de certains dégénérés, des saccades particulières du choréique. C'est une sorte d'arrêt, de suspension ou d'effort avant la prononciation de certains mots, en particulier devant les labiales, c'est si vous voulez, la secousse de la roue lancée sur une surface unie, qui rencontre un gravier ; il y a un ressaut, et si plusieurs graviers se succèdent, il y a plusieurs saccades rapprochées, et c'est ainsi, messieurs, qu'après l'hésitation de la parole, intermittente, à peine appréciable au début, vous trouvez successivement un embarras plus marqué, des saccades plus rapprochées, puis encore une parole traînante; chaque syllabe est scandée et suivie d'un moment d'arrêt pendant lequel la voix se prolonge comme en psalmodiant, puis enfm, ces malades font entendre une sorte de bredouillement avec des sons gutturaux, tout à fait inintelligibles.

Celte gêne de la parole s'accompagne de troubles de la motilité. Au début, la langue, en s'étalant, présente sur les bords et à la pointe et plus tard sur toute la surface, de petites ondulations dues à la contraction irrégulière des muscles intrinsèques; ces mouvements vermiculaires, de plus en plus marqués, sont suivis insensiblement d'un tremblotement général de tout l'organe. Les muscles de la face qui convergent vers l'orbiculaire buccal, principalement les zygomatiques et les élévateurs, sont le siège de mouvements fibrillaires, visibles surtout quand le malade tient la bouche ouverte ou qu'il se prépare à parler. Dans quelques cas rares, on aperçoit au fond de la bouche la luette déviée, ainsi que l'a signalé M Linas.

L'embarras de la parole avec le tremblement de la langue et des lèvres deviennent bien apparents quand le malade est ému et qu'il parle avec une certaine animation.

Les mains, quoique peu tremblantes au début, ont déjà perdu leur habileté ordinaire, et les malades dont la profession exige une certaine précision manuelle ne manquent pas

de VOUS dire que depuis quelque temps ils ne peuvent plus faire leur travail aussi bien.

En dehors de ces cas particuliers on apprécie mal, en général, les troubles fonctionnels des membres supérieurs, et comme d'autre part les modifications les plus légères dans la marche sont plus facilement remarquées, soit par le malade, soit par son entourage, il s'ensuit que les troubles de la motiUtéont été regardés par quelques médecins comme plus fréquents et plus précoces aux jambes qu'aux bras, ce qui est plus apparent que réel ; on ne trouve pas, en effet, de différence notable toutes les fois qu'on compare ces deux ordres de faits. Au début, il y a peu de changements dans la marche, les malades peuvent faire d'assez longues courses sans trop de fatigue, mais peu à peu il survient une certaine raideur, une certaine brusquerie dans leurs mouvements; ils marchent mal, gauchement, trébuchent facilement sur un terrain inégal. Ces troubles moteurs qui se montrent également sur toutes les parties du corps, tiennent plus de la nature convulsive que de la paralysie. Il y a de l'incoordination, de l'incertitude, de l'irrégularité, mais peu de faiblesse, du moins au commencement. Ainsi tel paralytique qui chancelle en marchant, qui laisse tomber les objets de la main, qui peut à peine boutonner ses habits, devient susceptible d'une grande vigueur à un moment donné et peut développer une force presque aussi considérable qu'à l'état normal. Cependant il survient peu à peu une faiblesse véritable, mais qui n'atteint jamais une paralysie complète. Quelquefois on remarque une inclinaison plus mai-quée d'un côté du corps, et, vers la fin de la maladie, assez souvent de la raideur et de la contracture accompagnées parfois de mouvements des mâchoires et d'un grincement des dents qui peut durer fort longtemps.

