C. Propagation ou généralisation de Vinfection tuberculeuse

Se localisant aux poumons, à la plèvre^ au péritoine, dans une articulation, etc.

Description.

Début. — Troubles vagues, douleurs soit épigastriques, soit dans les hypochondres, revenant par accès. Bientôt les douleurs se montrent au niveau de la lésion.

a. Douleurs. — Douleur réveillée par la pression au niveau de l'apophyse épineuse malade, douleur provo-

quée par la palpatioii des gouttières vertébrales postérieures, douleur spontanée partant de la lésion, irradiant en ceinture ou simulant des crises de gastralgie. Elles sont extrêmement pénibles et se montrent souvent la nuit en provoquant des convulsions chez l'enfant. Quelquefois névralgie sciatique. Les phénomènes douloureux avec exagération des réflexes indiquent la compression de la moelle (Delbet).

P. Raideur de la colonne vertébrale. — Elle est produite par la contracture des muscles vertébraux qui immobilisent les surfaces articulaires. Le malade se meut tout d'une pièce et ce symptôme est très visible lorsqu'il cherche à ramasser quelque chose à terre sans plier les genoux.

Mais ces deux symptômes précurseurs de la gibbosité peuvent manquer, les lésions augmentent insidieusement et une déformation caractéristique se produit tout à coup ou lentement.

Pério€le d'état.

Les douleurs sont plus vives, plus nettes ou ont apparu en même temps que la gibbosité, les mouvements de flexion et d'extension sont pénibles et rendus impossibles par la contracture musculaire.

A. Gibbosité.

Elle est très fréquente dans l'ensemble des maux vertébraux. Presque constante dans le mal dorsal, elle est très fréquente dans le mal lombaire et rare dans le mal cervical. Son époque et son mode d'apparition sont variables. Elle apparaît en général un certain temps après le début des lésions, mais quelquefois elle se montre presque aussitôt après lui. Elle se produit en général progressivement, excepté les cas où un traumatisme a été son point de départ. La gibbosité, le plus souvent médiane, peut être latérale et présente un angle plus ou moins ouvert en avant. La gibbosité postérieure médiane est la plus habituelle. Elle entraîne des déformations thoraciques importantes : aplatissement des parois thoraciques, projection du sternum en avant, quelquefois luxation de l'extrémité interne de la

clavicule. Enfin elle s'accompagne de courbures de compensation siégeant dans d'autres points delà colonne, vertébrale et ayant pour but de rétablir l'équilibre détruit par l'inflexion anormale. Elle est constituée à la fois par la saillie de Tare vertébral postérieur, par l'hyperostose que produit l'ostéite de voisinage de la lésion, et par les parties molles voisines qui ont subi une hypertrophie réelle. Il existe aussi des déformations du bassin, les ischions sont rapprochés l'un de l'autre, les fosses iliaques sont déjetées en dehors. Nous savons que cette gibbosité est produite par l'effondrement d'un ou plusieurs corps vertébraux, accompagné du glissement en avant et en bas de la vertèbre supérieure sur la vertèbre inférieure.

Le mal de Pott peut se borner à ce symptôme gibbosité accompagné ou non de douleurs et de troubles de compression médullaire. Mais le plus souvent ce symptôme est accompagné ou a été précédé du symptôme suivant.

B. Abcès par congestion.

D'après une statistique de Bouvier, ils ne feraient défaut que 17 fois sur 115 cas, mais ils sont quelquefois trop peu volumineux pour se traduire par des symptômes appréciables chez le vivant.

\ . A la région cervicale, ils font saillie sur la paroi postérieure du pharynx, ils entraînent un certain degré de dysphagie et quelquefois amènent de la dyspnée et de la dysphonie. Le plus souvent ils aboutissent à la région sus-claviculaire.

2. A la région dorsale, ils se traduisent au début par des troubles de compression de l'aorte ou de la veine cave. Ils suivent le trajet de l'aorte thoracique et peuvent se faire jour à la partie postérieure de la colonne vertébrale et faire penser^ en dehors de la gibbosité, à des abcès d'origine costale. Plus rarement ils suivent les espaces intercostaux ou s'ouvrent dans le poumon (vomiques).

?>. A la région lombaire, ou aux limites des régions dorsale et lombaire, ils constituent des poches plus ou

moins réductibles (faible tension du liquide, multiplicité des dilatations séparées par des rétrécissements). [Is siègent d'abord dans la fosse lombo-iliaque où ils en imposent pour des abcès périrénaux, suivent la gaine du psoas, puis franchissent l'arcade crurale et deviennent superficiels au niveau du petit trochanter. A ce moment on constate une réduction de la poche crurale dans la poche iliaque, une fluctuation alternante dans l'une ou l'autre poche, une collection appréciable à la racine de la cuisse, .une légère flexion de la cuisse sur le bassin avec rotation externe et douleurs irradiées le long du trajet du crural^ ce sont les abcès ilio- fémoraux. D'autres fois ils érodent le fascia iliaca et passent entre le péritoine et les muscles abdominaux, abcès ilio-abdominaux. Enfin ils peuvent suivre le canal inguinal, les vaisseaux fémoraux, le trajet du sciatique, gagner la fosse ischio-rectale.

Quelle que soit la marche des abcès, le caractère principal qu'ils présentent c'est leur réductibilité. Ultérieurement, le pus s'accumulant toujours, la peau s'ulcère mécaniquement ou à la suite d'accidents phlegmoneux. Rares sont ceux qui guérissent à la suite d'un écoulement de pus plus ou moins long. D'ordinaire ils restent fistuleux, le malade s'infecte et succombe à la septicémie. Quelquefois, sans ouverture^ le pus se résorbe, le malade guérit. Plus rarement la poche s'ouvre dans la vessie, le rectum, le côlon.

