Traitement
Peu d'indications spéciales.
Quand la réduction est pénible, l'attitude de demi-flexion de la jambe sur la cuisse la favorisera
en relâchant les muscles delà partie postérieure de la cuisse.
Quand la réduction ne peut pas être maintenue ou quand la fracture est compliquée, ouverture du foyer, régularisation des os, résection typique ou atypique qui aboutit à ankylose du pied en bonne position, préférable à intirmité défectueuse. . Même altitude en présence de fracture ancienne mal consolidée.
D. Fracture de dupuytrex.
a) Définition.
Fracture du péroné à o ou 6 centimètres audessus de la pointe de la malléole externe avec arrachement de la malléole interne. (Fracture bimalléolaire par abduction de Tillaux.) h) Sijmpiomatologie.
L'axe du pied est légèrement dévié en dehors.
La pointe du pied est située à 3 ou quatre centimètres du point où elle devrait être. Le talon est dés'ié en sens opposé.
Le déplacement du pied est en rapport avec un déplacement analogue de l'astragale.
Saillie de la partie antérieure de la malléole interne à la partie externe de la jambe; dépression à 6 centimètres au-dessus de malléole externe : coup de hache de Dupuytren surmontée par saillie du fragment supérieur.
Les deux malléoles sont plus écartées que dans l'état normal (o à 16 millimètres).
Rotation du pied dont la face plantaire regarde un peu en dehors.
L'attitude du membre étant caractéristique il est inutile de rechercher la crépitation.
Quand il ne s'agit que d'un arrachement portant sur la malléole interne on trouve du ballottement astragalien.
Douleur, ecchymose, tuméfaction occupent les régions externe antérieure et interne du cou-depied.
En résumé^ il y ^i siibhixation du pied sur la jambe.
ïillaux insiste sur un autre signe très important : déplacement antéro-postérieur du pied tout entier combiné à la rotation en dehors.
Relief des tendons extenseurs sous la peau;
Diminution de longueur du dos du pied ;
Concavité exagérée de la région talonnière au niveau du tendon d'Achille.
c) Mécanisme.
Mouvement d'abduction forcé du pied,
Distension du ligament latéral interne,
Arrachement de la malléole interne,
Section transversale très nette de la malléole interne à sa base,
Pression très forte de la face externe de l'astragale contre la malléole externe.
Celte pression écarte la malléole externe du tibia.
Résistance des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs.
Fracture du péroné au-dessus de ces ligaments (3 ou 6 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole).
Quelquefois arrachement de la portion du tibia sur laquelle les ligaments péronéo-tibiaux sont implantés.
Pour Tillaux il existe donc toujours dans cette fracture trois frao:ments osseux :
La malléole interne, La malléole externe, Une portion de la face externe du tibia.
Tillaux admet, comme Dupuytren, que la fracture du péroné est toujours consécutive à l'arrachement de la malléole interne.
Maisonneuve est d'un avis contraire. Nélaton également.
Les avis sont partagés également sur la cause de la fracture :
Simple déviation de la pointe du pied en dehors (Maisonneuve, Nélaton, Malgaigne).
Adduction forcée du pied (Boyer, Dupuytren, Tillaux).
à) Anatomie pathologique.
Rarement la fracture du péroné est à plus de 8 centimètres au-dessus de la pointe malléolaire.
Trait de fracture dirigé de haut en bas et d'arrière en avant.
Déplacement du fragment inférieur du péroné en dehors et en arrière. Jamais en dedans puisqu'à ce niveau il est déjà accolé au tibia.
Le fragment supérieur du péroné ne bouge pas et fait hernie sous la peau.
Trait de fracture tibial, transversal, siège soit à la base, soit à la pointe de la malléole.
Le fragment tibial est triangulaire, représente l'insertion des ligaments péronéaux-tibiaux inférieurs sur le tibia et s'oppose souvent à la réduction de la fracture.
Mais il peut se faire que le ligament latéral interne se rompe en laissant la malléole interne intacte. Dans ce cas, les fibres antérieures cèdent les premières. Il n'y a pas de luxation véritable de l'astragale ; si elle existe, cela constitue une complication.
Les tissus peuvent être transpercés par les fragments osseux internes ou externes.
e) Pronostic.
En dehors des complications qui sont les mêmes pour toutes les fractures, la fracture de Dupuytren est grave.
Tout individu dont la fracture n a pas été minutieusement réduite, et quipar cela même conserve un certain degré de valgus, est incapable de marcher.
En effet, le poids du corps n'est plus réparti également sur la voûte plantaire.
En outre la déformation qui résulte de la fracture peut se reproduire si le malade marche trop tôt.
Le cal péronéen n'est en général pas assez solide au bout de deux mois ou bien est fibreux et s'allonge.
f) Diagnostic.
La plupart du temps la déformation est caractéristique, Terreur est impossible.
Elle ne peut être confondue qu'avec la fracture par divulsion du péroné ; mais l'intégrité de la malléole interne ou du ligament latéral interne révélée par l'absence de douleur et d'ecchymose permettra de ne pas se tromper.
Le diagnostic avec les luxations du pied ne demande qu'un examen sérieux.
g) Traitement.
Dans de nombreux cas la réduction est facile. Gouttière plâtrée (appareil de choix) ; Appareil de Dupuytren.
Si au bout d'un mois on s'aperçoit que l'attitude du pied est vicieuse, redressement sous le chloroforme.
Dans les cas de fractures anciennes mal consolidées, ostéotomie.
E. Fracture bi-malléolaire par adduction, L Mécanisme.
Mouvement d'adduction forcée du pied.
Arrachement de la malléole externe.
Pression de la face interne de l'astragale sur la malléole tibiale.
Eclatement de la malléole interne à sa base.
Quelquefois en même temps que fracture du péroné, fracture complète, transversale, de l'extrémité inférieure du tibia, siégeant à 15 millimètres au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (Tillaux)-
IL Symptômes.
11 n'y a pas en général de déviation du pied.
Quelquefois très léger déplacement en dedans.
Du côté du péroné, symptômes d'arrachement de la malléole externe.
Du côté du tibia, ecchymose^ douleur à la base de la malléole, gonflement.
Très faible écartement des malléoles. Périoste conservé du côté externe de la mortaise tibio-péronière.
Ballottement astragalien.
Choc de l'astragale contre les malléoles.