Les muscles de la vie, organique, à leur tour, sont intéressés ; on peut voir survenir l'émission involontaire des selles et des urines ; ces phénomènes peuvent se reproduire

plusieurs fois en alternant avec la rétention plus ou moins opiniâtre de ces excrétions. L'incontinence d'urine, la rétention avec regorgement se montrent plus généralement à une période avancée ; ce qui est plus fréquent au début, c'est une constipation opiniâtre ou bien, au contraire, l'évacuation involontaire des selles dès qu'il survient un peu de diarrhée. Le pharynx, l'œsophage, perdent aussi leurs forces contractiles, et, vers la tin de la maladie, sont cause d'accès de suffocation terribles en n'agissant pas assez vite sur le bol alimentaire dès qu'il est un peu volumineux et que les paralytiques, dans leur gloutonnerie, cherchent à le déglutir sans se donner le temps de le préparer par la mastication.

Les troubles de la sensibilité seraient très importants aussi à connaître si les malades pouvaient rendre un compte exact des phénomènes qu'ils éprouvent, mais leur intelligence affaiblie ne donne souvent que des appréciations incomplètes.

M. de Grozant (1) a signalé une anesthésie générale, appréciable, parfois, dès le début; mais c'est surtout à une période avancée que l'anesthésie est notable et qu'il peut survenir une analgésie presque complète. 11 paraît quelquefois y avoir une lenteur dans la transmission des sensa-tions qui ne sont perçues qu'au bout de quelques secondes. L'hyperesthésie se montre plus rarement; Griesinger (2) a observé parfois un état passager d'hyperesthésie extrême de la surface cutanée.

Pour Michéa (3), l'asnesthésie ou l'hyperesthésie seraient, chez les paralytiques, la principale cause des idées hypochondriaques. Gette interprétation, si elle n'est pas entièrement exacte, est du moins fort ingénieuse.

(1) De Crozant, [Reçue médicale, 1846.)

(2) Griesinger, Traité des mal. ment.., tracl. Doiincie, 1865, p. 465.

(3) M. MiciiÉA, Du délire hypochondriaque chez les déments parahtiques. [Ann. méd. psych. janv. 1864.)

Les sens participent plus ou moins de l'affaiblissement de la sensibilité générale, quelques-uns d'entre eux, le goût et l'odorat en particulier, peuvent devenir le siège des perversions les plus bizarres.

L'appareil de la vision a eu le privilège, dès les premières recherches sur la paralysie générale, d'attirer l'altention des médecins et de devenir, pour chacune de ses parties, l'objet d'études particulières. Les' phénomènes observés se rapportent à des troubles de la motilité dépendant des muscles de la vie de relation et aussi des muscles de la vie organique, et quelquefois à des lésions du nerf optique et de la rétine. Ainsi on a noté :

1° L'état des sourcils : abaissement de la partie interne des sourcils (Billod), élévation ou abaissement de la partie moyenne des sourcils (Moreau), phénomènes qui sont en rapport avec le masque du paralytique produit par l'affaissement des traits de la face ;

2° L'état des paupières avec la paralysie plus ou moins complète de la paupière supérieure ;

3° Les déviations du globe de l'œil en dedans, en dehors, en haut, en bas, constituant les diverses variétés de strabisme, autant de troubles de la motilité qui se rattachent aux fonctions des nerfs de la 3% 4^ et 6" paires ;

A" La convexité plus marquée du globe oculaire (Moreau), la saillie ou l'affaissement du globe de l'œil que l'on trouve quelquefois, deux phénomènes connexes que les progrès de l'anatomie et de la physiologie moderne nous ont appris à expliquer d'une façon très nette.

