V. Diagnostic de fîntervention
A. Tumeurs malignes.
Si le diagnostic pouvait être posé au début, on serait autorisé à tenter la thyroïdectomie totale. Mais, en règle générale, on devra se borner à un traitement purement palliatif.
B. Tu^NIEURS BÉNIGNES.
a) Traitement dit médical.
Il devra toujours être tenté et réussira souvent dans les cas de goitre simple de moyen volume. Il consistera en :
Hygiène : surveillance de Teau de boisson ;
Médications iodique et thyroïdienne prolongées ;
Injections interstitielles d'iode ou d'iodoforme. Ces injections, recommandables dans les cas de goitres parenchymateux, seront contre-indiquées dans les goitres vasculaires.
b) Traitement chirurgical.
Il sera légitime dans les cas précédents qui auront résisté au traitement médical.
Il s'imposera dans les cas suivants :
Goitre simple très volumineux : thyroïdectomie ;
Goitre suffocant : thyroïdectomie après trachéotomie préliminaire ;
Goitre suppuré : incision large.
Dans les cas de goitres vasculaires les avis sont partagés, certains chirurgiens préconisent l'électropuncture, d'autres la thyroïdectomie ; il en est enfin qui les considèrent comme des noli me tangere.
Lorsqu'on pratiquera la thyroïdectomie, on laissera subsister une portion de la glande afin d'éviter la cachexie strumiprive.
Bibliographie : Sapiey — Testut — Sébileau. Démonstrations d'anatomic. — Walther. Thèse de Paris, 1883. — Launay. Thèse de Paris,
Défînîtîou.
Les veines jugulaires sont des canaux veineux qui occupent la région cervicale et ramènent vers le cœur le sang de la tète et de la plus grande partie du cou. Nombreuses et variées sont les descriptions dont les veines jugulaires ont été l'objet. En France, on décrit généralement quatre veines jugulaires : une dans la région de la nuque, la jugulaire postérieure, et trois dans la région antéro-externe du cou, les jugulaires antérieure, externe et interne. De celles-ci les deux premières sont superficielles, la troisième profonde. On tend en outre, avec Tillaux à décrire sous le nom de veine jugulaire antérieure profonde la veine thyroïdienne inférieure. Si les auteurs ont donné des descriptions différentes des veines jugulaires cela tient à ce qu'ils ont négligé cette loi qui régit la distribution du système veineux, à savoir que, les veines sous-cutanées étant laissées de côté, le type veineux est en général calqué sur le système artériel. Poui ce qui concerne la jugulaire postérieure et la jugulaire antérieure profonde de Tillaux, il est évident que la première est la veine satellite de l'artère cervicale profonde, et que la deuxième correspond à l'artère thyroïdienne de Neubaùer. Comment adapteronsnous à la distribution des carotides les autres veines jugulaires ? L'anatomie comparée et l'embryologie se chargent de nous le dire : par elles nous apprendrons en effet qu'à une carotide d'abord unique correspond une veine jugulaire unique, et qu'à mesure que se complique le système carotidien artériel, le système carotidien veineux subit des modifications et un développement parallèles.
2350 QUESTIONS d'iNTERNAT
Auatoinie comparée. (Launay).
A. Chez le mouton et la chèvre il n'existe ni carotide interne ni carotide externe. 11 n'y a qu'une carotide primitive qui, au niveau de l'angle de la mâchoire se divise en deux troncs secondaires : l'un inférieur, est l'artère maxillaire externe qui fournit les artères de la face et de la langue ; l'autre supérieur, donne la temporale superficielle et la maxillaire interne, cette dernière remplaçant par ses branches méningée moyenne et ophtalmique l'artère carotide interne. A ce système artériel correspond un système veineux semblable, qui, né par deux confluents, l'un supérieur parotidien, l'autre inférieur hyoïdien, forme un tronc jugulaire unique, lequel descend le long du cou beaucoup plus superficiellement que le tronc artériel. C'est la veine jugulaire externe." Le confluent parotidien est formé par la veine temporale superficielle et la veine maxillaire interne et reçoit par l'intermédiaire de cette dernière le sang veineux intra-cranien.
' Le confluent hyoïdien est constitué par les veines de la face et de la langue.
B. Chez le lapin apparaît une petite carotide interne. Elle est accompagnée d'une petite veine jugulaire interne qui n'a dailleurs aucune communication avec les autres veines de la tête et du cou. La disposition générale reste donc la même que chez les ruminants.