Troubles de la motilité. — Ils sont plus fréquents, plus intenses que les troubles de la sensibilité. Dès le début on voit les malades, surtout les enfants, marcher plus difficilement et trébucher souvent. Peu à peu une faiblesse des membres inférieurs s'accuse. Boyer a décrit l'attitude spéciale des enfants à cette période : La tète et le cou sont rejetés en arrière dans la station verticale, la marche est lente, la progression sur le sol se fait avec mille précautions. Plus tard les membres inférieurs refusent tout service, le malade est obligé de garder le lit.

La paralysie des membres inférieurs est le plus souvent complète mais la sensibilité est en général conservée ou. seulement diminuée. Le sens musculaire est conservé. Les

réflexes sont exagérés au début et constituent, d'après M. Pierre Delbet, un excellent signe dont il faudra tenir compte pour le traitement ultérieur du mal de Pott. La paralysie flasque avec exagération des réflexes indique une compression de la moelle (Delbet). Lorsque la paralysie musculaire fait des progrès' les rétlexes disparaissent.

La contractililé électrique est manifeste au début, puis disparait avec les progrès de la paralysie. A côté de ces troubles paralytiques il existe des crampes occuparit un muscle isolé et durant peu, mais pouvant s'étendre et gagner les muscles de la masse sacro-lombaire et ceux de la paroi de l'abdomen. La contracture est moins fréquente que la crampe. Lorsqu'elle existe elle dure davantage. Elle crée un véritable opisthotonos d'origine réflexe, réveillé par une excitation quelconque de la peau des membres inférieurs et très douloureux.

Rarement on trouve des troubles des réservoirs, il y a souvent une légère parésie, peu appréciable de la vessie et du rectum.

Troubles généraux. — Ils sont représentés par de l'amaigrissement, des retours périodiques de fièvre, des sueurs nocturnes, des troubles gastro-inteslinaux. Ils représentent une tubcrculisation générale ou pulmonaire. Enfin le malade tombe dans la cachexie, et la mort survient avec de l'œdème des jambes et du ventre, dû, soit à la cachexie, soit à des troubles de compression, soit à l'altération profonde du sang.

Evolution de la maladiiî:. — Marche chronique durant des années. Cependant la guérison est possible après les accidents les plus graves, ouverture des abcès, paraplégie persistante. Nous connaissons l'évolution des abcès par congestion et dans quel cas ils entraînent la mort (septicémie). En dehors d'eux, la mort survient par tubcrculisation pulmonaire ou généralisée, ou par infection secondaire à la suite d'eschares.

Dîag;nostîc.

Lorsque la trilogie symptomatique existe bien nettement, le diagnostic est très facile.

A. Positif.

Cependant il faut savoir, pour le diagnostic, qu'un mal de Pott peut évoluer sans suppuration, sans gibbosité, sans paraplégie^ et que, chez l'adulte, la triade est un fait rare. 11 faut donc rechercher les douleurs, surtout accusées dans les gouttières vertébrales, propagées aux membres inférieurs, provoquées par les mouvements ; examiner bien attentivement la déformation du rachis qui peut être à peine accentuée, à grand rayon.

Enfin, il faudra toujours se reporter aux membres inférieurs et rechercher, suivant les préceptes de Bouvier : raffaiblissement de la motilité, la parésie ou la paralysie complète, l'hypéresthésie, la thermo-analgésie, les crampes de la jambe, la trépidation épileptoïde, les réflexes patellaires, les- contractures : symptômes qui sont toujours plus accusés d'un côté que de l'autre. Enfin, il faudra explorer les lieux habituels d'élection des abcès par congestion, car fréquemment un examen attentif fera reconnaître une collection purulente avant qu'elle se soit traduite par aucun symptôme.

B. Différentiel.

a. L'abcès fait défaut.

La scoliose, les tumeurs de la colonne vertébrale, certains anévrismes de l'aorte ont été confondus avec la gibbosité, lorsque celle-ci n'était pas exactement angulaire et médiane. La syringomyélie s'accompagne souvent de déviation vertébrale et de troubles de la sensibilité ; mais la déviation est scoliotique et la sensibilité est dissociée. p. L'abcès et la gibbosité font défaut.

Ce sont les troubles douloureux qui prêtent le plus à une erreur. La névralgie intercostale, la névralgie lombaire, les douleurs symptomatiques d'une lésion abdominale, la rachialgie hystérique ou neurasthénique comportent des symptômes concomitants suffisants pour lever les doutes après examen.

L'arthrite cervicale (petites articulations des ver-

tèbres du cou), assez fréquente chez l'enfant, présente un début aigu^ fébrile.

, La névralgie spinale est une manifestation hystérique qui survient fréquemment après un traumatisme, et s'accompagne des stigmates nets de la grande névrose. ' Y. L'abcès existe seul.

Lorsqu'il n'est pas apparent, on n'est conduit à le chercher qu'en présence d'autres symptômes du mal de Pott. S'il est apparent, il présente le grand signe de la réductibilité, mais il peut être facilement confondu, au cou, avec une tumeur ganglionnaire ; à l'aine, avec une hernie inguinale ; au dos, avec certains anévrismes. A la région crurale, ils peuvent en impo"ser pour une psoïtis ou une coxalgie, à la région anale pour un abcès de Ic^ marge de l'anus ou un phlegmon péri-rectal. Ces affections ont des symptômes propres et une histoire suffisamment nette pour que la seule pensée les élimine après un examen minutieux. Si l'abcès est fistuleux il n'y a en général pas d'hésitation après passage de la sonde cannelée.