Au mois d'octobre 1867, M. Sappey, dans une note à l'Académie des sciences, décrit plusieurs faisceaux de muscles lisses qu'il a trouvés dans l'orbite. Le 18 novembre suivant, MM. Prévost et Jolyet, dans une note adressée aussi à l'Académie des sciences, signalent que le mouvement de projection du globe de l'œil, sous l'influence de l'excitation du bout supérieur du grand sympathique après sa section au

COU {fait vulgarisé parles expériences de Cl. Bernard), offre les caractères des mouvements produits par les muscles de la vie organique, et dépend de la contraction des fibres lisses qui font partie de l'aponévrose orbitaire. Cette aponévrose en effet, grâce à la couche de fibres lisses dont elle est recouverte, devient une gaine fibro-musculaire, une sorte de manchon contractile de forme conique, à base fixe dirigée en avant, qui, en se contractant, presse sur la partie postérieure du globe de l'œil et le projette en avant. On sait, d'autre part, qu'après la section du nerf sympathique au cou, on observe, entre autres phénomènes, la rétraction du globe oculaire dans le fond de l'orbite ;

5° Les troubles pupillaires, qu'aucun médecin ne manque aujourd'hui de signaler dans ses observations, troubles se rapportant soit à la dilatation, soit au resserrement, soit à l'inégalité des deux pupilles, soit même à l'irrégularité de leur contour. Ces phénomènes, que l'on peut rattacher au grand sympathique et à la 3^ paire, peuvent, dans quelques circonstances devenir un signe clinique important;

6° L'état du fond de l'œil exploré avec l'oplithalmoscope. Des faits isolés ont été signalés par divers auteurs et se rapportent, pour la plupart, à des atrophies de la papille.

M. Galezowski, après des recherches assez nombreuses (1), notamment à la Salpêtrière, avait indiqué l'anémie et l'atrophie progressive de la papille, toutes les fois que la vue était troublée chez les malades atteints de paralysie générale. Puis il a indiqué un œdème péripapillaire que l'on rencontrerait dans quelques cas et qui se présenterait sous la forme d'un cercle brunâtre. Nous avons voulu par nous-même vérifier ces différents faits, et nous avons examiné indistinctement tous les malades atteints de paralysie générale, et

(1) Galezowski. Sur les altérations de la papille et du nerf optique dans les maladies cérébrales. [Union méd. août 1866.)

nous avons pu nous assurer ainsi que, dans au moins les deux tiers des cas, on ne trouvait aucune altération du fond de l'œil.

Les modifications que l'on constate sont, par ordre de fréquence : une altération particulière du système vasculaire dans laquelle on aperçoit, le long des vaisseaux qui partent du centre de la papille, un liséré d'un gris pâle, régulier, existant des deux côtés du vaisseau, s'étendant en général d'une façon uniforme dans toute sa longueur. Ce liséré se montre sur les artères, rarement sur les veines où il est aussi moins développé. Il diffèr-e d'un liséré un peu jaunâtre que l'on aperçoit, dans quelques cas de démence sénile, sur les vaisseaux rétiniens, et plus particulièrement sur les artères, liséré qui est irrégulier, avec des inégalités sur les bords et quelquefois même des interruptions dans son parcours. Cet aspect des vaisseaux, dans quelques cas de paralysie générale et de démence sénile, est en rapport avec ce que nous savons des changements anatomiques qui surviennent dans les parois des vaisseaux dans ces deux maladies, sclérose dans la paralysie générale, alhérome dans la démence sénile. Ces deux formes de liséré le long des vaisseaux se distinguent de cet aspect un peu louche, diffus, que présentent les contours des vaisseaux, et plus particulièrement des veines du voisinage, dans quelques cas d' œdème de la papille. Quand ce liséré des vaisseaux existe chez les paralytiques, on le trouve en général dans les deux yeux ; toutefois, dans quelques cas, il peut manquer dans l'un des yeux et même ne se montrer que sur un seul vaisseau. •- L'œdème péripapillaire a aussi des caractères particuliers, il est brunâtre et présente quelquefois un reflet comme gélatineux. Il n'obscurcit pas en général le contour de la papille; il laisse un petit espace libre entre lui et le bord papillaire ; il n'est pas toujours continu et quelquefois même il ne se montre que dans un tiers ou un quart de la périphérie de la papille. Les vaisseaux au niveau de ce cercle œdémateux

forment un petit crochet et sont à ce niveau quelquefois un peu masqués.