C. Chez le chien la carotide interne prend un plus grand développement ; il en est de même de la jugulaire interne qui commence à recevoir une veinule dérivative de chaque confluent. La veine jugulaire externe diminue de volume mais reste cependant le tronc veineux principal.
D. Chez le singe sapajou l'artère carotide interne et la veine jugulaire interne ont pris tout leur développement. Les deux confluents veineux correspondant aux deux groupes de branches de la carotide externe viennent se jeter dans la jugulaire interne et forment par leur union une veine carotide externe ; la veine jugulaire externe n'est plus qu'une voie dérivative.
E. Chez l'homme la disposition est la même. On a en somme une veine carotide interne et une veine carotide externe réunies en une veine carotide primitive ; ce qui reste de la jugulaire externe n'est plus qu'un canal de sûreté.
Embryologie.
L'évolution ontogénique des veines jugulaires rappelle leur philogénie. Chez l'embryon humain, pendantles premiers temps de la vie intra-utérine il n'existe comme chez les ruminants qu'une veine jugulaire unique et superficielle ; c'est la veine cardinale antérieure, la future veine jugulaire externe, qui, née au niveau du crâne, du foramen jugulare spurium par un canal communiquant avec le sinus latéral, va se jeter en bas, près du cœur, dans le canal de Cuvier. Puis tout près de ce canal, et sur l'extrémité inférieure de l'unique jugulaire, naît par bourgeonnement la veine jugulaire interne, qui monte vers le crâne, le pénètre au niveau du trou déchiré postérieur et s'abouche dans le sinus latéral. La veine jugulaire interne reçoit donc maintenant le sang de l'encéphale, car la communication du sinus latéral avec l'ancienne jugulaire externe s'oblilère, ou ne persiste que sous la forme d'un étroit sinus : le sinus petro-squameux de Kraûse-Luschka. En outre la jugulaire interne s'anastomose avec la jugulaire externe et reçoit alors tout le sang veineux correspondant au territoire de l'artère carotide externe. Jl en résulte l'atrophie de la jugulaire externe qui ne représente plus qu'une anastomose jetée comme un pont entre la veine carotide externe et la veine sous-clavière.
Description.
L Veine jugulaire externe.
A. Origine. — La veine jugulaire externe -naît derrière la mâchoire, directement du confluent parotidien ; mais ce confluent n'est qu'en partie épuisé par la jugulaire externe, il va, en effet, plus ou moins réduit, se jeter dans la jugulaire interne par l'intermédiaire du tronc de la veine carotide externe.
B. Direction. Trajet. — Dirigée obliquement en bas et en arrière la jugulaire externe croise en diagonale la face antéro-externe du sterno-cléïdo- mastoïdien et arrive dans le creux sus-claviculaire, (Voir question. Muscle sterno-cléido-mastoïdien).
C. Terminaison. — A ce niveau elle perfore l'aponévrose cervicale superficielle et vient se terminer dans le
QUESTIONS d'internat
tronc de la sous-clavière un peu en dehors du point d'abouchement de la jugulaire interne.
D. Rapports.
a) Dans la région parotidienne. — La jugulaire externe est contenue dans l'épaisseur même de la glande. Plus profonde que le nerf facial elle est plus superficielle que la carotide externe (Voir quest. Région parotidienne).
h) Dans la région du steîmo-cléido-masioïdien. Elle devient tout à fait superficielle et repose sur la face externe du sterno-cléido-mastoïdien dont elle est séparée par le feuillet superficiel de la gaine de ce muscle. Elle est recouverte par la peau et le peaucier du cou dont les fibres sont parallèles à sa direction. Elle croise la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel en passant au-dessus d'elle ; quant aux branche susacromiale et sus-claviculaire du même plexus qui descendent avec la veine, elles sont au contraire plus superficielles.
c) Da7is le creux sus-claviculaire. Elle ne tarde pas à devenir sous-aponévrotique. Se dirigeant en bas et en dedans elle s'applique sur la face antérieure du scalène antérieur où elle est recouverte par l'origine de la jugulaire antérieure qui la sépare du tendon du sterno-mastoïdien, et vient se jeter dans le tronc veineux brachio-céphalique, après un trajet horizontal de 3 centimètres, au point d'union de la jugulaire interne et de la veine sous-clavière, ou bien elle se jette dans la sous-clavière. Des vaisseaux et des ganglions lymphatiques l'entourent. Au niveau de sa terminaison elle présente une dilatation au-dessous de laquelle se trouve une valvule insuffisante.
E. Collatérales et anastomoses.
a) En avant.