Nous avons trouvé, clans quelques cas, une congestion de la papille avec teinte rosée et aspect un peu trouble, dilatation des artères et surtout des veines, de plus apparition plus nette des petits vaisseaux péripapillaires. Cette hyperémie s'est montrée chez des paralytiques à la première période ; c'est sans doute le premier degré du travail morbide qui aboutit plus tard à l'anémie et à l'atrophie.

Passons maintenant à un autre ordre de phénomènes qui, sans avoir l'importance capitale des troubles moteurs, ont néanmoins dans quelques circonstances, par leur ensemble, une valeur réelle. Ces troubles somatiques n'ont pas, en général, été présenté sd'une façon bien nette par les auteurs, et cela tient à ce que l'on retrouve des phénomènes analogues dans la démence sénile, l'alcoolisme chronique et certaines lésions cérébrales. Mais il existe quelques caractères qui peuvent les faire distinguer.

Dans la paralysie générale il est très rare que les malades n'éprouvent pas, au début, de la lourdeur, de la pesanteur de tête, quelquefois une céphalalgie plus particulièrement frontale. J'êii comme un bandeau sur le front, disent souvent les malades ; ces symptômes s'accompagnent souvent de bourdonnements d'oreilles, quelquefois de sifflements ou de bruits de torrents et de vagues, rarement de tintements et de bruits de cloche.

Il survient aussi de petits vertiges ou des éblouissements pendant lesquels le malade est obligé de s'arrêter ou de s'appuyer un instant; pendant ce temps, il y a de la pâleur, quelquefois de la rougeur de la face. Ces phénomènes très passagers, ne s'accompagnant d'aucune perte de connaissance, peuvent être suivis d'une gêne un peu plus marquée de la parole; c'est généralement après les repas, après une émotion, une fatigue plus grande, qu'ils apparaissent.

Chez certains malades, ils diminuent et s'arrêtent à mesure que la maladie progresse, mais plus habituellement ils augmentent avec elle et suivent sa marche progressive. Les crises convulsives épileptiformes, que l'on observe dans quelques circonstances à une période plus avancée, me paraissent être des phénomènes de même ordre, mais plus accentués. De même qu'entre l'hésitation passagère de la parole au début et le bredouillement de la fin de la maladie il y a une distance très grande, de même l'étourdissement et le vertige du commencement paraissent être les phénomènes primordiaux des accidents convulsifs ou apoplectiformes habituellement tardifs.

Mais, en même temps, on voit des phénomènes plus caractéristiques; ce sont de l'engourdissement, du fourmillement des mains, quelquefois des pieds, puis des crampes, plus particulièrement dans les mollets, avec des éclairs de douleur, du tiraillement et du tortillement musculaire; quelquefois, dans l'épaisseur des muscles, de petits mouvements dont les malades ont conscience. Piarement des douleurs analogues se montrent dans les membres supérieurs. Ces phénomènes méritent de fixer l'attention; on ne les observe guère que dans la paralysie générale avec les caractères que je viens d'indiquer.

Les fonctions organiques sont en général assez bonnes. La nutrition se fait bien, et il est à remarquer que très souvent, vers la fin delà première période, les malades engraissent, prennent un embonpoint considérable qui se soutient quelquefois jusqu'à la dernière période et ne disparait complètement que dans certains cas de lientérie ou de diarrhée chronique, dues habituellement à un mauvais régime.

Un mot sur la température chez les paralytiques. M. Meyer (1) avait pensé que la température était augmentée dans la paralysie générale. J'ai fait des recherches dans ce

(1) Meyer. {Annalen rfe.-ç Charité -Krankenhauses. Berlin, 1853, Band. VIH. S. 44.)

sens sur un certain nombre de paralytiques, et, après avoir pris, plusieurs jours de suite, matin et soir, la température à l'aisselle et au rectum, j'ai trouvé une augmentation de 1 degré à 1 degré 1/2 (de 37° à 38° 5), seulement dans les cas où les malades présentaient une certaine excitation. Chez une femme paralytique qui avait une légère contracture des membres avec de petits mouvements convulsifs, augmentant à certains moments, et qui accusait aussi des . douleurs et de la pesanteur de tète, j'ai trouvé deux fois 39 degrés centigrades dans le rectum. On comptait en outre, par minute, 112 à 116 pulsations et 36 respirations. La température ne me paraît doncpas devoir donner de renseignements bien importants.

Nous venons de voir, iMessieurs, les troubles physiques à l'état de simplicité. Parmi eux, les troubles de la parole, sont les plus importants ; à ces symptômes viennent quelquefois se surajouter des phénomènes qui les compliquent et qui peuvent les masquer plus ou moins complètement. Il me suffira de vous énoncer quelques-unes de ces complications ; une description détaillée m'entraînerait trop loin.

On observe quelquefois des tics convulsifs de la face, des yeux, des paupières ; dans d'autres cas plus rares, de véritables convulsions choréiformes étendues à tout le corps et qui cachent complètement les troubles caractéristiques de la motilité; j'ai eu l'occasion d'observer deux faits de ce genre à Bicêtre et un cas à la Salpêtrière. Quelquefois il survient, même avant la période ultime, une raideur des membres, phis rarement une contracture de presque tous les muscles du corps ; dans quelques cas rares, à la raideur s'ajoutent de petits mouvements convulsifs, tantôt limités à une main, à un bras, à une jambe, d'autres fois étendus à tout le corps. Des attaques épileptiformes surviennent aussi dans le cours de la paralysie générale, mais plus particulièrement à la fin de la maladie.

Enfin , parfois, on voit survenir des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies plus ou moins complètes limitées à un membre, des accidents apoplectiformes ; en dernier lieu, des troubles ataxiques des membres inférieurs, sur lesquels nous aurons l'occasion de revenir.

Permettez-moi de vous indiquer encore quelques complications qui surviennenc en général à la Un de la maladie. Ce sont des sphacèles partiels, d'un doigt, d'un orteil; des escharres plus ou moins étendus; des accidents divers du côté du tube digestif, par suite de la paresse des muscles de la vie organique; des pneumonies auxquelles un séjour au lit prolongé n'est pas étranger.

Je ne dois pas oublier de mentionner l'hématome de l'oreille que l'on trouve dans quelques cas rares de paralysie générale, et dont la pathogénie a soulevé tant de discussions.

Cet épanchement de sang siège, comme l'indique M. Foville (1), entre le cartilage et le périchondre; mais dans les deux autopsies que j'ai eu l'occasion défaire à Bicêtre, dans le service de Marcé, j'ai constaté une rupture du cartilage. J'ai vu en outre, à l'hospice de l'Antiquaille,. à Lyon, une véritable épidémie d'hématomes s'arrêter à la suite du renvoi de trois infirmiers violents, de sorte que je suis disposé à rattacher à un traumatisme le développement de ces hématomes.

Signes intellectuels. — De même que les symptômes physiques, les symptômes intellectuels, très apparents dès que la maladie a progressé, sont difficiles à saisir au début; vous le comprendrez, en songeant qu'à ce moment de la maladie vous ne pouvez rechercher que de simples déviations de l'état normal, des modifications qui ne sont encore

(1) FoviLLE. Recherches sur les ti;meurs sanguines du pavillon de l'oreille chez les aliénés. {Aiin. mécUco-p^yc//ol., 1859.)

que des nuances dans les allures, les habitudes, le caractère, la portée intellectuelle des malades.

Mais quelque difficile que soit cette étude, il faut cependant la faire avec le plus grand soin; c'est surtout au début de la maladie qu'il est bien important d'établir le diagnostic, dans l'intérêt du malade, de la famille et du médecin luimême.

N'est-ce pas, en effet, à cette période que l'on est en droit d'espérer une rémission? N'est-ce pas à ce moment aussi que le médecin doit développer toutes les ressources de la thérapeutique et surtout écarter les thérapeutiques intempestives? Il nous arrive quelquefois des paralytiques dont la première période a été activée par l'application intempestive de l'hydrothérapie.

Que de désastres, en outre, dans bien des cas, n'aurait-on pas empêchés, si l'intervention suffisamment hâtive des médecins était venue avertir la famille que telles spéculations aventureuses, que telles hardiesses commerciales, que telles entreprises projetées, loin d'être le résultat de combinaisons adroites et ingénieuses, n'étaient que le fruit d'une imagination maladive! Que de ruines n'aurait-on pas évitées! Que de malades, sous le coup de la loi, n'aurait-on pas affranchi des rigueurs de la justice! Vous ne sauriez croire. Messieurs, de combien d'événements fâcheux est cause cette période initiale de la paralysie générale, période qu'on aurait presque le droit de désigner sous le nom de médico-légale. Les malades avec les apparences de la santé et de la raison commettent quelquefois les actes les plus répréhensibles; plus tard, quand la maladie a progressé, on a moins à redouter les accidents de ce genre, parce que le paralytique, en raison même de son état, est soumis à une surveillance plus attentive. Au bureau central d'admission, où nous voyons un nombre considérable de malades, nous sommes à chaque instant appelés à enregistrer des faits de ce genre.

Passons donc à l'étude de ces troubles intellectuels, de cette démence particulière du paralytique, différente connue caractères de la démence des vieillards, de la démence consécutive aux vésanies, de la démence liée à l'épilepsic, en un mot de toutes les autres espèces de démences, et qui présente, comme degrés, toutes les nuances de l'affaiblissement intellectuel, depuis la simple diminution de la mémoire jusqu'à l'abolition complète de toutes les facultés. Eh bien! au début, que trouve-t-on?

Une aptitude moins grande au travail, une fatigue plus facile, des conceptions plus lentes, une sorte de torpeur intellectuelle qui pèse sur toutes les opérations de l'intelligence; d'autres fois, au contraire, une activité très grande, mais une activité irrégulière, désordonnée, vagabonde, sans portée sérieuse, une activité qui enfante des projets nombreux,quelques-uns possibles, maistoujoursmal coordonnés.

Nous n'apprécierons bien ces changements que chez les malades dont la position sociale exige certains efforts de l'esprit. Il en est de ces symptômes comme des symptômes physiques; nous ne remarquons de bonne heure les troubles de la motilité des bras et des mains que chez les malades qui ont besoin journellement pour leurs travaux d'une certaine habileté. Aussi, est-ce en vain que nous rechercherions ces modifications intellectuelles dans les anté('édents du malade occupé à des travaux faciles, toujours les mêmes, qui exigent peu d'initiative; les malades, par habitude, en quelque sorte, continuent à s'acquitter assez bien de leur tâche; mais, néanmoins, ces malades eux-mêmes, dont les occupations exigent un faible effort intellectuel, s'aperçoivent déjà que leur mémoire est moins précise; ce sont des objets oubhés, des visites projetées que l'on ne pense pas à faire, des dates erronées, des indications inexactes, des affaires importantes laissées de côté par oul^li, et une foule de petits incidents qualifiés au début du nom d'étourderies.

Cette diminution de la mémoire est un symptôme très important, et si, au commencement, on peut regarder ces légers changements comme des faits de la vie ordinaire, leur persistance, leur reproduction, leur fréquence de plus en plus grande, malgré tout le soin du malade pour les éviter, indiquent une cause plus profonde, un changement radical et non un accident passager.

En outre de l'atteinte portée aux forces intellectuelles, de la diminution de la mémoire, on trouve encore une perversion des facultés affectives et morales.

Le caractère change quelquefois d'une façon complète et présente les oppositions les plus marquées; ainsi tel individu, prodigue jusque-là, devient parfois d'une avarice sordide. La femme du paralytique avec intoxication saturnine, que vous avez vu, m'a raconté que, depuis quinze mois, son mari mettait tout sous clef, qu'il avait fait placer des serrures nouvelles à toutes les armoires, que, si elle n'était intervenue à plusieurs reprises, il se serait privé lui-même des choses les plus nécessaires à la vie.

Dans d'autres cas, au contraire, à des habitudes parcimonieuses succèdent des goûts de dépense inusités; les malades ont changé, ils ne sont plus les mêmes, comme disent les parents. Mais ce qui est encore plus remarquable, ce sont les oppositions , le désaccord entre les différents actes du malade; ainsi, le paralytique fera des dépenses considérables pour des objets futiles, tandis qu'il refusera d'acheter des objets de première nécessité; il deviendra irritable et se mettra en colère pour de simples oppositions, tandis qu'il acceptera les contradictions les plus graves; il se montrera blessé pour une observation bienveillante et ne s'offensera point des reproches les plus amers ; il résistera avec une opiniâtreté désespérante aux instances les plus pressantes et se laissera, un moment après, diriger avec une docilité enfantine. A cette période de la maladie, vous le verrez aussi commettre des actes indélicats, des faux en

écriture, des vo^s, des délits accomplis avec une souveraine imprévoyance. Le paralytique prend, fréquemment, aux étalages, des objets insignifiants qu'il emporte tranquillement sous les yeux de tout le monde, et il paraît profondément étonné quand on vient l'interpeller et lui reprendre ce qu'il a dérobé. D'autres fois, il monte dans une voiture qu'il ne peut pas payer, entre dans un restaurant quand il n'a pas d'argent, et semble fort surpris ensuite, quand on lui réclame la dépense qu'il vient de faire. Ce sont des faits de ce genre qui, pour le dire en passant, provoquent assez souvent leur séquestration.

Vous le voyez, Messieurs, on aperçoit déjà, dans la manière d'être du paralytique, les caractères généraux qui se décèlent plus tard, que l'on retrouve dans leurs diverses formes de délire, et que M. J. Falret a bien indiqués en disant que les idées délirantes des paralytiques sont multiples, mobiles, non motivées, contradictoires entre elles, absurdes.

Voilà, Messieurs, le tableau de la période initiale de la paralysie générale, non seulement de la paralysie générale simple, dans laquelle toutes ces modifications intellectuelles sont à l'état d'ébauche, mais aussi de toutes les autres formes de paralysie qui, suivant la prédominance plus marquée de telle variété de délire, mettront en relief, dès le début, des changements de l'intelligence en rapport avec sa forme délirante.

Mais il ne faut pas perdre de vue, cependant, qu'en raison de la mobilité et de la variété des idées délirantes qui peuvent toutes se succéder, se croiser en quelque sorte irrégulièrement chez le même malade, on peut trouver aussi, réunies à la fois, chez le même sujet, toutes les modifications dont je viens de parler. Ces modifications, qui se trouvent toujours, soit en totalité, soit en partie, chez les paralytiques, doivent être considérées comme constituant des caractères communs fondamentaux, plutôt que

des caractères se rattachant à une forme déterminée.

On a parlé à plusieurs reprises de l'excitation génésique des paralytiques ; ne trouvant pas d'une façon prédominante dans leur délire des idées relatives aux fonctions sexuelles, j'ai voulu savoir par des familles ce qui se passait tout à fait au début de la maladie; si, dans quelques cas, j'ai pu noter une salacité plus ou moins vive, quelquefois, au contraire, les renseignements indiquaient une frigidité notable, et le plus souvent rien de particulier n'avait été remarqué. Il en est donc de ces troubles fonctionnels comme des autres; il y a quelquefois perversion , mais non prédominance constante dans un sens déterminé.

Autour de ces troubles intellectuels essentiels qui, avec les troubles physiques essentiels, constituent le fond de la maladie, viennent se grouper diverses variétés de délire, dont quelques-unes, en raison de leur fréquence et surtout des caractères généraux qu'elles empruntent au terrain même sur lequel elles se développent, ont fait admettre des formes différentes de paralysie générale; mais, comme il ne peut y avoir rien de précis dans ces divisions, puisque les variétés de délire peuvent successivement se présenter toutes chez le même malade, se succéder irrégulièrement, disparaître pour se montrer de nouveau, il est arrivé nécessairement que ces divisions arbitraires ont varié avec les auteurs.

Ainsi, M. J. Falret admet quatre formes de paralysie, deux basées sur la prédominance des signes physiques, les formes congestive et paralytique, deux autres basées sur la prédominance des signes intellectuels, les formes mélancolique et expansive. Cette dernière forme, qu'on désigne habituellement du nom de forme ambitieuse, est celle, vous le savez, qui se présente le plus fréquemment à l'observation, celle qui pendant longtemps avait eu seule le privilège de fixer l'attention des médecins.

M. Linas, dans sa thèse, admet également quatre formes

basées sur les caractères du délire, et une cinquième forme mixte dans laquelle on peut trouver, diversement combinées, les formes précédentes.

Mais ces divisions sont loin de répondre aux exigences d'une analyse un peu rigoureuse, et M. Galmeil, dans son traité des maladies inflammatoires du cerveau, divise en dix séries les modes ou les aspects sous lesquels la paralysie générale peut se présenter au début. Cette division, quoique renfermant la majorité des cas, laisse encore échapper un assez bon nombre de faits qui semblent à première vue très différents de tous les autres. Ajoutez encore à ces formes diverses de paralysie générale celles qui sont basées sur l'étiologie, les paralysies générales pellagreuse, saturnine, alcoolique, etc., et vous obtiendrez ainsi des divisions qui n'auront plus d'utilité pratique. Ceci montre une fois de plus, quelle variété d'aspects présente cette maladie au début, et c'est pour nous retrouver au milieu de ce dédale que je me suis efforcé de vous montrer l'ensemble des signes essentiels qui existent dans tous les cas. Si, au commencement de la maladie, vous en voyez manquer quelques-uns, vous ne tardez pas à les apercevoir au bout d'un certain temps, et vers la fm de la première période, il est rare qu'ils ne se montrent pas tous à la fois. C'est, du reste, par leur marche progressive que les symptômes essentiels s'accusent chaque jour davantage, tandis que les symptôrnes accessoires, d'abord plus saillants et plus bruyants, ne tardent pas, au contraire, à diminuer d'intensité, tout en s'imprégnant de ce cachet de démence qui finit par envahir toutes les manifestations intellectuelles.

NOTE SUR LES ATTAQUES SPINALES ÉPILEPTIFORMES OU GONVULSIVES ET APOPLEGTIFORMES, AVEC ÉLÉ- VATION DE TEMPÉRATURE, DANS CERTAINS CAS DE PARALYSIE GÉNÉRALE (1)

On sait que la lésion anatomique de la paralysie générale est une méningo-encéphalite interstitielle diffuse, mais, fréquemment, le cerveau n'est pas seul intéressé et la moelle, participant à l'altération, devient le siège d'une méningomyélite interstitielle diffuse. L'inflammation du cerveau, l'inflammation de la moelle, quoique étant deux faits connexes et de même nature, ne marchent pas toujours d'une façon parallèle et, si quelquefois elles se développent simultanément, souvent^ au contraire, elles ont une évolution différente ; tantôt, c'est le cerveau qui est atteint le premier, d'autres fois c'est la moelle; d'autres fois la lésion, restant stationnaire dans l'une des deux parties de l'axe cérébrospinal, continue son évolution dans l'autre partie, et cette marche différente du processus pathologique dans le cerveau ou dans la moelle se traduit, suivant les cas, par une prédominance marquée, soit des troubles cérébraux, soit des troubles médullaires. Ce qui se passe pour les symptômes habituels de la paralysie générale se produit également pour les

(1) Magnan. (Compt. rendus de la Société de Biologie. Janvier 1876, p. 25.)